La mama operada e irradiada:

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1 ECOGRAFÍA La mama operada e irradiada: interés de la ecografía F. J. AMORÓS OLIVEROS, D. AMY*, G. DOLFIN**, C. FUSTER PALACIO***, J. LEMOS ZUNZUNEGUI****, K. SZOPINSKI***** Novelda, Alicante. *AIX en Provence, Francia. **Turín, Italia. **Polope de la Marina, Alicante. ****La Guardia, Pontevedra. *****Polonia. INTRODUCCIÓN Para una mejor comprensión de las alteraciones que se producen en la mama operada y tratada, también es lógico apoyarse en la anatomía, por tanto el empleo de la técnica radial aportará mayor riqueza de información que la ecografía convencional. Recordando que la exploración mamaria también se complementará con el examen de las áreas axilares, periclaviculares, lateroesternales y laterotorácicas, con examen doppler de los vasos mamarios internos y externos. Las recidivas se producirán también según los ejes del desarrollo del cáncer ya comentados, bien en el conducto residual anterior y posterior a la lesión o según el eje vertical cicatricial. Se debe insistir, porque en el caso de las recidivas es más manifiesto, en la similitud sorprendente que existe entre los adenomas, adenoesclerosis, adenofibrosis y citoesteatonecrosis con las recidivas locales del cáncer, ya que estas diferentes patologías focales aparecen bajo la forma de una zona hipoecogénica, heterogénea, con contornos irregulares y signos ligamentarios asociados, a menudo con atenuación posterior, una relación altura-anchura de tipo neoplásico y con la habitual presencia de corona hiperecogénica perilesional en la zona cicatricial remodelada. La ecografía no permite diferenciar con certeza la recidiva de un cáncer de mama de estas alteraciones benignas. Probablemente una vía de estudio interesante sea el uso del doppler; también es de esperar que el desarrollo de la ecografía por armónico permita una mejora en la localización y diferenciación de las lesiones de la mama. Pero, por el momento, la punción ecodirigida, tanto en las zonas sospechosas como en las adenopatías descubiertas, parece ser la mejor alternativa para el diagnóstico de certeza. SIGNOS ECOGRÁFICOS DE UNA RECIDIVA Las recidivas de cáncer de mama se pueden plantear desde tres situaciones diferentes: Recidiva retro-cicatricial, la más frecuente. Recidiva a distancia, ya sea sobre la pared torácica o sobre otra zona de la mama. Recidiva sobre la mama contralateral. Recidiva retro-cicatricial Probablemente se trate de la situación más frecuente de recidiva. La aparición de remodelaciones a lo largo de la zona hiperecogénica de la cicatriz debe atraer la atención de la exploración. Aparece una zona sólida, hipoecogénica, con contornos irregulares, imprecisos; es posible la observación de una atenuación acústica posterior. También en estos casos de recidiva retro-cicatricial los estudios de Nakama, han permitido la mejor comprensión del desarrollo de la recidiva desde el interior hacia la piel, a lo largo de la zona fibrosa cicatricial. Los signos indirectos de malignidad, como los ligamentarios de convergencia hacia la zona tumo- 45

2 ral y la induración de las zonas peritumorales acompañan con bastante frecuencia a las recidivas. Los ligamentos de Cooper infiltrados convergen hacia la zona ecogénica. En cambio, en los estados precoces de la recidiva, los signos cutáneos no están presentes. Las pruebas dinámicas de presión con la sonda sobre la cicatriz deben realizarse sistemáticamente. Recidiva sobre la pared torácica o en la periferia de la zona afecta de la mama Fig. 2. Falso positivo. La imagen con apariencia de una recidiva corresponde a una esteatonecrosis postoperatoria. Se aprecia normalmente la aparición de un pequeño nódulo, a veces fácilmente palpable en el límite periférico de un lóbulo o a distancia sobre la pared torácica (debido probablemente a localizaciones ectópicas de islotes glandulares o a prolongación atípica de un lóbulo). Los signos ecográficos directos de malignidad de una lesión se suelen manifestar claramente. Sin embargo, aunque en un estadio precoz un nódulo ovalado, hipoecogénico, adosado a una costilla, pueda no ser específico debe ser considerado sospechoso. En cambio, los signos indirectos suelen ser de escasa relevancia y la ausencia de atenuación acústica posterior es bastante habitual. Fig. 3. La imagen corresponde a otro aspecto de una recidiva, en este caso producida sobre la pared torácica, contra una costilla subyacente. Nódulo ovalado, hipoecogénico, de contornos poco nítidos. Recidiva en la mama contralateral o en otro cuadrante de la misma mama La recidiva cancerosa de la mama contralateral presenta las características clásicas ecográficas de un nuevo cáncer y se aplican los mismos criterios de semiología ecográfica en el diagnóstico de un cáncer en la mama contralateral o en la misma mama, pero a distancia de la primera localización. Fig. 4. Recidiva retrocicatricial con escasos signos indirectos. 46 Fig. 1. Recidiva retrocicatricial. Zona hipoecogénica, sólida, con contornos irregulares y sombra acústica posterior. También están presentes signos ligamentarios. Fig. 5. Falsa imagen retrocicatricial ocasionada por la atenuación acústica provocada por la fibrosis cicatricial.

