Otra forma de alimentación a través del estómago es mediante gastrostomía.

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1 SOPORTE NUTRICIONAL Se refiere al aporte enteral o parenteral de calorías, proteínas, electrolitos, vitaminas, minerales, oligoelementos y líquidos. El principal objetivo es proporcionar los sustratos adecuados a las necesidades metabólicas de los pacientes que no pueden nutrirse suficientemente por boca. Estas necesidades varían con las fases de la enfermedad: la enfermedad crítica aguda es principalmente catabólica y la movilización de grasas está alterada, por lo que los carbohidratos son la fuente de energía preferida en este periodo, con la intención de disminuir la pérdida de proteínas utilizadas para la gluconeogénesis; la fase de recuperación es principalmente anabólica y en ella se recuperan las pérdidas proteicas y los depósitos de los demás nutrientes. NUTRICIÓN ENTERAL Es posible que la nutrición enteral contribuya a disminuir la incidencia de infecciones si se administra de forma precoz, es decir, desde las primeras 48h, aunque no se ha podido demostrar que disminuya la mortalidad. Se cree que es debido al mantenimiento de la función inmunológica del intestino y a una reducción en los mecanismos de la inflamación. De esta forma, la nutrición enteral debería administrase a los pacientes críticos en las primeras 48h siempre que no existan contraindicaciones, sobre todo en aquellos con patología quirúrgica y grandes quemados (porque son éstos en los que se han realizado la mayoría de los estudios) y no tanto en pacientes con patología médica. Vías de administración Gástrica: Mediante sondas de drenaje o de alimentación. Estas últimas son más flexibles y suelen requerir una guía para su colocación, debiendo confirmarse su posición (mediante radiografía) antes de usarlas y no pueden usarse para descompresión gástrica, ya que se colapsan al conectarlas a aspiración. Otra forma de alimentación a través del estómago es mediante gastrostomía. Pospilórica: Mediante la inserción de sondas especiales, bien a ciegas (en general con ayuda de procinéticos) o con ayuda endoscópica, radiológica o por técnica quirúrgica. Suelen disponer de dos luces: una proximal para drenaje gástrico; y otra distal para administración de nutrición en duodeno distal o yeyuno proximal. Se utiliza en pacientes con intolerancia gástrica prolongada u obstrucción a la salida gástrica o duodenal, fístula gástrica o duodenal, reflujo gastroesofágico grave o por imposibilidad de acceso gástrico. Formulaciones Estándar: Isotónica, 1 kcal/ml, sin lactosa, 40 g/l de proteínas intactas, relación kilocalorías no-proteicas/gramo de nitrógeno de 150, carbohidratos simples y complejos, ácidos grasos de cadena larga, vitaminas, minerales y oligoelementos, con una proporción aproximada de carbohidratos del 50% y un 30% de grasas. En la mayoría de los pacientes se requiere el aporte de líquidos suplementarios, que se suelen administrar de forma intravenosa. 15. Soporte nutricional 1-5

