TRABAJO CIENTIFICO DE INVESTIGACION

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1 TRABAJO CIENTIFICO DE INVESTIGACION Tratamiento de ectasias corneales y astigmatismos irregulares con Segmentos de Anillos Intracorneales (ICRS) de producción argentina marca QUERANIL. ID: PP1116 Adrián Ortiz, Guillermo Badía, Omar Giménez Monti Realizado en el Centro Único de Alta Complejidad Oftalmológica, dependiente de la Dirección General de Prevención de Enfermedades y Afecciones de los Ojos de la provincia de Santa Fe Hospital José María Cullen de la ciudad de Santa Fe PAAO 2011 ID 1116 Página 1

2 INDICE TITULO Página Presentación 1 Índice 2 Abstract 3 Introducción 4 a 6 Materiales y Métodos 7 a 8 Resultados 8 a 13 Discusión 13 a 15 Bibliografía 15 a 16 La exposición del FP fue realizada por el Dr. Adrian ORTIZ durante la primer Jornada del PAAO 2011 en la Sala 13 el día Jueves 07 de Julio de 2011 a las 16:15 hs Centro de Exposiciones COSTA SALGUERO Ciudad Autónoma de Buenos Aires PAAO 2011 ID 1116 Página 2

3 ABSTRACT Tratamiento de ectasias corneales y astigmatismos irregulares con Segmentos de Anillos Intracorneales (ICRS) de producción argentina marca QUERANIL. Adrián Ortiz, Guillermo Badía, Omar Giménez Monti ID: PP1116 ABSTRACT Titulo: Tratamiento de ectasias corneales y astigmatismos irregulares con Segmentos de Anillos Intracorneales (ICRS) de producción argentina marca QUERANIL. Propósito: El propósito del trabajo fue evaluar los resultados del tratamiento con implante de Segmentos de Anillos Intracorneales (ICRS) QUERANIL de producción argentina, en pacientes con ectasias y astigmatismos irregulares. Métodos: El formato del estudio es prospectivo y descriptivo e incluyó 20 ojos diagnosticados con queratocono y astigmatismos irregulares. Cada paciente fue evaluado en preoperatorio y postoperatorio con un examen oftalmológico completo, topografías, paquimetría ultrasónica y un examen biomicroscópico detallado. Los procedimientos fueron realizados por el mismo cirujano. Resultados: Al momento de este resumen, se continúan recabando datos estadísticos para completar un período de seguimiento postoperatorio que permita obtener conclusiones sobre estos nuevos implantes. Conclusiones: Los segmentos intracorneales son productos médicos implantables útiles para el manejo de las ectasias y los astigmatismos irregulares altos. Con la utilización de estos Segmentos de Anillos Intracorneales (ICRS) QUERANIL de producción argentina se obtienen resultados equivalentes a los que publican otros productos actualmente disponibles en el mercado. PAAO 2011 ID 1116 Página 3

4 Tratamiento de ectasias corneales y astigmatismos irregulares con Segmentos de Anillos Intracorneales (ICRS) de producción argentina marca QUERANIL. ID: PP1116 Adrián Ortiz, Guillermo Badía, Omar Giménez Monti Introducción Los implantes de anillos y segmentos de anillos intracorneales han despertado un interés creciente al constituirse en formas de tratamiento rápidos, con buen nivel de tolerancia por parte de los pacientes y con la posibilidad de ser reversibles. Su espectro de indicación se ha ido ampliando conforme a los desarrollos de nuevas tecnologías y al análisis de los resultados obtenidos, hasta abarcar el manejo del queratocono, otras ametropías regulares e irregulares, así como las ectasias generadas luego de los tratamientos refractivos con Excimer Laser.1 El concepto de los procedimientos corneales con adición de tejido surge con José Ignacio Barraquer en 1949, con el objetivo de eliminar diversos errores refractivos, y evitar las complicaciones de cicatrización y elasticidad propias de las primeras queratoplastias. A partir de entonces se evaluaron diversos materiales y configuraciones para determinar su biocompatibilidad y comportamiento dentro de los tejidos corneales.2 Posteriormente Reynols en 1978 desarrolló el concepto de un anillo completo de 360 grados implantable para el manejo de la miopía.3 Los implantes sintéticos de PMMA de dos piezas (segmentos) reemplazaron a los anulares, a partir de los trabajos de Paulo Ferrara en 1986, y lograron la aprobación por parte de la FDA y el Communauté Européene para el tratamiento de las miopías.4 Diversos estudios han demostrado la efectividad de los segmentos de anillos intracorneales para el tratamiento del queratocono y la estabilización de las ectasias originadas por los procedimientos querato refractivos.5 El queratocono es una condición no inflamatoria caracterizada por un adelgazamiento del estroma corneal que puede generar un astigmatismo irregular y la consiguiente disminución de la agudeza visual. La afección puede ocurrir en un ojo inicialmente, pero frecuentemente es bilateral, de afectación asimétrica con uno de los ojos más PAAO 2011 ID 1116 Página 4

