11/4/14 VARIABLES A TENER EN CUENTA EN LAS INCISIONES:

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1 11/4/14 The main author of this paper have received research funding and travel expense reimbursement from AMO, B&L, CROMA, ZEISS, IMEX CLINIC, MEDICAL MIX and THEA VARIABLES A TENER EN CUENTA EN LAS INCISIONES: LONGITUD: A > LONGITUD > EFECTO ASTIGMATICO CON UN LIMITE. NUMERO: A >NUMERO DE INCISIONES > EFECTO ASTIGMATICO. PROFUNDIDAD: A > PROFUNDIDAD > EFECTO ASTIGMATICO EDAD: A > EDAD > EFECTO DEBIDO A LA DISMINUCION DE LA ELASTICIDAD. FORMA: TRAPEZOIDALES, RADIALES, TRASNVERSAS RECTAS O ARQUEADAS. 1

2 SEGUN ASTIGMATISMO: < 1.00 DP : LOCALIZACION DE LA PROPIA INCISION ENTRE 1.00 Y 2.00 DP : INCISIONES OPUESTAS PERFORANTES ENTRE 1.50 Y 3.00 DP : INCISIONES RELAJANTES PERIFERICAS LIMBARES (IRL) > 3.00 DP : RELAJANTES EN MEDIA PERIFERIA, TRANSVERSAS RECTAS Y ARCUATAS SE HACE EN EL MERIDIANO MAS CURVO: INCISIONES DE 3.2 mm CORRIGE 0.50 D 1.00 D. INCISIONES DE mm CORRIGEN 0.25 D 0.50 D. MAS CURVO: 42.2 DP MAS PLANO:41.4 DP ASTIG. PREQX: 0.8 D ASTIG POSTQX : 0 D SE HACE UNA INCISION OPUESTA A LA DE LA FACO PARA RELAJAR EL EXTREMO OPUESTO DEL MERIDIANO MAS CURVO. VALIDAS PARA ASTIGMATISMOS < 2.50 D. SE HACE CON EL MISMO CUCHILLETE DE INCISION PRIMARIA Y CON LA CAMARA LLENA DE VISCOELASTICO. PUEDEN SER DE 2.2 mm / 2.75 mm / 3.2 mm 2

3 INCISIONES NO PERFORANTES HECHAS AISLADAS O PAREADAS ENFRENTADAS EN LA CORNEA INMEDIATA A LIMBO. PUEDEN CORREGIR HASTA 3 DP. NOMOGRAMAS 1 : NUMERO Y LONGITUD DE INCISIONES 1. GILLS, BUDAK, NICHAMIN, CRISTOBAL,ETC. SE HACEN EN MEDIA PERIFERIA CORNEAL CON EL FIN DE AUMENTAR EL EFECTO ASTIGMATICO (< DISTANCIA AL EJE OPTICO) CORRECCION SUPERIOR A 3.00 D. EL NOMOGRAMA MAS UTILIZADO: LINDSTROM INCISIONES RECTAS : ZONA OPTICA 5 o 6 mm INCISIONES ARCUATAS: ZONA OPTICA 6 o 7 mm 3

4 QUE ES EL INDICE QUERATOMÉTRICO ? R R 1 R 2 n 1 ( aire) n 2 (cornea) n 3 (h.acuoso) 2? QUERATOMETROS Y TOPOGRAFOS PLACIDO RELACION ENTRE R 1 Y R 2 : R 2 1.2mm < R 1 n PERMITE APROXIMAR LA POTENCIA TOTAL CORNEAL MEDIANTE LA SIGUIENTE EXPRESION: POTENCIA CORNEAL TOTAL APROX = n n / R O LO QUE ES LO MISMO: R 1 = 7.84 mm POTENCIA CORNEAL TOTAL paquimetría APROX = / R 1 ES IMPORTANTE COMPROBAR CON QUE INDICE QUERATOMETRICO TRABAJAN NUESTROS INSTRUMENTOS: AUTOREFRACTOMETROS Y TOPOGRAFOS PARA IGUALARLOS. 4

