Transiciones en salud mental

Transcripción

1 Transiciones en salud mental Lidia Fernández Rivas María Eugenia Ruiz Velasco RESUMEN. Punto de partida de la investigación Subjetividad y salud mental presentada a Consejo Divisional. Se destacan las dimensiones de la subjetividad en la producción de significación en el proceso salud-enfermedad, en su dimensión histórico-social. Problematizamos el campo de la salud mental, abriendo la reflexión acerca de las concepciones del sujeto de la salud y las propuestas que dieron lugar a la participación colectiva. Para concluir, planteamos algunos problemas vinculados a las relaciones entre los profesionales de la salud, los usuarios y la institución, que nos introduce en la problemática del poder y los paradigmas subyacentes a las intervenciones. La pretensión de producir un individuo sano y feliz en nuestra sociedad, es una afirmación puramente ideológica. Separa al individuo de su sociedad, ignora la alienación del hombre bajo el capitalismo y significa una capitulación frente al sociopsicologismo. Oculta la verdad dolorosa pero innegable que los límites para la curación de un individuo están determinados por la enfermedad de la sociedad en que vive. PAUL BARAN La subjetividad y la salud ESTE TRABAJO PRETENDE problematizar algunas de las propuestas en el campo de la salud mental e inicia una serie de reflexiones que se profundizarán a lo largo del desarrollo de la investigación Subjetividad y salud mental, aprobada por Consejo Divisional. Cuando hablamos de subjetividad y salud partimos de la consideración de que este campo no puede ser entendido y abordado como un hecho individual y ahistórico, como sustentan las aproximaciones dominantes que privilegian una visión organicista, dejando fuera las dimensiones esenciales de la producción y de la significación del malestar. Incluir la subjetividad implica ver la salud como producción histórico- ANUARIO 2002 UAM-X MÉXICO 2003 PP

2 SALUD MENTAL Y DESARROLLO social, problemática de múltiples registros que requiere identificar qué se produce entre los sujetos en determinado contexto social y cultural. La subjetividad nos remite al estudio de la constitución de los sujetos y a la producción de significaciones simbólicas e imaginarias. La sociedad, en cada periodo histórico, tiene concepciones diversas sobre los problemas de la salud y de la enfermedad, y como consecuencia, un concepto sobre el sujeto de la salud. A lo largo de los años, estas concepciones han oscilado desde la corriente organicista, que deja de lado los factores sociales y subjetivos y atribuye la etiología de los trastornos a perturbaciones físicas, metabólicas o genéticas, hasta el psicologismo extremo, que considera que el origen está en la estructura psíquica del hombre, pasando por las corrientes sociologistas que creen ver en las contradicciones de clase el factor determinante de los procesos de saludenfermedad. Estas diversas miradas con respecto al sujeto de la salud mental derivan, naturalmente, en criterios particulares en relación tanto al rol del sujeto en sociedad, como en cuanto al tratamiento y su destino cuando hay problemas de salud. En relación con el enfermo mental y su lugar en la sociedad, se lo ha considerado, desde que aparecen las disciplinas del alma, tanto como alguien desadaptado que juega un rol desorganizador y disfuncional 1 o, en algunas corrientes antipsiquiátricas, como al protagonista de un rol de protesta o denuncia que aparece como emergente de una sociedad alienada. En la actualidad, las propuestas tienden a considerar al sujeto como al discapacitado a rehabilitar, atribuyendo la evolución de su enfermedad, en parte importante, a la condición social que generó el estigma y el aislamiento; en estas propuestas privilegian como tema central la lucha por la ciudadanía del enfermo mental. 2 Estas concepciones son las que orientan a los órganos encargados de la administración de la salud, para generar estructuras institucionales que rehabiliten al enfermo mental y lo reintegren a la sociedad de los sanos. El análisis de las instituciones psiquiátricas revela que su significación estructural estratégica se mantiene coherente con el terreno político sobre el cual actúan. 1 Las concepciones sobre el enajenado como irresponsable es el soporte de la función que la psiquiatría aporta a la sociedad y que funda una alianza complementaria entre psiquiatría y derecho. A partir del siglo XIX los psiquiatras son los tutores de unos menores perversos. La teoría de la degeneración, peligrosidad, incurabilidad y cronicidad tienen consecuencias en las respuestas institucionales que se observan hasta nuestros días (Desviat, 1994:21). 2 Entre los principales exponentes de estos movimientos contestatarios y de reforma que se incluyeron en el ambiguo término de antipsiquiátricos, podemos citar a Ronald Laing, David Cooper, Thomas Szasz, en Inglaterra y Estados Unidos, y a Basaglia en Italia. Otros que contribuyeron a una reflexión crítica, Deleuze y Guattari, Gentis, Octave y Maud Mannoni. La crítica global e ideológica a la psiquiatría, en algunos casos, llevó a proclamar la inexistencia de la enfermedad mental y a considerarla un mito o artefacto pseudo-médico. 288

