MANUAL DE NUTRICIÓN ENTERAL 2ª Edición 2008

Transcripción

1 MANUAL DE NUTRICIÓN ENTERAL 2ª Edición 2008 Autor: Dr. Jesús Velázquez Gutiérrez Colaboradores: Lic. Luxz Paulo Dra. Morella Vargas de Velázquez

2 Introducción Es para nosotros motivo de satisfacción presentarles la segunda edición de nuestro Manual de Nutrición Enteral, en esta actualización queremos presentarles un material que estamos seguros será de gran ayuda para todo el personal que de una u otra forma tiene la responsabilidad de evaluar, tratar y hacer seguimiento de pacientes que requieren soporte nutricional. Algunos de los temas plasmados en la primera edición son tratados ahora con mayor profundidad, así mismo, se han incluido temas nuevos relacionados con el paciente quirúrgico y algunas patologías por lo demás complejas de manejar desde el punto de vista nutricional. De esta forma queremos contribuir a mejorar la atención nutricional de los pacientes hospitalizados. Dr. Jesús Velázquez Gutiérrez

3 Evaluación Nutricional y Cálculo de Requerimientos Luxz Paulo Nutricionista Clínico La desnutrición hospitalaria, es sin lugar a dudas, el denominador común de la gran mayoría de los pacientes atendidos en nuestras instituciones. La incidencia de desnutrición hospitalaria en países de Europa, Estados Unidos y de Latinoamérica incluyendo a Venezuela, está entre un 30 a 55%. (1,2) Diferentes estudios demuestran que un paciente desnutrido tiene una serie de consecuencias adversas entre ellas: Aumento en las tasas de morbilidad y mortalidad, retardo en los procesos de cicatrización, incremento en la incidencia de complicaciones, prolongada estancia hospitalaria, incremento en las tasas de reingresos al hospital, lo cual se traduce en la elevación de los costos para el centro de salud, que lo atiende. (3,4) Las causas de la desnutrición se deben en general a dos grandes factores: La ingesta de nutrientes: que puede ser afectada por escasos recursos económicos; una ingesta, absorción y utilización de nutrientes inadecuadas debido a diversas patologías. Los requerimientos de nutrientes: los cuales se ven incrementados en situaciones de stress fisiológico tales como infecciones, procesos agudos y crónicos de la enfermedad, fístulas de alto gasto y trauma entre otras. (3) La intervención temprana del soporte nutricional minimiza el impacto clínico y económico de la desnutrición. El tamizaje es el primer paso para establecer una terapia nutricional y consiste en identificar las características conocidas asociadas con problemas nutricionales. Su propósito es identificar aquellos pacientes en riesgo a desnutrirse o que presentan cierto grado de desnutrición. Los criterios establecidos para detectarlos son los siguientes: Pérdida de peso involuntaria mayor del 10% del peso usual en 6 meses. Pérdida de peso involuntaria mayor del 5% del peso usual en 1 mes. Pérdida del 20% menos del Peso Ideal. Enfermedad crónica o requerimientos aumentados. Ingesta Inadecuada por más de 7 días. (3) En la evaluación nutricional: se realiza un abordaje integral para definir el estado nutricional, contemplando varios métodos objetivos y subjetivos a saber: Métodos Objetivos: Antropometría, bioquímicos e inmunológicos. Métodos Subjetivos: Historia médica nutricional y Valoración Global subjetiva. Las metas de una evaluación nutricional formal son las de identificar los pacientes desnutridos o que se encuentran en riesgo a desnutrirse; recopilar la información necesaria para elaborar la terapia nutricional y el monitoreo de la adecuación del soporte nutricional instaurado. (1,4) Métodos Objetivos: Antropometría: son mediciones de la composición corporal, e incluyen varias medidas tales como la talla y el peso, así como también los índices que reflejan la composición corporal.(4) a. Peso y Talla: Expresa la relación entre el consumo calórico y el gasto energético. La evaluación nutricional debe incluir el peso actual (PA) éste es el peso que tiene el paciente al momento de realizar la valoración; Peso usual (PU), es de importancia en los cambios

4 b. recientes de peso y para los pacientes en quienes la obtención del peso actual es difícil o está contraindicada y el peso idea (PI),es el peso que se obtiene a partir de tablas preestablecidas en estudios de población. A través de las fórmulas que combinan los diferentes tipos de peso ya mencionados, se determina el porcentaje de peso ideal, porcentaje de cambio de peso y porcentaje de peso usual, determinando el estado nutricional. Existen varios métodos para estimar el peso ideal: Método de Hamwi o regla del pulgar (4), ajustes de peso ideal para pacientes con lesión de la médula espinal y en pacientes con amputaciones. La talla es el parámetro fundamental para evaluar el crecimiento en longitud pero es menos sensible a las deficiencias nutricionales que el peso, La talla por si sola tiene muy poco valor para evaluar el estado nutricional, siendo extraordinariamente útil combinada con otros datos antropométricos especialmente con el peso. (5). Al relacionar el peso con la talla podemos calcular el índice de masa corporal (I.M.C), resulta de dividir el peso en kg sobre la talla (m2) es conocido como índice de Quetelet en 1869 en conmemoración a su autor y en 1972 Keys lo rebautizó con el nombre actual. Es el índice que mejor se correlaciona con la proporción de grasa corporal en el adulto. (5) Tabla 1 % Peso Ideal % Peso Ideal = PA/ PI X 100 ADA POCKET Guide to Nutrition Assessment, 2004 Tabla 2 % Cambio de Peso %Cambio de Peso = PU PA/ PU X 100 ADA POCKET Guide to Nutrition Assessment, 2004 Tabla 3 Severidad de la pérdida de peso con relación al tiempo Pérdida Pérdida severa Tiempo significativa de de peso (%) peso (%) Primera semana mes meses 7,5 7,5 6 meses ASPEN, Inc. Specialized nutrition support tutorial, 2004.

