Curso Nutrición Enteral y Parenteral. Nutrición parenteral: Índice:

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1 Curso Nutrición Enteral y Parenteral Nutrición parenteral: Índice: 1.- Definición e indicaciones 2.- Tipos de nutrición parenteral y vías de administración 3.- Componentes de la Nutrición Parenteral. 4.- Elaboración de NP 5.- Nutrición Parenteral Domiciliaria 1.- Definición e indicaciones: La nutrición parenteral (NP) es la administración de los nutrientes por vía endovenosa. Es el método de suministrar los nutrientes a aquellos pacientes en los que el tracto gastrointestinal no funcione o sea conveniente mantenerlo en reposo funcional. La NP desempeña un importante papel en el manejo del paciente formando parte de su tratamiento global 1. La vía enteral es siempre la vía de elección ya que es más fisiológica, mantiene la integridad de la mucosa intestinal, implica un menor riesgo de infecciones y supone un coste menor. Según las recomendaciones de la American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN), publicadas en 2002, la NP debería utilizarse cuando el tracto gastrointestinal no es operativo o no es posible acceder a él y en pacientes que no pueden ser nutridos adecuadamente por dieta oral o nutrición enteral 2. Estaría indicada en pacientes que llevan o se prevé que van a estar en ayunas o tener una ingesta oral inadecuada durante más de 7-14 días y en los que el aporte por vía enteral sea insuficiente 3. Las principales indicaciones de la NP se indican en la tabla 1. 1

2 Tabla 1. Indicaciones de la NP 3. Indicación Absorción insuficiente Necesidad de reposo intestinal Cirugía mayor de digestivo X X Resección intestinal masiva Enfermedad inflamatoria intestinal descompensada Enteritis por radiación Diarrea grave Vómitos intratables X X X X X Postoperatorio X Aumento de necesidades calóricas Íleo intestinal X X Pancreatitis aguda grave X X Fístulas digestivas altas Obstrucción intestinal completa Hemorragia digestiva alta Pacientes críticos Grandes quemados X X X X X X La utilización de la NP está indicada en las contraindicaciones clásicas de la nutrición enteral: - Absolutas: o Peritonitis generalizada. o Intestino no funcionante por disrupción anatómica, obstrucción o isquemia (íleo paralítico, diarrea grave, fístula de alto débito). - Relativas: o Distensión abdominal con la NE. o Enfermedad inflamatoria intestinal. o Pancreatitis grave. o Abscesos abdominales. o Diverticulitis. 2

3 o Síndrome de intestino corto. o Conjuntamente con la nutrición enteral cuando existe imposibilidad de conseguir todo el aporte energético necesario con nutrición enteral en pacientes en los que es necesario el soporte nutricional. La transición de NP a nutrición enteral deberá realizarse tan pronto como funcione el intestino. En cuanto a la utilización de NP en pacientes pediátricos, según el Documento de Consenso de Nutrición Parenteral Pediátrica 4, la NP puede ser utilizada en todo niño desnutrido o con riesgo de desnutrición secundario a una patología digestiva o extradigestiva, aguda o crónica, para dar cobertura a sus necesidades nutricionales con el objetivo de mantener su salud y/o crecimiento, siempre que estas no logren ser administradas completamente por vía enteral. Los niños son particularmente sensibles a las restricciones energéticas debido a sus necesidades para mantener un crecimiento óptimo, fundamentalmente en las épocas de máximo desarrollo como la lactancia y la adolescencia. Por esta razón, el soporte nutricional debe iniciarse antes que en el adulto. Sin embargo, el periodo máximo que un paciente puede tolerar una nutrición deficiente es variable y depende de la edad, del estado nutricional previo, de la masa muscular que posea y de la enfermedad de base. Las indicaciones de la NP en pacientes pediátricos son las siguientes 4 : - Todo paciente pediátrico que requiera un ayuno absoluto durante un periodo igual o superior a 5 días. - Todo paciente pediátrico, en el que no sea posible la vía enteral, con una ingesta inferior al 50% de sus necesidades durante 7 días o antes si ya era un paciente desnutrido. - En recién nacidos pretérmino, especialmente en prematuros extremos, debe iniciarse la NP en las primeras 24 horas de vida. 2.- Tipos de nutrición parenteral y vías de administración: 3

4 La NP puede ser total, cuando todos los nutrientes necesarios para el mantenimiento del individuo se suministran por vía endovenosa. Este tipo de NP se debe administrar por una vía venosa central debido a la elevada osmolaridad de este tipo de mezclas 1. En la administración por esta vía, la NP se administra por una vena de flujo elevado (frecuentemente la vena subclavia o yugular), lo que permite aportar mezclas de NP de osmolaridad alta (mayor a 800 mosm/l) y con un menor volumen 5. La Nutrición Parenteral Periférica (NPP) se define como la nutrición parenteral que, tras calcular los requerimientos del paciente, consigue una osmolaridad menor de 800 mosm/l y un ph entre 6,0 y 7,4 lo que permite su administración por vía periférica 6. Se recomienda que su duración no sea superior a los 7-10 días, aunque estará marcada tanto por la calidad y localización de los accesos venosos como por su composición en macro y micronutrientes y por la cobertura de las necesidades calórico-proteicas. En muchos casos, para disminuir la osmolaridad de la solución se requiere administrar volúmenes elevados. En pacientes con disminución de la tolerancia hídrica, como los que presentan insuficiencia cardiaca o renal, hay que administrar la NPP con precaución 5. Las indicaciones de la NPP en pacientes no quirúrgicos son las mismas que para la NP total 6. En los pacientes quirúrgicos se indica en el periodo preoperatorio de cirugía mayor ante la presencia de malnutrición y neoplasia (tumores gástricos o de colon) y en el periodo postoperatorio en función de la previsión de ayuno y grado de estrés. Por otra parte, y en contraposición a la nutrición enteral en el periodo post-operatorio inmediato, con la NPP se alcanza un aporte calórico mínimo de 1300 kcal/d desde el primer día evitando las pérdidas vinculadas a intolerancia gastrointestinal que habitualmente se asocian a una nutrición enteral precoz. 4

5 Figura 1: Posibles indicaciones de la NP periférica en el paciente no quirúrgico 6. Figura 2: Posibles indicaciones de la NP periférica en el paciente quirúrgico 6. 5