5 severamente comprometido. La perdida de la agudeza visual en los pacientes se debe al desarrollo de miopía y astigmatismo irregular progresivos, así como las opacidades secundarias a la cicatrización del tejido corneal.6 La prevalencia reportada de la enfermedad presenta una variación significativa desde 8.8 a 54.4 por cada con una afectación equivalente en ambos sexos.7 Muchos de los pacientes con ectasias y altos astigmatismos requieren el uso y la adaptación de lentes de contacto de diferentes tecnologías de acuerdo al estadio de la enfermedad. Inicialmente se pueden alcanzar buenas agudezas visuales con lentes blandas tóricas, pero a medida que la irregularidad progresa se requiere la adaptación de lentes rígidas gas permeable. El uso intensivo de estas lentes expone al paciente a complicaciones que van desde la intolerancia hasta la perforación corneal con pérdida de la transparencia en la zona óptica Aproximadamente un 12 a 20% de los individuos afectados pueden requerir trasplante de cornea a edades tempranas.11 Se han reportado el uso de diversos procedimientos refractivos corneales en pacientes con sospecha de queratoconos o ectasias en formas frustras; tanto incisionales como foto ablativos; sin embargo estas prácticas han sido abandonadas debido a las complicaciones reportadas, a la baja predictibilidad de los resultados y a la pérdida de la estabilidad e integridad estructural de la cornea; posibilitando nuevas formas de ectasias iatrogénicas.12 Las ventajas de esta tecnología de implantes de segmentos de anillos por sobre los procedimientos de foto ablación como las queratectomías fotorefractivas (PRK) o laserassisted in situ keratomileusis (LASIK), incluyen la posibilidad de remover los dispositivos y potencialmente revertir los efectos del tratamiento, ajustar el efecto refractivo variando el espesor de los segmentos y evitar la ablación de tejidos en la zona central de la cornea.13 Del mismo modo todos los procedimientos refractivos corneales modifican la curvatura corneal, transformando la constitución normal prolata de la misma, con su asfericidad positiva mas incurvada en la zona central que en la paracentral, en una disposición oblata con asfericidad negativa más plana en la zona central. A diferencia de los tratamientos de foto ablación, las métodos de implante de segmentos intra estromales permiten mantener las disposición prolata, lo cual es beneficioso desde el punto de vista óptico.14 En cuanto a su mecanismo de acción, estos dispositivos se comportan como separadores entre los haces de laminas corneales estromales, lo cual actúa acortando la longitud de PAAO 2011 ID 1116 Página 5

6 arco de estas fibras. El efecto mecánico de acortamiento es directamente proporcional al espesor de los segmentos, con un mayor grado de corrección a medida que aumentan los espesores. De forma inversa, el diámetro de los mismos esta inversamente relacionado al efecto de corrección. Los segmentos modifican las fuerzas tensionales de los tejidos, mantienen la esfericidad de la cornea, desplazan el ápex hacia el centro, disminuyen la profundidad de la cámara anterior y elevan los tejidos comprendidos entre los extremos.15 De esta manera respondiendo a la ley de espesores, los segmentos insertados en la cornea periférica permiten aplanar y regularizar la cornea central. Estos efectos biomecánicos que posibilitan compensar las ametropías irregulares propias de las ectasias primarias y adquiridas.16 Los segmentos de anillos intracorneales (ICRS) QUERANIL están realizados en polimetilmetacrilato (PMMA) de grado médico con filtro Ultravioleta (PMMA CQUV) con forma de segmentos de arcos circulares de base 600 micras, espesor variable entre 150 y 350 micras en pasos de 50 micras, perfil transversal trapezoidal, 5 mm de diámetro apical y extensiones angulares de 90, 120, 160 y 210 grados sexagesimales. Estos segmentos presentan en sus extremos agujeros pasantes de 0.2 mm para su manipulación quirúrgica. El Centro Único de Alta Complejidad Oftalmológica, depende de la Dirección General de Prevención de Enfermedades y Afecciones de los Ojos de la provincia de Santa Fe; cuenta con consultorios oftalmológicos totalmente equipados, así como quirófano propio que funciona en el Hospital José María Cullen de la ciudad de Santa Fe. En sus instalaciones se brinda atención oftalmológica a los pacientes que carecen de cobertura médica y obras sociales. Se dispuso por primera vez la posibilidad de ofrecer a los pacientes que concurren al centro la opción terapéutica del implante de segmentos de anillos para el manejo del queratocono y los astigmatismos elevados. Este trabajo se realizó para evaluar los resultados y el seguimiento inicial en los primeros casos de pacientes tratados con segmentos de anillos intracorneales (ICRS) QUERANIL en el Sistema Oftalmológico de Santa Fe. PAAO 2011 ID 1116 Página 6

