PROTOCOLO DE NUTRICION ENTERAL. Hospital Virgen de los Lirios de Alcoy

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1 PROTOCOLO DE NUTRICION ENTERAL Hospital Virgen de los Lirios de Alcoy Comisión de Nutrición Diciembre de 2010

2 1. Indicaciones 2. Valoración del estado nutricional 3. Cálculo de los requerimientos nutricionales 3.1. Cálculo de las necesidades calóricas 3.2. Cálculo de las necesidades proteicas 4. Tipos de dietas en nutrición enteral. Fórmulas disponibles en el Hospital 4.1. Dietas poliméricas 4.2. Dietas oligo-monoméricas 4.3. Dietas especiales 4.4. Suplementos nutricionales 5. Administración de la nutrición enteral 5.1. Vías de administración 5.2. Tipos de sondas 5.3. Métodos y pautas de administración 5.4. Sistemas, contenedores y nutribombas disponibles en el Hospital 5.5. Pautas de inicio 6. Normas de prescripción, almacenamiento y solicitud de las fórmulas y material fungible necesario en nutrición enteral. 7. Controles y seguimiento. 8. Controles y cuidados de enfermería. 9. Complicaciones de la NE. Prevención 8.1. Complicaciones gastrointestinales 8.2. Complicaciones metabólicas 8.3. Complicaciones infecciosas 8.4. Complicaciones mecánicas 10. Transición a nutrición enteral domiciliaria ANEXO I. ANEXO II. ANEXO III. Hoja de historia nutricional Hoja de seguimiento de pacientes con nutrición enteral Vademecum de productos para NE en el H. Virgen de los Lirios 2

3 De forma general podemos definir la nutrición artificial (NA) como el aporte directo de nutrientes con finalidad terapéutica por vía digestiva o intravenosa a pacientes con dificultad para alimentarse voluntariamente por boca de forma adecuada. La nutrición enteral (NE) se define, según la Food and Drug Administration, como el aporte de una fórmula química definida al estómago, duodeno o yeyuno a través de una sonda o mediante ingesta oral a intervalos regulares. El término "enteral" (por intestinal) se aplica de forma quizás algo abusiva, para distinguirlo del otro tipo de nutrición artificial por vía venosa o "parenteral", pero no excluye la utilización de tramos más altos del aparato digestivo (oral, faringe...). Así, dentro del concepto de NE también se incluye la administración oral de fórmulas comerciales como dieta total (dietas completas) o como complemento de la dieta habitual (suplementos). La nutrición parenteral (NP) fuera del intestino- es la administración de soluciones de macro y micronutrientes directamente en el torrente circulatorio. 1. INDICACIONES La NA estará indicada en pacientes con estado nutricional comprometido, o bien si se prevé que lo estará a corto plazo, y existe la imposibilidad de utilizar la vía oral, o ésta es insuficiente o ineficaz, o no es aconsejable su uso por razones terapéuticas. Dicho de otro modo, son candidatos a recibir NA aquellos pacientes con limitación para la ingesta, deglución, tránsito, digestión, absorción y/o metabolismo de los alimentos en su forma natural, o cuando se prevean requerimientos especiales de energía y/o nutrientes que no puedan cubrirse con la alimentación natural, o sus modificaciones, con adición o no de productos dietéticos. Por último, de un modo sencillo podríamos decir que la NA está indicada en pacientes que no quieren, no pueden o no deben alimentarse por vía oral. En definitiva se requerirá NA cuando esté comprometido el estado nutricional del paciente por imposibilidad para comer voluntariamente, necesidad de reposo digestivo por razones terapéuticas o aumento de requerimientos nutricionales por estrés que no puedan ser cubiertos por vía oral. La cuestión más difícil es establecer concretamente el período necesario para que el aporte oral insuficiente de nutrientes tenga efectos desfavorables potencialmente evitables mediante la NA, es decir, cuánto tiempo un sujeto puede permanecer en ayuno o semiayuno sin sufrir consecuencias desfavorables y, en consecuencia, cuál es el número de días que debe esperarse para iniciar la NA. En base a los estudios clínicos disponibles la ASPEN, en sus recomendaciones (Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition 2002) propone un periodo de 7-14 días como el límite máximo razonable de tiempo de duración de la ingesta severamente reducida de nutrientes a partir del cual la se considera indicada la NA, pudiendo iniciarse antes si de antemano se espera que el paciente no recibirá una ingesta adecuada 3

4 durante un periodo previsto superior a esos 7-14 días. Probablemente este periodo debería acortarse en pacientes previamente desnutridos (5-7 días) y en pacientes con agresión severa (3 días). Siempre que exista una fundamentada indicación de NA, la ruta de elección será la vía enteral, por ser esta más fisiológica, mantener la integridad de la mucosa intestinal, tener menor gravedad sus complicaciones y un coste muy inferior. Son condiciones necesarias para la nutrición enteral las siguientes: -Presencia de peristaltismo -Ausencia de obstáculo mecánico por debajo de yeyuno -Suficiente capacidad de absorción (100 cm de yeyuno o 150 cm de ileon) -Estabilidad hemodinámica e hidroelectrolítica La NP debe quedar reservada para los casos en los que estando indicado el uso de nutrición artificial no puede utilizarse la NE por estar ésta contraindicada, es decir, ante limitaciones graves anatómicas, funcionales o motoras del tubo digestivo ( obstrucción intestinal completa, peritonitis difusa, diarrea intratable, íleo paralítico, hemorragia digestiva aguda, vómitos intratables, isquemia gastrointestinal) imposibilidad de sondaje o intolerancia a la NE. Los recientes avances en la administración de la NE han posibilitado su uso en situaciones en las que antes estaba contraindicada como pancreatitis aguda o fístulas enterocutáneas de alto débito. A continuación se enumeran las indicaciones más habituales de NE agrupadas por patologías. De hecho, en la práctica las indicaciones se han ampliado de forma importante en lustros recientes, en patologías que anteriormente se suponía tributarias de nutrición parenteral, por las razones expuestas anteriormente. De todas formas, en esta relación probablemente no se reflejan todas las posibles situaciones en las que podría estar indicada la NE, a la vez que se incluyen enfermedades en las que la NE ni mucho menos en todos los pacientes y sólo cuando se cumplen los requisitos mencionados debe utilizarse. Enfermedades neurológicas o psiquiátricas Coma de distintas etiologías Demencia Enfermedades desmielinizantes (esclerosis múltiple, esclerosis lateral amiotrófica) Accidentes cerebrovasculares Secuelas de traumatismos o intervenciones craneo-encefálicas Tumores cerebrales Parálisis cerebral Enfermedades inflamatorias, degenerativas o infecciosas del SNC 4