6 A continuación se exponen las recomendaciones de elección del tipo de NP recogidas en el documento de estándares de práctica del farmacéutico de hospital en el soporte nutricional especializado 7 : Figura 3.- Algoritmo de selección de las vías de administración de la Nutrición parenteral 7. Otra vía de administración de la NP es la intradiálitica, que se ha convertido en una alternativa de suplemento nutricional en pacientes en hemodiálisis, en los que se ha observado una alta prevalencia de malnutrición 8. Las principales ventajas de la NP intradialítica son las siguientes: - No se precisa una vía nueva o especial. - Menor riesgo de infección (frente a NP) - Menor riesgo de aspiración (frente a NE) - Posibilidad de realizarla con distintas técnicas analíticas - Alto aporte de nutrientes - Infusión intermitente: NP complementaria o suplementaria. Tipos de catéteres para la administración de la NP: 6

7 Existen diferentes tipos de accesos vasculares para la administración de la NP. La elección del acceso más adecuado se debe basar en el historial de accesos vasculares del paciente, anatomía venosa, estado de la coagulación, duración prevista de la NP, el ámbito en el que se van a realizar los cuidados del catéter y la enfermedad de base 2. Para la administración de la NP por vía central, se puede utilizar un catéter de corta duración, introducido en vena cava superior directamente a través de la vena yugular interna o subclavia o a través de un catéter tipo Drum o epicutáneo insertado periféricamente por vena cefálica o basílica. También se puede utilizar la vía femoral, mediante un catéter colocado en vena femoral 5. Se puede utilizar también un catéter permanente, que puede ser tunelizado tipo Hickman o en forma de reservorio subcutáneo tipo port-a-cath, recomendados para NP de larga duración y en NP domiciliaria 2,5. Los tipos de accesos vasculares se exponen en la tabla 2. Tabla 2. Principales accesos vasculares en adultos 3 Acceso Tipo de vía Vena de inserción Indicación Periférico Basílica Periférica Cefálica NP <7 días Drum NP a corto plazo Central/ Basílica Paciente Periférica hospitalizado Percutáneo Central NP a corto plazo Subclavia Paciente Yugular hospitalizado Tunelizado Central Subclavia NP a largo plazo Yugular NP domiciliaria Reservorio Central Subclavia NP a largo plazo Yugular NP domiciliaria Inserción (personal) Enfermería Enfermería Médico Médico Quirófano Médico Quirófano 3.- Componentes de la Nutrición Parenteral 7

8 - Soluciones de aminoácidos: En NP se utilizan como fuente proteica soluciones estériles de aminoácidos libres en su forma levo 5. Para aumentar la solubilidad en agua o disminuir la oxidación, algunos aminoácidos como la tirosina o la cisteína se aportan como precursores (N-acetil-Ltirosina o N-acetil-L-cisteína). En otros casos se pueden administrar en forma de dipéptido para mejorar la estabilidad, como es el caso de la glutamina. En general, las soluciones de aminoácidos comercializadas contienen los aminoácidos tradicionalmente esenciales 5. Inicialmente sólo ocho aminoácidos se consideraron esenciales: leucina, isoleucina, valina, metionina, lisina, treonina, fenilalanina y triptófano. Actualmente hay otros aminoácidos que se consideran esenciales o condicionalmente esenciales, en función de la enfermedad de base o la edad del individuo como la tirosina en pacientes cirróticos, la histidina en insuficiencia renal, la glutamina en pacientes críticos y la taurina y cisteína en prematuros. Las soluciones de aminoácidos también incluyen aminoácidos no esenciales en su composición. Soluciones de aminoácidos estándar para pacientes adultos: Las soluciones de aminoácidos estándar están generalmente diseñadas siguiendo patrones de proteínas de alto valor biológico como el huevo o mezclas de patata y huevo. Incluyen todos los aminoácidos esenciales y casi todos los aminoácidos proteicos en proporciones adecuadas 5. En el patrón huevo el porcentaje de aminoácidos esenciales es del 43,4% y el de aminoácidos de cadena ramificada es del 22,1%. Las soluciones de aminoácidos estándar contienen un 26-49% de aminoácidos esenciales y un 16-24% de aminoácidos de cadena ramificada. Soluciones de aminoácidos para situaciones especiales 9 : - Insuficiencia renal: El patrón más utilizado está compuesto por soluciones de bajo volumen y alto valor biológico, formados habitualmente por aminoácidos esenciales e histidina. 8

9 - Insuficiencia hepática: Se basan fundamentalmente en la fórmula de Fisher, con un alto porcentaje de aminoácidos ramificados y una disminución en los aminoácidos aromáticos. - Situaciones de estrés: Se encuentran adecuados al metabolismo de estrés. Existen varias fórmulas, algunas se suplementan con glutamina. Otras presentan un mayor contenido en cistina, tirosina y serina, disminuyendo la cantidad de sus precursores como metionina, fenilalanina y glicina, manteniendo una concentración elevada de aminoácidos de cadena ramificada: isoleucina, leucina y valina. Otras disminuyen el aporte de isoleucina, leucina, valina y metionina aumentando el de cisteína, alanina, treonina y administrando glicina y serina a partes iguales. - Soluciones para pediatría: Están dirigidas a recién nacidos pretérmino, a término, lactantes y niños. En algunos casos se reproduce el perfil de aminoácidos plasmáticos del cordón umbilical y se intenta que las concentraciones plasmáticas de aminoácidos alcancen los mismos niveles que los que hay en el cordón umbilical o en niños alimentados con leche materna. Dependiendo de la marca comercial presentan concentraciones variables de algunos aminoácidos. Suelen aportar taurina. - Hidratos de carbono: Como fuente de hidratos de carbono en nutrición parenteral se utilizan soluciones estériles de monosacáridos, fundamentalmente de D-glucosa, aunque también se han utilizado fructosa, xilitol, sorbitol y glicerol. La glucosa es el monosacárido más utilizado en nutrición parenteral por ser el más fisiológico y barato. En el mercado existen soluciones de glucosa de distintas concentraciones, del 5% al 70% 5. - Lípidos Todas las emulsiones lipídicas incluyen en su composición el ácido linoleico y el ácido α- linolénico para evitar el déficit de ácidos grasos esenciales. Además, al utilizarse fosfolípidos como emulgente, todas las emulsiones grasas aportan fósforo, 9

