ACERCA DEL CONCEPTO DE SALUD MENTAL

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1 ACERCA DEL CONCEPTO DE SALUD MENTAL Juan Fernando Pérez 1 Palavras-chaves: Saúde mental, conceito, loucura, estratégias Voy a comenzar haciendo algunas consideraciones sobre algunos aspectos que con el psicoanálisis y otros saberes es posible proponer acerca del tema general de este curso. En el título que le hemos dado al curso, y en los demás referentes que ustedes pueden encontrar en el plegable que se distribuyó para su difusión, es posible reconocer en forma clara que hay un concepto central para todo el trabajo que se realizará en estas clases; es el concepto de salud mental. LA SALUD MENTAL COMO PROBLEMA PERTURBADOR DE NUESTRO TIEMPO Acabo de indicar que la salud mental es un problema que podríamos llamar fundamental y perturbador de nuestro tiempo; esto significa que la llamada salud mental, no ha sido siempre así; es decir, que no siempre ha sido un fenómeno ni fundamental, ni perturbador para todas las épocas. Michel Foucault, ese conocido historiador de la civilización occidental, cuya obra seguramente muchos de ustedes conocen, demostró en forma elocuente, en un libro que infortunadamente comienza a ser poco leído, un libro que se llama La historia de la locura en la época clásica, 2 que hubo un tiempo crucial en la historia de Occidente para aquello que nos interesa en este curso, un tiempo que se desarrolla más o menos entre el siglo XVI y el XVII, es decir en el momento que se produce lo que podríamos llamar el triunfo de la razón, el nacimiento de lo que conocemos como la época de la ciencia. Es el momento en el cual no sólo triunfa el discurso de la ciencia (Copérnico, Galileo, Kepler,...) sino que la locura se convirte en un fenómeno de orden público. Ello significa que no siempre la locura fue un fenómeno de orden público. A partir de allí, de manera progresiva, la locura se va ha convertir en un fenómeno intolerable para los ciudadanos y por lo tanto se hace en un asunto de policía; se trata ya de algo a sancionar, a desterrar de la vida corriente, un asunto que va a resultar (y convendría meditarlo), que se convierte en una de las representaciones fundamentales del mal para el mundo occidental. Antes de que la locura pase a ocupar ese lugar, hubo otras formas de representación del mal que fueron tratadas en forma semejante a aquella que va producirse con la locura. Foucault muestra que en Occidente ocurrió un hecho durante los siglos precedentes, al crearse una infraestructura social enorme, en torno de la representación básica del mal de la época. Ese fenómeno fue la lepra. Europa se hallaba entonces poblada de una enorme cantidad de dispositivos para recluir a los leprosos, de leprosarios, en los cuales vivían miles y aun millones de personas que padecían ese mal. Éstos sirvieron durante mucho tiempo a la civilización occidental de imagen visible y sensible de lo que llamaríamos el mal. Y hacia finales de la Edad Media se produce lo que Foucault denomina el gran vacío, es decir, que la lepra desaparece como fenómeno masivo en la cultura occidental y todo ese enorme dispositivo queda desierto. Así por ejemplo, una ciudad como París contaba hacia el siglo XV con cerca de doscientos leprosarios, algunos con capacidad para más de mil personas, lo cual permite imaginar la magnitud del problema; y todo ese dispositivo, que existía por toda Europa, de repente queda vacío. Y entonces se producen algunas situaciones de diversa índole que hacen que ese vacío resulte difícil de tolerar para la civilización occidental, en tanto no es sólo físico sino que es un vacío en la mentalidad de la época. 1 Psicoanalista. Analista Miembro de la Escuela (AME) de la Asociación Mundial de Psicoanálisis y de la Nueva Escuela Lacaniana (NEL). Presidente, a la fecha, de la Nueva Escuela Lacanana, NEL. e.mail: jfp@juanfperez.net 2 Foucault, M., Historia de la locura en la época clásica. Mexico : FCE (Colección Breviarios). Nos. 191 y 192, 1976.