5 Tabla 4 % Peso Usual % Peso Usual = PA/ PU X 100 ADA POCKET Guide to Nutrition Assessment, 2004 Tabla 5 Método de Hamwi o regla del pulgar P.I Mujeres: 45,5 Kg para los primeros 1,52 m. Adicionar 0,9 Kg. por cada 2,54cm por encima de los 1,52 m. P.I Hombres: 48,1 Kg para los primeros1,52 m. Adicionar 1,1 Kg.por cada 2,54 cm por encima de los 1,52 m. Disminuir 10% si la contextura es pequeña Adicionar un 10% si la contextura es grande. ASPEN, Inc. Specialized nutrition support tutorial, Tabla 6 Ajustes de Peso Ideal para pacientes con Lesión de la médula espinal Paraplejia: Disminuir de 5 a 10% del Peso Ideal. Cuadraplejia: Disminuir de un 10 a 15 del Peso Ideal. ASPEN, Inc. Specialized nutrition support tutorial, Tabla 7 Ajustes amputación de Peso ideal en pacientes PI = % amputación / 100 X PI original ADA POCKET Guide to Nutrition Assessment, 2004 con

6 Tabla 8 Porcentaje de peso corporal por partes corporales específicas Parte del Cuerpo Porcentaje (%) Tronco sin miembros 50.0 Mano 0.7 Antebrazo con mano 2.3 Antebrazo sin mano 1.6 Parte alta del Hombro 2.7 Hombro completo 5.0 Pie 1.5 Parte baja de la pierna con pie 5.9 Parte baja de la pierna sin pie 4.4 Muslo 10.1 Pierna completa 16.0 ADA POCKET Guide to Nutrition Assessment, 2004 Tabla 9 Clasificación I.M.C IMC >25 18, Clasificación Obesidad Severa Obesidad Sobrepeso Peso saludable Asociado con mortalidad Fuhrman, P. Piercing together the Nutrition Assessment puzzle. Interdisciplinary Review Course. ASPEN Clinical Nutrition Week

7 Tabla 10 SILUETAS SEGÚN VALORES DEL I.M.C Silkroski, Marcia Tube Feeding Practical Guidelines and nursing protocols, Es utilizado como índice pronóstico como en los siguientes casos: IMC < 18,5Kg/m2 asociado con complicaciones y larga estancia en UCI, y un IMC > 30Kg/m2 asociado con enfermedad crónica e incremento en la morbilidad. IMC de 14 a 15 Kg/m2 se asocia con aumento en la mortalidad. (1,6) c. Pliegues cutáneos: La medida del espesor cutáneo permite tomar con bastante aproximación la cantidad de grasa subcutánea, que constituye el 50% de la grasa corporal. (5) La medición se realiza manteniendo el pliegue con los dedos y aplicando el (Caliper) o adipómetro a 1 cm. por debajo de los mismos, en el cómputo final se promedia la toma de 3 medidas consecutivas. Las medidas más comunes se realizan en las siguientes localizaciones: pliegue del tríceps, bíceps, subescapular y suprailíaco. (5,7,8) d. Circunferencia muscular del brazo: Es un indicador del compartimiento muscular esquelético es decir representa la reserva proteica. Resulta de la medición de la circunferencia del brazo y el pliegue del tríceps, utilizando una constante. (5,9) Tabla 11 Circunferencia muscular del brazo (C.M.B) C.M.B = CB(cm.)- Pliegue del Triceps mm. x 0,314) ADA POCKET Guide to Nutrition Assessment, 2004

8 Parámetros Bioquímicos: Los más comunes son: a. Concentración plasmática de proteínas: la disminución de sus niveles, refleja reducción de la síntesis o aumento de la degradación. La más común es la albúmina. tiene una vida media larga (20 días aproximadamente) A continuación mostramos sus valores y su relación con el déficit proteico visceral. Tabla12 Déficit proteico según valores de albúmina g/dl g/dl <2.1 g/ dl Depleción Leve Depleción Moderada Depleción Moderada ASPEN, Inc. Specialized nutrition support tutorial, Debemos tomar en cuenta que los niveles de albúmina pueden disminuir por razones diferentes a deficiencias nutricionales como en: Enfermedad hepática, infección, síndrome nefrótico, edema de postoperatorio, sobrehidratación y malabsorción. Se emplea como un indicador pronóstico de la morbilidad y la mortalidad, debido a que se correlaciona con la severidad de la enfermedad (9); un nivel inferior de 3,0 g/dl indica desnutrición severa; <3.5g/dl se asocia con incremento de la morbilidad; <2.1g/dl en un valor preoperatorio, asociado con morbilidad y mortalidad.(6) La determinación de la albúmina es fácil, económica y común. Otras proteínas de recambio rápido como prealbúmina, proteína ligadora de retinol y transferrina son indicadores nutricionales más sensibles debido a que el depósito de estas proteínas es más pequeño y las fluctuaciones en su recambio afectan rápidamente sus concentraciones plasmáticas. b. Índice creatinina-talla (ICT): Ha sido tradicionalmente mencionado como parte de la evaluación nutricional pero no es usual su uso clínico; la creatinina es el metabolito final de la creatina muscular y de la dieta; la creatinina muscular endógena es liberada a una tasa constante y su excreción está relacionada con el peso corporal y la masa muscular. Se estima que se necesitan de 18 a 20 kg de músculo para producir 1 g de creatinina diaria. El ICT es calculado comparando el valor de creatinina excretado actual con un valor esperado de los valores de referencia para la misma estatura y género. La fórmula empleada para obtener éste índice es la siguiente: I.C.T= creatinina en orina 24 h (mg)/excreción de creatinina ideal en orina de 24 horas según talla. La excreción de creatinina esperada, es calculada como sigue: Peso ideal (kg) multiplicado por 23 mg/kg para hombres y 18 mg/kg para las mujeres (10)

9 Tabla13 Índice Creatinina / Talla 90% a 80% Depleción Leve 60 % a 80 % Depleción Moderada <60% Depleción Severa ASPEN. The ASPEN Nutrition Support Practice Manual: ASPEN publisher; 2005 c. Balance Nitrogenado: Evalúa la adecuación de la eficacia del soporte nutricional. Se calcula a partir del nitrógeno ureico en la orina de 24 horas. Tabla14 BALANCE NITROGENADO Fórmula: Nitrógeno ingerido(g) Nitrógeno Excretado(g) Donde: Nitrógeno ingerido enteral) 6,25 = Proteína ingerida(vía parenteral o Nitrógeno Excretado= [Nitrógeno urinario(g) + pérdidas insensibles de nitrógeno (g)] Nitrógeno Urinario = urea excretada en la orina de 24 h 2,14 Pérdidas insensibles a través de la piel, heces, etc. = 4 g; otras pérdidas insensibles = 2,5 g en diarrea, 1 g en fístula intestinal. FELANPE. Curso Interdisciplinario de Nutrición Clínica, 2002 El Balance Nitrogenado indica el equilibrio entre el nitrógeno ingerido y el nitrógeno excretado en 24 horas y si el resultado obtenido es cero (0) se encuentra en equilibrio, pero si es menor o mayor a cero (0) indica Catabolismo y Anabolismo respectivamente. (10,11) Simplemente con obtener el Nitrógeno Ureico de 24 horas es posible saber el nivel de estrés metabólico en el cuál se encuentra el paciente.