5 R 1 = 7.84 mm QUE ES EL INDICE QUERATOMÉTRICO ? QUERATOMETROS Y TOPOGRAFOS PLACIDO SI EL RATIO R 1 /R 2 CAMBIA POR UN PROCEDIMIENTO R 1 paquimetría R 2 n 1 ( aire) n 2 (cornea) n 3 (h.acuoso) QUIRURGICO CORNEAL, EL VALOR DE POTENCIA CORNEAL APROXIMADO CALCULADO CON PIERDE VALIDEZ!! EN ESTOS CASOS EMPLEAMOS VARIABLES COMO EKR DE J.HOLLADAY PARA LOS CALCULOS BIOMETRICOS ENTONCES COMO SE MIDE LA POTENCIA REAL CORNEAL? PENTACAM, GALILEI G6,ORBSCAN IIz,SIRIUS, RTVUE,VISANTE OMNI. R 1 R FORMULACION PARAXIAL: 2 n 1 ( aire) n 2 (cornea) n 3 (h.acuoso) POTENCIA CORNEAL TOTAL = P 1 + P 2 - (PAQUIMETRIA/n CORNEA )*P 1 *P 2 (SISTEMA OPTICO RESULTANTE DEL ACOPLAMIENTO DE DOS DIOPTRIOS SEPARADOS UNA DISTANCIA) SE INTRODUCEN VARIABLES COMO LA PAQUIMETRIA Y LOS INDICES REFRACTIVOS TISULARES REALES!! R 1 = 7.84 mm R 2 = 6.10 mm paquimetría PANTALLA DE PENTACAM EN LA QUE SE MUESTRA LA DIFERENCIA ENTRE LA POTENCIA CORNEAL APROXIMADA (1.3375) Y LA REAL(TCRP). NECESITAMOS LA POTENCIA CORNEAL TOTAL REAL EN LOS CALCULOS BIOMETRICOS? PENTACAM, GALILEI G6,ORBSCAN IIz,SIRIUS, RTVUE,VISANTE OMNI. R 1 R 2 n 1 ( aire) n 2 (cornea) n 3 (h.acuoso) TODAS LAS CALCULADORAS TORICAS ESTAN.DISENADAS PARA ASTIGMATISMOS BASADOS EN.CARA ANTERIOR CON INDICE QUERATOMETRICO, DE MODO QUE LA RESPUESTA paquimetría R 1 = 7.84 mm R 2 = 6.10 mm ES NO!! 5

6 11/4/14 CONTRIBUCION DE LA CARA POSTERIOR: NOMOGRAMA DE BAYLOR (PARA CUANDO NO SE TIENE ANALISIS DE CARA POSTERIOR) PROMEDIO POBLACIONAL CARA POSTERIOR : 0.36 ± 0.19 DP Dr. D. Koch CONTRIBUCION DE LA CARA POSTERIOR: REAL PARA CUANDO SE TIENE ANALISIS DE CARA POSTERIOR SI NO SE TIENE EN CUENTA LA CARA POSTERIOR: HIPERCORRECCIÓN CILÍNDRICA: CUANDO CARA ANTERIOR WTR SI SE TIENE SISTEMA DE ANALISIS DE CARA HIPOCORRECCIÓN CILÍNDRICA: CUANDO CARA ANTERIOR ATR. POSTERIOR (PENTACAM,GALILEI, ETC) SI SE TIENE EN CUENTA LA CARA POSTERIOR HAY CUATRO POSIBILIDADES: PERSONALIZAR EL NOMOGRAMA Y NO EMPLEAR EL DE BAYLOR!!! CARA ANTERIOR WTR (DIOPTRIO +) = 1.7 CARA POSTERIOR WTR (DIOPTRIO - ) = 0.3 UN EJEMPLO REAL : TOTAL = = 1.4 DP HERRAMIENTAS DE ANALISIS PREOPERATORIO PENTACAM: CATARACT PRE- OP (PRF. NAOYUKI MAEDA) EN 3 PASOS PODEMOS ANALIZAR EL ASTIGMATISMO CORNEAL PARA ASEGURAR EL EXITO DEL IMPLANTE TORICO 6

7 11/4/14 HERRAMIENTAS DE ANALISIS PREOPERATORIO PENTACAM: CATARACT PRE- OP (PRF. NAOYUKI MAEDA) ABERRACIONES CORNEALES SUPERIORES AL TERCER ORDEN EN 4 MM DESDE EL APEX. SI >0.5 µm ASTIGMATISMO IRREGULAR HERRAMIENTAS DE ANALISIS PREOPERATORIO PENTACAM: CATARACT PRE- OP (PRF. NAOYUKI MAEDA) PASO 2 HERRAMIENTAS DE ANALISIS PREOPERATORIO PENTACAM: CATARACT PRE- OP (PRF. NAOYUKI MAEDA) TOTAL DE ASTIGMATISMO (Z2,- 2 Y Z2,2) DERIVADO DEL FRENTE DE ONDAS PASO 3 7