2 Los seres humanos necesitamos de representaciones del mal; sin ellas nos resulta difícil orientarnos en la vida. Varios fenómenos entonces van a sustituir en el imaginario colectivo a la lepra en ese momento, hasta que finalmente, por un proceso que podría ser muy interesante seguir en detalle (que ustedes podrían seguir con la lectura de La historia de la locura en la época clásica, por ejemplo), hasta que más o menos hacia el siglo XVI o XVII, ese gran dispositivo de los leprosorarios, comienza de nuevo a ser ocupado. Aparece entonces un fenómeno propio de la era de la razón, temido como pérdida, una pérdida fundamental de lo que podríamos llamar el bien más preciado para el sujeto moderno, el uso adecuado de la razón. Y en ese sentido la locura se va a convertir progresivamente en esa representación del mal que hacía falta a partir de la desaparición de la lepra. Por tanto, la locura, hacia el siglo XVI y XVII se va convirtiendo en un fenómeno de orden público, en un fenómeno específico del policía; la tolerancia tradicional de las sociedades hacia la locura va a ir desapareciendo poco a poco, hasta que finalmente ésta se instala como un fenómeno insoportable para los ciudadanos. Y habrá de tenerse en cuenta que el paso de la locura de ser fenómeno agenciado por la policía a ser un fenómeno de la salud, es un paso lento y complejo, que en realidad sólo se consuma hacia el siglo XIX, cuando se ejecuta lo que Foucault llama el gran encierro, ese acto masivo de encerrar a los locos. Se produce de manera lenta, como resultado de ese triunfo ya radical de la razón, de la ampliación de los logros de la ciencia y de las técnicas científicas; por tanto, producto de la aparición de nuevas formas científicas para referirse al mundo, entre ellos específicamente la medicina, la cual se ha convertido en el siglo XIX en un saber y en una técnica científica. La policía cede entonces su lugar en los manicomios al médico y comienza a aparecer, por consiguiente, el concepto de salud mental. La salud mental, las estrategias creadas para su control y el psicoanálisis Es necesario decir que ese tránsito de la locura, de ser un fenómeno de policía para convertirse en un fenómeno de la salud, es un tránsito que en sí mismo no implica ni la modificación absoluta de la concepción de la locura como fenómeno de orden público, ni la modificación, durante largos años, de las estrategias básicas de tratamiento de la locura. Quiero decir que a pesar de ese tránsito, se conservó la idea de que la locura era un fenómeno de orden público y aun hoy sigue siéndolo. Se conservaron, como se sabe, las estrategias para el tratamiento de los locos a partir esencialmente de lo que podríamos llamar la importancia de la circulación pública; es decir, que se perfeccionaron los mecanismos físicos, y hoy clínicos, que permitieron controlar la perturbación de la circulación pública, del orden público, que puede suscitar a veces el loco, a través de un refinamiento de los semblantes, para el caso ya con semblantes científicos, pero bajo las mismas estrategias policivas. Creo que esto es esencial, y conviene tenerlo en cuenta, por cuanto a pesar de ese cierto refinamiento en las categorías para referirse al problema, ello no implica que ni la concepción, ni los dispositivos de tratamiento hayan variado en el fondo. Entre nosotros quizás podemos aun reconocer algunas huellas vivas de lo que fue la estrategia tradicional de los pueblos para tratar la locura. Ésta, durante siglos, antes de que se diese, repito, lo que Foucault llamó el gran encierro, hacía parte de la vida colectiva, y entonces era posible, en cada lugar, en cada sociedad, encontrar siempre historias y leyendas de muy variada índole en las cuales se puede observar la presencia más o menos amable del loco en la vida corriente. Ustedes seguramente, por ejemplo, habrán oído hablar de Cosiaca, o de personajes de este tipo que existieron hasta no hace mucho tiempo entre nosotros y que desaparecieron en la segunda mitad del siglo XX, producto igualmente de la conversión de la locura en un asunto de orden público; es decir, que lo que antes pertenecía al orden colectivo es hoy mirado bajo criterios que podríamos llamar de segregación; por consiguiente, desaparecieron todos esos personajes que de una u otra manera creaban una picaresca que engrosó la literatura popular y la vida colectiva de muchas sociedades.