7 Materiales y Métodos Presentamos la primera serie de casos tratados con implantes de segmentos de anillos intracorneales QUERANIL en el Sistema Oftalmológico de la Dirección General de Prevención de Enfermedades y Afecciones de los ojos de la provincia de Santa Fe. El diseño consiste en una descripción de tipo prospectivo y no randomizado de los resultados de los procedimientos realizados a los pacientes en el período de tiempo comprendido entre enero y junio de Se seleccionaron 12 pacientes entre los que concurrieron a los consultorios del Sistema Oftalmológico, alcanzando un total de 20 ojos que cumplían con los criterios de inclusión para el estudio. Se aplicaron los siguientes criterios para la inclusión de los pacientes dentro del trabajo: pacientes con queratocono diagnosticado, con una gravedad que no superase el estadio 3 de la clasificación de Ferrara-Amsler, sin opacidad central que influya en la agudeza visual, que presentaran intolerancia al uso de lentes de contacto, o dificultad para obtener buenas agudezas visuales con corrección aérea. Del mismo modo se descartaron los pacientes con queratoconos agudos e hydrops, con queratometrías mayores a 65D y opacidades centrales. Tampoco se incluyeron en el análisis final de los resultados los pacientes que no pudieron cumplimentar las citas de seguimiento postoperatorio. Todos los exámenes se realizaron en los consultorios del Centro Único de Alta Complejidad, para lo cual se confeccionaron planillas personalizadas para evaluar los parámetros clínicos. Se realizaron exámenes de agudeza visual sin corrección (AVSC), mejor agudeza visual con corrección (MAVCC), refracción computarizada y refracción con cicloplejia, biomicroscopía de segmento anterior, tonometría aplanática tipo Goldman y examen de fondo de ojos con oftalmoscopia binocular indirecta. Los parámetros corneales se analizaron con topografías y queratometrías computarizadas; se realizaron paquimetrias ultrasónicas y tomografía de coherencias ópticas (OCT) de segmento anterior. Se indico una estricta interrupción del uso de lentes de contacto por un periodo de tiempo no menor a los 15 días anteriores al examen preoperatorio. Los pacientes recibieron información detallada acerca de las características del procedimiento, así como sus posibles complicaciones en forma de consentimiento informado por escrito. PAAO 2011 ID 1116 Página 7

8 Para cada paciente se desarrollo un plan quirúrgico personalizado en base a los resultados de los exámenes, considerando los meridianos más curvos topográficos y refractivos, y el grado de asimetría de los queratoconos. De esta forma se seleccionaron las características de los segmentos de anillo a implantar en cada caso de acuerdo a los nomogramas del productor con la valoración del juicio experto del cirujano. Así establecidos los requerimientos, FIDES et QUALITAS Laboratorio productor de los segmentos de anillos intracorneales QUERANIL proveyó el producto medico Implantable clase III. Todos los procedimientos quirúrgicos los realizó el mismo cirujano, en el quirófano oftalmológico del Centro Único de Alta Complejidad. Se utilizaron colirios antibióticos y antiinflamatorios para el manejo del pre y postoperatorio con el siguiente esquema: gatifloxacina 0.3% cada 6 horas desde 48 hs antes de la intervención y durante la primera semana del postoperatorio; y suspensión de acetato de prednisolona 1% con dosis ajustadas de acuerdo a la reacción inflamatoria y con esquemas decrecientes hasta los 15 días. EL protocolo de seguimiento postoperatorio incluyo controles de todos los parámetros clínicos y topográficos antes mencionados, que se realizaron a las 24hs, 15 días, al mes y tres meses de los procedimientos. Se confecciono un formulario que permitió valorar el grado de satisfacción de los pacientes al término del seguimiento, con una escala subjetiva con valores de 0, para nada satisfecho y 5 para muy satisfecho de acuerdo a los resultados experimentados. Resultados Se intervinieron un total de 20 ojos pertenecientes a 12 pacientes. La distribución de la población tratada fue de 5 varones (42%) y 7 mujeres (58%); de los ojos tratados 10 fueron derechos (50%) y 10 izquierdos (50%). El rango de edad de los pacientes tratados fue de 15 a 34; con una media de 23 años. Los ojos diagnosticados con queratocono fueron agrupados según los parámetros de la clasificación de gravedad de Ferrara-Amsler; el mayor porcentaje de los ojos incluidos correspondió al estadio I (55%). Ver Tabla 1. PAAO 2011 ID 1116 Página 8

