Estética de los tejidos blandos periimplantarios.

Transcripción

1 ARTÍCULO ORIGINAL Estética de los tejidos blandos periimplantarios. > Dra. Nieves Golbano Meléndez Licenciada en Odontología (Universidad Europea de Madrid) Título de Experto en Implantología Oral y Prótesis sobre Implantes (Instituto de Estudios Superiores de la Fundación Universitaria San Pablo CEU) Formación Postgraduada en Periodoncia e Implantología Oral (Residencia en la Clínica Gingiva) Dr. Fernando García Gallud Licenciado en Odontología (Universidad Europea de Madrid) Título de Experto en Implantología Oral y Prótesis sobre Implantes (Instituto de Estudios Superiores de la Fundación Universitaria San Pablo CEU) Dr. Javier García Fernández Médico Estomatólogo. Cirujano Maxilofacial Director de la Clínica Gingiva RESUMEN: Hoy en día, la terapia restauradora mediante implantes dentales constituye un procedimiento más que aceptado por parte de los clínicos. La preocupación de los mismos, por alcanzar la osteointegración y funcionalidad de las restauraciones implantosoportadas, ha dado paso a una nueva etapa, en la cual los pacientes demandan rehabilitaciones que no sólo les devuelvan la función, sino que también sean estéticamente adecuadas. Para lograr estos objetivos cuando realizamos un tratamiento implantológico, debemos tener en cuenta, no solo la forma que van a tener nuestras restauraciones sino también la importancia que tiene el manejo de los tejidos blandos periimplantarios. En este trabajo se describen los conceptos principales de la biología de los tejidos blandos, tanto periodontales como periimplantarios, cuyo conocimiento es imprescindible para una buena manipulación de los mismos. Por otra parte, se enumeran los principios fundamentales para lograr un emplazamiento periimplantario estético (posición de los implantes, importancia de la forma de las restauraciones, aspectos periodontales a tener en cuenta,...). Por último se repasan las técnicas, tanto quirúrgicas como no quirúrgicas, aconsejadas para restaurar la anatomía gingival perdida. Periimplant soft tissues and aesthetics. ABSTRACT: Nowadays, implant therapy has become accepted in dental practice. The clinician s concerns in terms of osseointegration and function in implant rehabilitation has turned into a new stage in which the patient who decides to undergo implant treatment wants not only a functional prosthesis but also an aesthetically one. To achieve this we have to take into account not only prosthesis of exacting shape and shade but also a dedicated periimplant soft tissue manipulation. This article describes the principal considerations in term of soft tissues biologic, whether periodontal or periiimplant soft tissues. On the other hand, the principles to achieve an aesthetic periimplant location are enumerated (implants placement, restorations shape, periodontal aspects to bear in mind ). Finally, advised surgical and not surgical techniques to restore the lost gingival architecture are revised. KEY WORDS: dental implants; periimplant soft tissue; aesthetics. Correspondencia: Nieves Golbano Meléndez Pastrana, Azuqueca de Henares (Guadalajara) nievesgm2@hotmail.com PALABRAS CLAVE: implantes dentales; tejido blando periimplantario; estética. Fecha de recepción: 4 de febrero de Fecha de aceptación para su publicación: 21 de marzo de Cient. dent., Vol. 2, Núm. 1, Abril Págs

2 > GOLBANO MELÉNDEZ, N.; GARCÍA GALLUD, F.; GARCÍA FERNÁNDEZ, J. INTRODUCCIÓN: El uso de implantes odontológicos para reponer dientes ausentes es ya una opción terapéutica predecible y de uso rutinario en pacientes edéntulos y parcialmente edéntulos. 1 Desde el comienzo, Branemark y cols. realizaron investigaciones elementales y posteriores ensayos clínicos interesándose fundamentalmente por la osteointegración de los implantes de titanio, sus factores biomecánicos y su viabilidad a largo plazo. Sin embargo durante muchos años no tuvieron en cuenta las necesidades estéticas. Palacci fue uno de los primeros clínicos en el campo de la odontología implantológica que se interesó por el problema estético relacionado con las papilas interproximales en la región anterior. 2 Los requerimientos de los pacientes en términos de estética, función, y el requerimiento de osteointegración, son las tres consideraciones más importantes para el éxito de una rehabilitación con implantes. 3 Los dos factores principales que gobiernan los resultados estéticos son el diente y su encía correspondiente. 4 El tejido periimplantario debería tener las mismas características morfológicas que las del tejido circundante al diente natural. Esto incluye, en particular, el trayecto armonioso del margen gingival y la presencia de papila interdental, así como la típica convexidad de la tabla alveolar, contorno y color adecuado de la encía, una suficiente banda de encía adherida, y un margen mucogingival que se corresponda al de los dientes adyacentes. 3 El objetivo final de la odontología restauradora moderna es alcanzar la estética "blanca" y "rosa" en zonas de importancia estética. La estética "blanca" es la dentición natural o la restauración de los tejidos duros dentales con materiales adecuados. La estética "rosa" se refiere a los tejidos duros y blandos circundantes, los cuales pueden favorecer o disminuir el resultado estético. 5 JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS: Cuando la utilización de los implantes se ha consolidado como una opción terapéutica predecible, en cuanto a la osteointegración y funcionalidad de los mismos, las tendencias actuales y los requerimientos de los pacientes se encaminan hacia la obtención de una estética adecuada con estos tratamientos. Los objetivos de esta revisión bibliográfica son: Conocer los aspectos principales de la biología periimplantaria. Establecer los principios fundamentales para lograr el desarrollo de un emplazamiento periimplantario adecuado. Estudiar los procedimientos, tanto quirúrgicos como no 18 quirúrgicos, para conseguir una estética adecuada en nuestros tratamientos con implantes dentales. MATERIAL Y MÉTODOS: Para realizar esta revisión bibliográfica se han revisado los artículos que tratan sobre el tema que se ha sometido a estudio. Eligiendo las palabras clave, relacionadas con dicho tema, se ha procedido a realizar la selección de estos artículos a través de Medline escogiendo los publicados en los últimos 10 años. Una vez seleccionados los de especial interés se ha procedido a su búsqueda en la hemeroteca de la Facultad de Odontología de la Universidad Complutense de Madrid y de la Universidad Europea de Madrid. Al estudiarlos se han seleccionado los que por su contenido se adecuaban para la realización de esta revisión bibliográfica. Revisando, comparando las opiniones de los diversos autores y analizando sus resultados, realizamos nuestras propias conclusiones. DISCUSIÓN: BIOLOGÍA DE LOS TEJIDOS BLANDOS: (FIGURA 1) Biología de los tejidos periodontales: La tarea fundamental de los tejidos gingivales es proteger las estructuras anatómicas adyacentes de las influencias biológicas y mecánicas. 5 La encía puede definirse como el tejido que se extiende externamente desde el margen gingival y la punta de la papila interdental hasta la unión mucogingival, la cuál separa la mucosa alveolar de la encía adherida. También comprende el tejido gingival interno y las fibras dentoalveolares. Estructuralmente, la encía está constituida por un epitelio (de unión y bucal) y una lámina propia colágena que contiene sobre todo fibras, vasos y nervios. 5 Normalmente, el nivel facial del tejido gingival reproduce o sigue la arquitectura de la cresta ósea subyacente. La discrepancia interproximal depende de la magnitud del festón gingival en relación con el festón óseo interproximal. El festón óseo reproduce la unión cemento-esmalte en todo su perímetro. 6,7,8,9 Este festón es máximo a la altura de los dientes anterosuperiores, con un promedio de 3 5 mm, y va menguando en dirección posterior. Cuanto mayor sea la diferencia entre el festón de tejido interproximal y el de la cresta ósea, mayor será el riesgo de que se produzca un agujero negro. 7 Pág. 18. Cient. dent., Vol. 2, Núm. 1, Abril 2005.

