CIAP Caso clínico. Emilio Fortea Gimeno ABS. Girona 3 Institut Català de la Salut

Transcripción

1 CIAP 2012 Caso clínico Emilio Fortea Gimeno ABS. Girona 3 Institut Català de la Salut efortea1@gmail.com

2 CIAP 2012 Caso clínico AP: sin interés Niño de 4 años, que ha estado de vacaciones en Rumanía durante un mes. Consulta por cojera de 2 semanas de evolución y dolor en extremidad inferior dcha. No sabe localizar bien el dolor. Cuando se levanta parece que esta mejor, pero enseguida comienza a cojear No antecedente traumático previo. Había tenido fiebre de 37,6º C hacía 24 horas

3 Exploración física BEG. Normocoloración mucocutanea. S. meningeos (-) ACP: N. Abdomen: blando, depresible sin megalias. ORL: hiperemia orofaringea. Ap. Locomotor: -abducción, RI y RE de caderas normales. -flexo-extensión de rodilla normal. -flexión dorsal y plantar del pie normales, pronosupinación de pie normal. -no dolores a la palpación ósea, ni de metatarsianos ni falanges -no inflamación articular ni de partes blandas. -cojera no muy ostensible, pero no camina normal.

4 Diagnóstico diferencial de cojera Infecciosas: artritis séptica, osteomielitis aguda y subaguda. Inflamatorias: sinovitis transitoria de cadera y artritis idiopática juvenil Traumáticas : esguince, fracturas en niños de 9-36 meses (1/3 distal de tibia), fractura de pie (calcaneo, cuboides), fracturas de stress (tibia y peroné). Deformidades óseas: epifisiolisis, fusión tarsal, genu varo y valgo, coxa vara Osteocondrosis: Perthes, köhler, apofisitis. Tumores: osteosarcoma, tumor de Ewing, leucemia. Neuromusculares: neuropatía periférica, distrofia muscular

5 Exámenes Complementarios Hb:11,3 gr/dl, Hto 34 %. Plaquetas: /mm Leucocitos : 8000/mm (N 31,L 55, M 10, E 3, B1) VSG 11, PCR: 0,02 Glucemia, urea, GPT normales. Inmunoglobulinas normales, sideremia y ferritina normal. TSH normal Factor reumatoide (-), ANA (-). ASLO (-). LDH: 412 Ac antitransglutaminasa Ig A: normales

6 Evolución Despues 4 días: Analítica normal. Localiza el dolor en el pie derecho. No fiebre. La exploración sigue siendo completamente normal.

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8 Radiología de pie derecho Escafoides aplanado, esclerosado. En forma de pastilla, moneda o platillo. Exploración Dolor a la palpación en la parte apical del arco interno pie. Deambulación apoyando la parte externa del pie. Se solicita rx comparativa de ambos pies.

9 Rx comparativa pies

10 Enfermedad de köhler evolución Se inicio tto con ibuprofeno y reposo físico-deportivo. Despues de 3 semanas desaparece el dolor y la cojera Actualmente asintomático

11 Enfermedad de köhler Es una enfermedad rara, no se sabe prevalencia. Se suele dar entre 4-6 años( rango 2-10) Más frecuente en varones.(4/1) Necrosis avascular del escafoides tarsiano del pie. Clínica: cojera y dolor en la parte más alta del arco interno del pie. Al caminar cargan el peso en parte externa del pie. RX: hueso aplanado y denso en forma disco, platillo o moneda

12 Enfermedad de köhler Tto: reposo y antiinflamatorios. Si persiste el dolor: plantillas con apoyos blandos, para el arco del pie. Si persiste cojera y dolor: inmovilización con bota de yeso durante 4-8 semanas. Evolución: resolución espontanea. Con tto en menos de 3 meses, sin tratamiento puede durar hasta 15 meses. Cojera > 2-3 meses: derivar a traumatologo Pronóstico: bueno, casi siempre cura.