9 Tabla 1. Distribución de la muestra según gravedad clasificación Ferrara-Amsler. Grado de queratocono Total de casos Porcentaje I 11 55% II 6 30% III 3 15% IV - - Clasificación Ferrara-Amsler. Estadio I (disconfort visual, MAVC >20/30, BMC (-), Alter topográficas iniciales, K<48D) Estadio II (disconfort visual intenso, MAVC <20/60, BMC anillo de Fleischer, Alter topográficas evidentes, K 48-52D) Estadio III (MAVC<20/100, BMC estrías de Vogt, adelgazamiento, K 53-59D) Estadio IV (MAVC<20/400, BMC leucomas, K>59D) Un total de 4 ojos recibieron el implante de un segmento, mientras que los restantes 16 fueron tratados con dos implantes. La distribución total de los segmentos intracorneales utilizados en el estudio se muestra a continuación. Ver Tabla 2. Tabla 2. Segmentos intracorneales QUERANIL utilizados según grosores y extensiones angulares. Grosor del anillo Arco Totales Porcentaje 150um % 150um % 200um % 200um % 250um % 250um % Las agudezas visuales preoperatorias sin corrección (AVSC) se distribuían de la siguiente manera: 5 ojos tenían visión bultos (25%), 6 ojos tenían una visión igual a 0.1 decimas (30%), 4 ojos veían 0.2 decimas (20%), 2 ojos veían 0.3 decimas (10%), 2 ojos 0.4 decimas (10%) y el restante 0.5 decimas (5%). Las agudezas visuales sin corrección (AVSC) se modificaron de acuerdo a la siguiente distribución en el control posoperatorio de los 3 meses: 3 ojos presentaron una visión de 0.1 decimas (15%), 4 ojos veían 0.2 decimas (20%), 5 ojos veían 0.3 decimas (25%) y los restantes 8 ojos tenían una agudeza visual superior a 0.4 decimas (40%). PAAO 2011 ID 1116 Página 9

10 Agudeza Visual En el control de los 3 meses se realizó una refracción para obtener la mejor agudeza visual con corrección aérea (MAVCC) y los resultaron mostraron: 5 ojos con una visión corregida igual o menor a 0.3 decimas (25%), 11 ojos presentaron agudezas entre 0.4 y 0.6 decimas (55%) y los restantes 4 ojos tenían una visión superior o igual a 0.7 decimas (20%). Las modificaciones de las agudezas visuales de cada uno de los ojos tratados se muestran en las figuras 1 y 2. Figura 1 Evolución de las agudezas visuales medias Figura 2. Agudezas visuales en cada uno de los ojos incluidos en la serie 1 0,8 0,6 0,4 0, Preop Postop Postop c/c PAAO 2011 ID 1116 Página 10

11 La queratometría promedio (AveK) en el preoperatorio fue de dioptrías, con un rango entre y dioptrías. Al finalizar el seguimiento el promedio queratométrico fue de dioptrías, una reducción media de 4.19 dioptrías. Las variaciones de los valores de queratometrías medias de toda la serie de ojos tratadas se observan en las figuras 3 y 4. Figura 3. Modificación de la queratometría media Figura 4. Valores de queratometría de cada ojo tratado y su modificación PAAO 2011 ID 1116 Página 11