3 ESTÉTICA DE LOS TEJIDOS BLANDOS PERIIMPLANTARIOS. > Figura 1: Esquema de los tejidos blandos periodontales y periimplantarios Biología de los tejidos periimplantarios: La encía y la mucosa periimplantaria muestran grandes similitudes clínicas e histológicas. Sin embargo, debido a la ausencia de estructuras tipo cemento sobre la superficie del implante, las fibras colágenas conectivas de la mucosa que rodean los implantes están orientadas de un modo diferente que las del aparato fibrosogingival. Están paralelas a la superficie del implante, originándose en el hueso crestal. Además, el epitelio de unión también es más largo (casi el doble). 5 Estas fibras junto al epitelio forman un sellado sulcular y responden por la salud gingival y su apariencia alrededor de los muñones de titanio que soportan los implantes. Como no hay fibras de Sharpey insertadas en el muñón pulido, la interfase de tejido blando e implante puede ser vulnerable a la inflamación si se invade la barrera epitelial. 10 Otra diferencia que afecta al riego sanguíneo está ocasionada por la ausencia de ligamento periodontal y de las ramas que allí se originan. 5 Según la Academia Norteamericana de Periodontología: parece necesaria una anchura mínima de mucosa periimplantaria para conseguir que se forme una inserción estable de los tejidos conjuntivo y epitelial. Dicha anchura es similar a la anchura biológica (altura) alrededor de los dientes naturales. 6 Las dimensiones dentogingivales de 3 mm en la zona vestibular del diente perdido y de 4 5 mm interproximalmente en el diente adyacente deben ser restablecidas y mantenidas para una estética en implantes predecible. 4,10 Como el tejido gingival posee memoria biológica, especialmente el periodonto grueso plano, preservar la arquitectura ósea es la llave para predecir la posición final del tejido gingival. Para el periodonto fino es crítico que la arquitectura Cient. dent., Vol. 2, Núm. 1, Abril Pág. 19. gingival sea mantenida ya que es propenso a la recesión, y una vez perdido es extremadamente difícil de recuperar. 4, CONSECUENCIAS DE LA EXTRACCIÓN DENTARIA: La pérdida del diente comienza una cascada de eventos que resultan en el remodelamiento sustancial de la papila; mientras la papila sufre una conversión hacia la zona edéntula experimenta un aplanamiento mesiodistal así como un redondeamiento bucolingual. 9 Después de extraer el diente, puede ocurrir una migración de cómo mínimo 2 mm apical del margen gingival libre y, en el caso de los implantes inmediatos, existe una disminución en la zona facial de alrededor de 1 mm. 8 La arquitectura gingival se colapsa después de la remoción del diente, esto es común y ocurre rápidamente sobre todo en periodontos finos festoneados. Así, el mejor modo de recrear una papila es mantenerla en el momento de la extracción del diente. 4 Se ha descrito un 23% de reabsorción de la cresta alveolar entre los seis primeros meses de la extracción dental 4 y los estudios han demostrado que pueden ocurrir de 3-4 mm de reabsorción durante los seis primeros meses postextracción 7, 11 sin la utilización de técnicas de regeneración tisular. Los casos con una arquitectura gingival festoneada con más de 4 mm a la cresta ósea experimentan una mayor contracción; si además tienen unos dientes triangulares con unos puntos de contactos más incisales, son más propensos al fracaso de los tejidos blandos. Es más predecible un resultado estético adecuado en pacientes que presentan una arquitectura gingival más aplanada, con 4 mm o menos hasta la cresta ósea en la zona interproximal, y con unos dientes más cuadrangulares que tengan unas superficies 19

4 > GOLBANO MELÉNDEZ, N.; GARCÍA GALLUD, F.; GARCÍA FERNÁNDEZ, J. proximales más amplias y planas y unos puntos de contacto en la posición más gingival posible. 7 Los dientes posicionados vestibularmente presentan un hueso labial muy fino o inexistente, tendrán mas pérdida y colapso vertical de la arquitectura gingival. En este caso será preferible considerar procedimientos de injerto antes y después de la extracción. Por el contrario, los dientes posicionados lingualmente tienen una cantidad más gruesa de hueso y tejido vestibular y son más favorables. Dientes con las raíces muy próximas poseen un hueso interproximal muy fino y tienen un mayor riesgo de reabsorción. La anchura de hueso interproximal debería ser de 1 5 mm antes de la extracción PRINCIPIOS FUNDAMENTALES PARA CONSEGUIR UNA ESTÉTICA ADECUADA EN EL TRATAMIENTO CON IMPLANTES: La cantidad de pérdida de papila interimplantaria puede afectarse por varios factores como severidad de pérdida ósea previa a la colocación de los implantes, la calidad de la mucosa alveolar, la posición de los implantes en relación con los dientes adyacentes, la proximidad entre dos implantes adyacentes, así como la angulación de los mismos. 12 La pérdida de estas papilas puede ocasionar problemas funcionales y, sobre todo en la región anterior del maxilar superior, fonéticos y estéticos graves. 5 Esto es particularmente importante en esos pacientes que pueden enseñar los tejidos blandos periimplantarios cuando sonríen o hablan. 12 (Figura 2a, 2b y 2c) Planificación del tratamiento: La posición crestal de un implante en el momento de su inserción es un factor crucial para poder conseguir un resultado estético, estable y saludable. Dicha posición debe reunir las condiciones protésicas para cumplir los objetivos estéticos y restauradores deseados, así como estimular la salud y estabilidad de los tejidos de soporte circundantes. En las zonas estéticas conviene disponer de hueso suficiente y estable, y también es importante contar con unos tejidos gingivales de la altura, la forma y los contornos apropiados. 6 Por lo tanto, es esencial insertar correctamente el cuerpo del implante para desarrollar un buen perfil de emergencia. 7 Para ello, se recurre a un procedimiento diagnóstico que debe incluir: modelos de estudio montados en el articulador, radiografías (empleando una férula radiológica), fotografías, un encerado diagnóstico y una exploración clínica adecuada a 2b 2c Figura 2a, 2b y 2c: Ausencia de papilas en el sector anterior. Visión radiográfica y quirúrgica. Para planificar el lugar de colocación del implante guiados por la restauración evaluaremos: La sonrisa en su totalidad para determinar si la línea del labio es alta, media o baja. La composición de los componentes de la zona estética, el diente remanente y su encía correspondiente en armonía, simetría y la forma en todo su conjunto. Pág. 20. Cient. dent., Vol. 2, Núm. 1, Abril 2005.