3 Este vistazo rápido acerca de la historia de la locura permite reconocer, creo yo, el sentido de una tesis profunda, clara y aun sencilla, y también diría que provocadora, que un psicoanalista de nuestro tiempo ha formulado como definición esencial de la salud mental. Me refiero a una tesis de Jacques-Alain Miller, quien afirma que la única definición posible de la salud mental es el orden público. 3 Es decir, que se puede afirmar en ese sentido, que la tesis de Miller se halla en continuidad con la investigación de Michel Foucault. Por lo demás Miller, al señalar que hoy sigue siendo válida la idea de que la salud mental es un fenómeno de orden público, reconoce en nuestro tiempo la vigencia de los fundamentos del gran encierro. La aparición del médico en el llamado Hospital Mental, es decir, la transformación del leprosario en hospital, mental ahora, va a darse en la proximidad esencial que existe, por ejemplo, en lo que Foucault reconoció que se produce entre el hospital mental y las cárceles. La aparición del hospital mental, que se produjo propiamente en el siglo XIX, de todas formas va a tener consecuencias importantes, en particular en cuanto a que va permitir la aparición de una serie de invenciones y teorías sobre la locura, para dar paso al intento de investigación racional y científica de lo que antes era básicamente una forma de perturbación de la sociedad. Miller, a pesar de los criterios que vamos a considerar para situar el concepto de salud mental y de todos los matices que se han producido a partir de los hechos señalados, indica algo que en principio parece un tanto simplista, pero que considero fundamental como criterio básico para definir en qué consiste la salud mental. Dice Miller que ese criterio es la capacidad para comportarse bien en la calle; que aquel que se presume que goza de buena salud mental es quien es capaz de comportarse bien en la calle y que, por el contrario, el signo por excelencia de una perturbación mental es la dificultad para respetar las normas de conducta que rigen el comportamiento público, entre ellas una, la capacidad para volver a la casa. Es decir, que si quisiéramos reconocer en qué consiste un trastorno mental de acuerdo con ese criterio, lo que tendríamos que definir es si al salir a la calle alguien es capaz de volver a la casa, y casi con seguridad, a partir de ello, podríamos hacer el diagnóstico de que nos hallamos en presencia de alguien que no goza de salud mental. Por esto, creo yo, se ratifica que el concepto de salud mental está profundamente relacionado con el orden público. Y en esto naturalmente habremos de incluir otro hecho importante: es el orden familiar. Porque como se sabe, la sociedad contemporánea tiene como fundamento del orden público el funcionamiento familiar. No puedo infortunadamente extenderme demasiado en este punto, pero espero que estos elementos brinden un criterio de orientación frente a la concepción esencial de lo que es la salud mental para el psicoanálisis, concepción que desde luego difiere de la del discurso de la época; porque por lo demás, el discurso de la época propone pensar el asunto en otros términos, términos aparentemente científicos, pero que, como seguramente se podrá ver en este curso, tienen un sentido ligado de manera radical al discurso del amo contemporáneo. LA ÉPOCA Y LA ADAPTACIÓN Ahora bien; si se mira con algún cuidado el problema, se podrá reconocer que esos términos, en apariencia científicos, no difieren de lo que acabo de señalar, y que allí, en el discurso moderno, hay un término que es de uso muy frecuente y finalmente central en la literatura psicopatológica y psiquiátrica, y aun en la neuropsiquiatría de nuestro tiempo, para referirse al problema de la salud mental: adaptación. Éste será objeto de algún análisis durante este curso. Pero no puedo evitar considerarlo aun sea rápidamente en este contexto. Bajo la noción de adaptación se define a los miembros de una sociedad como sujetos que gozan de buena salud mental; y para hablar claro, están bien adaptados cuando no perturban el orden público. 3 Miller, J-A., Salud mental y orden público. En: Introducción a la clínica lacaniana. Barcelona : ELP/RBA Libros, Pág. 119.