3 Los estudios que se han desarrollado sobre los aspectos emocionales del sujeto han tratado de articular al individuo enfermo con la estructura social, señalando los factores intervinientes como pobreza, desempleo, desnutrición, violencia, desintegración familiar, etcétera, pero no se ha analizado cómo estas condiciones de existencia constituyen al sujeto y producen nuevas subjetividades. Desde la perspectiva de la medicina, los profesionales se aferran a un modelo biologicista que destaca la etiología de la enfermedad, sin articular cómo los cuerpos y las enfermedades son constituidos desde lo social. La identidad del cuerpo no es un dato a priori, sino que depende de las relaciones que el sujeto establece con los otros y con los signos de la cultura. Desde nuestra aproximación pensamos, sin negar la participación de los factores orgánicos, que es en la trama de relaciones sociales donde se constituyen las representaciones del enfermar, las modalidades de tratamiento y el destino del sujeto y su padecimiento. Conceptualizamos la producción de la salud-enfermedad como un entramado complejo donde intervienen experiencias, imaginarios y significaciones atravesadas por una red de discursos, prácticas e intervenciones que condicionan la manera en que se ubica y entiende el lugar del sujeto de la salud y la enfermedad en la sociedad. La producción de imaginarios y saberes sobre el sujeto y la salud son a la vez constitutivos de subjetividades, y participan en los significados y en las vivencias del padecimiento que es construido por y desde los otros. El síntoma se expresa en el lenguaje y en los actos, para ser descifrado por los otros. En este contexto, los caminos identificatorios son fundamentales en la construcción de la enfermedad que, desde esta perspectiva, va más allá de la consideración de un cuerpo entendido exclusivamente desde el paradigma biológico. Si bien las condiciones sociales, las condiciones de vida, tienen un lugar central, en sí mismas y en forma exclusiva, no permiten descifrar la problemática singular de cada individuo o familia que enferma. Para comprender la problemática de la salud se hace indispensable analizar las condiciones de producción de la misma, en su singularidad y por consiguiente, acceder al problema de la temporalidad y de la historia. Sin este abordaje, ninguna propuesta permitirá avanzar hacia la comprensión y modificación del malestar social que nos aqueja. 3 3 G. Canguilhem, en su libro Lo normal y lo patológico, demuestra que lo que suele describirse como estado patológico sólo es una modificación cuantitativa del llamado estado normal asociado con lo habitual. La enfermedad, a diferencia de la anormalidad, remite a Pathos, sentimiento concreto de sufrimiento y de impotencia; sentimiento de vida contrariada. 289