5 ESTÉTICA DE LOS TEJIDOS BLANDOS PERIIMPLANTARIOS. > La anatomía topográfica del sitio del implante. El tejido blando: la papila interdental, la forma del margen gingival, la zona de encía adherida y las dimensiones de la prominencia radicular parecidas a las del diente adyacente natural Extracción atraumática: Se inicia con una incisión sulcular con un fibrotomo transeptal para minimizar el daño tisular. 4,14 El diente se debe luxar solo mesial, distal y rotacionalmente y, en caso de contactos apretados, puede mejorarse el acceso removiendo el área interproximal del diente. Se recomienda situar un dedo en la tabla vestibular para proporcionar control y sensación táctil durante la expansión del alveolo. Por último, puede usarse una sonda periodontal para comprobar la integridad de la tabla vestibular. 4 Debe realizarse un cureteado cuidadoso del alvéolo 3 para eliminar el tejido de granulación, el epitelio y las fibras de Sharpey. 15 (Figura 3a, 3b y 3c) Momento de la implantación: El tratamiento con implantes puede clasificarse según el momento en el que se realiza en implantación inmediata, diferida o retrasada. Implantación inmediata: fue abogada por primera vez por Barsilay y cols. y Lazzara. El diente se extrae y el implante se coloca simultáneamente. 16 Si el hueso alveolar está intacto en todo su trayecto existe indicación para implantes inmediatos, el uso de un implante amplio con un diámetro similar al del diente que está siendo reemplazado ofrece condiciones favorables para un resultado estético del implante sobre todo si están presentes las características anatómicas y topográficas. Si la tabla remanente está intacta y tiene una anchura mayor de 1 mm se puede proceder a la preparación con una fresa del diámetro apropiado. El implante rellena el alveolo entero y tiene un contacto con el hueso alveolar en la región coronal. Si la pared de hueso bucal es menor de 1 mm de grosor, se recomienda la cicatrización subgingival del implante. La fresa no debe tocar la pared bucal durante la preparación del lecho. Quedará un pequeño espacio entre el implante y la pared bucal que se rellena con hueso particulado. 3 (Figura 3e y 3f). Las ventajas de la implantación inmediata son la colocación del implante en una posición ideal con un menor potencial para la reabsorción ósea y la disminución en los tiempos del proceso. 16 Sin embargo, están contraindicados en infecciones activas o cuando hay insuficiente hueso más allá del ápice del alveolo para permitir la estabilidad inicial del implante. 4 Implantación diferida: según Tarnow y Fletcher el diente se extrae y el alveolo se deja cicatrizar de 8 a 10 semanas para 3a 3c 3b Figura 3a, b y c: Premolar que va a ser reemplazado por un implante debido a una fractura vertical. Extracción atraumática y posterior legrado del alveolo. Cient. dent., Vol. 2, Núm. 1, Abril Pág

6 > GOLBANO MELÉNDEZ, N.; GARCÍA GALLUD, F.; GARCÍA FERNÁNDEZ, J. 3e 3f Figura 3e y f: Continuación del caso anterior. Implantación inmediata. facilitar el cierre del tejido blando. Las únicas desventajas son la potencial reabsorción ósea y el incremento de tiempo. 16 Implantación retrasada: es el protocolo original de Branemark. El implante se coloca al menos tres meses después de la extracción del diente. Hay un mayor potencial para cambios en la topografía ósea ya que el hueso se reabsorbe apical y lingualmente. 16 La colocación de implantes inmediatos o diferidos deberían ser preferentes en las zonas estéticas Posición del implante: La posición ideal de los implantes proporcionará el mejor soporte para la prótesis así como la mejor distribución de la carga oclusal. Las zonas que minimizan la discrepancia de tamaño entre el implante y el tamaño del diente natural 22 optimizan la estética. Los dientes con un ajuste mesiodistal lo más próximo posible al tamaño del implante constituyen las mejores zona para implantes. 17 El objetivo es hacer un perfil de emergencia plano y evitar concavidades ya que acumulan placa y son difíciles de limpiar. Al ser colocada, la restauración debe proporcionar soporte a la pared vestibular y el contorno de la corona debe crear la forma adecuada del tejido blando, simulando una 13, 18 raíz subyacente. Para ello, el implante debe colocarse adecuadamente en todos los ejes del espacio: 9 * MESIODISTALMENTE: El implante se centra en la zona edéntula seleccionando la plataforma más ancha posible que pueda contenerse entre los contornos de la cresta y que proporcione una emergencia adecuada. Seleccionar un diámetro excesivo del implante puede resultar en un compromiso en la altura interproximal de hueso, un inadecuado espacio en la tronera para la papila y para la limpieza y un contorno del diente no natural. 9,13,18 Un implante infradimensionado proporcionará un inadecuado soporte para los contornos del tejido y dificultad para el acceso de la cureta en el mantenimiento. Así, el diámetro del implante debería ser seleccionado para ser similar al diámetro de la raíz al mismo nivel. 9 Es un prerrequisito para una restauración protésica estéticamente sana que existan al menos 2 mm de hueso entre el implante y el diente adyacente para permitir la formación de papila interdental. 3 (Figura 4a). Si dos implantes adyacentes se colocan demasiado cerca uno del otro, la remodelación cónica que ocurre alrededor de ellos puede cruzarse ocasionando una pérdida final de la altura del hueso vertical. Optimamente, una distancia de 3 mm entre la plataforma de dientes adyacentes proporcionaría suficiente distancia para evitar cambios en la altura 9, 19 vertical del hueso. Es más difícil mantener o crear la papila entre dos implantes adyacentes de lo que lo es mantener o crear la papila entre un implante y un diente natural. 19 * BUCOLINGUALMENTE: En la restauración posterior el implante está vertical mientras que en el maxilar anterior el eje del implante se inclina hacia el borde incisal de los dientes. 9 (Figura 4b). * APICOCORONALMENTE: El implante debe ser colocado a una profundidad de 3-4 mm desde el margen gingival libre predeterminado para facilitar una emergencia gingival adecuada 4,7 y proporcionar así una dimensión subgingival adecuada a los materiales de restauración. 9 Pág. 22. Cient. dent., Vol. 2, Núm. 1, Abril 2005.