3 ECOGRAFÍA LA MAMA OPERADA E IRRADIADA: INTERÉS DE LA ECOGRAFÍA Segundo interés: cuando las localizaciones son atípicas o situadas en los límites de la mama. Los autores piensan que "la ecografía mamaria es indispensable", en los casos de localizaciones atípicas y superficiales, a la vez que cuando la mamografía no es informativa. ASPECTO ECOGRÁFICO DE LA CICATRIZ SECUNDARIA A UNA TUMORECTOMÍA La exploración ecográfica objetiva las alteraciones de la superficie de la mama, con pérdida del contorno regular cutáneo, ruptura del paralelismo de líneas superficiales, cierto engrosamiento cutáneo de aspecto hiperecogénico y convergencia de tejidos cicatriciales. Las zonas hiperecogénicas pueden generar una atenuación posterior que induzca falsas imágenes tumorales. Esta zona hiperecogénica cicatricial presenta fácilmente irregularidades en sus contornos. Las remodelaciones periféricas asocian una retracción cutánea a una desorientación de los trayectos ligamentarios. Figs. 6 y 7. Corresponden a la misma paciente con un falso positivo retrocicatricial, tras cirugía por un quiste simple. INTERÉS DE LA ECOGRAFÍA EN LAS RECIDIVAS DEL CÁNCER DE MAMA Gaucher et al. (Gaucher F. Roussel-Andry E. Jacquet R. Congreso SFAUMB, Mayo 94, JEMI, vol 15, tomo 3:178) muestran la experiencia de su Centro de Radiología sobre una treintena de seguimientos de cáncer de mama. Comparando los resultados de la mamografía, mediante un examen completo (bilateral, 6 incidencias) con la ecografía y también con la punción eco-dirigida. Todos los casos se han beneficiado, en la vigilancia de su cáncer de mama, de las tres exploraciones. Esto ha permitido a los autores afirmar que los cánceres de mama tratados mediante cirugía y radioterapia (la asociación más frecuente), son de delicada interpretación mediante mamografía a causa del aumento de la densidad radiológica. Figs. 8 y 9. Cicatriz secundaria a una tumorectomía. Fig. 10. Otro aspecto de cicatriz post-tumorectomía. 47

4 48 Se comprende fácilmente que estas anomalías hagan difícil tanto el examen clínico como el examen ecográfico o mamográfico. Numerosos autores como Rissanen et al. (Breast cancer recurrence after mastectomy: diagnosis with mammography and US. Rissanen Trja J., Makarainen Hanna P., Mattila Seija I., Lindholm Eija-Leena., Heikkinen Mirja I., Kiviniemi Heikki O. Radiology 1993; 188: ) han demostrado el enorme interés de la ecografía. Cada vez que se observe un proceso focal hipoecogénico, se puede esperar el diagnóstico de sospecha de recidiva y a la inversa, toda lesión anecogénica o hiperecogénica se clasificará, a priori, como una lesión benigna. En su estudio aparecen 76 lesiones que corresponden a 67 pacientes extraídas entre 833 mujeres mastectomizadas, entre las cuales en 154 ocasiones hubo sospecha, clínica o por imagen, de recidiva (recidiva en la cicatriz, recidiva sobre la pared torácica del mismo lado que la mastectomía, ganglio axilar...). De este modo se ha podido estudiar a 67 pacientes en cuya historia clínica había una mamografía (7 casos), una ecografía (31 casos) o al mismo tiempo una ecografía y una mamografía (38 casos). Entre las 76 lesiones estudiadas retrospectivamente, el diagnóstico final (naturalmente realizado por biopsia quirúrgica) fue en 61 casos de recidiva maligna (entre 52 pacientes) y en 15 ocasiones de lesiones benignas (en 15 pacientes). Entre las 61 recidivas cancerosas, 6 se encontraron mediante el examen clínico solamente, mientras que a la inversa, 13 lesiones fueron no palpables. Estas 13 lesiones que pasaron desapercibidas en la exploración