4 SALUD MENTAL Y DESARROLLO La participación colectiva en los procesos de salud La problemática de la salud mental es entendida a partir de los procesos subjetivos que involucran diversas identidades, historia y significaciones, construidas por la red de grupalidades, donde las creencias, los valores, concepciones del mundo tienen una importancia central. La problematización del campo de la salud no es independiente de las condiciones socio-históricas y del momento de reflexión por el que atraviesan las diversas disciplinas. El momento histórico incide en cómo y en qué condiciones de posibilidad son pensados los problemas de la salud. 4 Tras las diversas concepciones subyace una teoría del sujeto y de los procesos de salud que generalmente no son explicitadas, pero que intervienen en la mirada y decisiones que los profesionales tienen en relación con el sujeto. Los proyectos sobre salud mental, cuando se la menciona, omiten las demandas y necesidades de los sujetos, reduciendo sus problemas al nivel biológico y a la satisfacción de necesidades materiales, pero no incluyen generalmente los intercambios subjetivos y los factores emocionales. 5 Entendemos que en todo proyecto sobre salud mental es necesario considerar la inclusión de los sujetos intervinientes, tanto en la formulación de sus demandas, como en la implementación de las acciones para mejorar su situación vital. Esta visión incluye un concepto de autonomía creciente de los grupos o sujetos en la búsqueda de soluciones a sus problemas y conflictos. Los grupos se inscriben en un tiempo transindividual que los hace partícipes de una historia colectiva. Es indispensable que estos proyectos involucren el sistema cultural y de valores de los actores, para que éstos intervengan responsablemente en acciones comunitarias. 6 Cualquier acción sobre el campo de la salud supone no sólo 4 Refiriéndose a la complejidad del marco en el que se gestan los procesos de transformación en los servicios de salud, entre los que se incluyen la dinámica de trabajo en equipo y las funciones de mediación con la comunidad, J. García González y V. Aparicio (1990:7 y s.) plantean que la identidad de los profesionales implicados no viene dada por la adscripción a una corriente teórica sino por la pertenencia a un proyecto cultural y científico más amplio que subyace al cambio. 5 M. Desviat, en la revista Psiquiatría Pública (1996:143 y s.), plantea sus reflexiones acerca de la relevancia de escuchar e incluir la experiencia de los pacientes en los servicios y programas institucionales, en la atención sanitaria empieza a imponerse el concepto de calidad de vida relacionado con la salud, las condiciones de vida y la percepción subjetiva de los pacientes [...] cada vez más lo subjetivo prima sobre las condiciones de vida más objetivables [...] que intentan medir los niveles de satisfacción de las necesidades básicas de protección, de estímulo, de pertenencia. Las percepciones subjetivas en ciertos dominios de la vida tienen más influencia sobre la satisfacción de la vida en general [...] hay que evitar que la presión asistencial, la educación, la psicofarmacológica [...] nos alejen de la escucha, del entendimiento global de la persona y de su sentir acerca de la enfermedad y de la cura. 6 Los estudios sobre antropología y salud, como son los avances de la antropología médica y la etnografía, abren un amplio campo de investigación indispensable para la comprensión de la problemática 290

5 un proyecto colectivo de acciones institucionales y comunitarias, sino también un trayecto posible hacia la salud que indique algunas rutas sobre las cuales transitar, de la patología a la prevención que incluye las condiciones sociales que producen y precipitan el enfermar. Si analizamos los movimientos transformadores de la psiquiatría que tuvieron lugar durante la segunda mitad del siglo pasado, encontramos que las modificaciones en las prácticas fueron acompañadas de reformas a nivel tanto de la estructura como de la dinámica de las relaciones de los actores en las instituciones de salud. Para que esta transformación sea posible, es indispensable contar con una visión integral de la salud pública y con una voluntad política que facilite y apoye estos cambios. 7 Cualquier proyecto que se lleve a cabo debe considerar el momento actual y las subjetividades emergentes que este momento histórico produce. Problemas como la violencia, la marginación, el maltrato infantil, depresiones, 8 por sólo nombrar algunos, no pueden interpretarse si no es a partir de referentes específicos que tienen su arraigo en situaciones muy particulares desde el tiempo y el espacio social que nos toca atravesar. Las estrategias de intervención no pueden aislarse del medio cultural en el que el trabajador social tiene que actuar. Por ello, la escucha de la demanda y de la historia del malestar se hace indispensable. Pero la inclusión de estas perspectivas distintas requiere de una comprensión plural de los saberes que intervienen y de una tolerancia a diversas formas de abordaje que permita la integración de un equipo interdisciplinario. También es necesario enfrentarse con modelos hegemónicos que entienden la salud desde un único paradigma en juego, generalmente el modelo médico que implica múltiples resistencias y una tendencia a la eliminación del conflicto y a la interpretación monocausal de los fenómenos. La visión comunitaria del trabajo en salud mental se articula centralmente con los modos de existencia de los grupos y las personas y en el campo de salud. Estudios etnográficos sobre el lugar y el cuidado de la locura, los aportes de la antropología al estudio de las relaciones familiares, las inmigraciones, sobre el discurso y la narrativa y la investigación sobre las redes sociales y comunitarias, representan contribuciones esenciales para el campo de la salud mental. 7 Entre los movimientos que se gestaron a partir de la Segunda Guerra Mundial, se destacan el movimiento anti-institucional italiano, la comunidad terapéutica inglesa, la psiquiatría de sector francesa y la prevención y la psiquiatría comunitaria en Estados Unidos. Estos primeros movimientos han sido importantes referentes para otros países como Canadá, España y Brasil, que iniciaron más tardíamente su proceso transformador vinculado con los cambios políticos, sociales y en consecuencia con su sistema general de salud. Actualmente muchos países tienen algunas experiencias en este campo. 8 La creciente incidencia de estas problemáticas puede verse en el capítulo 5 Violencia, en el reporte de la investigación realizada en los países con bajos ingresos, World Mental Health: Problems and priorities in low-income countries (1995), Oxford University Press, traducida al español y publicada por la Organización Panamericana de la Salud en 1997, Washington, D.C. 291