10 Tabla 15 Nitrógeno Ureico Urinario y Grado de estrés Nitrógeno Ureico Urinario (g/d) >15 Niveles de Estrés Ninguno Leve Moderado Severo Tomado de ASPEN Grant JP, 2000 Indicadores Inmunológicos: En un individuo desnutrido sometido a estrés muy severo, se observa depresión de la competencia inmunológica humoral y celular concomitantemente con susceptibilidad a infecciones. Las pruebas inmunológicas son útiles para detectar pacientes en alto riego de sepsis y mortalidad asociada a infecciones. La más utilizada es el recuento total de linfocitos (RTL). Fórmula: RTL = (% Linfocitos x leucocitos)/ 100 Tabla 16 Déficit Proteico según valores de Recuento Total de Linfocitos Depleción Leve células / mm3 Depleción Moderada células / mm3 Depleción Severa <800 células / mm3 FELANPE. Curso Interdisciplinario de Nutrición Clínica, 2002 No es necesariamente un indicador específico del estado nutricional, debido a que éste disminuye con la edad, síndrome de inmunodeficiencia adquirida y radioterapia. Otros factores no nutricionales que afectan el RTL incluyen la hipoalbuminemia, estrés metabólico, infecciones y cáncer (10) Métodos Subjetivos: Historia Médica: Debe precisar la existencia de enfermedades que puedan perturbar la digestión y/o absorción de los alimentos: afecciones del aparato digestivo, enfermedades metabólicas o procesos crónicos con repercusión sistémica. Medicamentos, pérdidas de peso, cambios en la alimentación y factores psico-sociales que afecten el estado nutricional. Historia Nutricional: Contempla cambios en el apetito, ingesta y el peso; tipo de dieta, tolerancia o alergias, uso de suplementos, síntomas gastrointestinales y la identificación de factores que interfieren en la ingesta de nutrientes. Existen varios métodos para obtener la historia nutricional, entre ellos tenemos: recordatorio de 24 horas, de 3 a 7 días, lista de alimentos (determina la frecuencia del consumo de los alimentos) y observación directa. ( 3, 4, 9, 10) Valoración Global Subjetiva (VGS): Fue propuesta por Detsky y colaboradores en 1987, es el único método clínico que ha sido validado como

11 reproducible y que evalúa el estado nutricional (y la severidad de la enfermedad) abarcando los hallazgos en la historia clínica y la exploración física.(1) Ha sido desarrollada originalmente para clasificar pacientes quirúrgicos y hoy en día ha demostrado ser un instrumento útil, confiable y válido para evaluar el estado nutricional de diversas poblaciones clínicas(6,7). La VGS contempla la pérdida de peso, los cambios en la ingesta alimentaria o la observación de una pérdida de tejido graso o masa muscular.(1) Se divide en dos grandes puntos: Historia Clínica a. Pérdida de peso en los últimos seis meses: Una pérdida menor de 5% se considera mínima, entre 5 y 10% significativa, y más de 10% muy importante. Aumenta la importancia de esta valoración si ha habido pérdida adicional en los últimos quince días y disminuye si ha ganado peso en los últimos días. b. Cambios en la ingesta alimentaria: Se valora en relación con la ingesta normal y habitual del paciente. Su importancia depende de la duración y la severidad de las alteraciones. c. Síntomas gastrointestinales: Se consideran importantes cuando persisten por más de dos semanas, ayudan a valorar las limitaciones para ingerir una dieta normal. d. Capacidad funcional: Evalúa el grado de capacidad para realizar las actividades de rutina. Es la relación entre la enfermedad y las necesidades nutricionales. Los efectos de la desnutrición son más importantes cuando comprometen algunas funciones elementales en la vida del paciente Ej. alteraciones en la boca, la presencia de delgadez de un paciente se acompaña de una limitación funcional importante que puede afectar su capacidad para levantarse. e. Enfermedad y su relación con las necesidades nutricionales: se tiene en cuenta el efecto catabólico y el estrés inducido por la enfermedad. Examen Físico: Se evalúan los efectos de la desnutrición sobre la pérdida de tejido adiposo, masa muscular. La pérdida de grasa subcutánea se evalúa de forma subjetiva en el pliegue del tríceps y en tórax, la pérdida de masa muscular y tono en los músculos deltoides y cuádriceps. La presencia de edemas o ascitis es importante siempre que se descarte la retención de líquidos por insuficiencia cardíaca, hepática o renal. A través del interrogatorio y simple observación se puede obtener un diagnóstico subjetivo del estado nutricional donde se categoriza al paciente en los siguientes rangos: ( A ) Bien Nutrido; (B) Moderadamente Desnutrido y C Severamente Desnutrido. (10)

12 Tabla 17 ESTADO NUTRICIONAL CAMBIO DE PESO INGESTA ALIMENTARIA SÍNTOMAS GASTROINTESTINALES CAPACIDAD FUNCIONAL LA ENFERMEDAD Y SU RELACIÓN CON LAS NECESIDADES NUTRICIONALES BIEN NUTRIDO ( A ) Pérdida de peso no significativa, menor de 5% o mayor de 10% en lo últimos 6 meses, pero con ganancia de peso durente el último mes MODERADAMENTE DESNUTRIDO O CON RIESGO DE DESNUTRICIÓN ( B ) SEVERAMENTE DESNUTRIDO ( C ) Pérdida de peso potencialmente significativa 5-10%, disminución rápida de peso, mayor de 10%, pero con recuperación evidente Pérdida de peso significativa mayor de 10% disminución grande, rápida y continua en el mes anterior y sin signos de boca. Redución moderada de la ingesta, sin mejora aparente. Consumo de dieta líquida exclusivamente Sin síntomas a corto plazo Síntomas persistentes, pero (menos de 2 semanas) moderados en su gravedad. Reducción severa de la ingesta. Ayuno p ingesta de líquidos hipocalóricos Síntomas persistentes y graves Alimentación por Mejora de la ingesta Sin limitaciones. Mejora en Actividades restringidas debido a Deterioro grande de las las actividades funcionales. fatiga y debilidad. actividades físicas (en cama). Sin pérdida de grasa Signos de pérdida en algunas Pérdida grande de grasa y de sucutánea y masa muscular. regiones, pero no en todas. masa muscular en la región de brazos y piernas, etc. FELANPE. Curso Interdisciplinario de Nutrición Clínica, 2002 Day, Lora. Subjected Global Assessment: Using Clinical Jugdment to Assess Nutrition Status. ASPEN 2004 La VGS ha demostrado ser un buen predictor de pacientes bajo cirugía gastrointestinal, transplante hepático, y diálisis(1) Las metas de una evaluación nutricional formal son: identificar pacientes desnutridos o quienes están a riego desnutrirse; recolectar la información necesaria para crear un plan de cuidado nutricional y para monitorear la adecuación de la terapia nutricional. (4) CALCULO DE LOS REQUERIMIENTOS. Energía: La evaluación de los requerimientos de energía involucra la evaluación del gasto energético seguido de la decisión de promover la repleción o el mantenimiento nutricional. El gasto energético es definido como un suministro constante de energía para alcanzar la demanda corporal de ATP, energía que es suministrada a través de la oxidación de los macronutrientes (lípidos, carbohidratos, proteínas), los cuales producen dióxido de carbono, agua y calor. Este calor en la forma de ATP, es usado por los tejidos para alcanzar una demanda metabólica. El gasto energético total consta de varios componentes: Gasto energético basal (GEB), el efecto térmico de los alimentos y la actividad física en adultos sanos; en los pacientes el gasto energético total está conformado por el GEB y los procesos propios de la enfermedad. (4) Existen tres formas de establecer los requerimientos calóricos de un paciente:

13 Calorimetría Indirecta: Comenzó su desarrollo en la mitad del siglo XIX como una aplicación de la termodinámica de la vida animal.(5,7) Es el método en el cual el gasto metabólico es estimado a partir de la medida del consumo de oxígeno y la producción de dióxido de carbono. El término de Calorimetría Indirecta implica que el calor liberado por los procesos químicos dentro del organismo puede ser calculado indirectamente de la tasa de consumo de oxígeno. Asumiendo que todo el oxígeno es usado para oxidar los sustratos degradables y que todo el dióxido de carbono producido es recuperado, es posible calcular la cantidad total de energía producida. La calorimetría indirecta mide la energía total producida por el organismo. Ahora bien la energía producida se refiere a la conversión de energía química libre de los nutrientes en energía química de ATP, más la pérdida de aquella durante el proceso oxidativo. (4) En la clínica aunque el uso de la calorimetría indirecta se inició a principios del siglo XX en relación con el control de la función tiroidea o de la obesidad, sólo en las últimas décadas ésta técnica ha sido aplicada a distintas situaciones. En pacientes críticos sería lo recomendable parta evitar la sobrealimentación y sus complicaciones asociadas con un incremento en la producción de dióxido de carbono y alteraciones de las enzimas hepáticas al administrar la energía realmente necesaria, así como la cantidad y proporción de macronutrientes.(7) El gasto energético en reposo representa el 70% del gasto energético total, en estos enfermos la medida del GER elimina la mayor parte del gasto total calculable y suprime la necesidad de estimar el efecto de la enfermedad o el tratamiento. Ecuaciones: Harris Benedict: En el año 1919, Harris y Benedict (HB) publicaron su clásico estudio del metabólico energético. Midieron el gasto en reposo en 239 adultos aparentemente sanos. De estos resultados derivaron las ecuaciones de regresión para estimar el gasto energético a partir del peso (kg, se recomienda utilizar el peso usual y en obesos el peso ideal), la altura (cm), edad (años) y el género. (En esta ecuación el peso es la variable más importante. (1,7,12 ) Tabla 18 Ecuación de Harris y Benedict Hombres = 66,5 + (13,7 x peso Kg.) + (5 x talla cm) (6,8 x edad años) Mujeres = (9,6 x peso Kg.) + (1.8 x talla cm) (4.7 x edad años) Pamela Cahrney, Ainsley, M. ADA Pocket Guide to Nutrition Assessment. ADA, 2004 Hoy en día podemos estimar el requerimiento calórico diario de un paciente empleando la ecuación de HB y para ello es necesario aplicar un factor de estrés y un factor actividad (13)

14 Tabla 19 Factores de estrés para estimar el valor calórico total. Desnutrición sin estrés Cirugía electiva Sépsis Traumatismo craneoencefálico Politraumatizado S.I.R.S ( Síndrome Respuesta Inflamatoria Sistémica) Gran Quemado 0,85 1,05-1,15 1,2-1,4 1,3 1,4 de 1,5 2 Pamela Cahrney, Ainsley, M. ADA Pocket Guide to Nutrition Assessment. ADA, 2004 Tabla 20 Factores de actividad para estimar el valor calórico total. Deambula Confinado al lecho 1,3 1,2 Grant JP. Nutrition Support in the Critically Ill: General Principles. Post graduate Course #2, 24 th Clinical Congress ASPEN Es importante considerar que la ecuación de HB tiende a sobreestimar las necesidades energéticas basales en pacientes críticos y bajo ventilación mecánica (14), la Sociedad Americana de Nutrición Enteral y parenteral (ASPEN), recomienda no utilizar la ecuación de HB en pacientes obesos. (4) b. Ireton-Jones: Es un método para estimar los requerimientos energéticos del paciente crítico. Estas ecuaciones fueron derivadas desde las mediciones de la calorimetría indirecta en pacientes no obesos y obesos. Desarrolló dos ecuaciones, una para pacientes bajo respiración espontánea y otra para pacientes dependientes de ventilación mecánica. Debido a que estas ecuaciones fueron basadas en pacientes hospitalizados con varios condiciones clínicas, no es necesario adicionarle un factor de stress.(1, 4, 15,16)

15 Tabla 21 Fórmula de Ireton -Jones para estimación del VCT Paciente bajo ventilación mecánica: VCT( Kcal /día)= (E) + 5 (P) (G) + (239 x T) (804 x Q)) Respiración espontánea VCT( Kcal/día) = (edad años) + 25 (peso Kg.) (609 x obesidad) Dónde (G) Género: Hombre= 1 Mujer = 0. Dónde (E) es Edad. (P) Peso en Kg (T) Trauma Presente 1 Ausente 0 (Q) Quemados Presente 1 Ausente 0 (O) Obesidad Presente: 1( > 30% del Peso Ideal) Ausente: 0 Pamela Cahrney, Ainsley, M. ADA Pocket Guide to Nutrition Assessment. ADA, 2004 Ireton- Jones, Calculating macronutrient requeriments. Post graduate course, 2002 Método directo: Se calculan las calorías por kilogramo de peso del paciente. El Colegio Americano de Cirujanos Sugiere que 25 Kcal/Kg peso son adecuadas para promover el anabolismo en pacientes críticos.(2) El rango recomendado por ASPEN están entre 20 y 35 Kcal/Kg en pacientes críticos (1, 17) Requerimientos de Macronutrientes: Proteínas: Cada g de proteínas aporta 4 kcal. Los requerimientos de proteínas están determinados por muchos factores incluyendo estado de la enfermedad, grado de catabolismo, pérdidas gastrointestinales y por heridas y el estado nutricional (grado de desnutrición), capacidad fisiológica para metabolizar y utilizar las proteínas (4,9) Existen varios métodos para estimar los requerimientos proteicos: a. Gramos por Kilogramo de peso según el grado de estrés : Se estiman de 0.8 a 2. g. (15) b. Gramos por kilogramos de peso según la patología.(4,9) c. Según las recomendaciones diarias permitidas (RDA): las recomendaciones de la RDA, son apropiadas para individuos bien nutridos y sin estrés metabólico, pero no para pacientes que tienen sus necesidades incrementadas debido a enfermedades crónicas o agudas o cicatrización de heridas.(15)