13 Escafoides accesorio Se presenta como un bulto en parte interna del pie Nucleo de osificación independiente Variante de la normalidad Puede doler por fricción zapato o fractura. Se aconseja calzado ancho

14 Osteocondrosis Etiología desconocida Más frecuente en varones Se produce por osteonecrosis o microtraumatismos en apofisis de inserción tendinosa. Predilección por el esqueleto inmaduro o en crecimiento Afectación de epífisis, apófisis o huesos epifisoides. A nivel radiológico, fragmentación, colapso y esclerosis.

15 Osteocondrosis Clasificación Osteonecrosis (epífisis) Enf. de Panner Enf. De Kiemböck Enf. de Perthes Enf. de Köhler Enf. de Freiberg Apofisitis por traumatismos repetidos Enf de Scheuermann Enf de Sgoodschlatter Enf de Sinding-Larsen johansson Enf de Blount Enf de Sever Variante de la normalidad : Enf. De Van Neck u osteocondrosis isquiopubiana

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18 Enfermedad de Freiberg Afecta cabeza 2 metatarsiano. Sexo femenino (3/1). Comienzo en adolescencia. Predisponen - Osteonecrosis por sobrecarga (ballet, danza) - Calzado femenino (tacones) Rx: - primeras fases : RMN o gamma - aplanamiento cabeza. Dolor a la palpación en cara plantar de cabeza 2º y al apoyo. Tto sintomático (calzado ancho y plano ). plantillas Derivación traumatólogo

19 Enfermedad de Panner Osteonecrosis de condilo humeral externo (capitellum) Microtraumatismos por lanzar.(beisbol, gimnasia) 5-10 años. Dolor con el ejercicio y a la palpación. Puede haber limitación extensión brazo. Rx: condilo externo aplanado, irregular. Tto : conservador y sintomático Pronóstico bueno

20 Enfermedad de sgood-schlatter Apofisitis tuberosidad tibial anterior años Puede ser bilateral 30-50%. Dolor e inflamación en tuberosidad anterior tibia, puede causar cojera Rx lateral: fragmentación y osificación heterotópica. Generalmente no necesarias Sólo Si aparecen: - dolor nocturno. - no mejora tras reposo deportivo, - tuberosidad caliente y eritema - síntomas generales

21 Enfermedad de sgood-schlatter.tto. Tto grado evidencia 2C: a) aplicación hielo despues de deporte. b) AINES o paracetamol para el dolor c) Continuar con la actividad deportiva. d) fisioterapia: estiramiento cuadriceps. Deportistas con dolor que les impide hacer deporte durante mas de 3 meses..dextrosa al 12,5% mezclada con lidocaina mejoran síntomas. Si persiste dolor despues de cerrarse la placa crecimiento derivar.

22 Enfermedad Sinding-Larsen-Johansson Microtraumatismos en polo inferior rotula. Deportes de salto (basquet) años. Dolor en rodilla. Dolor palpación polo inferior rotula. Rx: fragmentación, irregularidades polo inferior, calcificaciones Ecografia es de utilidad en control. Tto sintomático. Reposo deportivo. Pronóstico: curación m

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24 Enfermedad de Sever Microtraumatismo tendón Aquiles en la inserción apófisis posterior calcáneo. Niños deportistas años. ( 9 años) Dolor en parte posterior del talón y también a la palpación. Rx: fragmentación apófisis posterior del calcáneo. Tto: sintomático, reposo deportivo. Botas sin tacos. Taloneras de silicona Pronóstico: bueno. Resolución en 1-2 meses. Ejercicios estiramiento Aquiles

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26 Enfermedad de van neck Osteocondrosis isquiopubiana Variante de la normalidad en la osificación sincondrosis isquiopubiana 4-12 años Asintomática o dolor parte interna muslo o región pubiana. Rx: Aumento radiolucente del cartilago previo a fusión. Aspecto globuloso Caffey y Ros: tumefacción radiológica asintomática : (6a 72%, 7a.65%) Dd: osteomielitis y tumor (con síntomas) Pronóstico: resolución espontanea.

27 Cuando hemos de derivar? Enfermedad de Perthes, Scheuermann, Blount. Enfermedad de Freiberg.. Sinding-larsen, Sgood.-schlatter, Sever en esqueletos maduros o continuan con síntomas. Panner o Köhler que continua el dolor Van neck con dudas diagnósticas al tener síntomas

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