6 SALUD MENTAL Y DESARROLLO compromete una forma de abordar estos problemas que implica la capacidad autogestiva de los interesados en su solución. Se trata, más que de llevar al sujeto a la institución, de ir al encuentro de los problemas para gestionar su solución conjuntamente con los profesionales de la salud. Los ciclos vitales suponen el enfrentamiento a crisis en las que el trabajador comunitario puede intervenir para detectar y desarrollar una atención precoz. Los conceptos de intervención en crisis de la psiquiatría comunitaria 9 nos permiten identificar los procesos más importantes que podrían señalar cómo crear estrategias para intervenir en el momento adecuado que evite la aparición o cronificación de un problema. A nivel de la sociedad, podríamos hablar también de poblaciones en riesgo. 10 Catástrofes naturales, migraciones involuntarias, situaciones sociales identificadas, como la drogadicción, problemas escolares, los niños en la calle, etcétera, nos permiten desarrollar un perfil de problemas a intervenir. La relación del sujeto de la salud con lo social lleva siempre el sello de la relación inaugural con la familia, por ello, en cualquier programa de salud ésta tiene también una fundamental importancia. Pero es necesario atender a los nuevos modelos o formas de vinculación familiar que la vida moderna está generando. En relación con la familia, A. Stolkiner (1994) habla de la muerte del Padre y de la tendencia a la desarticulación o labilización de la estructura familiar, principalmente en las grandes ciudades. Esto se expresa en menor protección a sus miembros más frágiles, da la impresión que el tejido social no contiene a las familias, observa la autora. En México observamos la presencia reiterada de familias monoparentales que crean retos a la salud y a la atención de sus miembros. Como bien lo señala Emiliano Galende (l992), no es posible resolver estos problemas a partir de una planificación normativa que interpreta de manera homogénea y global los problemas de salud para luego aplicar sus técnicas. Se hace indispensable recurrir a la etnografía para, a través de la participación activa de los 9 Dentro de la psiquiatría comunitaria se observan dos líneas evolutivas en la salud pública de acuerdo a las concepciones del Estado. La participación comunitaria que centra las obligaciones públicas en la protección y fomento de la salud y concepción básicamente centralizada y reparadora. La psiquiatría preventiva se refiere al cuerpo de conocimientos profesionales, tanto teóricos como prácticos, que plantean un modelo de atención a la salud mental que trascienda la asistencia centrada exclusivamente en el sujeto enfermo, asiento individual de la patología, para proyectarse en la comunidad tratando de producir cambios positivos en sus instituciones y en el propio tejido social para modificar factores predisponentes a la enfermedad y posibilitar el bienestar [G. Caplan (1966), Principles of preventive psychiatry, Basic Books Inc.. Nueva York, traducción al castellano, Paidós, 1966:43]. 10 El concepto de riesgo y la salud comunitaria a partir de la participación ciudadana ha sido ampliamente desarrollada en Québec, Canadá, con un vanguardista plan, Salud para todos: plan conjunto para la promoción de la salud. La revolución tranquila de Québec. El concepto de riesgo, en La reforma psiquiátrica, M. Desviat (1994:83 y ss.). 292