16 Tabla 22 Requerimientos de Proteicos según el grado de estrés Estrés leve 1 a 1,2 g/ Kg /día Estrés Moderado 1,3 a 1,5 g /Kg /día Estrés Severo 1,5 a 2 g /Kg /día Ireton-Jones,C Calculating Macronutrient Requeriments. Postgraduate # 1, 24 th Clinical Congress ASPEN Tabla 23 Requerimientos diarios de proteínas patologías Descripción de Condiciones Adultos según la RDA Adulto mantenimiento Adultos mayores Enfermedad renal: Prediálisis para adultos según Requerimientos de proteínas 0,8 g/kg 0,8 1 g/kg 1 g/kg 0,8 g/kg (tasa de Filtración Glomerular ml/min) 0,6 g/kg(tasa de Filtración Glomerular ml/min 1,1-1,4 g/kg 1,2-1,5 g/kg venosa 1,5-2 g/kg Hemodiálisis Diálisis Peritoneal Hemodiafiltración continua Enfermedad Hepática Hepatitis (aguda o crónica) Cirrosis Encefalopatía grado 1 o 2 Encefalopatía, grado 3 o 4 Cáncer Cáncer Caquexia Transplante de médula ósea Enfermedad Inflamatoria Intestinal Síndrome de Intestino Corto Obesidad bajo estrés metabólico Transplante de órganos Post transplante inmediato Post transplante a largo plazo Embarazo Enfermedad Pulmonar: Estrés moderado Estrés marcado Paciente Crítico 1-1,5 g/kg 1-1,8 g/kg 0,5-1,2 g/kg 0,5 g/kg 1-1,2 g/kg 1,2-1,5 g/kg 1,5 g/kg 1-1,5 g/kg 1,5-2 g/kg 1,5-2 g/kg peso ideal 1,2-2 g/kg 0,8-1,2 g/kg + 10 g/día 1-1,5 g/kg 1,6-2 g/kg 1,5-2 g/kg Pamela Cahrney, Ainsley, M. ADA Pocket Guide to Nutrition Assessment. ADA, 2004

17 Relación calorías no proteicas/ gramos de nitrógeno: En un individuo normal se necesitan alrededor de 300 calorías no proteicas para utilizar 1 g de Nitrógeno; en un paciente crítico la relación es de 80 a 100 calorías no proteicas para la óptima utilización de 1 g de nitrógeno.(18) Carbohidratos: un gramo de carbohidrato aporta 4 Kcal. y cada g de dextrosa aporta 3,4 Kcal. es importante tomarlo en cuenta durante los cálculos de nutrición parenteral. Constituyen la principal fuente de energía. En las soluciones parenterales se representan por la dextrosa y en fórmulas enterales como maltodextrinas, almidones, etc. Se recomiendan 50 gramos de carbohidratos para el adecuado funcionamiento del cerebro. Su requerimiento depende de la ruta de administración, calorías totales y requerimientos hídricos. En pacientes con estrés severo se recomienda: dosis mínima de 2 mg/kg/minuto y un máximo de 4 mg/kg/minuto. (1, 9,17, 19); En pacientes que no se encuentren en estrés severo, se recomienda hasta 7g/kg/d de carbohidratos. Lípidos: Cada g de lípidos aporta 9 kcal. En individuos normales se sugiere hasta el 30% de las calorías totales en forma de este macronutriente. En individuos con estrés severo representan entre el 15 al 20% de las calorías totales, es decir, hasta 1 g/kg./día y en pacientes estables hasta 2 g/kg./d. Con un aporte del 4% de ácidos grasos esenciales. (1, 4) Requerimiento Hídrico: requerimientos hídricos: Existen diferentes métodos para estimar los 40 ml/kg (adultos jóvenes activos 16 a 30 años de edad) 35 ml/kg (25-55 años de edad) 30 ml/kg (55-65 años de edad) 25 ml/kg (> 65 años de edad) RDA: 1 ml a 1,5 ml /Kcal En la tabla 24 apreciamos los factores que afectan los requerimientos de líquidos: Tabla 24 Incremento en los líquidos 12,5% por cada C por encima de lo normal Hiperventilación 10% - 25% Hipertiroidismo 10% - 60% Pérdidas de líquidos renales y/o Es variable y se realizan ajustes según gástricas extraordinarias las pérdidas en 24h. Factores Fiebre Mataresse L, Gottschlich, M, eds. Contemporary Nutrition Support Practice; 1998.

18 Referencias: 1. ASPEN. Board of Directors Guidelines for the Use of Parenteral and enteral nutrition in adult and Pediatric Patiens. JPEN 26: 1, 9SA- 12SA, 22SA- 24SA, Velázquez J, Vargas M. Soporte Nutricional en Situaciones Difíciles. Un recurso factible. Laboratorio Behrens; 9-16, Hammond, Kathy.Nutrition screening and assessment: Applications practice.postgraduate course #1, 24th Clinical Congress: 1-12, to 4. ASPEN, Inc. Specialized nutrition support tutorial: 2-6, Hernandez, M y Sastre. Tratado de Nutrición Díaz Santos: 1502, Day, L. Subjetive Global Assessment: Using Clinical Judment to Assess Nutrition Status. ASPEN Clinical Congress Nutrition Week. Aspen;2004: Pérez, Celaya. Tratado de Nutrición Artificial. Composición corporal. Valoración del estado nutricional. Aporte proteico en nutrición parenteral. Grupo Aula Médica;1998: 47-70, Matarese L, Gottschlich M. Pocket Guide Companion to accompany. Contemporary 9. Pamela Cahrney, Ainsley, M. ADA Pocket Guide to Nutrition Assessment. ADA, ASPEN. The ASPEN Nutrition Support Practice Manual: ASPEN publisher; 2005: FELANPE. Curso Interdisciplinario de Nutrición Clínica: Elemental Soluciones Gráficas; 2002: Gottschilch, Michelle. The science and practice of nutrition support. A casebased core curriculum. ASPEN, John P Grant. Nutrition support in the Critically Ill: General principles. Postgraduate course #2.Critical Congress, Simal A et al. Energy expenditure in patients receiving enteral nutrition: a comparative study of IC and prediction equations. J Clin Gatroenteral, 1993; 8: Ireton-Jones, C. Calculating Macronutrient Requirements. ASPEN 24th Clinical Congress, 2000

19 16. Ainsley Malone. Methodos for Assessing Energy Expenditure in the ICU. Postgraduate Course #2 ASPEN 25TH Clinical Congress, Ukleja, A. Nutrition Support in Disease States. Interdisciplinay review Course. ASPEN Clinical Nutrition Week Metheny, Norma. Performing a nutrition assessment. Postgraduate Course #1. Clinical Congreso, Driscoll, D. Nutrituin Support in the ICU. Post graduate Course II, Critical Care. Clinical Congreso, 2005) 20. F. J. Fernandez Ortega y cols. Soporte Nutricional del paciente crítico A quien, cómo y cuando?. Nutr. Hosp. 20: 9S-12S, J. Acosta Escribano y cols. Valoración del estado nutricional en el paciente grave. Nutr.Hosp.20:5-8, 2005.

