NUTRICION PARENTERAL. N.D. MSc. Sandra Patricia Guevara N.

Transcripción

1 NUTRICION PARENTERAL N.D. MSc. Sandra Patricia Guevara N.

2 INTRODUCCIÓN Suministro especializado porque no es por vía normal de alimentación Infusión de nutrientes Por vía venosa Nutre al paciente enfermo aunque haya compromiso en digestión y absorción en forma total o parcial. En pacientes con síndromes de malabsorción severa se vuelve terapia permanente.

3 Se inicio el desarrollo en la década del 60 Aunque es segura es de riesgo por ser una técnica más invasiva ( Riesgo de infecciones y complicaciones hepáticas) DEFINICIÓN Aporte de macronutrientes y micronutrientes por vía endovenosa central o periférica en cantidades adecuadas para cubrir los requerimientos del paciente de acuerdo a su edad y patología con el propósito de mantener un adecuado estado metabólico y nutricional

4 Provisión nutrientes por vía venosa a través de catéteres específicos La vía periférica se usa para menos días de suministro como inicio o soporte Debe ser CESA Si es única vía es NPT En recién nacidos y niños mayores hay gran diferencia en aportes La vía central se usa para aporte prolongado que requiere cubrir requerimientos Requiere monitoreo

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6 TIPOS NUTRICIÓN PARENTERAL Nutrición parenteral continúa Es la infusión de nutrientes durante las 24 horas del día con bomba de infusión Desventaja: altera los ritmos endocrinos provoca hiperinsulinemia y acumulación grasa en hígado Nutrición parenteral ciclada Es administración de mezcla en un tiempo de 16, 18, 20 horas dejando períodos de ayuno de 4, 6 u 8 horas Previene hiperinsulinismo y lipogénesis Uso en pacientes con complicaciones metabólicas por uso prolongado del soporte parenteral

7 TIPOS NUTRICIÓN PARENTERAL Nutrición Parenteral Total Suministro por vía venosa del total de macro y micronutrientes que cubra las necesidades Nutrición Parenteral Mixta Se aporta un porcentaje de nutrientes por vía endovenosa y otro por vía enteral Es como apoyo

8 A QUIEN SE SUMINISTRA INDICACIONES Patologías o entidades médico quirúrgicas que justifican el uso del soporte parenteral INDICACIONES DIGESTIVAS Patología neonatales, congénitas o adquiridas Resecciones intestinales Íleo meconial, atresias intestinales Atresia esofágica Malformación anorrectal Gastrosquisis, onfalocele

9 A QUIEN SE SUMINISTRA INDICACIONES DIGESTIVAS Patologías neonatales, congénitas o adquiridas Enfermedad de Hirschsprung complicada Ileostomía Seudoobstrucción intestinal Enterocolitis necrotizante. Enfermedad de Membrana Hialina

10 A QUIEN SE SUMINISTRA Malabsorción Diarrea grave prolongada Diarrea intratable de la infancia Íleo paralítico Enteritis por radiación Síndrome de intestino corto Fístula digestiva Enfermedad inflamatoria intestinal: Colitis ulcerosa

11 A QUIEN SE SUMINISTRA Situaciones clínicas : (uso no aceptado universalmente) Enfermedades inflamatorias del intestino o Pancreatitis Insuficiencia respiratoria bajo ventilación mecánica prolongada Enteritis por radiación Neoplasias malignas: periodo preoperatorio, peri y postoperatorio.

12 A QUIEN SE SUMINISTRA INDICACIONES EXTRADIGESTIVAS Prematuridad o neonatos de alto riesgo nutricional Bajo peso (<2500g ), muy bajo peso(<1500g) peso extremo (<1000g ) Restricción del crecimiento intrauterino

13 A QUIEN SE SUMINISTRA HIPERCATABOLISMO Grandes quemados Preoperatorio de Si hay compromiso cirugía mayor electiva hemodinámico con desnutrición asociada o que requiera Politraumatismo reposo intestinal Trasplante de órgano previo (hígado, médula ósea, Sépsis intestino ) Trauma. Caquexia cardiaca CANCER Pacientes oncológicos.

14 CONTRAINDICACIONES Pacientes con función del tubo digestivo normal, capaz de consumir los nutrientes requeridos diariamente, ya sea por vía oral o enteral Pacientes con una disfunción limitada del intestino, en quienes la duración prevista de AP sea menor de 5 días.