7 ciudadanos, conocer sus problemas y detectar de qué manera se relacionan y ubican frente a su sufrimiento o malestar. [Esto] nos lleva a revalorizar el saber de los individuos y de la comunidad acerca de sus sufrimientos, y su propia gestión de bienestar [...] de esa manera es posible que la llamada participación en salud se convierta no en que la gente participe en lo que nosotros planificamos, sino que participe en la construcción misma de aquello que son las respuestas posibles a elaborar para el sufrimiento de la enfermedad [1992:32 y s.]. Es necesario potencializar en este sentido las posibles respuestas sanas de la población que suponen una capacidad de organización de sus recursos y de sus saberes en colaboración solidaria con otros miembros de la comunidad. Si se sitúan los problemas de salud ligados a las condiciones de vida hay que pensar una intervención que permita mejorar desde una política sanitaria estas condiciones, en una dirección más preventiva que asistencial, para que puedan reducirse las fragilidades subjetivas. Esta forma de entender el problema compromete medidas tanto políticas, como económicas y sociales, y hacen indispensable un proyecto colectivo en el campo de la salud mental. Pensar acciones que actúen sobre el tejido social, que trabajen la solidaridad, el lazo social y la asunción colectiva de los problemas. Entendemos que el problema de la salud se relaciona con las redes sociales a las que pertenecen los sujetos en su comunidad y en la sociedad como un todo. Carlos Sluzki (1995) relaciona los mecanismos o procesos a través de los cuales la red social y la salud se afectan mutuamente y concluye que, la pobreza de la red social afecta negativamente la salud. Es en la red de las relaciones sociales donde, como lo plantea Barenblit, se promueven y construyen la salud y la enfermedad, el placer y el sufrimiento, la cura o la cronificación; en definitiva la vida y la muerte en su continuo proceso de intrincadas y azarosas relaciones (1990:ii). El sujeto de la salud, en este sentido, es un sujeto político; la salud no se reduce al campo sanitario, tiene que ver con las condiciones de vida y la manera en que se establecen las relaciones sociales. La salud mental como campo Dentro de los desarrollos más significativos en el campo de la salud mental, como lo plantea V. Barenblit (1989:i), están los vinculados a los procesos que promueven la sustitución de los principios y prácticas de la asistencia psiquiátrica tradicional y generan la fundación del campo de la salud mental, en el que se amplían tanto su 293