4 Esto nos permite reconocer que con el título dado a este curso, hemos dicho también que vamos hablar de un tema que hemos llamado el silencio de los síntomas. Y puede decirse que esta expresión es una forma sinónima de hablar de adaptación, la cual justamente significa que si hay silencio de los síntomas (y esto es válido, como ustedes bien lo saben, inclusive para la salud física) ello significa que hay salud mental. Es más, sabemos que esto fue una definición que en alguna época algunos consideraron como posible para definir la salud en general; es una definición peligrosa, y a pesar de que todos lo sabemos, tanto pacientes como médicos, especialmente los organismos de salud, así lo consideran. Y esto trae diversas consecuencias en la época que en nuestro país podríamos llamar de la ley 100, en la cual se asume el silencio de los síntomas como equivalente, de hecho, a la salud. Para avanzar un paso más, destaco que, a pesar de lo indicado, o tal vez por ello mismo, existe un problema para la sociedad contemporánea que consiste en la dificultad que tiene el discurso de la época para precisar qué se entiende por salud mental. Busqué una serie de posibles definiciones de salud mental y encontré la siguiente que verán, es muy utilizada en diferentes contextos a pesar de que ningún organismo oficial la adopta como suya, pero en el fondo es la que usan: Estado de bienestar emocional y psicológico en el cual un individuo puede utilizar sus capacidades cognitivas y emocionales, funcionar en sociedad y resolver las demandas de la vida diaria. Busquen en Internet y la encontrarán en más de un lugar, si bien no adoptada por la Organización Mundial de la Salud u organismos similares. A lo largo del curso habrá posibilidades de hacer precisiones al respecto, de examinar más exhaustivamente esta definición. Por último, estimo yo (al menos esa fue la deducción que extraje después de analizarla un poco), que esta definición no se podría sustentar sin el valor que tiene para la época el concepto de adaptación. Para el psicoanálisis, especialmente a partir de Lacan, el concepto de adaptación es un concepto no sólo puesto en cuestión, sino que es rechazado radicalmente como posibilidad o perspectiva de la dimensión terapéutica del psicoanálisis. Hay que decir que se produjo, antes de Lacan y después de Freud, en ese período intermedio de la historia del psicoanálisis en el cual justamente el psicoanálisis aspiró a convertirse en una rama de la ciencia contemporánea y a ser reconocido por el discurso de la época como un discurso que hacía parte del mismo. Y el concepto de adaptación llegó a tener allí un estatuto central, es decir, en ese período que algunos acostumbran, tal vez siguiendo a Lacan, a designar con el nombre de período de los postfreudianos. Lacan hizo un cuestionamiento firme a esa perspectiva en la medida en que constituye el fundamento de una violación de la ética del psicoanálisis. Lacan insistió con claridad, casi desde los comienzos de su trabajo, en que con ese concepto se negaría algo esencial del descubrimiento freudiano, es decir, el hecho de que en el ser humano habita algo radicalmente incurable, lo cual debe constituir la base de la ética del psicoanálisis. La idea de que lo incurable no es simplemente algo posible de tomar o dejar, idea que el discurso de la época trató como una posición pesimista de Freud o en general del psicoanálisis, es la base de su posición ante lo real. Afirmó entonces que si el psicoanálisis ha de servir para algo, para alguien, tendrá que contar con ese real como condición esencial de su acto y que es a partir de ello que le será necesario construir tanto sus concepciones, sus conceptos y sus definiciones, como las formas de relación con el paciente y los objetivos de la experiencia analítica. Inclusive es ésta la razón última por la cual Lacan comenzó a poner en cuestión, a pesar de que también lo promovió, el término cura, y por la cual el vocabulario contemporáneo de la orientación lacaniana tiende a sustituirlo por el término