5 Anorexia nerviosa Depresión severa Orofaríngeas y esofágicas Tumores Secuelas de intervenciones o radioterapia Traumatismos Estenosis esofágica no tumoral Alteraciones anatómicas del tubo digestivo Estenosis incompletas Fístulas enterocutáneas Síndrome de intestino corto Alteraciones funcionales del tubo digestivo Enfermedad inflamatoria intestinal Pancreatitis Síndromes de malabsorción Enteritis rádica Necesidades incrementadas Sepsis Quemaduras Politraumatismos Otras Radioterapia Quimioterapia Trasplante de órganos SIDA 2. VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL En todo paciente candidato a NA debe realizarse una evaluación básica del estado nutricional, que se repetirá periódicamente. Los datos pueden recogerse en una hoja establecida al efecto (ANEXO 1), donde se reflejan los datos de la historia clínica, parámetros antropométricos y marcadores bioquímicos nutricionales: 5

6 Peso corporal: es un parámetro antropométrico sencillo de medir y que ofrece importante información sobre el estado nutricional, en relación con la talla. Puede interpretarse como valor aislado (porcentaje de peso ideal, índice de masa corporal) o, lo que es más importante, como parámetro evolutivo (porcentaje de pérdida de peso). - Porcentaje de peso ideal = (peso actual/peso ideal) x Indice de masa corporal (IMC): Proporciona información sobre el estado del compartimento graso corporal IMC = Peso (kg) / [talla (m)] 2 18,5 Peso insuficiente 18, Normopeso Sobrepeso 30 Obesidad - Porcentaje de pérdida de peso = 100 x (peso habitual peso actual) / peso habitual En función de este porcentaje y el tiempo transcurrido se puede valorar el grado de depleción siguiendo la siguiente tabla: TIEMPO DEPLECION SEGUN % PERDIDA DE PESO Leve Moderada Severa 1 semana 1-2 % 2 % > 2 % 1 mes < 5 % 5 % > 5 % 2 meses 5 % 5-10 % > 10 % 3 meses < 10 % % > 15 % Pliegue tricipital, perímetro braquial y circunferencia muscular del brazo: se mide el pliegue tricipital (PT, mm) con un calidómetro, así como el perímetro braquial (PB, cm) con una cinta métrica, y se calcula la circunferencia muscular del brazo (CMB=PB-(0.314 x PT)), comparando con tablas de referencia para población normal según edad y sexo. 6

7 PERCENTIL HOMBRES PT MUJERES PT PERCENTIL HOMBRES CMB MUJERES CMB El PT se correlaciona con la cantidad total de grasa corporal, mientras que la CMB se correlaciona con la cantidad de proteína muscular del organismo. En ambos casos, se toma el valor del percentil 50 como media de referencia y se estima el grado de depleción: Severa: < 60 % del percentil 50 Moderada: % del percentil 50 Leve: > 90 % del percentil 50 Marcadores bioquímicos nutricionales: albúmina plasmática, proteínas de vida media corta (transferrina y prealbúmina)y linfocitos totales: 7

8 GRADO DE DEPLECIÓN Normal Leve Moderada Severa Albúmina (gr/dl) > < 2.1 Transferrina (mg/dl) > < 100 Prealbúmina (mg/dl) < 10 Linfocitos (L/mm 3) > < 800 Según los datos obtenidos, podremos definir el estado de nutrición y clasificar la malnutrición, si existe, en malnutrición calórica (marasmo o crónica, pérdida de peso), proteica (Kwashiorkor o aguda) o mixta. Puede calcularse asimismo el índice de riesgo nutricional de Buzby (I.R.N.) a partir de la albúmina plasmática y la variación en el peso corporal: I.R.N. = x albúmina (g/dl) (PA-PH) x 100 Según el I.R.N. se puede clasificar el riesgo nutricional: -Bajo riesgo (malnutrición leve): Riesgo intermedio (malnutrición moderada): Alto riesgo (malnutrición severa): < CÁLCULO DE LOS REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES 3.1. Cálculo de las necesidades calóricas Se estima a partir del gasto energético basal, que puede medirse mediante calorimetría, habitualmente no disponible, calorimetría o mediante diversas fórmulas, de las cuales recomendamos la ecuación de Harris-Benedict, que tiene en cuenta el sexo, el peso (P, kg), talla (T, cm) y edad (E, años) y ha demostrado una buena correlación con la calorimetría indirecta: Hombres: GEB= (13.75 x P) + (5 x T) - (6.74 x E) Mujeres: GEB= (9.56 x P) + (1.85 x T) - (4.68 x E) Para calcular las necesidades calóricas debe multiplicarse el GEB por un factor de corrección en función de la actividad del paciente y grado de estrés: 8

9 GEB x factor de actividad x factor de estrés Factor de actividad: En reposo 1.2 Se levanta y pasea 1.3 Factor de estrés: Postoperatorio o cáncer 1.1 Infección leve o moderada, fractura 1.2 Sepsis 1.3 Peritonitis, quimio/radioterapia, SIDA ambulatorio 1.4 Pancreatitis aguda, politraumatismo, quemaduras < 30 % 1.5 Politraumatismo + sepsis 1.6 Quemaduras % 1.7 Quemaduras > 50 % 2 Si el paciente presenta fiebre se añade otro factor de corrección multiplicando el valor resultante por 1.13 por cada grado de temperatura que exceda los 37 ºC Cálculo de las necesidades proteicas En estados hipercatabólicos se precisa mayor aporte proteico, pero en ausencia de un adecuado aporte calórico las proteínas serían utilizadas como fuente energética y no como factores plásticos, motivo por el que debe adecuarse la proporción entre calorías no proteicas y los gramos de nitrógeno. Las necesidades proteicas en individuos no estresados son de g/kg/día, pudiendo aumentar hasta 2 g/kg/día en casos de estrés severo. En el caso de la nutrición enteral, una vez conocidas las necesidades de energía de un paciente dado, únicamente deberemos decidir entre utilizar una fórmula normo o hiperproteica: -Estados no catabólicos (dietas normoproteicas): Kcal no proteicas / gr de N = > 120 ( ) -Estados hipercatabólicos (dietas hiperproteicas): Kcal no proteicas / gr de N = < 120 (75-120) Posteriormente deberá debe ajustarse el aporte proteico con el objetivo de evitar un balance nitrogenado negativo. Balance nitrogenado= nitrógeno aportado - nitrógeno eliminado N aportado= proteínas aportadas (gr) /