clínica fueron detectadas mediante ecografía en 7 casos, por la mamografía en 3 casos y a la vez por ecografía y mamografía en 3 casos. Dicho en otros términos, la ecografía fue eficaz en 10 ocasiones y la mamografía en 6 ocasiones entre estas recidivas reveladas únicamente mediante técnicas de imagen. Los fracasos del examen clínico se produjeron en 13 casos. Estos fracasos de una u otra técnica son evidentemente un motivo interesante de estudio. Podemos fácilmente concluir que la exploración clínica y de imagen son complementarias por una parte y, por otra parte, que la mamografía y la ecografía lo son igualmente... Poco original, salvo la clasificación: 13 fracasos clínicos, 10 fracasos mamográficos, 6 fracasos ecográficos. En la tabla I se muestra el modo en que se descubrieron 61 casos de recidivas malignas de cáncer TABLA I Modo en que se descubrieron 61 casos de recividas malignas de cáncer de mama Modo de describir la recidiva Número de lesiones Solamente ecografía 7 Examen clínico solamente 6 Solamente mamografía 3 Examen clínico y ecografía 31 Examen clínico ymamografía 2 Las tres técnicas 9 TOTAL 61 de mama (según los trabajos de Rissanen et al. Radiology 1993;188: ). Así pues, la ecografía aparece como un buen método para descubrir una recidiva que el examen clínico no ha detectado. Por otra parte, la ecografía solamente, no ha revelado todas las recidivas que escaparon al examen clínico, puesto que la mamografía detectó tres casos que pasaron desapercibidos a la exploración ecográfica. Es necesario añadir igualmente que la interpretación de la tabla anterior no es de hecho unívoca: entre los 76 casos revisados (61 lesiones malignas en 52 pacientes y 15 lesiones benignas en 15 pacientes), en 7 solamente se realizó mamografía y en 31 solamente ecografía, lo que conduce a un total de 45 mamografías (sobre 76 lesiones pertenecientes a 76 pacientes, de las que 52 fueron recidivas y 15 lesiones benignas) y a 69 ecografías de 76 exámenes clínicos en total. Es posible pues comparar, en cada uno de estos tres grupos, la fiabilidad del examen clínico, de la mamografía y de la ecografía en la recidiva local (tablas II, III y IV). La sensibilidad de la mamografía es pues muy mediocre: se calcula en el 45%. Siendo a la inversa la especificidad que se eleva al 86%. Oponiéndose a esta débil sensibilidad de la mamografía para la detección de las recidivas del cáncer de mama, la ecografía alcanza unos excelentes resultados puesto que su sensibilidad se calcula en el 91%: sobre los 69 casos, como muestra la tabla IV, en los que la ecografía se ha realizado y revisado por dos ecografistas de forma independiente y sin conocimiento de los resultados clínicos o mamográficos, 55 veces se pusieron en evidencia zonas hipoecogénicas cuya talla media fue de 10 mm con valores extremos de

5 ECOGRAFÍA LA MAMA OPERADA E IRRADIADA: INTERÉS DE LA ECOGRAFÍA TABLA II Fiabilidad del examen clínico versus el diagnóstico final anatomopatológico en 76 pacientes Anatomopatología Benigna Maligna Total Benigna Exploración Clínica Maligna Total Los casos en negra corresponden a los errores: 13 falsas recidivas que se revelaron benignas en el examen anatomopatológico y 13 falsos diagnósticos tranquilizadores de benignidad que se mostraron malignos en la anatomopatología. TABLA III Fiabilidad de la mamografía versus el diagnóstico final anatomopatológico en 45 pacientes Anatomopatología Benigna Maligna Total Benigna Mamografía Maligna Total Los casos en negra corresponden a los errores: 21 errores como recidivas locales, demostradas como benignas anatomopatológicamente y una vez tranquiliza con fallo, siendo el diagnóstico final de recidiva local. TABLA IV Fiabilidad de la ecografía versus el diagnóstico final anatomopatológico en 69 pacientes Anatomopatología Benigna Maligna Total Benigna Ecografía Maligna Total veces la ecografía sospecha tumores malignos, siendo la anatomía patológica de complicaciones benignas y 5 veces a la inversa, diagnósticos tranquilizadores de benignidad corregidos por la anatomopatología como lesiones malignas. 