12 Dioptrías El astigmatismo corneal promedio de los ojos en el preoperatorio era de 5,08 dioptrías con variaciones entre 1,75 dioptrías y como valor superior 9,75 dioptrías. Al término del seguimiento (control de 3 meses) el valor de astigmatismo corneal promedio era de 2,53 dioptrías, valores extremos de 0,75 y 5,50 dioptrías. Figuras 4 y 5. Figura 4. Variación del cilindro corneal promedio Cilindro corneal promedio Preoperatorio Postoperatorio 3 meses Figura 5. Modificaciones del cilindro corneal en cada ojo de la serie Preop Postop PAAO 2011 ID 1116 Página 12

13 Se evaluó el grado de satisfacción subjetiva de los pacientes luego del procedimiento en la primera y última visita postoperatoria; el formulario graduado desde 0 hasta 5, consideró entre otras consultas, el grado de molestias provocado por la intervención y el impacto en la calidad de vida para realizar tareas cotidianas, y la sensación subjetiva de mejoría de la agudeza visual en diferentes situaciones. Los resultados se presentan en la tabla 3, y reflejan la sintomatología del postoperatorio inmediato en la visita de la primera semana, y las mejoras subjetivas al término del seguimiento. Tabla 3. Grado de satisfacción de los pacientes Grado de satisfacción 0 a 5 7 días 3 meses 3,4 (+/- 1,6) 3,9 (+/-1,1) Con respecto a las complicaciones observadas, no se registró ningún caso de situaciones que pueden clasificarse como graves, extrusiones, micro perforaciones o procesos infecciosos; al término del seguimiento ningún segmento debió ser extraído. Los pacientes manifestaron como alteraciones más frecuentes: irritación ocular, epiforas y sensación de cuerpo extraño, sintomatología que fue superada con el manejo posoperatorio que involucró lubricación y antiinflamatorios esteroides tópicos según necesidad. Discusión Este trabajo muestra nuestra experiencia con una primera serie de casos tratados con segmentos de anillos QUERANIL con un seguimiento inicial de 3 meses. Esta nueva experiencia para el Sistema Oftalmológico de Santa Fe permitió ofrecer a los pacientes del medio público el acceso a esta modalidad de tratamiento para la corrección del queratocono. Dentro de los parámetros evaluados se comprobó una constante mejoría en la agudeza visual sin corrección de los pacientes; del mismo modo las agudezas visuales con corrección mostraron una evolución positiva. En promedio la mayoría de los ojos logró una ganancia en la agudeza visual de al menos una línea de visión en decimas, con algunos resultados superiores a cuatro líneas; del mismo modo las agudezas con PAAO 2011 ID 1116 Página 13

14 corrección mostraron resultados equiparables a otros resultados publicados con ganancias promedios de tres líneas de visión en decimas por sobre las agudezas corregidas iniciales.17 Las variaciones de las curvaturas corneales se acompañaron de una reducción de los valores de queratometrías en la mayoría de los ojos tratados. Los patrones topográficos se desplazaron de acuerdo a la acción de los segmentos con un aplanamiento del tejido corneal y un desplazamiento del ápex de las ectasias hacia el centro, presentando casi todos los ojos una disminución de los astigmatismos corneales. Si bien los cilindros no fueron eliminados completamente las modificaciones se observan similares a otros trabajos publicados en este aspecto.18 También en concordancia con lo que reportan otros estudios los pacientes afectados por ectasias leves mostraron las mejores respuestas a la acción de los segmentos de anillos, al igual que los queratoconos más centrados en contraste con aquellos muy asimétricos, donde las respuestas fueron menores.19 La justificación de los resultados negativos en algunos pacientes puede vincularse con la variabilidad propia de las ectasias incluidas algunas de las cuales muestran resultados poco predecibles en los postoperatorios. La selección de los queratoconos a tratar evitando incluir estadios muy avanzados permitió obtener resultados positivos en casi la totalidad de la serie, con solo un ojo que no mostro cambios con respecto a los parámetros visuales. Desde el punto de vista práctico, a futuro se incrementan las expectativas de adaptación de lentes de contactos en los pacientes que presentaban dificultades con la adaptación previa, o agudezas visuales bajas con dicha corrección. Durante el tiempo de seguimiento, se observó como muy favorable la ausencia de complicaciones graves, y una muy buena tolerancia por parte de los pacientes a los síntomas del postoperatorio; hecho que se infiere a partir de las respuestas subjetivas de satisfacción. Del mismo modo la gran mayoría de los pacientes se mostró conforme con la evolución de la visión obtenida luego del tratamiento. Consideramos muy importante continuar con los controles de los pacientes tratados para evaluar la estabilidad hasta cumplimentar un mayor período seguimiento. Los anillos intracorneales aportan una importante modalidad de tratamiento refractivo para ofrecer a los pacientes con queratoconos leves a moderados una rehabilitación visual efectiva en forma rápida y potencialmente reversible. La progresión tradicional de las PAAO 2011 ID 1116 Página 14