10 N eliminado= urea en orina(gr/l) x 0.56 x volumen orina 24 h (L) TIPOS DE DIETAS EN NUTRICION ENTERAL. FÓRMULAS DISPONIBLES EN EL HOSPITAL VIRGEN DE LOS LIRIOS En las últimos tiempos hemos asistido a un aumento espectacular en el número de fórmulas disponibles, así como a un cambio en las características de las mismas, de forma que disponemos de una gran variedad de preparados que pueden adaptarse a las necesidades de pacientes en casi todas las situaciones clínicas imaginables Actualmente se desaconsejan las dietas culinarias, pues requieren tiempo, personal e infraestructura específica para su preparación, su valor nutricional es generalmente deficiente y variable, comportan mayor riesgo de contaminación y su fluidez no es adecuada para su administración por las sondas de pequeño calibre utilizadas actualmente en NE, todo ello con escaso ahorro económico. Una fórmula es nutricionalmente completa cuando, administrada como única fuente alimentaria, es suficiente para cumplir los requerimientos nutricionales con un volumen no superior a 3500 ml/día. Las fórmulas completas utilizadas en nutrición enteral son mezclas de los tres nutrientes básicos: carbohidratos, proteínas y grasas, junto con vitaminas, minerales y oligoelementos para que puedan ser utilizadas como única fuente nutricional, incluso a largo plazo. En cambio, los suplementos o complementos nutricionales son aquellos productos que se utilizan en el tratamiento de situaciones metabólicas especiales, diseñados para complementar los alimentos de consumo ordinario, que son insuficientes para cubrir las necesidades de un paciente. Son fórmulas no necesariamente completas ni necesariamente equilibradas, por lo que no deben constituir una fuente exclusiva de alimentación. Actualmente la clasificación más aceptada es la que divide las dietas enterales nutricionalmente completas según la forma molecular en que se aportan las proteínas. Así, se pueden distinguir fórmulas poliméricas, monoméricas (pudiendo subclasificarse en oligoméricas y aportando aminoácidos o elementales) y especiales; estas últimas agruparían las dietas diseñadas específicamente para algunas patologías 4.1. Dietas poliméricas Son mezclas de nutrientes en su forma macromolecular intacta, lo que significa que requieren para su absorción una función gastrointestinal conservada, con una mínima capacidad motora, digestiva y absortiva (se absorben en los 100 cm de yeyuno). Suelen presentarse en forma de líquido, y en general están saborizadas para su uso por vía oral. La mayoría son isotónicas (<350 mosm/kg) o sólo moderadamente hipertónicas ( mosm/kg). Los hidratos de carbono se encuentran en forma de polisacáridos, dextrinomaltosa y 10

11 almidón de maíz, y representan entre % del valor calórico total (VCT). La grasa representa el % del VCT y suele ser triglicéridos de cadena larga (LCT), aunque cada vez mayor número de preparados añaden cantidades variables de triglicéridos de cadena media (MCT). Las proteínas se aportan como proteínas intactas o como hidrolizados de péptidos grandes. Contienen vitaminas y minerales suficientes para cubrir las necesidades diarias (en kcal); el contenido en sodio es normalmente bajo; con escasos residuos (salvo los preparados con fibra), sin colesterol, gluten ni lactosa. Existen diversos tipos en función de su aporte proteico, concentración y aporte o no de fibra dietética: Poliméricas normoproteicas normocalóricas (estándar) Indicadas en la mayoría de situaciones que requieren nutrición enteral. Son aquellas en las que la relación kcal. no proteicas/g de nitrógeno es superior a 120, con lo que las proteínas representan menos del 18 % de la energía que aporta el preparado. La densidad calórica es de aproximadamente 1 kcal/ml. Disponibles en el hospital: Nutrisón Standard (NUTRICIA) Isosource Standard (NOVARTIS) Poliméricas normoproteicas normocalóricas con fibra Contienen en su composición fibra dietética. Están indicadas en el tratamiento y prevención del estreñimiento e impactación fecal (pacientes que van a necesitar NE durante períodos muy largos de tiempo, trastornos neurológicos, pacientes inmovilizados) y, asimismo, en la prevención y tratamiento de la diarrea asociada a la NE y para estimular el trofismo intestinal en situaciones como EEI, síndrome de intestino corto, enteritis por quimio/radioterapia o SIDA, en estas situaciones preferiblemente la fibra soluble. En el Hospital disponemos de dos fórmulas de este tipo, ambas aportando una mezcla de fibras insolubles y solubles, útiles en ambos grupos de situaciones. Disponibles en el hospital: Nutrison Multifibre (NUTRICIA) Jevity (ABBOTT) Poliméricas normoproteicas hipercalóricas (concentradas) Tienen las mismas características que las fórmulas estándar, pero una densidad mayor ( kcal/ml). Indicadas en pacientes que requieren el aporte calórico necesario en poco volumen (grandes quemados...) o, en el caso de nutrición por vía oral, cuando se busca que el 11

12 paciente ingiera una gran cantidad de energía tomando escaso volumen de fórmula. Disponibles en el hospital: Fortisip (NUTRICIA) Isosource Energy (NOVARTIS) Poliméricas normoproteicas hipocalóricas (diluídas) Similares a las estándar, pero con un baja densidad calórica ( kcal/ml), pensadas para pacientes que requieren mayor aporte de volumen que de energía, como en casos de problemas de tolerancia o como fórmula de inicio. Disponible en el hospital Nutrison Pre (NUTRICIA) Poliméricas hiperproteicas Son aquellas en las que la relación kcal. no proteicas/gramo de nitrógeno se sitúa entre 75 y 120. Las proteínas aportan más del 18 % de las kcal de la dieta. Indicadas en pacientes hipercatabólicos (infecciones severas, quemados, politraumatismos...) y/o con malnutrición proteica previa. Disponible en el hospital: Isosource Protein (NOVARTIS) Poliméricas hiperproteicas con fibra Con las mismas características que las hiperproteicas, pero aportando además fibra dietética. Disponible en el hospital: Jevity Plus (ABBOTT) 4.2. Dietas oligo-monoméricas (hidrolizadas) Son aquellas en las que los nutrientes energéticos se encuentran en forma hidrolizada mediante técnicas enzimáticas industriales y se aportan en su forma más simple para que puedan ser absorbidos sin necesidad de que el tracto gastrointestinal sea normofuncionante. Las proteínas suelen estar en forma de oligopéptidos de 2 a 6 aminoácidos, y en el caso de las monoméricas de aminoácidos libres. La presencia de MCT es una constante, aunque son 12