5 mm. para las más pequeñas hasta 90 mm. para las más grandes. Habitualmente han sido redondeadas y en cinco ocasiones el diámetro antero-posterior fue mayor que el diámetro transverso. Frecuentemente (41 veces) no hubo atenuación posterior. En cinco ocasiones existía cono de sombra posterior e inversamente en el mismo número de casos (5) se apreció un refuerzo posterior. La regularidad o irregularidad de contornos no ha sido unívoca: en 29 ocasiones los contornos fueron considerados como netos y en 22 ocasiones como irregulares. En cuanto a la localización, la más frecuente fue la subcutánea (35 veces), en cuatro ocasiones se localizó a nivel de la piel, una vez en profundidad en la pared muscular y siete veces a nivel de un ganglio axilar. Destacar en esta localización la excelente capacidad de la ecografía puesto que en los siete casos en los que la recidiva fue axilar, la ecografía lo reveló: 5 veces la ecografía con la exploración clínica, 1 vez la ecografía, la exploración clínica y la mamografía y 1 vez solamente la ecografía detectó la invasión de una adenopatía infra-clínica y no radio visible. El diagnóstico definitivo confirmó los 7 casos como verdaderos positivos. Por otra parte, en ningún caso, ni la exploración clínica aislada, ni la mamografía 49

6 TABLA V Capacidad de cada técnica, aislada o no, de detección de una recidiva según la localización Técnica Tejido Cicatriz Pared muscular Adenopatía empleada subcutáneo profunda axilar Total Ecografía Expl. clínica Mamografía Expl. clínica y Ecografía Ecografía y Mamografía Expl. Clínica y Mamografía Expl. clínica, Ecografía y Mamografía Total aislada, ni las dos juntas, han puesto en evidencia adenopatías que escapasen a la exploración ecográfica. La tabla V expone la localización y la capacidad de cada uno de los métodos aislados (tres primeras líneas), o asociados de dos en dos (tres líneas siguientes) o los tres asociados (última línea) de detección de una recidiva en función de dicha localización. Por lo tanto, se puede resumir el interés de la ecografía en la detección de las recidivas del cáncer de mama tras mastectomía insistiendo en el hecho de que toda imagen hipoecogénica es extremadamente sospechosa de recidiva: los falsos positivos no son frecuentes. No parece excesivamente útil el análisis de la imagen con gran minuciosidad, ya se trate de la nitidez de contornos, de la forma de los contornos o de la atenuación. Nada se puede deducir de la atenuación, contrariamente a lo que ha sido a menudo considerado como la base misma de la semiología neoplásica del cáncer de mama, de igual forma para los contornos clásicamente considerados como poco nítidos. Al contrario, en la mayoría de los casos la lesión se observa con contornos nítidos y sin sombra posterior. Llama la atención el que en cuatro ocasiones las recidivas han sido lesiones hiperecogénicas. Probablemente se trate de la primera publicación que describe una zona hiperecogénica como zona de recidiva cancerosa. Por otra parte, fue el protocolo clásico el que se adoptó en este estudio y las cuatro lesiones