10 aproximadamente 15 mmol/l. También aportan vitamina K, en cantidades variables según el tipo de emulsión lipídica 5. Las emulsiones lipídicas se suelen utilizar a concentraciones del 20%. Durante mucho tiempo se han utilizado los triglicéridos (TG) de cadena larga (LCT) como única fuente lipídica, desde hace unos años se recomienda el uso de mezclas con TG de cadena media (MCT) MCT/LCT o lípidos basados en el aceite de oliva o aceite de pescado, que presentan mayor estabilidad y producen menor cantidad de peróxidos. Los diferentes tipos son: - Triglicéridos de cadena larga (LCT): Esta emulsión (LCT 100%) ha sido la primera que se ha utilizado en NP. Tiene aceite de soja como fuente de LCT y fosfolípidos derivados de la yema de huevo como emulsionante. Aporta ácidos grasos esenciales (linoleico, alfa-linolenico y araquidónico) y mayoritariamente están compuestas por ácidos grasos w-6, con características inmunosupresoras y promotores de la síntesis de eicosanoides de las series 2 y 4, que favorecen los procesos inflamatorios y la agregación plaquetaria. - Triglicéridos de cadena larga y media (LCT/MCT): Mejoran el patrón de aclaramiento de los LCT, dependientes de la carnitina para su oxidación. Los MCT tienen una rápida oxidación por lo que la emulsión LCT/MCT disminuye la tendencia a la acumulación a la vez que aporta ácidos grasos esenciales. Al disminuir la proporción de LCT respecto a las emulsiones LCT100%, aportan menor cantidad de ácido linoleico, sustrato para la síntesis de prostaglandinas de la serie par, lo que repercute favorablemente sobre el sistema inmune. - Emulsiones LCT enriquecidas con ácido oleico: Son emulsiones formadas por un 80% de aceite de oliva y un 20% de aceite de soja (ambos LCT). Contienen un 65% de ácidos grasos monoinsaturados en forma de acido oleico (w-9) y un 20% de ácidos grasos poliinsaturados. El ácido oleico pertenece a la 10

11 familia de ácidos grasos w-9, que no intervienen en la producción de eicosanoides por lo que se considera neutro a nivel de la inflamación y la inmunidad. Al ser monoinsaturado, la emulsión es más estable frente a fenómenos de peroxidación (a lo que también colabora su alto contenido en alfa-tocoferol). Su eliminación plasmática es más lenta que la de otros LCT, pero sólo tiene importancia a corto plazo y no en NP de larga duración. - Emulsiones LCT/MCT enriquecidas con ácidos grasos w-3: Los aceites de pescado, contienen ácidos grasos esenciales w-3 (eicosapentaenoico y docosahexaenoico) y originan eicosanoides de las series 3 y 5, que modulan las propiedades de los eicosanoides de la serie par, derivados de los w-6. Por tanto, producen una menor inflamación, vasodilatación y agregación plaquetaria. La suplementación dietética con w-3 y w-6 se utiliza en clínica para intervenir en el curso de procesos inflamatorios e inmunológicos. Son ácidos grasos con 5 o 6 dobles enlaces que presentan una rápida oxidación por lo que se debe incluir en estas emulsiones una elevada cantidad de vitamina E como antioxidante. Las propiedades inmunomoduladoras de las emulsiones lipídicas enriquecidas en w-3 no solo dependen de su contenido en w-3 sino también del cociente w-6/w-3. Las emulsiones lipídicas estándar de soja y las que incluyen aceite de oliva tienen un cociente w6/w-3 mayor. En la dieta normal se recomienda que debería ser de 5:1 y en el paciente critico de 4:1 a 2:1. En el paciente con sepsis se produce un estado hiperinflamatorio precoz por lo que la administración parenteral de emulsiones lipídicas con un bajo cociente w-6/w-3 puede ayudar a producir un efecto antiinflamatorio. - Lípidos SMOF (Soja, MCT, oliva, pescado): Es una emulsión lipídica MCT/LCT que contiene también TG de aceite de oliva y de pescado. Por tanto, reúne las características de las emulsiones anteriores. Su perfil de ácidos grasos y su correcta relación w6:w3 hace que sea adecuada para una gran variedad de situaciones clínicas. 11

12 Tabla 3.- Composición de las diferentes emulsiones lipídicas disponibles y relación w-6/w- 3. Emulsiones lipídicas Aceite de soja (%) MCT (%) Aceite de oliva (%) Aceite de pescado (%) w-6/w-3 LCT Intralipid /8= 6,5 LCT/MCT Lipofundina /4= 6,75 LCT/w9 Clinoleic ,5/2,5= 3,7 LCT/MCT/w3 Lipoplus ,7/1= 2,7 LCT/MCT/w3/w9 SMOFlipid ,5/1= 2,5 - Electrolitos: Los electrolitos que se administran habitualmente en NP son sodio, potasio, cloro, magnesio, calcio y fósforo. Se aportan dependiendo de la situación clínica y las analíticas del paciente. Hay que tener en cuenta que algunas soluciones de macronutrientes contienen electrolitos, como los aminoácidos que contienen cloro (además pueden tener otros electrolitos) y las emulsiones lipídicas que contienen fósforo) 9. Para evitar la precipitación del calcio y el fosfato se recomienda la utilización de sales orgánicas de fosfato, como el glicerofosfato sódico. - Vitaminas: Las vitaminas se dividen en hidrosolubles y liposolubles. Dentro de las hidrosolubles se incluyen las vitaminas del grupo B, vitamina C, ácido fólico y biotina. Dentro de las vitaminas liposolubles se incluyen las vitaminas A, D, E y K. En España existen algunos preparados de multivitaminas y otros que contienen las vitaminas hidrosolubles o liposolubles por separado. Además, existen presentaciones intravenosas de algunas vitaminas aisladas, como las vitaminas C y D, la piridoxina y el ácido pantoténico. En nuestro país no existe la posibilidad de disponer de 12