13 dietas pobres en grasa, ya que sus indicaciones inclinan a la moderación en el aporte de lípidos. Están indicadas en pacientes en los que la capacidad funcional y/o motora del intestino delgado se encuentre severamente disminuida o se requiera un reposo del mismo, como enfermedad inflamatoria intestinal, atresias intestinales, fístulas pancreáticas o biliares, síndrome del intestino corto, pancreatitis aguda, etc. Se subdividen en: Peptídicas normoproteicas Disponible en el hospital: Peptisorb (NUTRICIA) Peptídicas hiperproteicas Disponible en el hospital: Alitraq (ABBOTT) Monoméricas (dietas elementales) No hay ninguna disponible en el hospital 4.3. Dietas especiales Son aquellas cuya composición se adapta a las necesidades específicas de algunas patologías Hepatopatía crónica Las proteínas se aportan en forma de mezcla de aminoácidos, con predominio de los de cadena ramificada (leucina, isoleucina y valina) y menor aporte de los aromáticos (fenilalanina, tirosina y triptófano). Son además hipoproteicas, ricas en hidratos de carbono, aportan un 50 % de los lípidos en forma de MCT y se restringe el aporte de electrolitos. Unicamente se ha demostrado su utilidad en casos de encefalopatía hepática o cirrosis avanzada. Disponibles en el hospital: Nutricomp Hepa (PALEX) Hepatonutril (CLINICAL NUTRITION) Nefropatía crónica Aportan una cantidad de nitrógeno limitada (relación kcal no proteicas/g de N > 200, lo que supone una proporción sobre el VCT entre el 11 y el 5%), y fundamentalmente en forma de aminoácidos esenciales más histidina. El fósforo, el sodio y el potasio también se restringen. La proporción de carbohidratos (50-70% del VCT) y grasa (más del 40% del VCT) está muy 13

14 aumentada para compensar la restricción proteica. La densidad calórica suele ser superior a 1 kcal/ml para controlar el volumen aportado. Están indicadas en pacientes con insuficiencia renal que no están sometidos a diálisis. Disponible en el hospital: Suplena (ABBOTT) Diabetes mellitus Preparados adaptados a las necesidades del paciente diabético o con hiperglucemia asociada al estrés médico o quirúrgico. Disponibles en el hospital: Nutrison Diabetes (NUTRICIA) Glucerna (ABBOTT) Insuficiencia respiratoria grave Preparados que restringen al máximo el aporte de hidratos de carbono, que pueden resultar de utilidad en el paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y severa retención de carbónico o en el paciente intubado. Disponible en el hospital: Oxepa (ABBOTT) Situaciones de estrés grave y compromiso inmunológico Son dietas hiperproteicas, enriquecidas en arginina, con propiedades inmunoestimuladoras demostradas en experimentación clínica. Contienen asimismo nucleótidos, también relacionados con la respuesta inmune, y están enriquecidas en ácidos grasos omega-3, para conseguir un aporte limitado de ácido linoleico y disminuir la inmunosupresión relacionada con los eicosanoides derivados de éste. Aportan también MCT y glutamina. Indicadas en pacientes críticos. Disponible en el hospital: Nutrison Intensive multi fibre (NUTRICIA) Pediátricas Son fórmulas diseñadas especialmente para la edad infantil con sus especiales requerimientos. 14

15 Disponible en el hospital: Pediasure (ABBOTT) Resource CF (NOVARTIS) 4.4. Suplementos nutricionales Son preparados que aportan uno o varios nutrientes y que suelen contener vitaminas y minerales, pero no en las cantidades suficientes para cubrir las RDA, por lo que no pueden ser utilizados como única fuente nutricional a largo plazo, pero son muy útiles como complemento a cualquier modalidad de alimentación natural o artificial. Disponibles en el hospital: Calóricos: Scandishake (SHS) Calórico-proteicos: Ensini (NUTRICIA) Hiperproteicos: Fortimel (NUTRICIA) Resource 2.0 (NOVARTIS) Especiales: Cubitán Para la correcta selección de la fórmula puede ser de utilidad el esquema propuesto en la figura 1 15

16 Figura 1: Algoritmo de selección de la fórmula de nutrición enteral función gastrointestinal conservada alterada POLIMERICA OLIGOMERICA Con fibra ESTANDAR (concentrada o hiperproteica según requerimientos) larga duración NO Situación especial estrés, inmunodepresión IR IH I.Respiratoria DM, hiperglucemia Fórmulas especiales IR: insuficiencia renal; IH: insuficiencia hepática; DM: diabetes mellitus 16

17 5. ADMINISTRACIÓN DE LA NUTRICION ENTERAL 5.1. Vías de administración Vías no invasivas a) Vía oral La consideramos como NE cuando utilizamos dietas farmacéuticas como substrato nutricional y debería ser de primera elección, pudiendo ser la única vía de aporte, o también combinarse con otras (alimentos ordinarios orales, sonda nasogástrica, nutrición parenteral etc.) cuando la ingesta oral está limitada de alguna manera. Es la ideal, y por ello debería se la de primera elección, por ser la más fisiológica y eficaz para mantener una correcta alimentación, pero también es en la práctica la menos empleada, pues se requiere reflejo deglutorio perfectamente conservado y cooperación del paciente con el personal encargado de sus cuidados, circunstancias que generalmente no se cumplen en la mayoría de pacientes que precisan NE, al menos en el ámbito hospitalario. Es difícil de seguir por la monotonía que supone para el paciente el ingerir el producto de NE por vía oral; además, muchos pacientes presentan anorexia severa que les impide la ingesta por vía oral de la fórmula enteral. Sí se emplea con frecuencia para la administración de suplementos dietéticos. b) Sondas nasoentéricas Cuando el paciente no colabora suficientemente y/o no es posible la vía oral elegimos un acceso a diferentes tramos intestinales con diversas sondas o catéteres. Es la vía de acceso más utilizada para NE al ser el método idóneo para el soporte nutricional a corto y medio plazo. No necesita la colaboración del paciente. La introducción de nutrientes no depende de la voluntad del paciente para comer, dificultad para la ingesta o porque se niega a ella. En general está indicada en enfermedades agudas y no obstructivas, cuando se va a precisar la NE menos de 6 semanas, y también en períodos más largos en pacientes crónicos cuyo estado general y autonomía difícilmente permiten su integración en su grupo social (demencias avanzadas, ACV...). Sus ventajas son además de lo mencionado que la técnica de sondaje digestivo es fácil, con bajo indice de complicaciones y escasamente agresivo y requiere unos cuidados mínimos posteriores. Según el emplazamiento del extremo distal de la sonda podemos distinguir: 17