20 Desnutrición en el paciente quirúrgico e importancia del Soporte Nutricional Perioperatorio Dr. Jesús Velázquez Gutiérrez Cirujano General Especialista en nutrición Clínica Introducción Los cirujanos han sido pioneros en Soporte Nutricional, sin embargo, en la actualidad se mantiene la controversia acerca del beneficio de este procedimientos antes y después de la cirugía. Diferentes estudios han demostrado como la pérdida de peso y las deficiencias nutricionales perioperatorias condicionan complicaciones quirúrgicas graves. El estudio clásico de Studley (1) relata por primera vez la asociación entre pérdida de peso pre operatoria y mortalidad postoperatoria en pacientes portadores de úlcera péptica benigna sometidos a tratamiento quirúrgico; pacientes con peso normal antes de la cirugía tuvieron una mortalidad de 3,5% en comparación con sujetos que habían perdido 20% de su peso y cuya mortalidad se incrementó a 33%. En las décadas de 1940 a 1950 se pudo documentar que niveles bajos de proteínas séricas estaban asociados con retardo en el vaciamiento gástrico e íleo paralítico prolongado, aumento en la incidencia de dehiscencia de heridas operatorias, retardo en la formación de callo óseo en modelos experimentales de fracturas además del riesgo aumentado de infección. Hoy en día existe el consenso de que la desnutrición preoperatoria, en diferentes situaciones clínicas y experimentales, influencian los resultados de varios tipos de tratamiento quirúrgico. Esa condición fundamenta, teóricamente, el uso de terapia nutricional con el objetivo de reducir las tasas de complicaciones y mortalidad operatoria. Una terapia nutricional adecuada en el período perioperatorio podría, potencialmente, influenciar de manera favorable los resultados obtenidos en poblaciones de pacientes desnutridos. Desnutrición y complicaciones postoperatorias La desnutrición presente en los pacientes quirúrgicos es capaz de tornar una mayor capacidad de complicaciones postoperatorias por una serie de mecanismos multifactoriales y generalmente sinérgicos, de tal forma que pueden establecer efectos deletéreos. El paciente postoperado está bajo estrés. La reacción hormonal al estrés es bien conocida, aumentan los niveles de hormonas catabólicas, cortisol, glucagón y catecolaminas. También existe un aumento de algunas hormonas anabólicas como la

21 insulina y hormona de crecimiento aunque durante el período postoperatorio temprano lo que prevalece es el catabolismo. El metabolismo sufre el efecto de estas hormonas, hay consumo de los depósitos de grasa y los ácidos grasos libres son utilizados como fuente de energía. La proteína muscular también es catabolizada con la utilización directa de los aminoácidos para el metabolismo energético o son transportados al hígado para ser utilizados como substrato gluconeogénico. Esto se traduce en un balance nitrogenado negativo. La síntesis de proteínas a nivel hepático es desviada en dirección opuesta a proteínas de transporte y hacia la síntesis de proteínas de fase aguda. Existe un aumento en el metabolismo en los tejidos dependientes de glucosa, específicamente el sistema hematopoyético, el sistema inmune, el sistema nervioso central y la cicatrización de las heridas. (2) La desnutrición también afecta la función músculo esquelética. Ocurre disminución del metabolismo de la masa muscular, este último aspecto es más evidente desde el punto de vista clínico en la desnutrición grave. El compromiso de los músculos de la respiración determina reducción de la capacidad vital y aumento del volumen residual. Una inanición moderada, de manera aislada, es responsable de un compromiso significativo de la respuesta ventilatoria e hipoxia. Una reducción de la capacidad ventilatoria asociada a un aumento en la susceptibilidad a infecciones explica en parte, la alta frecuencia y elevada mortalidad por neumonías postoperatorias en pacientes con desnutrición grave. (3) La extensión de esta respuesta hipermetabólica varía ampliamente. Una intervención quirúrgica abdominal relativamente pequeña puede mostrar solamente un aumento moderado y transitorio en la rata metabólica. Al contrario, una resección mayor por cáncer puede producir un hipermetabolismo de 25 a 50% por una semana o más. Si hay contaminación bacteriana de los tejidos y especialmente si posteriormente se establece una sepsis, el hipermetabolismo puede exceder el 50%. (4) La cantidad de proteína muscular que se cataboliza después de una cirugía va a depender principalmente del grado de hipermetabolismo. En general, el catabolismo proteico aumenta mucho más rápidamente que la rata metabólica. Un hipermetabolismo del 50% podría estar asociado con un catabolismo proteico del doble o más y un balance nitrogenado negativo importante.

22 Justificación Es a partir de los estudios de Bristian y Blackburn (5,6) que se demuestra la frecuencia e intensidad de desnutrición en el paciente hospitalizado, la cual llega a cifras del 30 al 50%. A nivel de Latinoamérica, el estudio Brasilero de Evaluación Nutricional Hospitalaria (IBRANUTRI) (7) mostró una prevalencia de desnutrición en pacientes quirúrgicos de 35,5% siendo el índice en pacientes con enfermedades del tracto gastrointestinal de 55% con 19% de desnutridos graves. En Chile se reportan cifras de desnutrición hospitalaria de 32% con 5% de desnutrición grave (8). Por lo tanto, en países en vías de desarrollo donde gran parte de la población está desnutrida, el contar con el recurso de nutrición perioperatoria debe ofrecer una importante mejoría al paciente quirúrgico, disminuyendo de esta manera la estancia hospitalaria. Es decir, el principal beneficio que se espera de la nutrición perioperatoria es disminuir las cifras de morbilidad y mortalidad. Existen circunstancias en las cuales por lo general está indicado el soporte nutricional perioperatorio. Si el tracto gastrointestinal no funciona y el paciente está en ayuno el soporte nutricional puede ser necesario. Trauma es una indicación para soporte nutricional. La nutrición enteral es un apoyo para el tratamiento de las quemaduras y el manejo de pacientes quemados que requieren múltiples intervenciones. Soporte Nutricional preoperatorio En la última década ha habido muchos estudios que han comparado el efecto que tiene la vía de administración de nutrientes en varios parámetros funcionales y de evolución. Datos experimentales han demostrado la superioridad de la nutrición enteral en mantener la respuesta inmune local y sistémica, preservar la estructura y función del intestino y mejorar el metabolismo proteico y la sobrevida. Clínicamente, las complicaciones infecciosas disminuyen de manera significativa en pacientes traumados que reciben nutrición enteral al compararlos con aquellos que reciben nutrición parenteral. (9). Existen pocos estudios en la literatura que comparan la nutrición enteral con NPT en el preoperatorio de pacientes desnutridos. En un estudio con pacientes portadores de cáncer de esófago que recibieron NPT o nutrición enteral vía gastrostomía por tres semanas, no hubo diferencias en las complicaciones o mortalidad entre ambos grupos (10). En otro estudio en pacientes portadores de cáncer de cabeza y cuello los grupos fueron seleccionados para recibir nutrición enteral o parenteral por dos semanas antes de la operación. A pesar que el grupo de parenteral presentó mejor