13 presentaciones de cada una de las vitaminas de forma independiente, por lo que es muy difícil individualizar los aportes de las vitaminas según la enfermedad del paciente 5. Según las recomendaciones del Grupo de la SENPE, las vitaminas, tanto hidro como liposolubles (A, D, E), deben ser aportadas diariamente. En pacientes con patología renal y sin técnica dialítica se recomienda suspender el aporte de vitaminas liposolubles y realizar controles bioquímicos Oligoelementos: Los oligoelementos o elementos traza son micronutrientes que se encuentran en el organismo en muy pequeñas cantidades. Se consideran oligoelementos esenciales los siguientes: cobre (Cu), cobalto (Co), cromo (Cr), hierro (Fe), yodo (I), manganeso (Mn), molibdeno (Mo), níquel (Ni), selenio (Se) y cinc (Zn) 5. Al igual que ocurre con las vitaminas, no existen en el mercado preparados de todos los oligoelementos aislados, estando disponibles solamente preparados de cinc y de hierro. Por lo tanto, no es posible individualizar la prescripción de cada oligoelemento 5. En España existen varias presentaciones con importantes variaciones en su composición lo que da lugar a una utilización desigual en los Hospitales españoles. En líneas generales y exceptuando grupos especiales de pacientes (nutrición parenteral domiciliaria, insuficiencia hepática o insuficiencia renal) los oligoelementos deben de ser aportados diariamente. Según las recomendaciones del Grupo de la SENPE, se recomienda el empleo diario de las presentaciones multi-oligoelementos (Cu, Cr, Fe, Mn, Se, F, Mb, Zn, I, Co) en el paciente agudo. En pacientes crónicos (renal, hepático) se debe reducir las dosis y adaptarse a la situación clínica. En algunas circunstancias específicas como los pacientes quemados críticos, está indicado el aporte de macrodosis de algunos oligoelementos como Cu, Se y Zn Elaboración de NP En el proceso de elaboración debe haber un modelo normalizado de hoja de trabajo en la que consten los datos de identificación y localización del paciente, la fecha de elaboración y administración y los componentes individuales de la NP con las cantidades correspondientes necesarias para la preparación de la misma. Dicho 13

14 documento se empleará para la selección correcta de todos los productos y materiales necesarios, así como de hoja informativa con la metódica de elaboración. La hoja de elaboración deberá ir firmado por el farmacéutico que ha validado la nutrición 11. Orden de adición de los componentes: El orden de adición de los componentes de la NP es uno de los principales factores a tener en cuenta para garantizar la estabilidad de la mezcla y evitar incompatibilidades entre los componentes 12. En general se recomienda mezclar primero las soluciones de aminoácidos y glucosa. A esta mezcla se le añaden los electrólitos y oligoelementos, teniendo en cuenta que el calcio se añadirá al final y nunca de forma consecutiva con el fosfato, para evitar una posible precipitación entre ambos. Para añadir los electrolitos se recomienda seguir el siguiente orden: - Primero los cationes monovalentes (sodio, potasio) - A continuación el fosfato y el magnesio - Añadir el calcio en último lugar. - La emulsión lipídica se incorpora a la mezcla de aminoácidos, glucosa, electrólitos y oligoelementos, con el fin de reducir el riesgo de desestabilización de la emulsión por los cationes divalentes. - Finalmente se incorporaran las vitaminas. Existen otros métodos de adición de los componentes de la NP, en el documento de consenso de la SENPE se recomiendan las siguientes formas 13 : - Método 1: 1º- Soluciones de aminoácidos + fuente de fosfato. 14

15 2º- Soluciones de glucosa + resto de aportes por este orden: - Glucosa + vitaminas - Glucosa + cationes monovalentes (Na y K) - Glucosa + oligoelementos (tener en cuenta que si contienen hierro, la carga trivalente puede desestabilizar la emulsión y que no se podrían añadir conjuntamente con las vitaminas). - Glucosa + cationes divalentes (no introducir nunca oligoelementos y vitaminas en el mismo frasco. Añadir los cationes divalentes al final). Si no hay suficientes frascos de glucosa, los aportes se añadirán al final. 3º- Solución multielectrolítica. 4º - Lípidos. - Método 2: Como norma general: primero, el fosfato; segundo, el magnesio, y por último el calcio. 1º- Añadir el fosfato a la dextrosa (ph ácido, que favorece la formación de especies ácidas de fosfato y, por tanto, la compatibilidad) y el calcio a los aminoácidos en primer lugar (complejación). Distribuir los otros aportes en los frascos restantes. 2º- Realizar la mezcla añadiendo primero el fosfato, después los otros micronutrientes excepto las vitaminas y el calcio, agitando regularmente de forma suave para evitar precipitación local y finalmente añadir el calcio. No añadir el fosfato y el calcio de forma secuencial. Agitar la solución y observar la posible aparición de precipitados. 3º- A continuación añadir los preparados nutrientes coloreados (vitaminas) y por último los opacos (emulsión grasa), invirtiendo la bolsa varias veces para conseguir la homogeneidad de la mezcla. 15

16 Como se ve en ambos métodos se introducen los lípidos en último lugar, así se facilita la inspección visual de la fase acuosa y se reduce el riesgo de rotura de la emulsión por los cationes divalentes. La línea debe ser lavada entre la adición de cualquier componente potencialmente incompatible. En todos los casos se deberá 12 : - Lavar las líneas de transferencia entre la adición de componentes incompatibles. - Extraer el aire remanente de la bolsa de NP. - Homogenizar la NP mediante doble inversión para evitar fenómenos de floculación. - Realizar una inspección visual durante toda la elaboración para detectar signos de precipitación, partículas de gran tamaño y/o rotura de la emulsión. - Utilizar jeringas individuales para cada componente. En general, no es recomendable añadir medicamentos a la mezcla de nutrición parenteral, salvo en aquellos casos en que su compatibilidad y estabilidad esté claramente demostrada y existan suficientes datos que justifiquen la conveniencia de su administración en perfusión continua (ej.: insulina, ranitidina) considerando siempre la composición de la NP a la que se va a añadir el medicamento 11. El proceso de llenado de la bolsa de NP se puede realizar de forma manual o mediante procesos automáticos de llenado 11. El procedimiento manual tiene las limitaciones del cálculo visual de los volúmenes que se transfieren, así como de la precisión de las calibraciones marcadas en el envase original o los equipos de transferencia. Además, cuando el volumen de nutriciones que se tienen que preparar es alto supone una elevada carga de trabajo y múltiples manipulaciones que pueden dar lugar a una contaminación del producto final, bien por partículas o bien por microorganismos. Los sistemas automáticos de mezclado aportan una mayor seguridad, eficiencia y precisión al proceso de preparación 11. Estos sistemas permiten la transferencia de volúmenes desde el envase original al envase final, mediante un sistema gravimétrico o 16