7 ESTÉTICA DE LOS TEJIDOS BLANDOS PERIIMPLANTARIOS. > Goodacre y cols. sostienen que deben colocarse 2 a 3 mm apicales a la unión cemento-esmalte adyacente para facilitar la estética y proporcionar el perfil de emergencia adecuado. 10, 20 (Figura 4c). Finalmente, debemos recordar, que el uso de una guía quirúrgica ayudará en la cirugía a colocar los implantes con 13, 21, 22, 23 relación a estas dimensiones Influencia de la forma de las restauraciones: Tarnow y cols., en un estudio pionero, mostraron que la presencia de la papila depende de la distancia entre la cresta ósea y el punto de contacto de dos dientes adyacentes. Vieron que cuando la medición del punto de contacto a la cresta del hueso era de 5 mm o inferior, la papila estaba presente casi en el 100% de los casos. A 6 mm estaba presente en el 66% y a 7 mm o superior tan solo en el 5, 9, 19 27%. Por lo tanto, la forma que tenga la restauración va a jugar un papel muy importante; el diente podrá ser cuadrado, ovoide o triangular. Coronalmente al margen gingival libre, la forma del diente influirá en el volumen y la altura de la tronera gingival. Por otro lado, apicalmente al margen gingival libre, la forma del diente dependiendo de la proximidad de las raíces influirá en el soporte del tejido gingival vestibular e interproximalmente Aspectos periodontales a tener en cuenta: El periodonto puede ser alto, normal o plano. El festoneado normal se sitúa de 4 a 5 mm más incisal que el margen gingival libre. En estado de salud periodontal, la cresta ósea subyacente se encuentra 2 mm apical a la unión cementoesmalte y siguiendo su festón. En la arquitectura gingival normal o altamente festoneada, hay más tejido coronal al hueso interproximal que vestibularmente. Cuanto mayor es esta discrepancia mayor es el festón y mayor es el riesgo para perder tejido gingival después de la extracción. El festón gingival aplanado tiende a imitar el festón óseo creando menos discrepancia y un mantenimiento más predecible de la papila interproximal. 8 En cuanto al biotipo periodontal, Olson y Lindhe encontraron que la mayoría de la gente tiene el periodonto grueso y plano y sólo el 15% tienen la forma delgada festoneada(4). El de tipo grueso suele ser más fibroso y más resistente, por lo tanto, a la recesión. Sin embargo, el biotipo fino aumenta el riesgo de recesión vestibular y pérdida de tejido interproximal después del procedimiento quirúrgico. 4, 8 Para el tejido fino, la cirugía mínimamente invasiva o sin colgajo Cient. dent., Vol. 2, Núm. 1, Abril Pág a 4b 4c Figura 4a, b y c: Posición del implante en sentido mesiodistal, bucolingual y apicocoronal. minimiza el compromiso de aporte sanguíneo al hueso subyacente y disminuye el riesgo de recesión después del protocolo con implantes. 8 Por otra parte, conociendo que la distancia vertical del complejo dentogingival en la zona media es de 3 mm y que se anticipa una leve pérdida de tejido (1 mm aproximadamente) después de la extracción e implantación inmediata, 23

8 > GOLBANO MELÉNDEZ, N.; GARCÍA GALLUD, F.; GARCÍA FERNÁNDEZ, J. la medición de la distancia desde el margen gingival libre a la cresta ósea antes de la extracción nos proporcionará un valioso procedimiento diagnóstico. 4, Importancia del mantenimiento: La enfermedad inflamatoria, que causa un cambio en el color, forma y textura de la mucosa periimplantaria, da lugar a una desviación del ideal estético. Estos procesos también pueden dar lugar a una pérdida de hueso crestal y a una recesión acompañante del tejido 13, 18 blando que afecte negativamente a la estética. Por lo tanto, se debe desarrollar un régimen de cuidados periimplantarios para cada paciente que consisten en procedimientos que el paciente realiza diariamente para eliminar la placa; además, el detartraje por el clínico también es necesario en el intervalo apropiado TÉCNICAS COMPLEMENTARIAS PARA PROPORCIONAR LA ESTÉTICA PERIIMPLANTARIA: A menudo resulta imposible colocar los implantes en una posición ideal para una restauración anterior debido a que se carece de hueso suficiente. 1 En estos casos, la regeneración quirúrgica de hueso en conjunción con las técnicas quirúrgicas mucogingivales tiene el potencial de proporcionar una apariencia más natural de las prótesis en prótesis implanto y dentosoportadas. El odontólogo debe tener la capacidad de predecir cuando la cirugía regenerativa puede limitarse a las técnicas mucogingivales y cuando los procedimientos de regeneración ósea están indicados también. 21 Con la integración de distintas especialidades, es posible conseguir la estética deseada para las prótesis anteriores y desarrollar una transición armoniosa del periodonto circundante. 24 Para estudiarlas las dividiremos en técnicas no quirúrgicas y técnicas quirúrgicas Técnicas no quirúrgicas: TÉCNICA DE PROVISIONALES: Los tejidos blandos siempre reaccionan con hinchazón e inflamación después de las intervenciones quirúrgicas. 25 Así, las coronas provisionales colocadas en la cirugía de conexión del pilar pueden guiar la cicatrización del tejido blando y restaurar el contorno gingival en los primeros estadíos de la cicatrización. 5, 7, 25, 26 Además, los datos actuales indican que la corona provisional puede restaurar el contorno del tejido blando con más rapidez que sólo con los pilares de cicatrización. 25 Las restauraciones provisionales también nos proporcionan una vista anticipada de los resultados finales. 24 Para conseguir una morfología gingival idónea es fundamental contornear correctamente las restauraciones provisionales durante la fase de modelado tisular, 24, 27 para ello deben rebasarse semanalmente causando la menor isquemia en el margen gingival lo que le permite desarrollarse hasta su correcta forma parabólica. 24 Para evitar que los tejidos blandos se colapsen al tomar la impresión definitiva podemos usar la corona provisional en lugar de una cofia de impresión convencional. Posteriormente, el análogo de laboratorio se acopla en la restauración provisional y el modelo de tejido blando captura la forma exacta de los tejidos blandos desarrollados por la 7, 14, 22, 28 restauración provisional. El tejido blando cicatrizado alrededor de la restauración provisional tardará unas 6-8 semanas en cicatrizar normalmente para poder colocar la restauración definitiva. 22 También deben tenerse en cuenta los pilares de cicatrización que prepararan el tejido para albergar posteriormente la restauración. 17 En la cirugía de dos tiempos se debe usar un pequeño pilar de cicatrización para mantener la mayor cantidad posible de tejido blando en el que cicatrizar TÉCNICA CON ORTODONCIA: Si falta una papila debido a un diastema el cierre ortodóntico puede ser el tratamiento de elección. 5 La extrusión estética ortodóntica, la cuál fue descrita por primera vez por Heithersay, se puede usar para restaurar las distancias biológicas comprometidas. Este primer estudio explicaba el uso de aparatos fijos o removibles para mover raíces desplazadas o sumergidas coronalmente. Mientras las raíces migraban, las distancias biológicas eran restauradas, y otras estructuras periodontales migraron simultáneamente. 24 En aquellos casos en que los dientes están presentes, la creación de raíces paralelas con ortodoncia es beneficioso, pero esto podría ser un problema cuando sea necesaria la extracción de uno de estos dientes ya que tendría un hueso interproximal más delgado a la altura de la cresta TÉCNICAS RESTAURADORAS Y PROTÉSICAS: Conociendo la importancia que tiene la posición del punto 5, 9, 19 de contacto con respecto a la altura de la cresta ósea, podemos lograr la formación de papilas interdentales, con técnicas restauradoras adecuadas, alterando los contornos mesiales de los dientes adyacentes. 5 Los espacios interdentales también pueden rellenarse utilizando resina o porcelana de color rosa y, para ello, son im- Pág. 24. Cient. dent., Vol. 2, Núm. 1, Abril 2005.