15 terapéuticas de las ectasias corneales, culmina con la queratoplastia; los implantes de anillos solos o en combinación con las nuevas técnicas como el Cross Linking, permiten un tratamiento intermedio, con menor agresividad y la posibilidad de alcanzar agudezas visuales satisfactorias para estos pacientes. Los segmentos intracorneales marca QUERANIL de producción argentina constituyen una nueva alternativa disponible para el manejo las ectasias y los astigmatismos irregulares altos. Con la utilización de estos segmentos de anillos intracorneales se ha podido acercar por primera vez esta alternativa al medio público de Santa Fe, observándose resultados equivalentes a los que publican otros productos actualmente disponibles en el mercado. Bibliografía 1. Siganos D, Ferrara P, et al. Ferrara intrastromal corneal rings for the correction of keratoconus. J Catract and Refract Surg 2002; 28(11): Barraquer JI. Modification of refraction by means of intracorneal inclusion. Int. Ophthalmol. Clin. 1966: 6: Schanzlin DJ. Studies of intrastromal corneal ring segments for the correction of low to moderate myopic refractive errors. Trans. Am. Ophthalmol. Soc. 1999; 97: Ferrara de A, Cunha P, et al. Intracorneal ring segments for corneal ectatic diseases. Colin J, Ertan A (eds). Ankara, Turkey: Kudret Göz Yayinlari, Burris TE, Ayer CT, Evensen DA, et al. Effects of Intraestromal corneal ring size and thickness on corneal flattening in human eyes. Refract Corneal Surg 1991; 7:46e Elder S, Leigh AG. Keratoconus. In: System of Ophthalmology, Vol. VIII. Part 2. Diseases of the Outer Eye, Cornea and Sclera. London: Henry Kimpton, 1965:964e Krachmer JH, Feder RS, Belin MW. Keratoconus and related non-inflammatory corneal thinning disorders. Surv. Ophthalmol. 1984; 28:293e Rabinowitz YS. Keratoconus. Surv. Ophthalmol. 1998; 42:297e319. PAAO 2011 ID 1116 Página 15

16 9. Gundel RE, Libassi DP, Zadnik K, et al. Feasibility of fitting contact lenses with apical clearance in keratoconus. Optom. Vis. Sci. 1996; 73: Donnenfeld ED, Schrier A, Perry HD, et al. Infectious keratitis with corneal perforation associated with corneal hydrops and contact lens. 11. Wagner H, Barr JT, Zadnik K. Collaborative Longitudinal Evaluation of Keratoconus (CLEK) study: methods and findings to date. Cont Lens Anterior Eye 2007; 30:223e Biligihan K, Ozdek SC, Konuk O, et al. Results of photorefractive keratectomy in keratoconus suspects at 4 years. J Refract Surg 2000; 16: Nose W, Neves RA, Burris TE, et al. Intrastromal corneal ring: 12-month sighted myopic eyes. J Refract Surg 1996; 12: Hersh PS, Schwartz-Goldstein BH. Corneal topography of phase III excimer laser photorefractive keratectomy. Characterization and clinical effects. Summit Photorefractive Keratectomy Topography Study Group. Ophthalmology. 1995; 102: Twa MD, Karpecki PM, King BJ, et al. One-year results from the Phase III investigation of the KeraVision Intacs. J Am. Optom. Assoc. 1999; 70: Schanzlin DJ, Asbell PA, Burris TE, Durrie DS. The intrastromal corneal ring segments. Phase II results for the correction of myopia. Ophthalmology. 1997; 104: Colin J, Cochener B, Savary G, Malet F. Correcting keratoconus with intracorneal rings: Washington. J Cataract Refract Surg. 2000; 26: Miranda D, Sartori M, Francesconi C, Allemann N, Ferrara P, Campos M. Intrastromal Ferrara ring segments in patients with severe keratoconus. Presented as a paper at American Academy of Ophthalmology Annual Meeting, New Orleans, EE.UU Chou B, Boxer Wachler BS. Intacs: a promising new option for a keratocone: Washington. Review of Optometry. 2000; 137:97-8. PAAO 2011 ID 1116 Página 16