17 volumétrico. Los sistemas volumétricos transfieren un volumen específico de líquido mediante una bomba peristáltica. En los sistemas gravimétricos, la medida de volumen transferido se calcula dividiendo el peso de cada producto por su gravedad específica, convirtiendo así el peso en volumen o viceversa. Una vez que se ha completado la transferencia de todos los líquidos, el sistema compara el peso actual de la bolsa con el peso calculado esperado. Cuando se emplean sistemas automatizados deben establecerse requerimientos para su funcionamiento correcto. Estos requerimientos deben garantizar el nivel de precisión dentro de los límites del 5%, deben poseer sistemas de alerta y el software del sistema debe garantizar que no existen incompatibilidades físico-químicas. Asimismo, el proveedor debe proporcionar toda la documentación técnica necesaria para garantizar la seguridad del sistema. Las recomendaciones para la prevención de errores en la preparación de la NP recogidas en el documento de los estándares de práctica del farmacéutico de hospital en el soporte nutricional especializado son las siguientes 14 : - No situar en la cabina la heparina cerca de la insulina, ya que es una confusión frecuente. - Introducir en la cabina de flujo laminar sólo los componentes de la fórmula que se está elaborando. - Comprobar antes de la preparación que los componentes introducidos son los correctos. - Revisar y validar el proceso de preparación para asegurar la secuencia apropiada de adición. - Emplear sólo gluconato cálcico para evitar errores de cálculo con el cloruro cálcico. - Si se utilizan dispositivos automatizados de preparación, disponer de las instrucciones del fabricante para la secuencia de adición. 17

18 - Fomentar la utilización de un programa informático para la transcripción de órdenes y preparación de hojas de elaboración. - Nunca preparar nutrición parenteral por personal no entrenado ni capacitado. - No utilizar abreviaturas peligrosas que puedan conducir a un error de interpretación. - Redondear las dosis al número entero más próximo posible. - No utilizar decimales innecesarios. En cuanto a la información que debe contener la etiqueta de la bolsa de NP, se recomiendan los siguientes apartados 14 : - Identificación y localización del paciente: nombre, apellidos, número de historia, unidad de enfermería y cama. - Identificación y contenido de todos los macronutrientes (aminoácidos, glucosa, lípidos), expresados en gramos totales en el volumen final de mezcla. - Identificación y contenido de todos los micronutrientes: o Electrolitos: en miliequivalentes totales (milimoles totales en caso del fosfato), indicando los cationes y aniones individualmente. o Vitaminas. o Oligoelementos. o Medicamentos: dosis adicionadas. - Contenido calórico: calorías totales y/o calorías no-proteicas. - Volumen final de la mezcla y osmolaridad. 18

19 - Vía de administración, velocidad (expresada en ml/h) y duración de la administración. Esta nunca será inferior a 10 h ni superior a 24 h. - Fecha de preparación, fecha de administración y fecha de caducidad. - Condiciones de conservación hasta su administración. Esterilidad y condiciones de asepsia: Son varios los factores que pueden influir en la proliferación microbiana en la NP, como la temperatura de conservación, el ph de la mezcla, el tiempo de administración y la osmolaridad, pero los factores que más influyen en la prevención de la contaminación son los relacionados con el proceso de elaboración, incluyendo las características del área de elaboración y el empleo de una técnica adecuada 12. El proceso de elaboración debe garantizar el mantenimiento de las condiciones de asepsia durante la manipulación para conseguir la esterilidad del producto final 11. El origen de la contaminación puede estar en las condiciones ambientales, como la contaminación del aire y la presencia de corrientes durante la elaboración, o en una manipulación no idónea. La NP puede constituir un buen medio de crecimiento de microorganismos 12. El componente individual con mayor tendencia al crecimiento microbiano es la emulsión lipídica. La NP total permite el crecimiento de bacterias y hongos, pero a una velocidad más lenta que las emulsiones lipídicas. Las mezclas ternarias constituyen un medio de crecimiento bacteriano mejor que las binarias. En la contaminación de la NP o de los componentes individuales se han involucrado diferentes microorganismos: - Candida albicans en mezclas binarias. - Malassezia furfur y Staphylococcus coagulasa negativo en emulsiones lipídicas. - Staphylococcus saprophyticus y Enterobacter cloacae en mezclas ternarias. 19

20 En el capítulo 797 de la United States Pharmacopeia 2004, se clasifican las preparaciones estériles según su riesgo de contaminación microbiológica, considerándose la NP de riesgo medio ya que se trata de la elaboración de una sola preparación a partir de varios componentes estériles utilizando material estéril 15. Los requerimientos mínimos para la elaboración en condiciones asépticas incluyen 11 : - Cabina de flujo laminar horizontal clase 100, situada en una sala con condiciones parcialmente controladas (clase ). Si es posible, lo óptimo es disponer de una sala con ambiente controlado (clase 100). - Las áreas críticas de trabajo deben desinfectarse frecuentemente. Las cabinas deben desinfectarse antes y después de cada proceso de preparación con un agente adecuado. - Los suelos de la sala se deben desinfectar al menos diariamente y las superficies de la sala semanalmente. En el documento de los estándares de práctica del farmacéutico de hospital en el soporte nutricional especializado se describe la técnica correcta de trabajo en cabina de flujo laminar horizontal 14 : - Se debe encender la cabina de flujo laminar al menos minutos antes de iniciar la jornada de trabajo. - Al comienzo de la jornada de trabajo, proceder a la desinfección de la cabina con alcohol de 70º. - Comprobar la integridad de los envases, la caducidad y la presencia de posibles defectos antes de su uso. - Descontaminar la superficie externa de los viales, los frascos y las ampollas con un desinfectante antes de introducirlos en la cabina. 20