15 DESVENTAJAS INTESTINALES La NP largo plazo produce una atrofia de la mucosa intestinal. Ello se debe a que disminuye la actividad enzimática de los enterocítos Modificaciones de la flora intestinal; la ausencia de nutrientes en el intestino alteran la flora bacteriana intestinal Altera la permeabilidad de la barra intestinal induciendo la translocación bacteriana (paso de bacterias desde la luz intestinal a otros sistemas ECONOMICOS Costos elevados por las soluciones, implementos que se usan y por preparación y suministros $ a $

16 VIAS DE ACCESO VIA VENOSA Vía venosa periférica: Período corto inicio. Osmolaridad Baja Por vasos de menor calibre Vía venosa central. Catéter de larga duración No requiere cambio Por vasos de gran calibre Porque las venas y no las arterias? Arterias :anatomicamente en la vía distal se estrechan Isquemia distal Son mas gruesas y difíciles de canalizar Sistema venoso superficial en miembros es abundante

17 VIAS DE ACCESO Elección de la vía periférica o central Factores: Osmolaridad y carácter irritativo al endotelio Duración de la terapia de nutrición parenteral Experiencia del personal Características de los cateteres y canulas infusión

18 PARAMETROS MANEJO SEGÚN VIA Parámetro NP Central NP Periférica Osmolalidad 900 mosm < 900 o hasta 800 mosm/l Tiempo N.P > 5-10 d 5-10 d ph solución Cerca neutro Densidad energ Kcal/ml kcal/ml % máx proteinas 4% 2% % máx glucosa 20-25% 12.5 %

19 VIAS DE ACCESO VENAS PERIFERICAS VENAS CENTRALES Cefálica y radial externas en el brazo Basílica y cubital : internas en el brazo Vena Subclavía Vena yugular interna Vena yugular externa Vena cava superior

20 VIAS DE ACCESO

21 VIAS DE ACCESO

22 VIAS DE ACCESO

23 VIAS DE ACCESO

24 VIAS DE ACCESO CATETERES Cualidades Se modifican según el material de construcción, diseño y elementos que se emplean para inserción Flexibilidad Resistencia Duración Antitrombogenicidad Inerte a los tejidos

25 CATETERES Materiales Polietileno Polipropileno Polivinilcloruro (PVC) Nylon Poco flexibles y trombogénicos Teflón: fluorucarbono es polímero hemocompatible pero no es elástico y se quiebra fácilmente Mejorar flexibilidad con dietilhexiltalato (DEHP) considerado carcinogénico, hepatotóxico y teratogénico Vialón: Poliuretano termoplásticos

26 CATETERES Material de selección Caucho siliconizado Trombogenicidad de PVC, poliuretano, silicona se disminuye con recubrimiento de heparina

27 CATETERES Vía Periférica: Cánulas o catéteres cortos de 5-8 cm longitud Vía Central: Catéteres largos con longitudes que van de 15 cm hasta 70 cm Técnica: Acceder a la circulación central a través de una vena periférica (PICC) Peripherally Inserted Central Catheter: Reducen el riesgo de tromboflebitis

28 PRINCIPIOS BASICOS PARA COLOCACION CATETER VENOSO Experiencia médica o profesional (enfermería) Técnica con requisitos quirúrgicos en salas Disponibilidad del catéter: material completo Disponibilidad de equipo y material : gorro, tapabocas, bata, campos esteriles, guantes estériles, material de curación Preparación adecuada del paciente Se requiere verificación de colocación del catéter por RX

29 GRUPO DE SOPORTE NUTRICIONAL Multidisciplinario Médico (Gastroenterologo, Cirujano) Enfermera Nutricionista Químico Farmaceútico

30 SOLUCIONES Mezclas Isoosmolares, hipoosmolares o ligeramente hiperosmolares con relación a la osmolaridad del plasma ( 290 mosm/l) Las soluciones con osmolaridad mayor a 600 mosm/l conducen a flebitis y lesionar el endotelio Experiencia clínica suministrado hasta 850 mosm sin complicaciones pero no por varios días

31 VÍA Ventaja Complicaciones Técnica PERIFÉRICA Período de inicio. Bajo riesgo de sepsis Menor costo. No req. inserción quirúrgica. Tromboflebitis, necrosis cutánea y tisular Agujas de vialón o teflón (venocath).

32 VÍA CENTRAL Ventajas Periodo de mantenimiento disminución de flebitis solución hiperosmolar Mayor soporte calórico Complicaciones Mecánicas, metabólicas e infecciosas Técnicas Venodisección (ahora no ) Catéter en cava superior o inferior

33 CONCENTRACIÓN FINAL DE LA GLUCOSA La solución de dextrosa en la concentración que se usa (50%). Es la que más aporta a la osmolaridad 50% 2526 mosm/l Aunque la osmolaridad de la glucosa es la más alta en razón a su concentración se debe controlar la concentración en que queda en el volumen final

34 PREPARACION DE MEZCLAS Mezclas: Soluciones (DAD, aminoácidos, electrólitos, vitaminas, e. traza) Emulsión ( lípidos)

35 Emulsión Lípidos Solución blanca Aportan menos osmolaridad a la solución final

36 NUTRIENTES La NP debe cubrir las necesidades de macronutrientes y micronutrientes Varían dependiendo: Edad Peso Evaluación clínica Evaluación bioquímica

37 SOLUCIONES DE NUTRICIÓN PARENTERAL Aminoácidos Dextrosa al 50% Agua destilada Lípidos Cloruro de Sodio (Natrol) Cloruro de Potasio (Katrol) Sulfato de magnesio Gluconato de calcio Fosfato de potasio Multivitaminas Elementos traza Importante concentraciones Indicaciones Pediatría o para Adultos Pediatría : soluciones de aa sin electrolitos