18 -Nasogástrica (S.N.G.): Es la más utilizada y la de elección, siempre que exista un estómago anatómica y funcionalmente conservado, con vaciamiento adecuado, reflejo del vómito conservado, nivel de conciencia mínimo y tracto digestivo sano y no haya contraindicaciones. -Nasoduodenal (S.N.D.): Como la nasoyeyunal, esta vía de acceso no permite la infusión de volúmenes elevados ni a gran velocidad, por lo que obliga a la administración continua de la dieta. Esto supone la pérdida del ritmo circadiano normal y el aporte calórico y nitrogenado que se logra suele ser inferior que con la intragástrica. Por ello esta vía debe reservarse para casos como riesgo de aspiración pulmonar (coma, pacientes que no toleren elevación de la cama a 45º, reflujo gastroesofágico comprobado, hernia de hiato, vómitos rebeldes), íleo gástrico o vaciamiento retardado (gastroparesia diabética, malnutrición severa, motilidad gástrica anormal por infiltración maligna de la pared gástrica..), fístulas gástricas o esofágicas o inicio temprano de alimentación enteral en el periodo postoperatorio inmediato (el íleo postoperatorio afecta principalmente a colon y estómago, y sólo en escasas ocasiones a intestino delgado). -Nasoyeyunal (S.N.Y.): Deben hacerse las mismas consideraciones que para las sondas nasoduodenales, aunque esta vía es preferible por menor el riesgo de aspiración, produce menor estimulación pancreática y es más difícil el reflujo de la sonda al estómago. Sus indicaciones son las mismas que las de las sondas duodenales, a las que habrá que añadir la pancreatitis aguda, pues se ha demostrado que la administración en yeyuno mantiene el reposo pancreático. -Nasogástrico-yeyunal: mediante sondas con doble luz; el extremo de uno de ellas finaliza en estómago, y permite aspirar su contenido, mientras que el otro finaliza en duodeno o yeyuno, lo que permite alimentar a este nivel al paciente. Especialmente indicadas en situaciones en que existe disminución del vaciado gástrico (inmediato postoperatorio abdominal, anestesia, pancreatitis aguda con íleo gástrico), que suele asociarse a disminución simultánea de la motilidad colónica. Aunque puede intentarse su paso espontáneo ayudado por procinéticos, las sondas postpilóricas con frecuencia es preciso emplazarlas bajo control radioscópico o endoscópico Vías invasivas Consiste en la colocación de una sonda o catéter para nutrición directamente en cualquier segmento del tracto gastrointestinal. Están indicadas cuando: -Se prevé que el paciente va a precisar NE más de 4-6 semanas. -No se hallen disponibles las vías nasoentéricas (p.e. obstrucción esofágica). -Existen dificultades para mantener la sonda nasoentérica. Según la técnica de colocación distinguimos: 18

19 a) Enterostomías quirúrgicas Se trata de la colocación quirúrgica de una sonda o catéter en cualquier tramo del aparato digestivo. Sólo se realizan como técnica electiva si por motivos técnicos no es posible realizar una PEG (ej. resección o estenosis esofágica) o no se dispone de personal para realizarla. Los cuatro lugares sobre los que se realizan estas técnicas son:): - Faringostomía. - Esofagostomía. - Gastrostomía. - Yeyunostomía. b) Enterostomías no quirúrgicas Técnicas endoscópicas (PEG y su variante yeyunostomía endoscópica percutánea PEJ): es una técnica que ofrece varias ventajas: mucho más sencilla, requiere únicamente anestesia local y sedación ligera, no dura más de 30 minutos y puede realizarse en la propia sala de endoscopias, la ausencia de incisión quirúrgica previene la dehiscencia de sutura y disminuye la aparición de íleo, es más barata y posee una menor morbimortalidad. La indicación general de la PEG sería pacientes que requieran una NE prolongada (> 4-6 semanas) o indefinida y que conservan un tracto gastrointestinal funcional. La PEJ quedaría reservada para aquellos en los que existen problemas que favorecen la regurgitación gástrica y consecuentemente la aspiración. Técnicas radiológicas: Gastrostomía percutánea radiológica o fluoroscópica. Es una variante de la anterior, que no requiere endoscopia. La punción es dirigida mediante fluoroscopia previa insuflación del estómago con aire a través de una sonda nasogástrica, por lo cual presenta la misma limitación que la PEG en el sentido de que no puede usarse en los casos en los que existe obstrucción completa de faringe o esófago, pero sí en cambio en aquellos en los que no puede realizarse una PEG por la imposibilidad de observar la luz del endoscopio a través de la pared abdominal (laparotomía media previa, obesidad). Sus indicaciones por lo demás son similares y también puede ser transformada en yeyunostomía Tipos de sondas Los criterios de selección son: -Material de construcción: Preferencia por las de silicona o poliuretano, específicas para NE, sobre las clásicas para aspiración gástrica de cloruro de polivinilo (PVC), por ser más flexibles, biocompatibles y mejor toleradas. Su intervalo de recambio de hasta 6 meses frente a los 7-14 días de las de PVC es otra de sus ventajas. 19