21 - Las jeringas, las agujas, los equipos de administración y otros dispositivos estériles se situarán en la cabina en condiciones estériles retirando previamente el embalaje exterior. - La apertura del envoltorio de las jeringas se hará por el extremo donde se sitúan las solapas. La apertura del envoltorio de las agujas se realizará por el extremo opuesto a las solapas, para evitar tocar con los dedos el cono hembra de la aguja. - Situar el material dentro de la cabina de forma que no se produzca la interrupción del flujo de aire estéril sobre los puntos críticos (cono y émbolo de jeringas, conexiones, zonas de punción de sueros). No llenar en exceso la cabina. - Desinfectar los tapones de los viales y cuello de las ampollas y dejar actuar el desinfectante al menos durante 30 segundos. - La apertura de las ampollas se realiza limpiando el cuello con gasa y alcohol de 70º. - El líquido se extrae sin tocar el tallo de la aguja con los dedos y con el bisel hacia arriba, para evitar aspirar las posibles partículas de vidrio o pintura. También debe evitarse tocar el cuello de la ampolla con la aguja a fin de evitar la liberación de partículas de vidrio. Asegurar la ausencia de medicamento en el cuello de la ampolla. - Para la adición o extracción de líquido de los viales, perforar el tapón de modo que la aguja forme un ángulo de 45º. - No realizar movimientos bruscos en la cabina con el fin de evitar corrientes de aire que rompan la laminaridad del flujo. - Trabajar como mínimo a 15 cm del borde externo de la cabina y en el centro del área de trabajo. 5.- Nutrición Parenteral Domiciliaria 21

22 La NP domiciliaria es la que se administra en el domicilio del paciente. Según las guías ASPEN 2002, las indicaciones del soporte nutricional especializado domiciliario son las mismas que las del hospitalario 2. Por tanto, la NP domiciliaria podría estar indicada cuando el tracto gastrointestinal no es funcionante o accesible, en los casos de fallo intestinal y en pacientes malnutridos con mala respuesta al tratamiento con nutrición enteral, así como en aquellos casos en que es imposible utilizar la nutrición enteral por imposibilidad de obtener un acceso al tubo digestivo 16. Las causas más frecuentes de fallo intestinal son las siguientes: - Disminución de la superficie de absorción intestinal o síndrome de intestino corto: es la causa más frecuente tanto en pacientes adultos como pediatricos. Puede originarse como consecuencia de una enfermedad de Crohn, isquemia mesentérica, enteritis rádica, tumores, traumatismos, enterocolitis necrotizante o malformaciones congénitas. - Afectación extensa de la pared intestinal que produzca malabsorción importante: puede originarse por una enfermedad de Crohn, enteritis rádica, amiloidosis, diarrea grave intratable, enfermedades por inclusión de las microvellosidades y enteritis autoinmunes, entre otras. - Alteraciones de la motilidad intestinal: se incluyen la pseudoobstrucción intestinal crónica idiopática, miopatía visceral, neuropatía visceral, agangliosis intestinal total y algunas enfermedades de la cadena respiratoria mitocondrial que afectan al intestino como la encefalomiopatía mitocondrial neurogastrointestinal. - Fístulas intestinales, generalmente de intestino proximal, o fístulas como consecuencia de enfermedad de Crohn, cáncer, postquirúrgicas, enteritis rádica, entre otras. - Tumores irresecables que afecten a la cavidad abdominal y que no sean susceptibles de tratamiento oncológico curativo. Representan la causa de un grupo cada vez más numeroso de enfermos con fallo intestinal, ya que se produce una imposibilidad para que el paciente se alimente por vía digestiva 22

23 con dieta oral o nutrición enteral debido a diferentes motivos como la carcinomatosis peritoneal, vómitos o la obstrucción parcial o completa. Antes de iniciar la NP domiciliaria, se debe valorar al paciente, su entorno familiar y el sistema sanitario. Las condiciones a tener en cuenta para la indicación de la NP domiciliaria son las siguientes 16 : - Referidas al enfermo: o Imposibilidad de nutrición adecuada y suficiente por vía oral-enteral. o Duración prevista del tratamiento de al menos 4-5 semanas. o Situación clínica y emocional que permita su tratamiento a domicilio. o En el caso de enfermos autónomos capacidad de adquirir los conocimientos. o Expectativa de vida suficiente (igual o superior a 3 meses). o Aceptación del tratamiento por el enfermo. o En los casos de inicio hospitalario, tolerancia demostrada a la NP. - Referidas al sistema sanitario: o Disponibilidad de un equipo multidisciplinario de soporte nutricional con experiencia y capacidad de prescripción, seguimiento y asistencia en NPD. o Disponibilidad de una red eficaz de suministro de la fórmula, material y equipamiento. o Colaboración del equipo de apoyo en el domicilio. o Protocolización de todo el proceso. - Referidas al entorno socio-familiar: o Capacidad y motivación del entorno familiar para asumir el tratamiento. o Capacidad de algún familiar o allegado para adquirir la formación suficiente. o Domicilio con un mínimo de condiciones higiénicas. o Este sistema familiar y de domicilio, puede ser sustituido por algún otro sistema de cuidados prolongados, no hospitalarios (residencias, etc.). La NP domiciliaria estaría contraindicada cuando exista otra forma de nutrir al enfermo y cuando no le aporte ningún beneficio en cuanto a prolongación de la 23

24 expectativa de vida y calidad de la misma. Además, la indicación de NPD se debe reevaluar a lo largo del tiempo, en función del tratamiento y evolución de las enfermedades que la indiquen Complicaciones La mayoría de las complicaciones que presentan los pacientes con NPD están relacionadas con su enfermedad de base. Además, el propio tratamiento con NP está asociado a complicaciones que pueden clasificarse de la siguiente forma 17 : Complicaciones mecánicas Complicaciones infecciosas Complicaciones metabólicas Complicaciones psicosociales 1. Complicaciones mecánicas: Las complicaciones mecánicas están relacionadas con la colocación del catéter y su manejo (por el propio paciente o cuidador). Las principales son las siguientes: - Neumotórax: Es la complicación mecánica más frecuente (< 4%) y presentan un mayor riesgo los pacientes delgados, deshidratados y en la punción de la vena subclavia. Las recomendaciones para evitarlo son realizar siempre una radiografía de tórax tras colocar un acceso venoso central y realizar en el 25-50% tratamiento conservador, en el resto drenaje torácico. - Lesión de la arteria subclavia: Se produce en la canalización de la vena subclavia. - Malposición del catéter: Se produce por la colocación de la punta del catéter en vena yugular o aurícula derecha. En ocasiones puede ocurrir perforación vascular con aparición de derrame (pleural, pericárdico). Se debe retirar el catéter y recolocarlo. La posición óptima es que la punta del catéter esté cerca de la unión de la cava superior-aurícula derecha, paralelo a la vena cava. 24