8 BUSCAR COINCIDENCIAS DE SIM K ENTRE : QUERATOMETRIA JAVAL/HELMHOLTZ: 2 PUNTOS QUERATOMETRIA AUTOREFRACTOMETRO: 4 PUNTOS QUERATOMETRIA IOL MASTER : 6 PUNTOS QUERATOMETRIA DISCOS DE PLACIDO: 500 PUNTOS QUERATOMETRIA PENTACAM : PUNTOS OTROS SISTEMAS DE SCHEIMPFLUG: GALILEI G4, G PUNTOS NOS INTERESA SOBRE TODO LA QUERATOMETRIA CENTRAL!! LA EXPERIENCIA PROPIA NOS DIRA QUE VALOR DE K ESCOJO!! IGUALDAD DE CONDICIONES : MISMO INDICE QUERATOMETRICO PARA TODOS LOS INSTRUMENTOS!! 1,20 AGUDEZA VISUAL LEJOS 1,00 0,80 AV SNELLEN 0,60 0,40 0,60 0,63 0,65 0,78 0,76 0,87 0,75 0,84 0,82 0,95 0,79 MEAN (n=75) ZCT150 (n=25) ZCT225 (n=25) ZCT300 (n=25) 0,20 0,48 0,00 Preop CC Postop 1M SC Postop 3M SC INCREMENTO DE AV POST SC EN TODOS LOS GRUPOS (1 Y 3 MESES) p<0.001 SEXO,EDAD NO INFLUYE EN RESULTADO FINAL (TEST DE FRIEDMAN/NEMENYI) 8

9 120,00% POTENCIA CILINDRICA 100,00% % OJOS POR GRUPO 80,00% 60,00% 40,00% 92,31% 87,50% 70,00% 100,00% 100,00% 90,00% 100,00% 100,00% 100,00% ZCT150 (n=25) ZCT225 (n=25) ZCT300 (n=25) 20,00% 0,00% 0.50 D 0.75 D 1.00 D CILINDRO RESIDUAL A LOS 3 MESES EQUIVALENTE ESFÉRICO/POTENCIA CILÍNDRICA NOS ACERCAMOS AL VALOR ÓPTIMO POSTOPERATORIO QUE PARA EL DEBERÍA SER CERO (p<0.05) Y EL (Valores postquirúrgicos a los 3 meses) (TEST DE FRIEDMAN/NEMENYI) CONCLUSIONES LAS LIO TECNIS ZCT TORIC DE AMO SON UNAS LENTES QUE : 1. CORRIGEN POTENCIA CILINDRICA CON PRECISION (p<0.001) 2. ESTABILIDAD EN ORIENTACION POSTOPERATORIA (p<0.001) 3. PRECISION ESF- CIL OPTIMA POSTOPERATORIA (p<0.001) 9

10 MARCADO CLASICO EN MARCADOR DEL DR. D. ELIES 3 SISTEMA GONIOTRANS (FACOELCHE) * PRECISION: PERDIDA DE UN 3,3% CADA GRADO DE GIRO. QUEREMOS UN ALINEAMIENTO PERFECTO? VEAMOS *uslidad gratuita : 135⁰ 45⁰ 225⁰ 315⁰ 10

11 ! Proporciona medida intraoperatoria de la refracción ocular(esfera, cilindro y eje).! Medidas intraoperatorias en: AFAQUIA: Cálculo LIO basada en refracción ocular total. PSEUDOFAQUIA: Guiado posicionamiento LIO tórica. En ojo FÁQUICO: Cirugía assgmassmo incisiones corneales. Elementos del sistema ORA Aberrómetro intraoperatorio Adaptador específico al microscopio quirúrgico urlizado. Carro con pantalla tácrl Programación in situ Controles de operación Sistema web Registro de pacientes Resultados Análisis estadísrco Principio de funcionamiento por aberrometría TALBOT- MOIRÉ. Medida de refracción ocular total centrada en la línea de mirada (el paciente debe atender una luz de fijación parpadeante. Basándose en esa medida y aplicando algoritmos avanzados el sistema es capaz de calcular la potencia de la LIO con más precisión que el método clásico. 11

12 Aplicaciones ORA System 1. Oprmización del cálculo de LIO (mejores resultados en cirugía de la catarata). 2. Alineamiento óprmo de lentes tóricas (evita errores en el alineamiento del eje del assgmassmo; en casos de retoque aconseja magnitud y sensdo de la rotación). 3. Medida en rempo real del efecto de incisiones relajantes, permisendo modificar la incisión para minimizar el assgmassmo postoperatorio durante la intervención 4. Permite mejorar la predicrbilidad en casos complicados (post- lasik, longitudes axiales anormales ) ORA System: cálculo LIO en afaquia Cilindro total en afaquia Refracción en afaquia Potencias LIO recomendadas y esférico equivalente residual ORA System en implante LIO Tórica LOS PROGRAMAS DE CÁLCULO PARA LIO TÓRICA SÓLO TIENEN EN CUENTA EL ASTIGMATISMO DE LA CÓRNEA ANTERIOR. ORA MIDE REFRACCIÓN TOTAL INTRAOPERATORIA Y ACONSEJA DIRECCIÓN Y MAGNITUD DE ROTACIÓN DE LIO TÓRICA SI EL CILINDRO RESIDUAL ES MAYOR A 0,5D O 5 GRADOS EN EL EJE. EL CIRUJANO DISPONE DE MEDIDA INTRAOPERATORIA DEL ASTIGMATISMO Y EQUIVALENTE ESFÉRICO RESIDUAL PARA ELEGIR LA MEJOR POSICIÓN FINAL DE LA LIO. 12