experiencia analítica. Esa posición ante lo real implica que el psicoanálisis y el psicoanalista no podrán garantizar de ninguna manera, ni menos prometer, la ausencia del sufrimiento, prometer sujetos bien adaptados, sino que su tarea tendrá que consistir en permitirle al sujeto asumir una posición ante aquello que lo hace sufrir, esto es ante su síntoma, para transformarlo en algo diferente a la queja, al mero sufrimiento o al daño u obstrucción de la vida de otros. Que es con eso que tendrá que ser capaz de enfrentar la existencia, porque detrás de ello existe una ley de hierro a la cual cada uno de nosotros está sometido, de una manera singular ciertamente, a causa de la historia propia, ley definida por los

5 modos de goce que elegimos para enfrentar la existencia y con lo cual, si no contamos, falsificamos nuestra existencia. Esa es esencialmente la perspectiva del psicoanálisis, que, como se ve, difiere de la aspiración a cualquier cosa que se pueda denominar salud mental. ANOTACIONES SOBRE LA MENTE COMO NOCIÓN Es necesario que digamos algo más sobre el concepto de salud mental, en la medida en que el mismo incluye un término de importancia para lo que este curso propone. Me refiero al concepto de mente, a ese viejo término ya presente en el vocabulario de los latinos en la Antigüedad Clásica, que ustedes pueden reconocer, por ejemplo, en ese aforismo que la época pretende convertir en una especie de guía de nuestro tiempo: mente sana en cuerpo sano. En dicho aforismo también es posible reconocer una diferencia que no resulta fácil de ser tratada hoy; es la diferencia entre la mente y el cuerpo. Por que al hablar de la mente es necesario casi siempre considerar el tipo de relación que tiene ésta con el cuerpo. Saben bien que, al menos en la epistemología moderna, hay un criterio de definición esencial de lo que podríamos llamar una disciplina autónoma, un saber, aun una ciencia, y es la existencia de lo que se denomina su objeto de estudio. Es decir, ninguna disciplina se puede constituir como tal si no consigue definir cuál es su objeto de estudio, objeto que tiene que ser propio y distinto al de otras disciplinas. Es éste el criterio mínimo de la epistemología moderna para definir que hay razones para hablar de un saber independiente. Así por ejemplo, si se trata de definir qué es la biología y qué es lo biológico, lo definimos a partir de su objeto de estudio. La biología tiene como objeto de estudio la sustancia viva, y todo lo que tenga que ver con la sustancia viva, lo llamamos en el vocabulario contemporáneo biológico. Y así se habla igualmente para la química, para la física y para todas las demás disciplinas constituidas como tales. A partir de la medicalización de la salud mental, se ha redefinido varias veces el objeto de estudio de las llamadas ciencias psi, y si bien existen corrientes y escuelas antagónicas, al respecto hay ciertas tendencias dominantes, entre las cuales inclusive llegó a ocupar en algún momento un lugar el psicoanálisis, por un extravío teórico de ciertos psicoanalistas, y se propuso la idea del inconsciente como objeto de estudio de las ciencias de lo psíquico y lo mental. Ahora bien; más o menos a partir de la década del 50, o quizás un poco antes, y tal vez hasta la década del 70, ese objeto de estudio para la psicología, para la psiquiatría y para otras disciplinas, tuvo un nombre que ustedes conocen bien, que es lo se llamó la conducta; es decir, el objeto de estudio de lo psíquico fue la conducta, por razones que estaban definidas por la aspiración de crear una ciencia de lo psíquico. Y una condición de una ciencia de lo psíquico, sería la de que los fenómenos de los cuales ella se ocupe, sean observables; en la medida en que sean observables habría la posibilidad de construir una ciencia; y así, durante un cierto tiempo, pareció ser que la conducta cumplía con ese requisito, en una tautología que finalmente hoy inclusive los mismos científicos de lo psíquico, reconocen como tal. Pero hubo un inconveniente mayor: el de dejar en el