9 ESTÉTICA DE LOS TEJIDOS BLANDOS PERIIMPLANTARIOS. > prescindibles materiales cerámicos rosas de distintas tonalidades. Sin embargo, muy a menudo la estética y la higiene oral se ven comprometidas por estas soluciones protésicas. Por otra parte, el empleo de una mascarilla gingival puede ser la última oportunidad para ocultar defectos tisulares severos. 5 También debemos conocer la influencia que tendrá la forma que demos a nuestras restauraciones protésicas y que variará según su localización respecto al margen gingival libre: 8 CORONAL AL MARGEN GINGIVAL LIBRE: El diente cuadrado es más favorable, porque el contacto es más largo. El diente triangular crea mayor riesgo de agujeros negros porque el punto de contacto se sitúa más incisalmente. Estas situaciones pueden requerir modificaciones en la forma de los dientes adyacentes por medio de composites o carillas de porcelana. 8 APICAL AL MARGEN GINGIVAL LIBRE: Los dientes triangulares en raíces alejadas proporcionan un hueso interproximal más grueso. Los dientes ovoides y cuadrados con contacto proximal pueden, por lo tanto, ser un mayor riesgo de pérdida de hueso vertical porque la cresta ósea es más delgada. Sin embargo, esta forma produce más soporte proximal para el tejido interdental gingival. 8 En cuanto a los pónticos, el póntico ovoide es a menudo algo más natural como resultado del soporte interproximal mejorado ofrecido por el póntico al ser introducido bajo el puente. 9 Por otro lado, las soluciones protésicas deben considerarse como la última posibilidad para reconstruir las papilas interdentales perdidas 5 ya que son siempre un compromiso aunque a veces, pueden ser la mejor opción de tratamiento para muchos pacientes OTRAS TÉCNICAS: Shapiro observó que la repetición periódica del raspado durante 3 meses inducía a la proliferación del tejido gingival causada por una hiperplasia inflamatoria y, 9 meses después del tratamiento inicial, observó la regeneración de la papila interdental. 5 Jemt explica esta recuperación espontánea como una maduración y reorganización del tejido hiperplásico que se había inflamado previamente a causa de una acumulación 7, 29 de placa bacteriana. Langer describió el aumento gingival espontáneo in situ, una técnica en la cuál el diente que se va a extraer se reduce hasta el nivel de la encía antes de la implantación, Cient. dent., Vol. 2, Núm. 1, Abril Pág. 25. para permitir que la raíz remanente sea cubierta con un tejido de granulación. Este procedimiento mantiene la integridad del epitelio por lo que, después de la extracción unas semanas más tarde, no quedan defectos de tejido blando de la formación del colgajo mientras que todas las ventajas de la implantación inmediata se mantienen. 3 Otra alternativa es el aumento local del tejido blando por inyección o implantación de materiales utilizados en la cirugía plástica moderna Técnicas quirúrgicas: Las técnicas quirúrgicas encaminadas a mejorar la estética alrededor de las restauraciones con implantes pueden realizarse en cada una de las diferentes etapas del tratamiento. Estas técnicas pueden aplicarse sobre los tejidos duros o sobre los tejidos blandos periimplantarios. Para estudiarlas, las dividiremos dependiendo del momento en que se lleven a cabo en técnicas realizadas antes, durante o después de la colocación del implante ANTES DE LA COLOCACIÓN DEL IMPLANTE: El aspecto del defecto postextracción requiere atención antes de la colocación del implante y, a menos que la estructura apical del alveolo sea suficiente para proporcionar una estabilidad inicial al implante, tendremos que hacer regeneración ósea guiada. 16 (Figura 5a, 5b, 5c y 5d). Además, sabiendo que la reabsorción ósea se produce apical y lingualmente, en los casos desfavorables, en los que por este motivo no podemos colocar los implantes con su correcta angulación hacia vestibular, debemos considerar la reconstrucción del hueso de la pared bucal antes de colocar los implantes. 3, 9 Por otro lado los casos con tejido queratinizado inadecuado, que resultan en una ausencia de continuidad con el tejido que circunda el diente proximal, pueden requerir intervenciones antes de la primera fase quirúrgica. La realización de injertos de tejido blando en este momento de la secuencia de tratamiento facilita la cicatrización de la herida, la cual podría comprometerse con la presencia de los componentes protésicos. 13 Por último, debemos conocer que los procedimientos en los tejidos blandos generalmente implican reconstrucciones más fáciles y requieren menor tiempo de cicatrización que los procedimientos de reconstrucción ósea, los cuales implican múltiples accesos quirúrgicos y un tiempo de cicatrización prolongado DURANTE LA COLOCACIÓN DEL IMPLANTE: Sabemos que la preservación de la papila es crítica para el 25