20 -Diámetro externo: determina la tolerancia por parte del paciente y la posibilidad de colocación en caso de estenosis. Son preferibles las sondas finas (calibre <10 French; 1 French = 0.33 mm), mejor toleradas, con menor riesgo de irritación o ulceración por decúbito, de incompetencia del cardias y complicaciones respiratorias (broncoaspiración). Además, no impiden la deglución de alimentos en pautas mixtas. Las sondas específicas para NE más utilizadas en pacientes adultos oscilan entre los 8-12 F ( mm). -Longitud: Preferible disponer de sondas largas ( cm) cuyo extremo distal puede emplazarse a cualquier nivel desde estómago a yeyuno. -Presencia o no de fiador: facilita la colocación de la sonda. Una vez retirado este fiador nunca debe reintroducirse por el peligro de posibles perforaciones. -Presencia o no de lastre: tiene la ventaja teórica de facilitar su paso postpilórico y evitar desplazamientos posteriores por accesos de tos o vómitos. -Radiopacidad: las radiopacas permiten la comprobación radiológica de su colocación -Posición y número de los orificios distales: recomendable un mínimo de dos. -Presencia de conector en Y: facilita la administración de fármacos y agua para irrigación, disminuyendo la manipulación de la solución nutritiva. Sondas disponibles en el H.Virgen de los Lirios: -Sondas de PVC de varios calibres, desde 6 (pediátricas) hasta 18 frenchs. Radiolúcidas, sin fiador, lastre ni conector en Y. Son útiles para aspiración, pero no recomendables para nutrición enteral, por las razones mencionadas. -Sondas específicas para nutrición enteral: Sonda Flocare PUR Ch-6 F, 110 cm Sonda Flocare PUR Ch-8 F, 110 cm Sonda Flocare PUR Ch-10 F, 110 cm Sonda Flocare PUR Ch-12 F, 110 cm Sonda Flocare PUR Ch-14 F, 110 cm Todas son de poliuretano, radiopacas, con fiador, con tapón de cierre con doble sistema de conexión, extremo distal con 3 orificios de salida, sin lastre y sin conector en Y. -Sonda nasogástrico-yeyunal (doble luz) Compat (Sandoz): sonda de alimentación nasoyeyunal de 9 frenchs con sonda de drenaje gástrico de 18 frenchs (con fiador premontado, de cm, de extremo abierto y flujo constante), con cable-guía de extremo flexible y paquete lubricante. Precisa para su colocación control endoscópico o fluoroscópico. -PEG Nuport 22 F (Novartis) 20

21 -kit de sustitución de PEG Gastrotube 22 F (Novartis) -Sonda PEG Flocare 18 F (Nutricia) -Kit de sustitución de PEG Flocare 18 F (Nutricia) 5.3. Pautas y métodos de administración Una vez establecidas las necesidades nutricionales del paciente y, según la densidad calórica del preparado enteral que se vaya a administrar, conocido el volumen diario que es necesario infundir, se debe valorar la PAUTA de infusión más adecuada en cada caso (fig. 2): Continua: Cuando la fórmula se administra sin interrupción a lo largo de un número determinado de horas Intermitente: Cuando se realiza alternando períodos de infusión con otros de reposo digestivo. En este caso habitualmente el volumen total se reparte en 4-6 tomas al día, respetando el descanso nocturno. Semicontinua o cíclica: Cuando la administración se hace de modo continuo, pero no a lo largo de las 24 horas, sino dejando unas horas de reposo digestivo. Es de elección en los enfermos con NE domiciliaria que mantienen una vida sociofamiliar y laboral activa, administrando los preparados preferentemente en horas nocturnas. Son factores a considerar al elegir el tipo de pauta: El lugar de perfusión: Así como el estómago, por su condición de reservorio, admite cualquiera de las dos modalidades, el intestino delgado, debido a su capacidad de distensión muy limitada, no tolera el aporte de volúmenes elevados en cortos períodos de tiempo que caracteriza a la administración intermitente, siendo por tanto la pauta continua la única que se puede utilizar. Tolerancia digestiva y riesgo broncoaspiración: En la pauta continua no suele producirse distensión gástrica, por lo que la posibilidad de reflujo gastroesofágico y por tanto de aspiración es menor, extremo que no se ha podido confirmar. Sí parece demostrado que la tolerancia digestiva es mejor que con la pauta intermitente, con menor número de episodios de diarrea, vómitos o distensión abdominal. Las ventajas e inconvenientes de un tipo u otro de pauta siguen siendo objeto de estudio, no existiendo pruebas concluyentes a favor de ninguna de ellas, aunque hay circunstancias en las que la indicación está claramente establecida. Parece claro que la pauta intermitente está más indicada en pacientes con cierta autonomía y buen nivel de conciencia, siempre que presenten tracto digestivo sano y tiempo de vaciado gástrico normal (p. ej. postoperatorio de cirugía ORL), mientras que la pauta continua está claramente indicada en casos de infusión en duodeno o 21

22 yeyuno, pacientes comatosos y alteración de los procesos de digestión o absorción (postoperatorio, pancreatitis, fístulas enterocutáneas...). El MÉTODO DE ADMINISTRACIÓN de la fórmula se ajustará a las necesidades de cada paciente, lugar dónde se realice (hospital o domicilio) y, por supuesto, al tipo de pauta empleado (fig. 2). Los tres métodos principales para infundir la fórmula son la bomba de infusión, el goteo gravitatorio y la jeringa: La administración con jeringa es el método más sencillo y barato, pero requiere tiempo, por lo que su uso es relativamente restringido y no es recomendable en los pacientes hospitalizados por la imposibilidad de disponer de suficiente personal auxiliar para realizarlo. En cambio, si está bien indicado el número, volumen y frecuencia de emboladas y se tolera, es el método ideal en el domicilio, especialmente si el paciente se la puede autoadministrar. Es importante no sobrepasar un volumen máximo por toma, que se estima en ml y la velocidad de infusión no debe ser superior a 20 ml/min. Volúmenes y velocidades más elevados pueden provocar distensión gástrica y favorecer la aspiración, uno de los problemas más serios que se atribuyen a este método de administración. Presenta mayor riesgo de vómitos, aspiración, diarrea y distensión abdominal. Sólo válida para infusión intragástrica, no válida para infusión en duodeno o yeyuno. La utilización del goteo gravitatorio es útil en pacientes que no toleran la administración por jeringa. Su principal desventaja es la dificultad de regular la velocidad de flujo de goteo, originando obstrucciones o flujo demasiado rápido de la dieta, lo que obliga a controlarla casi constantemente. Está especialmente indicada para la administración intermitente en pacientes hospitalizados; en este caso, al ser el tiempo de infusión más prolongado, entre 1 y 2 horas, los volúmenes finales de cada toma pueden ser superiores, hasta de 500 ml. Las bombas de infusión sólo deben indicarse en pacientes que requieran una pauta de infusión muy precisa, especialmente en pacientes críticos, comatosos, con malnutrición severa o con tubo digestivo alterado, como es el caso del intestino corto o la enfermedad inflamatoria intestinal; es de uso obligatorio siempre que se infunde en intestino delgado. Como la infusión está mecánicamente controlada requieren menor supervisión, por lo que pueden ser también utilizadas para la infusión nocturna (asegurando una elevación del cabecero de la cama de al menos 30 grados). 22