25 - Embolia gaseosa: Se origina por una presión negativa durante la inspiración, en la inserción del catéter y/o durante la manipulación del mismo. - Oclusión del catéter: Puede originarse por trombosis, que es la causa más frecuente o por precipitación de sustancias contenidas en la NP. Para prevenirlo se debe lavar y sellar el catéter con suero salino o heparina después de su uso o utilizar EDTA o válvulas antirreflujo. El tratamiento de las oclusiones es el siguiente: - Trombosis: fibrinolíticos (urokinasa 5000 U, estreptokinasa 150 UI, activador del plasminógeno tisular 2 mg). - Precipitados Ca/P: ácido clorhídrico 0,1 N. - Precipitados lipídicos: etanol 70%. - Precipitados de drogas: ácido clorhídrico 0,1 N, bicarbonato sódico, hidróxido sódico 0,1 N. - Trombosis venosa: Es una complicación a menudo silente. Se manifiesta por edema local y circulación colateral. Es más frecuente en la vena femoral. Para prevenirlo se puede utilizar anticoagulación oral a dosis bajas (INR: 1,5-2) o con heparinas de bajo peso molecular. Generalmente se debe retirar el catéter y utilizar anticoagulación y/o fibrinolíticos. 2 - Complicaciones infecciosas Las infecciones relacionadas con el catéter son las complicaciones más frecuentes en los pacientes con NPD. El origen de estas infecciones puede ser variable 18 : - Diseminación extraluminal desde la piel hasta la punta del catéter: es el origen más frecuente, especialmente en los catéteres de corta duración, siendo menos frecuente en los catéteres tunelizados por el bloqueo biológico-bacteriológico del túnel. 25

26 - Diseminación intraluminal por contaminación de la conexión: es frecuente en los catéteres tunelizados. - Contaminación de las bolsas de nutrición parenteral: es una causa excepcional, ya que las bolsas de NPD se preparan en cabina de flujo laminar en condiciones asépticas. - Diseminación hematógena desde otro foco: al igual que la causa anterior es también muy poco frecuente. Más de la mitad de las infecciones son producidas por bacterias Gram +, en su mayoría estafilococos coagulasa negativo. Se producen con mayor frecuencia en catéteres de localización femoral, seguido por los localizados en la yugular y la subclavia 17. Los factores que influyen en la frecuencia de las infecciones asociadas al catéter son las siguientes 18 : - La existencia de un protocolo de cuidados del catéter ha demostrado ser una medida muy eficaz para disminuir el número de infecciones incluyendo la formación del personal, técnica aséptica durante la inserción y en los cuidados del catéter, cuidados del orificio de salida y de las conexiones que incluyen la desinfección y el uso de gasas o apósitos transparentes, recambios periódicos de los tapones de cada conexión y de los equipos de infusión, etc.. - Duración de la cateterización: a mayor tiempo de cateterización, mayor posibilidad de contaminación del catéter. - Derivadas del catéter: o Número de luces: en general, a mayor número de luces mayor frecuencia de contaminación del catéter. o Localización: los catéteres insertados en la vena femoral se contaminan con mayor facilidad que los insertados en la yugular, y estos a su vez más que los de la subclavia. o Tipo de catéter: en general los tunelizados se contaminan menos que los no tunelizados. 26

27 o Material: la contaminación del catéter es más frecuente en los fabricados con cloruro de polivinilo o polietileno. - Características del paciente que facilitan la infección: o Edad extrema o Inmunosupresión o Enfermedad grave concomitante o Pérdida de la integridad cutánea o Existencia de fístulas o drenajes - Hiperglucemia: puede también aumentar el riesgo de infección en los pacientes con catéteres intravasculares. Para el diagnóstico se recomienda la extracción de cultivos de la piel, la conexión, o hemocultivos a través del catéter y vía periférica 17. El protocolo de actuación se recoge en la figura 4. 27

28 Fiebre en paciente con NP domiciliaria Descartar otros focos de fiebre Sospecha de infección asociada al catéter Descartar otras causas fiebre Extracción de cultivos Suspender NP Sueroterapia vía periférica Valorar criterios retirada catéter Tratamiento antibiótico convencional Sellado del catéter con antimicrobianos Cultivos - Cultivos + Cultivos - Cultivos + Evolución favorable Evolución desfavorable Evolución favorable Evolución desfavorable Suspender antibiótico Completar tratamiento antibiótico Retirar catéter Suspender antibiótico Completar tratamiento antibiótico Retirar catéter Figura 4. Algoritmo de actuación en las infecciones asociadas al catéter en pacientes con NP domiciliaria 18. En cuanto al tratamiento se recomiendan las siguientes pautas: - Infusión de antibióticos a través del catéter con una cobertura inicial de Gram + y Gram -, ajustando según los cultivos y el antibiograma: Glucopéptido (vancomicina o teicoplanina) o linezolid + aminoglucósido o aztreonam o cefalosporina de 3º generación. - Sellado del catéter con antimicrobianos con una solución de un volumen de 2-3 ml con heparina al 5% con alguno de los siguientes antibióticos: o Vancomicina 2-5 mg/ml. o Gentamicina 2-5 mg/ml. o Amikacina 1,5-3 mg/ml. o Ciprofloxacino 1-2 mg/ml. - Valorar criterios de retirada del catéter en los casos siguientes: 28

