Capítulo 16 - TAPONAMIENTO CARDÍACO. Francisco José Esteban Fuentes, Judit Calero Chacón, Alfredo Morte Pérez DEFINICIÓN

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1 Sección Cardiología Capítulo 16 - TAPONAMIENTO CARDÍACO Francisco José Esteban Fuentes, Judit Calero Chacón, Alfredo Morte Pérez DEFINICIÓN El taponamiento cardíaco se define como el síndrome provocado por el aumento de la presión intrapericárdica secundario a la acumulación de líquido pericárdico, que origina una limitación progresiva del llenado diastólico ventricular y la reducción del volumen diastólico, compensado inicialmente por un aumento de la frecuencia cardíaca pero fracasando posteriormente, lo que provoca una disminución del gasto cardíaco. Su gravedad depende del volumen del líquido acumulado, de la rapidez de acumulación y de las características físicas del pericardio. Puede desarrollarse de forma aguda o crónica. ETIOLOGÍA Su etiología puede ser múltiple, y en general cualquier agente que produzca pericarditis. La más frecuente es la neoplásica (líquido seroso o serohemático), seguida de pericarditis viral y urémica. Un hemopericardio puede producirse por un traumatismo torácico penetrante, un aneurisma disecante de aorta (drena su contenido en pericardio), rotura de miocardio o por causas yatrógenas como terapia anticoagulante tras cirugía cardíaca, colocación de un marcapasos, reanimación cardiopulmonar, pericardiocentesis diagnóstica, cateterismo cardíaco o cirugía cardíaca. DIAGNÓSTICO El diagnóstico se basa en la triada clínica de Beck, formada por hipotensión arterial, pulso paradójico e ingurgitación yugular y se confirma con el ecocardiograma. CLÍNICA Viene derivada de la disminución del gasto cardíaco y la congestión venosa: Son hipotensión arterial, aumento de la presión venosa central, disnea con ortopnea, congestión hepática, etc. Dependiendo de la velocidad de instauración del derrame, el paciente puede referir dolor torácico y fiebre pero la principal manifestación es la disnea. 193

2 Manual de Urgencias Cardiopulmonares EXPLORACIÓN Destaca la matidez en la parte anterior del tórax. El hallazgo más frecuente es la distensión venosa yugular, con un colapso x sistólico prominente y una ausencia de colapso y diastólico. Hay que investigar la presencia de pulso paradójico (descenso de la presión arterial sistólica mayor de 10 mm de Hg en inspiración) que es un signo típico pero no patognomónico del taponamiento cardíaco, ya que aparece también en la EPOC, pericarditis constrictiva, miocardiopatía restrictiva, asma grave, shock hipovolémico, obesidad y embolismo pulmonar masivo. El signo de Kussmaul que aunque es típico de la pericarditis constrictiva, puede aparecer en el taponamiento cardíaco. Cuando existe, debemos pensar en componente de restricción pericárdica. El roce pericárdico es raro pero puede aparecer. Su presencia sugiere componente de constricción pericárdica. Con taponamiento cardíaco severo la presión arterial y el gasto cardíaco caen y existen taquicardia y taquipnea. En la expresión clínica influyen varios factores como: -la cantidad de líquido: cuanto más cantidad, mayor grado de taponamiento -la rapidez de instauración del derrame: cuanto más rápido, mayor grado de taponamiento -el grosor del miocardio: cuanto mayor es el grosor del miocardio, menor grado de taponamiento -el grosor del pericardio parietal: cuanto más grosor del pericardio, mayor grado de taponamiento PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Las pruebas complementarias útiles son: ELECTROCARDIOGRAMA Puede encontrarse una alternancia eléctrica de P, QRS y T, disminución del voltaje del QRS, o taquicardia de bajo voltaje. 194 RADIOLOGÍA DE TÓRAX No hay datos característicos del taponamiento cardíaco. La silueta cardíaca puede estar normal, aumentada de tamaño o en forma de cantimplora o garrafa, y los campos pulmonares están relativamente claros. En caso de taponamientos cardíacos agudos la silueta suele ser normal mientras que si se acumulan lentamente más de 250 ml aumentará de tamaño. Puede haber cardiomegalia globular con bordes nítidos.