2 Concentrada: Se diferencia de la estándar en que es hiperosmolar y tiene una densidad calórica de hasta 2 kcal/ml. Puede producir diarrea o síndrome dumping si se administra demasiado rápido. El síndrome de dumping o de vaciamiento gástrico rápido, se produce por el paso rápido de sólidos o líquidos al duodeno o al yeyuno proximal, causando alteraciones fisiológicas tanto vasomotoras como gastrointestinales y neurohumorales. Es peor tolerada que la estándar si se administra vía pospilórica. Útil en pacientes en los que se requiera restricción de líquidos. Predigerida: Las proteínas están hidrolizadas a péptidos de cadena corta y carbohidratos menos complejos. Además, se aumenta la proporción de triglicéridos de cadena media. Puede ser útil en pacientes con los siguientes problemas: lesión del conducto torácico, quilotórax, ascitis quilosa, malabsorción por disfunción intestinal, intestino corto o por insuficiencia pancreática, intolerancia a la dieta estándar. Órgano/enfermedad-específica: Aunque se han desarrollado diferentes dietas para enfermedades específicas, ninguna ha demostrado de forma consistente importantes beneficios, salvo las dietas enriquecidas con ácidos grasos omega-3 y antioxidantes, que pueden ser útiles en pacientes con lesión pulmonar aguda o síndrome de distrés respiratorio agudo. No se ha demostrado beneficio de las dietas hipoproteicas administradas de forma rutinaria en los pacientes con insuficiencia renal aguda o crónica, aunque podrían ser útiles en situaciones de sobrecarga hídrica, hiperpotasemia o hiperfosfatemia. La administración de vitaminas y oligoelementos ha demostrado disminuir la mortalidad en pacientes críticos, aunque se desconoce la composición más adecuada. No se han podido comprobar de forma consistente, beneficios importantes con el aporte de otras sustancias como glutamina, ornitina, arginina, pre y probióticos, fibra, vitaminas y oligoelementos. Ritmo de administración Habitualmente se realiza de forma continua con bomba, iniciando a dosis baja (a un ritmo de ml/h) y luego aumentando progresivamente hasta alcanzar la dosis adecuada en unas 24-48h si no hay ningún problema. De esta forma se ha observado menos intolerancia por vómitos o alto débito gástrico, mejor control glucémico y menos estreñimiento. Monitorización Es bastante habitual comprobar el débito gástrico de forma periódica antes de aumentar el ritmo, hasta alcanzar la dosis total, interrumpiendo la administración con débitos variables (normalmente entre ml) según los centros, porque con este método son menos frecuentes los vómitos. No es necesario comprobar el residuo gástrico de forma rutinaria una vez alcanzada la dosis total diaria adecuada, a no ser que varíe la situación clínica. Complicaciones Las más frecuentes son: aspiración, diarrea, alteraciones metabólicas y complicaciones mecánicas. 15. Soporte nutricional 2-5

3 Todos los pacientes con nutrición enteral, deben permanecer incorporados 45º o lo máximo que se pueda en los casos en que sea complicada esta posición. Esta posición reduce la incidencia de neumonía nosocomial. El síndrome de realimentación es una complicación grave producida por cambios bruscos en líquidos y electrolitos cuando, a personas desnutridas, se administra nutrición por cualquier vía. Se produce hipofosfatemia, hipopotasemia e hipomagnesemia, causando un cuadro grave con shock, insuficiencia respiratoria, rabdomiolisis, delirium y crisis convulsivas. Los pacientes a los que se administra dieta con fibra pueden desarrollar un bezoar, sobre todo aquéllos con peristaltismo insuficiente o con soporte vasopresor. Este cuadro puede producir obstrucción intestinal e incluso (aunque raro) perforación intestinal. Contraindicaciones - Pacientes hemodinámicamente inestables en los que no se haya realizado una adecuada reposición del volumen intravascular, ya que esta situación favorece la isquemia intestinal. La inestabilidad hemodinámica por sí sola, a no ser que sea grave, no es una contraindicación si la volemia es adecuada y existe una buena perfusión tisular. - Obstrucción intestinal. - Ilio grave y refractario. - Hemorragia digestiva alta grave. - Vómitos o diarrea a pesar de tratamiento. - Inestabilidad hemodinámica grave. - Isquemia intestinal. - Fístula intestinal de alto débito. No es una contraindicación la ausencia de ruidos intestinales (aunque sí existe un mayor riesgo de presentar vómitos) y tampoco la existencia de una anastomosis intestinal reciente si es distal al lugar de administración de la nutrición. NUTRICIÓN PARENTERAL En cuanto a la nutrición parenteral precoz, total o parcial junto con nutrición enteral (con la intención de mejorar el aporte de calorías y nutrientes), no sólo no ha demostrado beneficio sino que además puede ser perjudicial, por aumentar el riesgo de infecciones y prolongar el tiempo con ventilación mecánica, y la estancia en UCI y en el hospital. Sí que podría estar indicado su uso precoz en pacientes malnutridos en los que la vía enteral no sea posible, por no prolongar la situación de déficit calórico. Vías de administración Debe realizarse a través de una vía venosa central. La alta osmolaridad de la nutrición parenteral no es bien tolerada por vías periféricas. 15. Soporte nutricional 3-5