10 > GOLBANO MELÉNDEZ, N.; GARCÍA GALLUD, F.; GARCÍA FERNÁNDEZ, J. 5a 5b 5c 5d Figura 5a, b, c y d: Implantación retrasada de un incisivo lateral tras la regeneración del tejido duro y tejido blando. resultado estético y, por tanto, debe tenerse en cuenta en el diseño del colgajo en la primera fase quirúrgica. Según Tarnow y cols. si el diente proximal está a menos de 6 mm de distancia se hará una incisión desde mesiolingual a distolingual y las papilas se elevan como parte del colgajo. Por el contrario, si la distancia excede los 6 mm se hacen incisiones verticales y las papilas se dejan en su lugar. 13 (Figura 6). Así, en los casos en los que hay un alveolo ancho y suficiente hueso y tejido blando presentes, se debe preparar un pequeño colgajo pediculado paramarginal que no incluye las papilas de los dientes adyacentes. Sin embargo, si se anticipan defectos de hueso y tejido blando, se debe realizar una incisión marginal que proporcione una descarga vestibular distal al diente adyacente, hasta el vestíbulo y alejada del sitio del implante. Esto tiene dos ventajas: a) Si se colocan membranas estarán situada lejos del sitio de la sutura. 26 b) Se producirá un resultado inestético a causa de las cicatrices de la incisión distal pero en una zona menos visible (no se ven en relación con el implante). 3 Gomez-Román 31 estudió la influencia que tiene el diseño de los colgajos en la pérdida de hueso interproximal alrededor de implantes unitarios. Comprobó que, cuando se levantan colgajos que incluyen las papilas interdentales y en los que el hueso crestal interproximal se denuda del periostio, la media de la pérdida ósea interproximal era estadísticamente mayor que en aquellos casos en los que las papilas se preservaban (manteniéndolas con una anchura de al menos 1-2 mm) y no se incluían en el colgajo. Los porcentajes mayores de pérdida ósea en los colgajos que incluyen las papilas se relacionan con el hecho de que, en el momento en que la papila se separa del hueso, el hueso interdental en proximidad al diente adyacente se denuda del periostio y ésto puede afectar a la nutrición del hueso y la papila. También, se debe valorar la colocación de injertos de tejido Pág. 26. Cient. dent., Vol. 2, Núm. 1, Abril 2005.

11 ESTÉTICA DE LOS TEJIDOS BLANDOS PERIIMPLANTARIOS. > conectivo subepitelial para compensar defectos verticales de la cresta DESPUÉS DE LA COLOCACIÓN DEL IMPLANTE: Se han descrito dos métodos diferentes de técnicas de exposición fundamentalmente: 3, 32 destructivas o excisionales y no destructivas o incisionales. TÉCNICAS DESTRUCTIVAS O EXCISIONALES: En ellas, el tejido blando supraimplantario se remueve completamente. Esto se realiza con un escalpelo, cuchilla, punch o electrotomo. La desventaja de esta técnica, especialmente para los resultados estéticos, es que la encía adherida se elimina y se puede perder completamente cuando las condiciones iniciales son menores de 4 mm. TÉCNICAS NO DESTRUCTIVAS O INCISIONALES: También se conocen como técnicas reconstructivas y se basa en la creación de colgajos pediculados. El tejido blando se moviliza, desplaza y sutura en su lugar. Estas técnicas requieren periodos de cicatrización de 4 a 10 semanas y a veces gingivoplastias adicionales para alcanzar un resultado estético óptimo. Es preferible, por lo tanto, realizar la segunda fase quirúrgica empleando técnicas con colgajos que pueden combinarse en ocasiones con injertos. TÉCNICAS MEDIANTE COLGAJOS: Tinti y Parma-Benfenati idearon una sutura, la sutura de colchonero en rampa, que en combinación con una intervención quirúrgica, tenía como objetivo crear papilas entre implantes. Tras levantar un colgajo de espesor total, desde el lado palatino al vestibular, éste se inmoviliza en esa posición con una sutura que consigue traccionar coronalmente el colgajo vestibular y comprimir el palatino. Tras un periodo adecuado de cicatrización de unas 4-5-semanas, se practica una gingivectomía vestibular en el pilar para crear un reborde gingival festoneado con papilas interproximales únicamente en la zona vestibular. 2, 5 En casos de destrucción periodontal grave con pérdida de gran cantidad de tejido y márgenes gingivales al mismo nivel interdental que vestibular, el colgajo de reposición coronal puede ser una posibilidad para crear un contorno gingival de estética aceptable. 5 TÉCNICAS CON INJERTOS: Los injertos gingivales, incluyendo el injerto onlay de encía libre, se han usado para mejorar la calidad y cantidad de Figura 6: Incisión respetando las papilas. tejido blando, mientras que los injertos de tejido conectivo subepitelial obtenidos del paladar se han usado para mejorar la topografía del tejido blando. 30 El uso del tejido conectivo como injerto ha demostrado proporcionar resultados predecibles. El injerto, que puede ser contorneado y acoplado bajo los tejidos y recibirá un rico aporte sanguíneo desde el sitio receptor. La tuberosidad del maxilar y la zona palatina de la cresta ofrecen zonas realmente accesibles y seguras para obtener tejido fibroso que puede emplearse para rellenar concavidades de la cresta alveolar. 30, 33 (Figura 7a, 7b y 7c). Price y Price levantan un colgajo de espesor total sin incluir las papilas y colocan un injerto de tejido conectivo libre, en el cuál incluyen un collarete de epitelio de 3 mm para desarrollar epitelio queratinizado. Este injerto se fija con suturas de colchonero interrumpidas. En ese momento se conectaban los pilares de cicatrización y, en un segundo estadío quirúrgico, se lleva acabo la reposición coronal de los tejidos bucales con un colgajo combinado de espesor parcial y total para obtener la altura correcta del margen gingival, en el primer mes tras la colocación del injerto. Esto permite el rápido desarrollo de un perfil emergente de tejido blando por encima de la cabeza del implante. 28 Han y Takei proponían otra técnica en la que la papila interdental se desplazaba por coronal y en su interior se introducía un injerto de tejido conectivo subepitelial. Esta técnica se basa en un diseño de colgajo que ya había presentado Takei, el colgajo de reposición coronal semilunar. 5 Azzi y cols. 1 propusieron una intervención quirúrgica que consiste en la creación de un túnel bajo las papilas inter- Cient. dent., Vol. 2, Núm. 1, Abril Pág