limbo una serie de fenómenos que no es posible, o no era posible, ser estudiados a pesar de su induble existencia y de su pertenencia al campo de lo denominado psíquico. Y es un debate contemporáneo, el de la observación directa (como se afirma) de tales fenómenos. Me refiero a problemas como los del pensamiento, porque a pesar de que todos sabemos de que existen hechos que llamamos pensamientos, en la medida en que no son, o no eran, susceptibles de ser observados directamente, quedaban excluidos de esa presunta ciencia, o sólo eran considerados indirectamente bajo la noción de conducta. Por tanto, a partir de ciertas precisiones teóricas y de algunos reconocimientos clínicos que se establecen desde el siglo XIX, y a partir del descubrimiento de ciertas metodologías de estudio que permiten los avances de la técnica, el concepto de conducta va ceder su paso al concepto de mente, que se convierte, más o menos a partir de la década del 70, en el objeto de estudio de esa presunta (algunos creen hoy que es cierta), ciencia de lo que tradicionalmente llamamos lo mental, lo psíquico, en

6 tanto ha permitido el estudio directo de fenómenos que la noción de conducta no permitía. Para las ciencias de lo psi, la mente sustituye a la conducta como objeto de estudio. Se impone en ese orden de ideas, tanto por la razón que acabo de indicar, como en razón de la importancia que en la época tiene el concepto de salud mental, precisar un tanto más qué entiende la investigación contemporánea bajo el concepto de mente. Hay en torno a ese punto un debate complejo, puesto que la mente es esencialmente (voy a decirlo apoyándome en autores contemporáneos, como Daniel Dennett o Steven Pinker, entre muchos), el principal resultado de la actividad del cerebro; no el único, pero si el principal. Para algunos, inclusive, llega a ser no solamente el principal, sino también el único. Con ello se produce una presunta respuesta a un viejo enigma que ha cruzado los siglos sin que se hallen respuestas satisfactorias y es el enigma de lo que se conoce en términos filosóficos como el problema de la mente. El cuerpo, como lo dice el aforismo mente sana en cuerpo sano, es (me disculpan el vocabulario un poco ontológico) uno de los dos entes esenciales del hombre, que además serían esencialmente distintos. No obstante, la investigación contemporánea y sus tendencias principales (sobre lo cual no existe unanimidad entre los científicos y filósofos de hoy), propone, tendencialmente, que en realidad lo mental no es otra cosa distinta que una secreción del cerebro. Uso esta expresión un tanto extrema por razones pedagógicas, pero creo que habría científicos y filósofos de hoy dispuestos a avalarla. Por consiguiente y en ese orden de ideas, lo mental se convierte en un fenómeno esencial y radicalmente biológico; podríamos decir que ese debate tradicional de la diferencia y de las relaciones que existen entre la mente y el cuerpo hoy se halla zanjado, para algunos. No digo que para todos, pero tendencialmente se puede afirmar que ahí existe una dirección de la época y que ese criterio tiende cada vez a tener un mayor número de partidarios, por razones propias del discurso contemporáneo que incluyen la primacía de lo observable sobre los conceptos razonados, la identidad entre lo real y lo material y otros hechos análogos. Al suponer, entonces, que la actividad mental es causada por el cerebro, se dice por consiguiente que la salud mental no es sino uno de los capítulos de lo que se podría llamar la salud física, lo cual ya está desde luego, sugerido en su término. Veremos hasta qué punto logramos precisarlo, en cuanto a sus consecuencias, teóricas y sociales, en este curso. Pérez, Juan Fernando "Acerca del concepto de salud mental". 1.ed. Medellín: pp En: Ruiz L., Adolfo. El silencio de los síntomas: la salud mental. Serie Cursos Introductorios No. 3. Ed. NEL-Medellín, Octubre de p. El Directorio de la NEL-Medellín, Adolfo Ruiz L. Editor y compilador del libro y el autor, autorizan la difusión virtual de este texto.