23 balance nitrogenado, las tasas de morbilidad y mortalidad postoperatorias fueron similares en ambos grupos. (11). Otro estudio experimental fue diseñado para evaluar si la vía de administración del soporte nutricional afectaba la cicatrización post quirúrgica demostrando que la fase temprana de la cicatrización es afectada de manera favorable por la nutrición enteral cuando se compara con la nutrición parenteral. (12) Soporte nutricional transoperatorio En general, el soporte nutricional es administrado antes o después de las operaciones, con una duración bastante variable. Cuando se inicia nutrición enteral en el preoperatorio, la misma se debe reducir o suspender un día antes de la intervención y reiniciada en el postoperatorio. Cuando la fórmula nutricional es administrada a través de yeyunostomía, la fórmula puede ser reiniciada en el primer día del postoperatorio, al contrario, cuando la fórmula enteral está siendo administrada por sonda enteral o por gastrostomía es prudente esperar a que se reinicie el peristaltismo normal, en general entre el segundo y tercer día del postoperatorio ya que puede presentar vómitos y estar expuesto a broncoaspiración. Cuando el paciente esté recibiendo NPT en el preoperatorio, algunos autores recomiendan la suspensión de la infusión el día de la intervención debido a un aumento en las demandas metabólicas, representada por el metabolismo normal de la solución de nutrición (consumo de oxígeno, excreción de CO2, aumento de catecolaminas y de hormonas pancreáticas) asociado al trauma representado por la intervención en sí. Entretanto, en pacientes que venían recibiendo NPT en dosis habituales (25 a 35 Kcal/kg/día) sin evidencia de estrés metabólico (taquipnea, hiperglicemia, etc.), se podrá mantener la solución de nutrición parenteral durante la intervención sin mayores inconvenientes. Cuando el trauma quirúrgico es extenso, con hipotensión o shock durante el acto operatorio, o presencia de infección severa, representada por cuadros de inestabilidad hemodinámica o hipermetabolismo importante, se deberá suspender la infusión pudiendo ser reiniciada dos a tres días después cuando las condiciones circulatorias estén estabilizadas. (3) Soporte nutricional postoperatorio Algunos estudios comparan la evolución postoperatoria de pacientes recibiendo dieta hospitalaria rutinaria versus nutrición parenteral durante este período. Los grupos que recibieron nutrición parenteral obtuvieron mejor balance nitrogenado y mayor ganancia

24 de peso en relación a los controles. Esto fue asociado a mejores resultados postoperatorios. En un meta análisis se evaluó la administración rutinaria de NPT a pacientes de cirugía general en el postoperatorio inmediato, se evaluaron nueve estudios prospectivos donde estaban implicados más de 700 pacientes. Estos estudios fueron de pacientes principalmente con cáncer gastrointestinal quienes fueron considerados por los autores al menos moderadamente desnutridos sobre las bases de pérdida de peso, proteínas plasmáticas o índice pronóstico. El análisis sugiere que la NPT aumenta aproximadamente el riesgo 10% (Ej., general de aumento del complicaciones postoperatorias en porcentaje complicaciones de de aproximadamente 30% a 40%). En cuanto a la mortalidad, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos. (13). Por lo tanto, no se justifica el uso rutinario de NPT en el postoperatorio. La nutrición parenteral en el período postoperatorio debe ser considerada de acuerdo a los conocimientos actuales, sólo cuando la nutrición oral o enteral no pueda ser administrada dentro de siete a diez días en pacientes con estado nutricional previo normal o cinco a siete días en aquellos con desnutrición previa. (14) La nutrición enteral precoz es aquella que se inicia en las primeras 36 a 48 horas del postoperatorio (15,16,17), el ayuno intestinal en el humano conlleva a cambios en la morfología y función intestinal, lo que puede llevar en consecuencia a traslocación de bacterias y toxinas. Se han notado cambios en la permeabilidad intestinal en pacientes sometidos a cirugía mayor del tracto gastrointestinal por cáncer, luego de traumas múltiples y en quemados graves. En dos de estos estudios (18,19), el aumento de la permeabilidad intestinal fue asociada con el desarrollo de sepsis e inflamación sistémica. Se ha demostrado traslocación bacteriana en pacientes quirúrgicos, particularmente en aquellos con obstrucción intestinal y su presencia se ha asociado con un aumento de las complicaciones sépticas. La mayoría de los estudios prospectivos que comparan el uso postoperatorio de nutrición enteral con parenteral, los resultados, tanto nutricionales como clínicos fueron similares. En un estudio prospectivo comparativo con 75 pacientes sometidos a laparotomía de urgencia por trauma abdominal (18) los pacientes recibieron dieta enteral o parenteral 12 horas después de la intervención. La albúmina sérica, transferrina y proteína ligada al retinol fueron superiores en el grupo que recibieron nutrición enteral. La incidencia de complicaciones sépticas fue de 20% en el grupo de parenteral y de apenas 3% en el grupo enteral. Los mejores resultados fueron atribuidos