12 > GOLBANO MELÉNDEZ, N.; GARCÍA GALLUD, F.; GARCÍA FERNÁNDEZ, J. 7a 7b 7c Figura 7a, b y c: Injerto de tejido conectivo. dentales a corregir y de un espacio parecido a una bolsa bajo el colgajo bucal y una parte de tejido palatino. En esa bolsa se introduce un injerto subepitelial de tejido conjuntivo para elevar las papilas desplazando incisalmente toda la unidad gingivopapilar. Khoury 3 describe una técnica para exponer los implantes, el colgajo pediculado enrollado modificado, el cuál se puede 28 realizar de forma aislada o junto con un injerto de tejido conectivo subepitelial libre. Este autor modifica la técnica la Abrams para permitir un cierre primario en la zona donante palatina. Para ello, prepara un colgajo mucoso trapezoidal de mm de grosor, para desepitelizar el tejido conectivo del paladar en esa región separando el tejido conectivo palatino para rotarlo bucalmente. La incisión no incluye las papilas de los dientes adyacentes. Bucalmente el periostio se corta a nivel del margen mucogingival produciendo un bolsillo supraperióstico de tejido blando dentro del cual se inserta el tejido conectivo desepitelizado. Podemos realizar cortes en el periostio para proporciona una adaptación del colgajo libre de tensiones alrededor del los tapones de cicatrización y permitir un leve desplazamiento coronal. La colocación del tejido conectivo palatino, sin la formación de un bolsillo entre el periostio y el hueso, también puede realizarse pero este procedimiento puede conducir a un mayor porcentaje de reabsorción del injerto de tejido conectivo y a una denudación de la superficie de hueso. La segunda opción en la que incluye un injerto de conectivo se empleará en aquellos casos en los que la mucosa palatina es demasiado fina y es imposible alcanzar una suficiente expansión del perfil bucal con la técnica de colgajo enrollado solamente. 3 TÉCNICAS PARA LAS REGIONES POSTERIORES: 3 Debemos diferenciar entre arcada maxilar o mandibular ya que sus diferencias anatómicas nos obligan a emplear diferentes técnicas. * MAXILAR: La exposición del implante en esta región debería seguir las normas de la cirugía plástica periodontal. Esto incluye la formación de un margen gingival satisfactorio y el desarrollo de una zona suficiente de encía adherida alrededor del implante. La mucosa, lo suficientemente gruesa para los propósitos estéticos, podría ser desplazada bucalmente y conformada lo más delgadamente posible en la zona palatina por razones de higiene. Cuando están implicados varios implantes, la exposición revelará un déficit de tejido desarrollado entre los implantes. Si se deja hacia una libre formación de tejido de granulación, la papila se desarrollará de forma no estética (agujeros negros). Además, siempre es deseable el cierre primario de la herida encima del hueso periimplantario para evitar procesos de reabsorción influenciados por la flora oral. Para vencer esta dificultad se puede usar la regeneración de la papila descrita por Palacci y cols.; éste procedimiento Pág. 28. Cient. dent., Vol. 2, Núm. 1, Abril 2005.

13 ESTÉTICA DE LOS TEJIDOS BLANDOS PERIIMPLANTARIOS. > implica la colocación de pequeños colgajos de tejido bucal en el espacio interimplantario. Para ello se practica en el colgajo una incisión semilunar biselada a la altura de cada implante para crear un pedículo que se rota 90 hacia la cara mesial del pilar. A continuación, se estabiliza el pedículo en la zona interproximal mediante suturas de colchonero interrumpidas adaptando este tejido blando móvil al hueso subyacente. 2 La desventaja de esta técnica es el estrechamiento que se produce en la encía queratinizada. Por esta razón, es deseable preparar los colgajos palatinamente en lugar de bucalmente con la intención de mantener la anchura de la encía adherida bucal. 3 * MANDÍBULA: La regla cardinal es obtener encía adherida suficiente en bucal y en lingual. La atrofia de la cresta alveolar conlleva una disminución de la encía adherida y a diferencia de las condiciones del maxilar, ésta no puede obtenerse de la zona lingual de la mandíbula. Por la tanto, la encía adherida debe ser distribuida entre la zona bucal y lingual del proceso alveolar a través de una incisión crestal y del desplazamiento de los tejidos. Un déficit de encía adherida durante la exposición de los implantes puede tratarse solamente con una vestibuloplastia y un injerto de mucosa libre. 1 (Figura 8a y 8b). En ambas localizaciones, maxilar y mandíbula, si existen amplios defectos interimplantarios, éstos pueden corregirse también mediante la colocación de injertos de mucosa libre. 3 Debemos tener en cuenta algunos conceptos que nos ayudaran en la elección de la técnica adecuada para cada caso: Las técnicas que utilizan colgajos pediculados muestran unos resultados claramente mejores que las técnicas que utilizan los injertos gingivales libres, 5 porque nunca son 3, 33 separados totalmente del sistema circulatorio. Por otro lado, hay factores específicos que son importantes para el pronóstico de los injertos de mucosa y de tejido conectivo: 3 a) El injerto debe fijarse con seguridad en su localización. b) Debe ser posible la nutrición a través del lecho del injerto. Además, el pronóstico para un injerto de tejido conectivo subepitelial situado entre mucosa y periostio es mejor que el de uno situado entre periostio y hueso o uno situado para cerrar un alveolo. La corrección de un defecto horizontal es más fácil que la de uno vertical. También debemos tener en cuenta que el sobrecontorneado del tejido blando después de la colocación de las prótesis puede corregirse con fresas de diamante o electrocirugía sin ningún problema. Por el contrario, la corrección de defectos mediante ganancia de volumen después de la colocación de la prótesis es extraordinariamente problemática. 3 Por último, aunque hay varias técnicas que contribuyen a mejorar el tejido blando periimplantario es un requisito fundamental que exista suficiente hueso disponible para soportar el aumento de tejido CONCLUSIONES: El tejido blando periimplantario se asemeja a su homónimo alrededor de los dientes naturales. Sin embargo al carecer de fibras insertada sobre los muñones pulidos, esta interfase de tejido blando e implante es más vulnerable a las agresiones biológicas y mecánicas. Por lo tanto, tendremos 8a 8b Figura 8a y b: Injerto gingival libre. Cient. dent., Vol. 2, Núm. 1, Abril Pág