29 o Persistencia de fiebre o bacteriemia después de h de iniciado el tratamiento antibiótico. o Metástasis sépticas (embolia pulmonar, endocarditis) o tromboflebitis séptica. o Infección del túnel. o Sepsis complicada con shock séptico, fracaso renal agudo, SDRA. o Infecciones causadas por hongos o microorganismos difícilmente tratables con antibióticos como S aureus o Pseudomonas spp polimicrobianas). 3.- Complicaciones metabólicas: Las complicaciones metabólicas se pueden producir de forma aguda debido a variaciones en los niveles de glucemia y electrolitos debido a la administración de la NP, o a largo plazo por los efectos de la NP sobre los diferentes órganos, principalmente el hígado y el hueso 17. Los principales tipos de complicaciones que pueden producirse se exponen a continuación: - Hipoglucemia: Se produce con mayor frecuencia en niños y puede originarse por una interrupción brusca de la NP o por adición de insulina en la misma. Para prevenirla se debe disminuir la velocidad de infusión al final de la infusión de la NP. - Hiperglucemia Es la complicación metabólica más frecuente y se produce por un excesivo aporte de glucosa, una elevada velocidad de infusión, la existencia de resistencia a la insulina, diabetes mellitus o una posible infección. Se deben realizar controles de glucemia capilar y el aporte de glucosa debe ser < 5g/kg/día o < 5 mg/kg/minuto en pacientes adultos, o < g/kg/día o < mg/kg/minuto en lactantes. - Síndrome de realimentación: 29

30 Se define como el conjunto de alteraciones metabólicas (hipopotasemia, hipofosfatemia, hipomgnesemia, déficits vitamínicos) y fisiológicas (sobrecarga de volumen) producidas como consecuencia de la renutrición de sujetos desnutridos. Presentan un mayor riesgo los pacientes con desnutrición grave y aquellos que tienen un aporte alto de glucosa en la fórmula nutricional. Según las recomendaciones del grupo NADYA (Grupo de trabajo de Nutrición Artificial Domiciliaria y Ambulatoria) en los pacientes desnutridos con riesgo de desarrollar un síndrome de realimentación se deberían monitorizar los niveles de fósforo, magnesio, potasio y glucosa al inicio de la NP domiciliaria. - Alteraciones hepatobiliares: Este tipo de alteraciones se produce con mayor frecuencia en niños y puede presentarse como esteatosis, colestasis o alteraciones biliares (barro biliar, colelitiasis). Puede originarse por varios factores, entre los que destacan: o Enfermedad de base: presencia de inflamación y/o infección crónica. o Falta del estímulo de los alimentos sobre las secreciones gastrointestinales. o Sobrecrecimiento bacteriano. o Toxicidad de los componentes de la NP: exceso de glucosa, grasas, fitosteroles, Mn, etc) o déficit de algunas sustancias como la taurina, carnitina, colina, etc. Para prevenir la aparición de esta complicación se recomienda: o Ajustar el aporte calórico de la NP: aporte mixto glucosa/grasas. o Estimular la alimentación oral. o Infusión cíclica de la NP. o Prevención y tratamiento precoz de las infecciones del catéter. o Monitorizar las pruebas de función hepática de forma periódica en los pacientes con NP. - Enfermedad metabólica ósea: Es muy frecuente en los pacientes con NPD y se puede presentar como osteomalacia, osteoporosis y fracturas. 30

31 Los factores que influyen en su aparición son los siguientes: o Predisposición individual. o Enfermedad de base: malabsorción, tratamiento esteroideo, aumento de citokinas. o Relacionados con la NP: hipercalciuria, toxicidad por aluminio, deficiencia y/o toxicidad por vitamina D o déficit de otros micronutrientes. Se recomienda un aporte adecuado de los micronutrientes implicados: calcio, fosfato y vitamina D, realizar ejercicio físico de forma regular, monitorizar los micronutrientes y realizar densitometría ósea periódicamente. Para el tratamiento de los pacientes en los que se ha desarrollado se recomienda el tratamiento con calcio y vitamina D si existen deficiencias. Se puede valorar el tratamiento con bifosfonatos, estrógenos, moduladores selectivos de los receptores de estrógenos, calcitonina o paratohormona. 4.- Complicaciones psicosociales La NPD se asocia con frecuencia a alteraciones psicológicas y en el entorno social de los pacientes que pueden influir en su calidad de vida. La calidad de vida de estos pacientes está influenciada por la enfermedad de base y por el propio tratamiento con NPD17. En los estudios realizados la calidad de vida tiende a ser mejor en las personas jóvenes, pacientes con larga evolución, fuerte autoestima y buen apoyo familiar, que les permite su reincorporación al mundo laboral y escolar. En una revisión bibliográfica, en la que se analizaron estudios que medían la calidad de vida en pacientes adultos que recibían NPD, se describió que las intervenciones educacionales en estos pacientes producen un aumento de la calidad de vida relacionada con la salud Seguimiento: Los pacientes que reciben NP domiciliaria requieren un estrecho seguimiento para comprobar la eficacia del tratamiento, realizar las modificaciones necesarias en función 31

32 de la evolución clínica y detectar y resolver los problemas que pudieran surgir 20. Este seguimiento se realizará por el equipo de profesionales que haya decidido la indicación de la NP domiciliaria, habitualmente la Unidad de Nutrición del hospital de referencia, en coordinación con los equipos médico-quirúrgicos implicados en el control de la evolución del enfermo, el Servicio de Farmacia y el Servicio de Hospitalización a Domicilio. Es muy importante establecer una coordinación entre los distintos niveles de atención sanitaria. La unidad responsable debe realizar evaluaciones clínicas y analíticas cuya periodicidad se individualizará en función de la estabilidad del paciente, la patología de base y la tolerancia al tratamiento. Durante los primeros meses la frecuencia de estas valoraciones se hará de forma mensual o cada 2 meses, para asegurar la correcta aplicación y tolerancia al tratamiento. Si la patología de base se desestabiliza o surgen complicaciones derivadas del soporte nutricional que no pueden resolverse ambulatoriamente, se debe decidir la hospitalización con objeto de solventar los problemas y replantearse la idoneidad del tratamiento, incluida la posible suspensión del soporte nutricional. - Educación a pacientes y cuidadores: Una vez establecida la indicación de la NP domiciliaria, es necesario que se proporcione una información completa a los pacientes y sus cuidadores o familiares, con objeto de garantizar una nutrición eficaz, reduciendo al máximo las complicaciones y que les proporcione la mayor independencia, autosuficiencia y calidad de vida posibles. La educación debe ser completa pero sencilla y comprensible y se deberá prolongar hasta confirmar que el paciente o sus cuidadores sean capaces de realizar la técnica con total independencia y seguridad. El programa de enseñanza debe incluir 20 : 1. Objetivos de la NP domiciliaria 2. Características de la vía de acceso venoso - Tipo de catéter. 32