4 Composición Se compone de distintas soluciones que contienen dextrosa, lípidos, aminoácidos, electrolitos, vitaminas, minerales y oligoelementos. En ocasiones es necesario utilizar soluciones con proporciones inferiores a las estándar, como en el caso de pacientes con insuficiencia renal en que sea difícil el control de electrolitos y fosfato. Existen también nutriciones parenterales de administración periférica, que se caracterizan por una menor osmolaridad que las nutriciones estándar y aunque mejor toleradas, requieren el cambio de las vías periféricas con relativa frecuencia por irritación. Además, es necesario administrar grandes cantidades de líquido y con una alta proporción de lípidos para poder alcanzar los requerimientos nutricionales adecuados. En cualquier caso no se ha demostrado aún su beneficio. Monitorización Además de la monitorización del balance hídrico, es necesario el control periódico de: electrolitos, glucosa, calcio, magnesio, fosfato, transaminasas, bilirrubina y triglicéridos. Complicaciones - Aumenta el riesgo de bacteriemia y sobre todo las infecciones por hongos. - Alteraciones metabólicas: hiperglucemia, alteraciones electrolíticas, síndrome de realimentación, encefalopatía de Wernicke y disfunción hepática. - Las relacionadas con accesos venosos centrales. Contraindicaciones - Hiperosmolaridad. - Hiperglucemia grave. - Alteraciones electrolíticas graves. - Sobrecarga de volumen. - Posibilidad de soporte nutricional vía enteral. MALNUTRICIÓN Pueden considerarse malnutridos aquellos pacientes con ingesta escasa y pérdida importante de peso involuntaria o bajo peso. De forma arbitraria se suelen incluir aquéllos con índice de masa corporal (IMC) < 18,5 kg/m2, una pérdida de peso involuntaria > 2,3 kg o 5% del peso habitual en 1 mes, o una pérdida de peso involuntaria > 4,5 kg o 10% del peso habitual en 6 meses. Además, tenemos que valorar la posibilidad de malnutrición como consecuencia de una ingesta escasa o inexistente durante períodos prolongados (1 ó 2 semanas, dependiendo del estado nutricional previo). 15. Soporte nutricional 4-5

5 REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES No existen estudios que nos permitan conocer con certeza la cantidad óptima de aportes calóricos y proteínas para un adecuado soporte nutricional. Los cálculos que se realizan, se basan en estudios observacionales y en la experiencia clínica. Calorías Existen estudios que hablan de una mejor tolerancia gastrointestinal y un menor riesgo de infecciones cuando se comienza con aportes calóricos bajos, inferiores a las supuestas necesidades metabólicas. De este modo, en la mayoría de los pacientes, podría ser seguro comenzar con 18 kcal/kg/día e intentar alcanzar unas kcal/kg/día al cabo de una semana. Una dieta con 35 kcal/kg/día podría administrarse con la intención de ganar peso en pacientes relativamente estables. Además, los pacientes suelen requerir aportes de líquidos de forma adicional. Proteínas Los requerimientos de proteínas aumentan con la gravedad de la enfermedad. Así, en pacientes de gravedad ligera-moderada se requieren 0,8-1,2 g/kg/día; aquéllos en estado grave (en general todos los enfermos críticos agudos) requieren 1,2-1,5 g/kg/día; y en grandes quemados, las necesidades pueden ser hasta 2 g/kg/día. Peso para dosificación (PPD) Es el peso corporal más adecuado para calcular las necesidades calóricas y proteicas a la hora de prescribir nutrición enteral o parenteral. En pacientes con normopeso (IMC 18,5-24,9 kg/m2) o sobrepeso (IMC 25-29,9 kg/m2) puede usarse el peso real (PR) como el PPD. Deben tenerse en cuenta los edemas para restarlos a la hora de hacer los cálculos. En pacientes con IMC < 18,5 kg/m2 se suele usar el PR como PPD inicial. Si empleáramos el peso ideal (PI), la administración de un exceso de calorías podría inducir un síndrome de realimentación. En pacientes obesos (IMC 30 kg/m2) debe ajustarse el peso, debido a la ausencia de requerimientos nutricionales por el tejido adiposo: - El método más empleado consiste en añadir al PI, un cuarto de la diferencia entre el PI y el PR [PPD = PI + 0,25 (PR PI)]. - Otra opción es usar el 110% del PI (PPD = 1,1 x PI). 15. Soporte nutricional 5-5

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