25 a menor incidencia de traslocación bacteriana en el grupo enteral por la utilización precoz del intestino. Nutrición oral perioperatoria El ayuno a partir de la media noche del día de la cirugía electiva ha sido aceptado como una práctica común a través del tiempo. La razón para esta rutina es la de mantener el estómago vacío antes de la inducción de la anestesia, con la finalidad de reducir el riesgo de aspiración. Durante los últimos diez años la práctica del ayuno nocturno ha sufrido cambios en muchos países del mundo occidental. Aunque la ingestión de alimentos sólidos no está permitido, a la mayoría de los pacientes se les permite tomar líquidos claros 2-3 horas antes de la operación. Este cambio en la rutina tiene por finalidad mejorar el confort de los pacientes antes de la intervención. Sin embargo, el agua, té, café, y jugos claros contienen sólo pequeñas cantidades de nutrientes e incluso, después de la ingestión de estas bebidas el metabolismo corporal vuelve al estado de ayuno de la noche anterior. Estudios recientes sugieren que este estado metabólico puede no ser óptimo para preparar al organismo para el estrés quirúrgico. En lugar del ayuno nocturno, el suministrar carbohidratos vía oral en el período preoperatorio inmediato parece que tiene beneficios.(19) Otros estudios realizados en pacientes sometidos a colecistectomía abierta demostraron que el estrés metabólico postoperatorio medido por el grado de resistencia a la insulina el primer día del postoperatorio se redujo en casi 50% en los pacientes que fueron nutridos vía endovenosa con una solución de glucosa (cerca de 300 g) la noche antes de preparación al compararlos con el ayuno nocturno regular (20). Sólo recientemente la idea de dar a los pacientes a tomar líquidos claros inmediatamente antes de la operación se extendió a incluir una mayor cantidad de carbohidratos con la finalidad de inducir cambios en el metabolismo corporal desde el ayuno nocturno hasta el estado de alimentación preoperatorio. Un reporte preliminar concerniente a la seguridad de este método comparado con el aporte de igual volumen de agua (400 ml) demostró que ambos tratamientos resultan en igual cantidad de líquido remanente en el estómago a la hora de la anestesia (cerca de 35 ml) (21)

26 Retardo de la vía oral después de la cirugía Muchos pacientes quirúrgicos siguen un régimen tradicional en el postoperatorio, al menos después de cirugía del tracto gastrointestinal, dentro de estas medidas está la de mantener una sonda nasogástrica para descompresión, la cual se mantiene hasta oír la presencia de ruidos intestinales; en este momento es cuando se inician líquidos claros para luego permitir dieta normal. En estos pacientes, la nutrición oral se inicia tardíamente, 3 a 6 días después de la operación y la ingesta espontánea de alimentos posteriormente podría ser insuficiente si no se dan suplementos dietéticos. La tradición de que los pacientes deben iniciar con líquidos claros y no alimentos sólidos después de la remoción de la sonda nasogástrica no está basado en estudios controlados. Estudios comparativos recientes demostraron que dando dieta normal en el postoperatorio inmediato resultó en mejor aporte nutricional, sin síntomas de intolerancia a la dieta, comparado con regímenes dietéticos a base de líquidos claros como dieta inicial. (22). En otro estudio (23) se compararon dos grupos para recibir dieta de líquidos claros o dieta seleccionada por el paciente, los criterios de selección incluyeron pacientes con procedimientos de rutina de quienes se esperaba que comieran de 3 a 5 días, fueron excluidos pacientes con intubación prolongada, permanencia en UCI mayor de 72 horas, cirugía esofágica o procedimientos gástricos en pacientes obesos. Los resultados de este estudio demostraron igual tolerancia en ambos grupos, no se demostró aumento de la morbilidad en el grupo en estudio con alimentos regulares seleccionados por el paciente como el primer alimento después de la cirugía. La selección de una dieta de líquidos claros puede resultar de 6 a 8 horas más en el hospital ya que hay que esperar a que el paciente progrese a la dieta normal, en algunos hospitales esto puede significar un día adicional para el egreso. Conclusión Existen múltiples evidencias que indican que la evolución de pacientes quirúrgicos con desnutrición severa mejora con el soporte nutricional perioperatorio (pre y postoperatorio y que éste debe ser administrado en la medida de lo posible por la vía enteral. La nutrición enteral preoperatoria se debe administrar de manera ambulatoria cuando sea posible, ya que de esta forma se disminuyen los costos de hospitalización. La nutrición parenteral está indicada sólo en el postoperatorio cuando ocurren complicaciones mayores asociadas con falla intestinal

27 Referencias 1. Studley HO. Percentage of weight loss: a basic indicator of surgical risk in patients with chronic peptic ulcer. JAMA 106:458, Maloo MK, Force RA. Perioperative nutritional support. In Clinical Nutrition: Parenteral Nutrition, 3re ed., Rombeau JL, Rlandelli RH (eds) WB Saunders, Philadelphia 2001, pp Campos AC, Matias JE. Terapia nutricional perioperatoria. Clínica Brasilera de Cirugía. Nutrición en Cirugía, 2001, 1: Maxfield D, Geehan D, Van Way Ch. Perioperative nutritional support, NCP 2001, 16: Bristian BR, Blackburn GL, Vitale j et al: Prevalence of malnutrition in general medical patients. JAMA 1976; 235: Bristian BR, Blackburn GL, Hallowel E, Hedlle R. Protein status of general surgical patients. JAMA 230, pp , waitzber DL, Caiffa WT, Correia MI. Brazilian survey on hospital nutritional assessment (IBRANUTRI). Rev. Bras. Nutr. Clin. 14 pp, , Kher J. Esado nutricional en los hospitales chilenos. ASPEN 24th Clinical Congress, Kuds KA, Croce MA, Fabian TC et al: Enteral versus parenteral feeding. Effects on septic morbidity after blunt and penetrating abdominal trauma. Ann Surg 215: , Lin STK, Choa RG, Lam KM, Wong J, Oug GB. Total parenteral nutrition versus gastrostomy in the pre operative preparation of patients with carcinoma of the esophagus. Br J Surg 68:69-72, Sako K, Lore JM, Kaufman S et al: Parenteral hyperalimentation in surgical patients with head and neck cancer: a randomizaed study. J Surg Oncol 16:391, Kiyama T, Witte MB, Thorton FJ, Barbul A. The rute of nutrition support affects the early phase of wound healing. JPEN 22(5): , Klein S, Kinney J, Jeejeebhoy K et al: Nutrition support in clinical practice: Review of published data and recomendations for future research directions. JPEN 21(3): , Moore FA, Moore EE, Jones TN, et al: TEN vs TPN following major abdominal trauma reduced septic morbidity. J Trauma 29:916, Zaloga in Report of the twelfh Ross Round-table on medical issues; Ross Laboratories, Sacks G. Organ specific nutrients in the support of patients with organ failure. ASPEN 24th Clinical Congress, Shikora S. How early is early enteral nutrition? It is really benefitial? ASPEN 25th Clinical Congress, Page HC, Dwenger A, Regel G et al: Increased gut permeability after multiple trauma. Br J Surg 1994; 81: Ziegler TR, Smith RJ, ODwyer ST, Demling RH, Wilmore DW. Increased intestinal permeability associated with infection in burn patients. Arch Surg 1988; 123: Hessov I, Ljungqvist O. Perioperative oral nutrition.clinical Nutrition and Metabolic Care 1998; 1:29-33