8 SALUD MENTAL Y DESARROLLO terreno problemático como sus concepciones y sus prácticas. Estas condiciones generan la interacción de redes de atención cada vez más complejas. Más allá de las relaciones de poder en el ámbito de las prácticas psiquiátricas e instituciones manicomiales que aún prevalecen, en más de cuarenta años, este campo, como lo describe E. Galende (1997:20), mostró una expansión y una transformación con la inclusión de la palabra, como esencial para la constitución del lazo social y de la importancia de la escucha y la atención a la demanda, en el campo de la intervención. Dentro de las experiencias que hemos analizado, especialmente en los países en los que se ha desarrollado una reforma psiquiátrica, destacan las transformaciones de la institución psiquiátrica derivadas de las concepciones sobre los procesos que inciden en la enfermedad mental, éstos se han modificado por las reflexiones sobre el sujeto de la salud que han llevado necesariamente a la interpretación de la cultura y de la sociedad como ámbitos donde se constituye la subjetividad. Entre las prácticas derivadas de estos procesos, ha sido la psiquiatría comunitaria la que ha adoptado esta orientación hacia la prevención; también actualmente las reformas psiquiátricas que tienden a considerar las necesidades psicosociales de los pacientes y privilegian la atención en la comunidad. Esto se expresó en la prevención y promoción de valores de salud mental, su inclusión en los criterios de Atención Primaria de la Salud y la creación de redes comunitarias para la atención. En este campo se ha creado una tensión entre estos valores y concepciones de salud mental y las prácticas tradicionales de la psiquiatría. La salud mental se piensa como inherente a la salud integral y al bienestar social de los sujetos, familias, grupos, instituciones y comunidad. Cabe destacar, como Barenblit ha señalado, que en la construcción de este campo de abordaje se articulan el estudio de los problemas de salud, la investigación de las necesidades psicosociales y la organización de los recursos para satisfacerlas. Es importante señalar que este complejo campo de la salud mental se constituye a partir de la participación y aportes conceptuales de múltiples disciplinas. Los objetivos se amplían y de ellos se derivan diferentes prácticas orientadas a promover, conservar, restablecer y rehabilitar la salud mental. La amplitud de objetivos convoca a la participación de diferentes sectores sociales y a la organización conjunta de proyectos de bienestar social. La situación actual de este campo hace necesaria una reapertura a la reflexión, estos valores del campo de la salud mental y las prácticas que de ellos derivaron, se gestaron en los años sesenta, apoyados en las consignas del Estado benefactor que asumía una función prioritaria en la atención de la salud. También los aportes de la sociología, el psicoanálisis, la antropología, el trabajo social, entre otras disciplinas que contribuyeron a replantear las fuerzas instituyentes del sujeto de la atención. Para Galende (1997:21), la transformación del Estado se caracteriza por la tendencia actual a retirarse de la atención pública de la salud y de la protección 294

9 social. Los programas comunitarios en Salud Mental, la Atención Primaria y las prestaciones en sus servicios se dirigen progresivamente a paliar los efectos de la exclusión social y la pobreza extrema, con sus problemáticas dominantes, como la violencia en diferentes ámbitos, las adicciones, depresiones y desamparos. La privatización en este campo, el avance de empresas médicas y seguros privados de enfermedad, imponen otras modalidades en que se establecen las condiciones y formas de relación entre el sujeto de la atención y el profesional. Estas transformaciones conducen a un reordenamiento de los valores que se habían gestado en el campo de la salud mental. Los procesos propuestos por los profesionales, en los que se gestaron teorías y métodos terapéuticos, son desplazados por las imposiciones y exigencias administrativas de estas organizaciones. Reflexiones finales A partir de los interrogantes sobre el sujeto de la salud y de los avatares y vicisitudes del enfermar, entendemos el proceso salud-enfermedad como algo construido en la interacción con la sociedad y sus imaginarios, en esa interacción se crean las significaciones y discursos que recorren y atraviesan las instituciones, las relaciones intersubjetivas, el cuerpo social en su conjunto. Los imaginarios sociales construidos sobre la enfermedad, intervienen creando significaciones y discursos que tienen sus efectos en la subjetividad. En este complejo campo de estudio nos parece central aproximarnos a las relaciones que se producen entre el profesional, el sujeto de la atención y la institución. Entre los fenómenos que se observan y que dan cuenta de las vicisitudes de la subjetividad, podríamos destacar la disociación entre el sujeto enfermo y la enfermedad, objeto de conocimiento al que se dirige el desarrollo teórico-clínico, dejando fuera al sujeto con su contexto y su historia. En la relación médico-paciente, la mirada se dirige a un cuerpo biológico y no social; la relación es asimétrica en la mayoría de los modelos médicos de atención (Menéndez, 1990), en ella intervienen la producción de procesos identificatorios, idealizaciones y relaciones de poder y sometimiento sustentados en vínculos transferenciales; el trabajador de la salud desarrolla formas de defensa para enfrentar el dolor y la angustia del paciente (Balint, 1969), estos recursos inciden en la experiencia emocional del sujeto de la atención. Cuando se abre la posibilidad de escuchar e incluir la experiencia del sujeto aparece la dimensión subjetiva puesta en juego en los procesos de salud-enfermedad. La problemática de salud-enfermedad compromete no sólo a un individuo aislado, sino también a las relaciones en las que los sujetos están inmersos, instituciones, grupos, trama familiar y red social. 295

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