23 Figura 2: algoritmo de selección de la vía, pauta y método de administración de la NE Indicación de nutrición enteral La vía oral permite cubrir las necesidades nutricionales del paciente? Sí Administración vía oral No Administración mediante sonda La duración del tratamiento es inferior a 4-6 semanas? SI NO SONDA NASOENTERICA Surgen complicaciones? SI OSTOMÍAS SI Hay riesgo de broncoaspiración? NO INFUSIÓN POSTPILORICA INFUSIÓN INTRAGÁSTRICA Pauta de administración CONTINUA INTERMITENTE Método de administración Bomba de infusión Goteo por gravedad Jeringa 23

24 5.4. Sistemas, contenedores y nutribombas disponibles en el Hospital Sistema de administración pack Flocare para gravedad (NUTRICIA) Sistema de administración Flocare universal para gravedad (NUTRICIA) Sistema de administración pack Flocare para la bomba Micromax (NUTRICIA) Sistema de administración Flocare universal para bomba Micromax (NUTRICIA) Bolsa/contenedor: Flexitainer 1000 ml (ABBOTT) Bomba Micromax 200 (NUTRICIA): bomba volumétrica específica para nutrición enteral Todos los sistemas son desechables y deben sustituirse cada 24 horas Pautas de inicio En general, si el tracto gastrointestinal está sano, no existe malnutrición y el paciente ha ingerido alimento hasta horas se recomienda: -Primeras 24 horas: 1000 ml -Segundo día: 1500 ml -Tercer día: volumen total Si existe patología del tracto gastrointestinal, tras período de ayuno prolongado, malnutrición moderada o grave, son recomendables pautas de inicio más lentas, que incluyen la dilución de la fórmula en agua o utilización de fórmulas hipocalóricas las primeras horas. En caso de nutrición a través de PEG, debe posponerse su inicio hasta 24 horas después de su colocación. 6. NORMAS DE PRESCRIPCIÓN, ALMACENAMIENTO Y SOLICITUD DE LAS FÓRMULAS Y MATERIAL FUNGIBLE NECESARIO EN NUTRICIÓN ENTERAL El Servicio de Suministros es el responsable de las distintas dietas enterales que se van a utilizar en el hospital. Las fórmulas enterales disponibles serán las que apruebe la Comisión de Nutrición Clínica y Dietética del hospital, que elaborará un listado de los distintos productos que puedan utilizarse, que se actualizará de forma periódica según decida dicha Comisión. La prescripción se realizará en la hoja de orden médica especificando en ella el nombre de la fórmula, vía, dosis, método y pauta de administración, así como los cuidados y controles a 24

25 realizar. La dispensación de las fórmulas y material fungible necesario para su administración se llevará a cabo por el Servicio de Almacén General. Para su solicitud será necesario cumplimentar el correspondiente vale de planta debidamente firmado. En el caso de pacientes en los que se considere necesario utilizar una fórmula enteral no incluída entre las aprobadas por la Comisión de Nutrición Clínica y Dietética, podrá solicitarlo directamente al Servicio de Suministros, justificándolo clínicamente. Posteriormente si lo estima oportuno solicitará a la Comisión que se incluya entre las fórmulas disponibles en el hospital. No obstante, se recomienda que salvo casos excepcionales se opta por una de éstas, que actualmente son las recogidas en el Anexo III de este protocolo. 7. CONTROLES Y SEGUIMIENTO Los pacientes que reciben NE requieren controles clínicos y analíticos periódicos que pueden anotarse en la hoja diseñada al efecto (anexo II). Como pauta orientativa pueden ser válidos los siguientes controles, aunque una vez estabilizado el paciente y comprobada la buena tolerancia a la NE, si ésta se prolonga pueden espaciarse más los controles, sobre todo en lo que se refiere a las determinaciones analíticas: -Diarios: diuresis aportes deposiciones (número y consistencia) balance hídrico glucemia capilar -2 veces/semana: peso bioquímica en sangre (glucosa, sodio, potasio y creatinina) -Semanalmente: parámetros antropométricos bioquímica en sangre (glucosa, urea, creatinina, ácido úrico, colesterol, triglicéridos, calcio, fósforo, sodio, potasio, magnesio, bilirrubina total, GOT, GPT, GGT, fosfatasa alcalina, osmolaridad, proteínas totales, albúmina, transferrina, prealbúmina) hemograma bioquímica orina de 24 horas (sodio, potasio, creatinina, urea) 25

26 A partir de estos parámetros se deben reevaluar periódicamente: Estado nutricional Indice de riesgo nutricional Requerimientos Balance nitrogenado 8. CONTROLES Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA DE LAS VÍAS NO QUIRÚRGICAS El personal de enfermería responsable de pacientes con nutrición enteral por sonda deberá realizar al menos los siguientes controles y cuidados: Comprobación de la correcta posición de la sonda Realizarla frecuentemente, especialmente en pacientes inconscientes y agitados, ante el riesgo de aspiración. Como mínimo debe realizarse antes y después de cada administración de nutrición en pacientes con pauta intermitente y por turno en pacientes con pauta de infusión continua. Comprobación de la permeabilidad de la sonda Debe realizarse antes y después de cada administración en pacientes con pauta intermitente, o periódicamente (por ejemplo en cada turno) si se utiliza administración continua. Debe realizarse lavando la sonda con una pequeña cantidad de agua ( 50 ml) Comprobación del residuo gástrico Se realiza aspirando el contenido gástrico a través de la sonda con una jeringa de 50 ml, reintroduciéndolo posteriomente una vez medido. Debe realizarse al menos antes de cada administración en pacientes con pauta intermitente y por turno en pacientes con pauta continua. Más frecuentemente al inicio de la nutrición enteral y en pacientes con riesgo de aspiración. En función de la cuantía del residuo puede procederse del siguiente modo: Administración intermitente: Residuo < 50 cc: administrar normalmente la cantidad pautada Residuo cc: administrar la mitad de la cantidad pautada Residuo > 150 cc: no administrar y esperar 2 horas antes de reintentarlo 26