13 En afaquia el ORA System mide el assgmassmo total ocular(sene en cuenta el assgmassmo inducido por la cara posterior corneal). Koch et al demostraron que la cara posterior corneal induce diferencias significasvas tanto en el eje como en la magnitud del assgmassmo*. LIO planeada Potencia Cilindro a corregir según ORA afaquia Cilindro residual esperado Cilindro a corregir según queratometrías Cálculo LIO Tórica en AFAQUIA Recomendación rotación Asrgmarsmo residual Medida LIO Tórica en pseudofaquia 13

14 Para opsmizar el alineamiento de la LIO tórica el cirujano debe rotar la lente 10º siguiendo el sensdo de rotación sugerido por el ORA System y realizar una nueva medida. Si el cilindro residual medido es <0.5D aparacerá en pantalla NO ROTATION RECOMMENDED Resultados en LIO tórica con y sin ORA* Cilindro residual 0,5D 53.1 % 88.0 % % de casos con AVSC 20/25 o mejor 82.4 % 94.7 % * Dr Tal Raviv New York, AAO 2013 COMPARA LAS DOS IMÁGENES (LA OBTENIDA CON IOL MASTER A LA IZQUIERDA Y LA DEL MICROSCOPIO A LA DERECHA) Y BUSCA REFERENCIAS ANATÓMICAS PARA CREAR AUTOMÁTICAMENTE EL EJE

15 11/4/14 OPCION REXIS EL EJE ESTÁ DETERMINADO YA (LÍNEA AMARILLA) Y SE PUEDE DEFINIR EL DIÁMETRO Y POSICIÓN DE LA REXIS OPCION INCISION / LRI SE DEFINE TANTO LA POSICIÓN COMO EL TAMAÑO DE LAS LRI (EN VERDE) Y AUTOMÁTICAMENTE SE CREA UN EJE ENTRE ELLAS. TAMBIÉN SE PUEDE DEFINIR LA POSICIÓN Y EL TAMAÑO DE LA INCISIÓN Z- ALLIGN SE DEFINE EL ÁNGULO DE ALINEACIÓN DE LA LENTE TÓRICA (ABAJO EN AZUL) Y SE PUEDE ELEGIR ENTRE 1, 2 Ó 3 LÍNEAS 15

16 11/4/14 Captura Planificación Guiado Captura Con un interfaz intuisvo, la Unidad de Referencia VERION : Mide la queratometría, pupilometria y otros parámetros clave. Recoge una imagen de referencia de alta resolución del ojo del paciente. Detecta automáscamente vasos, limbo, pupila y iris. 46 Captura Planificación Guiado Planificación La Unidad de Referencia VERION también permite que los cirujanos, de forma rápida e eficiente, determinen un plan quirúrgico preciso: Incluye varias formulas avanzadas de calculo de IOL, para la selección de la lente y cálculo de su potencia. Propone un plan opsmizado de incisiones y orientación de la lente, personalizado para cada paciente. 47 Captura Planificación Guiado. Guiado Para ayudar a opsmizar el alineamiento de las incisiones y de la lente, el Marcador Digital VERION muestra información del paciente y imágenes captadas por la Unidad de Referencia VERION : Cuenta con un tracking overlay que permite a los cirujanos ver todas las incisiones y el alineamiento en sempo real Compensa la ciclorotación de forma automásca. Elimina la necesidad de marcación manual. Ajustas automáscamente el ojo del paciente para el centrado y alineamiento de lentes tóricas y mulsfocales. Crea una base de los datos para ayudar a 48 opsmizar futuros procedimientos. 16

17 TODOS ESTOS SISTEMAS NOS AYUDAN REALMENTE A CONSEGUIR UNA MAYOR EFICACIA EN NUESTRAS CIRUGIAS, SIN EMBARGO NINGUNO DE ELLOS PUEDE CONSEGUIR VARIAR EL CRITERIO MEDICO, QUE PRIMA POR ENCIMA DE LA TECNOLOGIA s DR. C. PALOMINO Jefe de servicio Hospital Universitario Quiron Madrid Profesor Universidad Europea de Madrid DO. D. CARMONA Jefe de la Unidad de Optometria Hospital Universitario Quiron Madrid 17

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