3 TAPONAMIENTO CARDÍACO ECOCARDIOGRAMA Debemos realizarlo siempre en caso de sospecha, ya que confirma la existencia de derrame pericárdico. Entre los signos de taponamiento cardíaco están el colapso de cavidades cardíacas derechas (el más característico) y el aumento del diámetro del ventrículo derecho con la inspiración, con una disminución del diámetro del ventrículo izquierdo y un descenso de la apertura de la válvula mitral. LABORATORIO Sistemático de sangre, coagulación, bioquímica con iones, urea, glucosa, CPK y su fracción mb. CATETERISMO CARDÍACO Se realiza para confirmar el diagnóstico. Demuestra la igualdad de las presiones diastólicas en las cuatro cámaras cardíacas (presión pericárdica = presión en aurícula derecha). TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES Canalizar una vía venosa periférica, colocación de una sonda vesical, monitorización del pulso, tensión arterial, presión venosa central y diuresis. Reposo sentado en cama, con oxígeno al 40-50%, y valorar si fuera preciso ingreso en UVI. MANEJO TERAPÉUTICO Dirigido a mejorar el gasto cardíaco: -Aumentando la precarga con expansores del volumen (coloides y cristaloides), suero salino o sangre. -Mejorando la contractilidad cardíaca y las resistencias vasculares sistémicas con drogas inotropas como la dopamina (perfusión de 1 gramo de dopamina en 500 CC de suero glucosado al 5%), se inicia a 10 ml/h pudiéndose aumentar progresivamente según la respuesta. -Están contraindicados los diuréticos, nitratos y otros agentes reductores de la precarga, por disminuir la presión venosa, pues al disminuir el volumen circulante, aumenta el grado de colapso de las cavidades cardíacas y puede colocar al paciente en estado de shock. 195

4 Manual de Urgencias Cardiopulmonares MANEJO TERAPEUTICO DEL PACIENTE CON TAPONAMIENTO CARDÍACO SOSPECHA DE TAPONAMIENTO CARDÍACO CLINICA Y EXPLORACION FISICA PRUEBAS COMPLEMENTARIAS -ECG -RX TORAX -HEMOGRAMA -BIOQUIMICA -COAGULACION CONFIRMACION CON ECOCARDIOGRAMA CON COMPROMISO HEMODINAMICO SIN COMPROMISO HEMODINAMICO -INGRESO EN UVI -PUNCION PERICARDICA -VENTANA PERICARDICA -PERICARDECTOMIA QUIRURGICA -ANALISIS DEL LÍQUIDO -VIGILAR PULSO, TA, PVC Y DIURESIS -OXIGENO AL 40-50% -TRATAMIENTO MEDICO CON: +EXPANSORES DE VOLUMEN +FARMACOS INOTROPOS: DOPAMINA PERICARDIOCENTESIS URGENTE Si persiste la inestabilidad hemodinámica se realizará el drenaje del espacio pericárdico para evacuar el líquido mediante: -Punción pericárdica o pericardiocentesis subxifoidea: con anestesia local, siendo el punto de penetración habitual el ángulo que forman el apéndice xifoides y el arco costal izquierdo. -Ventana pericárdica o pericardiectomía quirúrgica: es la técnica de elección con derrames purulentos, tabicados o con etiología urémica. Se realiza por vía subxifoidea o por toracotomía izquierda, y permite biopsiar el pericardio, quitar adherencias y liberar derrames locali- 196

5 TAPONAMIENTO CARDÍACO zados con la ventaja de la visión directa del campo por parte del cirujano extrayendo una cantidad de líquido suficiente para descomprimir el corazón con lo que la mejoría hemodinámica es inmediata. El riesgo de la intervención es mínimo y el resultado a largo plazo mejor que con la punción. En los casos de derrames recurrentes, realizaremos pericardiocentesis repetidas, escleroterapia con tetraciclina, creación de una ventana pericárdica o pericardiectomía total. Con pacientes gravemente enfermos es posible la creación de una ventana pericárdica por vía percutánea con un catéter de balón. BIBLIOGRAFÍA Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades del pericardio. Grupo de Trabajo para el Diagnóstico y Tratamiento de las Enfermedades del Pericardio de la Sociedad Europea de Cardiología. Rev Esp Cardiol 2004;57: Kasper D, Braunwald E, Fauci A, et al. Harrison manual de medicina. 16ª Edicion ed McGraw-Hill-interamericana Julián Jiménez A. Manual De Protocolos y Actuación en Urgencias. 2ª Edición Rivas Jiménez M. Manual de Urgencias.1ª EDICION

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