38 Areas y Equipos Características físicas del área (quirúrgicas) Espacio con paredes y pisos de fácil lavado, pintadas con material epóxico libre de porosidades, en material continuo y con bordes redondeados Excelente iluminación y ventilación Presión positiva de aire en sentido unidireccional Control de humedad Lavamanos de pedal Puertas o exclusas en vidrio o acrílico de vaiven Mesones en material de acero inoxidable

39 Areas Zona Gris : Ingreso, ubicación de insumos y administración del área Zona Semigris: Refrigerador, Mesones para almacenamiento y acondicionamiento Zona Blanca o Esteril: Es la zona de preparación Equipo Especializado Cabina de flujo laminar Horizontal: Su objetivo es proveer un flujo constante de aire limpio en el área de trabajo, después de pasar por un filtro retenedor de partículas y bacterias

40 AREA BLANCA O ESTERIL Es el área de Es el área de preparación de las mezclas

41 CABINA DE FLUJO LAMINAR En la parte superior En la parte superior tiene un filtro eficiente para partículas y bacterias. Aire limpio en espacio de preparación

42 FORMA DE PREPARACIÓN DE LA MEZCLA Manual : Se extrae el volumen de las soluciones, se miden en bureta y van adicionando a la bolsa Automatizado : El sistema consta de una báscula o escala que garantiza los volúmenes exactos, 6 bombas que efectúan el llenado de soluciones y un computador en el que se programan las cantidades de mezclas a preparar MARCAS JUTOMIX, AUTOMIX

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44 Profesional Especializado Enfermera Químico

45 Preparación automatizada Equipo Hyperformer

46 Automatizado

47 INFUSION CONTINUA Para 24 horas Suministro requiere bomba de infusión que controla estricta el goteo

48 ROTULADO Datos Básicos del paciente, vía de acceso, goteo, Osmolaridad Hora de inicio

49 NUTRICION PARENTERAL Soluciones en bolsas de etilvinilacetato (EVA) o en bolsas multicapa. Una capa de EVA con otra de distinto material evita paso O 2

50 MEZCLAS 3:1 Los tres sustratos principales se mezclan en la misma bolsa para la administración final Ventajas: Todos los componentes se mezclan asépticamente Preparación es más eficiente y principalmente si es automatizada Menor manipulación para administración Menos accesorios y fácil administración Tolerancia mejor de la glucosa Mejor control metabólico Util en pacientes con restricción de líquidos

51 MEZCLAS 3:1 Desventajas El tamaño de las partículas de la emulsión de lípidos impide el uso de filtros de 0,22 micras para bacterias La emulsión de lípidos es menos estable con tendencia a separación de los lípidos Los componentes son más sensibles a la desestabilización por presencia de electrolitos La visualización de los precipitados de material particulado es más díficil Ciertos medicamentos son incompatibles con el componente lípidico de la mezcla

52 COMPLICACIONES 1. Complicaciones Mecánicas: Inserción del cáteter, rotura o desplazamiento oclusión (administrar suero fisiológico después de medicamentos trombosis. Flebitis por osmolalidad 2. Infecciosas: proceder de la piel y contaminar punta del cáteter. Sepsis

53 COMPLICACIONES Microorganismos: Staphylococcus epidermidis, Enterobacter spp, Escherichia coli,klebsiella pneumoniae,pseudomonas aeruginosa,staphylococcus aureos,enterococcus (E. faecalis, E. faecium) y candida albicans y otros hongos Sospechar infección asociada a cáteter si el niño presenta fiebre > 38,5, acidosis metabólica, trombocitopenia o inestabilidad en homeostasis glucosa

54 COMPLICACIONES Metabólicas Déficit o exceso de micronutrientes en concentración sérica: Ejemplos : hipertrigliceridemia, hipoglicemia, hiperglicemia, hiperamonia, déficit de ácidos grasos Alteraciones hepáticas : Hígado Graso: ó esteatosis hepática (infiltración difusa de grasa en hepatocitos). Es debido al exceso de glucosa. En adultos con flujos de 5 mg/kg/min. Se presenta por tiempo prolongado en la administración de nutrición parenteral. En algunos después de 1 semana.

55 COMPLICACIONES Fundamento:Cantidad abundante de glucosa, la síntesis de glucógeno se satura en el hígado, la glucosa se transforma a ácidos grasos a través de formación de Acetil-CoA. Se produce más CO2 y H2O. El exceso de gucosa no puede ni oxidarse ni almacenarse, induce a hígado graso Alteraciones hepáticas : Colestasis Hepática: Elevación de transaminasas ( necrosis de hepatocitos), elevación de bilirrubinas y fosfatasa alcalina. Puede deberse a déficit de taurina y por toxicidad de algunos aminoácidos o sus metabólitos como triptófano

56 MONITOREO Es ideal tomar glicemia, electrolitos, creatinina antes de iniciar Cuando se suministra: Control diario de Cuando se suministra: Control diario de glicemia, electrolitos semanal, pruebas de función hepática cada 15 días