14 > GOLBANO MELÉNDEZ, N.; GARCÍA GALLUD, F.; GARCÍA FERNÁNDEZ, J. que ser más cuidadosos a la hora de su manipulación. La anchura biológica alrededor de los implantes (3 mm vestibular y 4 5 mm en interproximal) debe ser conservada para lograr dar una estética predecible. Para ello, es necesario mantener el hueso que rodea al diente desahuciado e incluso regenerarlo si se ha perdido. Es imprescindible conocer unos principios fundamentales para lograr el desarrollo de un emplazamiento periimplantario adecuado. Colocaremos el implante correctamente, en los tres ejes del espacio, para mantener las distancias necesarias y evitar la posible pérdida de tejido duro y blando. También debemos considerar la forma que le damos a nuestras restauraciones así como el biotipo periodontal que presentan nuestros pacientes. Y por último, cabe destacar la importancia que tiene el mantenimiento para preservar la estética conseguida a largo plazo. Una vez colocados los implantes, la mejor forma de guiar a los tejidos hacia una correcta cicatrización es mediante la utilización de provisionales y el conocimiento de las técnicas protésicas también nos puede ayudar a corregir defectos. Por último, se han descrito varias técnicas quirúrgicas encaminadas a proporcionar a los tejidos blandos periimplantarios, las mismas características morfológicas que presenta el diente natural. Para ello, se han combinado diferentes colgajos e injertos para rehabilitar la topografía gingival. La elección de una u otra técnica dependerá de las necesidades individuales de cada paciente y de la habilidad del clínico. BIBLIOGRAFÍA: 1. Azzi R, Etienne D, Takei H, Fenech P. Engrosamiento quirúrgico de la encía existente y reconstrucción de las papilas interdentales alrededor de restauraciones implantosoportadas. Rev Int Odont Restaur Period 2002;6(1): Tinti C, Parma-Benfenati S. La sutura de colchonero en rampa: una nueva técnica de sutura combinada con una intervención quirúrgica para obtener papilas entre los implantes en la zona bucal. Rev Int Odont Restaur Period 2002;6(1): Khoury F, Hoppe A. Soft tissue management in oral implantology: a review of surgical techniques for shaping an esthetic and functional peri-implant soft tissue structure. Quintessence Int 2000;31(7): Kan JYK, Rungcharassaeng K. Site development for anterior single implant esthetics: the dentulous site. Compend Contin Educ Dent 2001;22(3): Blatz MB, Hürzeler MB, Strub JT. Reconstrucción de las papilas interproximales perdidas. Presentación de planteamientos quirúrgicos y no quirúrgicos. Rev Int Odont Restaur Period 1999;3(4): Holt RL, Rosenberg MM, Zinser PJ, Ganeles J. Concepto para un diseño de implante parabólico de inspiración biológica. Rev Int Odont Restaur Period 2002;6(4): Phillips K, Kois JC. Aesthetic peri-implant site development. The restorative connection. Dent Clin North Am 1998;42(1): Kois JC. Predictable single tooth peri-implant esthetics: five diagnostic keys. Compend Contin Educ Dent 2001;22(3): London RM. The esthetic effects of implant platform selection. Compend Contin Educ Dent 2001;22(8): Stein JM, Nevins M. The relationship of the guided gingival frame to the provisional crown for a single-implant restoration. Compend Contin Educ Dent 1996;17(12): Wheeler SL, Vogel RE, Casellini R. Tissue preservation and maintenance of optimum esthetics: a clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants 2000;15(2): Grossberg DE. Interimplant papilla reconstruction: assessment of soft tissue changes and results of 12 concutive cases. J Periodontol 2001;72(7): Tarnow DP, Eskow RN. Considerations for single-unit esthetic implant restorations. Compend Contin Educ Dent 1995;16(8): Vogel RE, Wheeler SL. Tissue preservation for single-tooth anterior esthetics. Compend Contin Educ Dent 2001;22(8): Nemcovsky CE, Artzi Z. División del colgajo palatino. 1. Enfoque quirúrgico para la cicatrización primaria del tejido blando en procedimiento de aumento: técnica y resultados clínicos. Rev Int Odont Restaur Period 1999;3(2): Garber DA. The esthetic dental implant: letting restoration be the guide. JADA 1995;126: Daftary F. Estética natural con prótesis sobre implantes. J Esthet Dent 1995;5(5): Tarnow DP, Eskow RN. Preservación de la estética en implantes: consideraciones acerca de los tejidos blandos y las restauraciones. J Esthet Dent 1996;6(3): Tarnow DP, Cho SC, Wallace SS. The effect of inter-implant distance on the height of interimplant bone crest. J Periodontol 2000;71(4): Goodacre CHJ, Kan FYK, Rungcharassaeng K, Clinical complications of osseointegrated implants. J Prosthet Dent 1999;81(5): Albora P. Tissue volume considerations in implant prosthodontics. J Prosthet Dent 1997;77(5): Chee WWL, Donovan T. Use of provisional restorations to enhance soft-tissue contours for implant restorations. Compend Contin Educ Dent 1998;19(5): Neale D, Chee WWL. Development of implant soft tissue emergence profile: a technique. J Prosthet Dent 1993;71(4): Francischone CE, Costa CG, Francischone AC, Ribeiro HT, Silva RC. Controlled orthodontic extrusion to create gingival papilla: a case report. Quintessence Int 2002;33(8): Jemt T. Restauración del contorno gingival mediante coronas provisionales tras el tratamiento con un implante unitario. Rev Int Odont Restaur Period 1999;3(1): Tarlow JL. Procedure for obtaining proper contour of an implant-supported crown: a clinical report. J Prosthet Dent 2002;87(4): Mathews DP. Tratamiento de los tejidos blandos alrededor de los implantes en zonas estéticas. Rev Int Odont Restaur Period 2000;4(2): Price RBT, Price DE. Restauración estética del implante dental de un solo diente utilizando un injerto de tejido conectivo subepitelial: informe de un caso con 3 años de seguimiento. Rev Int Odont Restaur Period 1999;3(1): Jemt T. Regeneración de las papilas gingivales tras el tratamiento con un implante unitario. Rev Int Odont Restaur Period 1997;1(4): El Askary AS. Use of conective tissues grafts to enhance the esthetic outcome of implant treatment: a clinical report of 2 patients. J Prosthet Dent 2002;87(2): Gomez-Román G. Influence of flap design on peri-implant interproximal crestal bone loss around single-tooth implants. Int J Oral Maxillofac Implants 2001;16(1): Bernhart T, Haas R, Mailath G, Watzek G. A minimally invasive second-stage procedure for single-tooth implants. J Prosthet Dent 1998;79(2): Reikie DF. Restoring gingival harmony around single tooth implants. J Prosthet Dent 1995;74(1): Pág. 30. Cient. dent., Vol. 2, Núm. 1, Abril 2005.