27 Administración continua: Residuo < 50 % del ritmo de infusión (en ml/hora): continuar con el mismo ritmo pautado Residuo % del ritmo de infusión: reducir ritmo a la mitad Residuo > 150 % del ritmo de infusión: interrumpir la administración y esperar 2 horas antes de intentar reanudarla. Cuidados y cambios de sistemas, sondas y bolsas Los sistemas de infusión no son reutilizables y deben sustituirse cada 24 horas. Las bolsas o contenederores son también de un sólo uso. Las diluciones con agua deben realizarse en condiciones de máxima higiene y utilizando guantes para toda manipulación requerida; debe prepararse la dilución requerida para un máximo de 12 horas, tiempo máximo de permanencia de la fórmula a temperatura ambiente. Las sondas de poliuretano pueden mantenerse durante períodos prolongados de hasta 6 meses. Las de PVC deben cambiarse cada 14 días Cuidados de las ventanas nasales Diariamente deben limpiarse ambos orificios nasales, para evitar la formación de costras y ulceraciones por la irritación de la sonda. El orificio por donde se ha introducido la sonda debe ser inspeccionado durante la limpieza en busca de cualquier signo de necrosis o hemorragia. La sonda debe movilizarse diariamente para evitar úlceras por decúbito. Fijación de la sonda Una vez introducida, debe fijarse con esparadrapo hipoalérgico. Una fijación incorrecta puede producir necrosis por presión, por lo que debe cambiarse diariamente el punto de apoyo. Cuidados de la cavidad oral Los pacientes sondados suelen respirar por la boca, de manera que los labios se resecan y fisuran. Se animará al paciente a que respire por la nariz siempre que pueda, y para impedir que los labios se fisuren, puede aplicarse vaselina. Se les ayudará a cepillarse los dientes una vez al día. 27

28 Control de aportes Diariamente se debe registrar la cantidad de fórmula de nutrición y agua efectivamente administradas en las últimas 24 horas. Control de diuresis Registrar diariamente la diuresis de 24 horas, al menos inicialmente hasta conseguir la estabilización Control de deposiciones Se debe controlar a diario el número, aspecto y consistencia de las deposiciones. Control de glucemia capilar Durante las primeras 24 horas es necesario controlar las glucemias capilares cada 6-8 horas. Posteriormente si son normales puede controlarse cada 24 horas o incluso suprimirse una vez alcanzadas las necesidades nutricionales sin que se presente hiperglucemia. Control de peso Cuando la situación clínica del paciente lo permita deberá pesarse 2 veces por semana Atención psicológica Debe informarse al paciente sobre el sistema de nutrición que se va a instaurar, motivo y objetivo, para aumentar la predisposición a la tolerancia de este tipo de alimentación. 9. COMPLICACIONES DE LA NE. PREVENCION 9.1. Complicaciones gastrointestinales Náuseas y vómitos Es una complicación frecuente, de etiología multifactorial: 28

29 -Posición incorrecta del paciente. Prevención: mantener la cabecera de la cama de 30 a 45 º durante la administración del preparado. -Posición incorrecta de la sonda. Prevención: comprobar periódicamente su correcta colocación. -Flujo demasiado rápido. Prevención: comprobar periódicamente la velocidad de infusión y ajustarla si fuese preciso. -Excesivo contenido gástrico. Prevención: comprobar el residuo gástrico según se ha explicado anteriormente. -Sonda inadecuada. Prevención: utilizar sondas flexibles y de pequeño calibre. - Olor ofensivo de la formula o medicamento (fórmulas hidrolizadas) La conducta general a seguir es: -Suspensión transitoria de la administración -Identificar la causa si es posible -Si el síntoma no se repite, reiniciar a las dos horas a la dosis anteriormente tolerada. Diarrea La complicación más frecuente de la NE (10-20% de los pacientes). Causas potenciales son: -Flujo demasiado rápido Prevención: comprobar periódicamente la velocidad de infusión y ajustarla si fuese preciso. Utilizar la técnica de infusión continua. -Contaminación bacteriana de la fórmula. Prevención: extremar la higiene en la manipulación, comprobar fecha de caducidad, desechar envases abiertos más de 24 horas antes, no superar 12 horas de permanencia a temperatura ambiente. -Alta osmolaridad de la fórmula. Si se identifica ésta causa, diluir en la medida de lo posible o cambiar de dieta si es preciso. Prevención: limitar la indicación de fórmulas hiperosmolares. -Temperatura excesivamente baja. Prevención: adecuar la temperatura de la fórmula. -Impactación fecal. Si se sospecha esta causa, debe realizarse tacto rectal para descartarla. Prevención: utilizar dietas con fibra en pacientes predispuestos. Estreñimiento 29

30 La ausencia de fibra o residuo en muchas de las dietas para NE, unido a la gran frecuencia de pacientes ancianos o encamados contribuyen a la aparición del mismo. Prevención: como en el caso anterior, utilizar dietas con fibra en estos pacientes Complicaciones metabólicas Deshidratación Los pacientes con mayor riesgo de deshidratación son aquellos con bajo nivel de conciencia, dificultades para comunicarse y los geriátricos, debido a una ingesta insuficiente de agua o al incremento de pérdidas por fiebre, fístulas, vómitos y diarreas. Prevención: realizar balance y dar suplementos hídricos por vía enteral o parenteral. Hiperglucemia Prevención: identificar pacientes de riesgo, control periódico de glucemia, hidratación adecuada y tratamiento específico si fuese preciso. Desequilibrios electrolíticos Los más frecuentes son: - Hipopotasemia. - Hiperpotasemia. - Hiponatremia. - Hipofosfatemia. Prevención: tratamiento de base, utilización de fórmulas adecuadas y controles bioquímicos seriados. Síndrome de vaciado rápido ("dumping" precoz y tardío) Generalmente con sondas nasoduodenales y nasoyeyunales, en las duodenostomías y yeyunostomías y en los pacientes gastrectomizados. Prevención: la restricción de hidratos de carbono de absorción rápida unido a una lenta administración pueden prevenirlo en la mayoría de los casos. 30