hiperecogénicas fueron consideradas, a priori, como lesiones benignas y clasificadas como falsos negativos ecográficos. Fijándonos en las lesiones benignas, remarcar que en 14 ocasiones, según el diagnóstico final, se trataron de lesiones benignas, presuponiendo en 9 ocasiones la ecografía el diagnóstico. Así pues, una lesión hiperecogénica puede muy bien ser una lesión benigna (por ejemplo, el diagnóstico definitivo en dos casos fue de esteatonecrosis y en dos casos de fibrosis). Los cinco casos restantes han sido errores diagnósticos de la ecografía: en tres casos no hubo anomalía y la ecografía había conducido a un error sin grandes consecuencias afirmando que no había recidiva, pero sí una lesión benigna en tres casos y poniendo en evidencia, en dos ocasiones, una lesión anecogénica. Por el contrario, en cinco ocasiones la ecografía sugirió equivocadamente que existía una recidiva al encontrar cinco lesiones hipoecogénicas. De hecho, el diagnóstico definitivo ha sido en dos ocasiones una reacción a cuerpos extraños (sin recidiva pues), fibrosis en otras dos ocasiones y hematoma en el quinto caso. Además de estos buenos resultados, la ecografía también ha tenido un papel importante en la "eco-dirección": en 57 ocasiones se realizó una punción eco-dirigida con aguja fina, siendo en 55 de ellas suficiente la muestra. Los resultados fueron completamente satisfactorios, puesto que de las 61 recidivas, 44 fueron diagnosticadas por biopsia quirúrgica y anatomopatológica, pero en 17 ocasiones por simple aspiración por aguja fina y examen citoló-

7 ECOGRAFÍA LA MAMA OPERADA E IRRADIADA: INTERÉS DE LA ECOGRAFÍA TABLA VI Resultados de la citología versus diagnóstico definitivo entre 57 sospechas de recidiva de cáncer de mama tras mastectomía Diagnóstico definitivo Maligno Sospechoso Benigno Acelular Total Carcinoma invasivo Carcinoma no invasivo Carcinoma no invasivo pero sin biopsia quirúrgica Fibrosis Esteatonecrosis Reacción a cuerpo extraño Hematoma Sin hallazgos anormales Total La publicación de Rissanen concierne a 76 publicaciones de lesiones de recidiva de cáncer de mama, pero la tabla solamente recoge 57 casos en los que el diagnóstico fue aplicable. gico. Además, las lesiones benignas diagnosticadas mediante el examen citológico fueron confirmadas en el examen histológico. La sensibilidad de la punción eco-dirigida con aguja fina ha podido ser establecida en el 94%. También, en 10 casos de recidiva no palpable, pero evidenciada por la ecografía, el ultrasonido a dirigido la punción permitiendo la recogida de células malignas en todos los casos de recidiva infra-clínica. El tamaño medio de estas lesiones ocultas fue de 12 mm. con una lesión de 5 mm. para la más pequeña y de 9 cm. Para la mayor. Los resultados de la ecografía son muy satisfactorios, puesto que varias lesiones tan pequeñas como los 5 mm. pudieron ser diagnosticadas por el sencillo examen citológico por punción con aguja fina (tabla IV). Los autores afirman, por otra parte, que en su experiencia las colecciones líquidas se diagnostican y tratan solamente por punción eco-dirigida y no se recogen en este trabajo puesto que, para ellos, no es necesaria la biopsia quirúrgica ni el control citológico. De las 48 recidivas de cáncer que fueron puncionadas, solamente tres fueron extracciones negativas, ya fuese por un contenido muy acelular para ser significativo o por ser un diagnóstico de células benignas. Rissanen et al. afirman que en su Hospital Universitario de Oulu, la punción con aguja fina es extremadamente utilizada para obtener un diagnóstico fiable pre-operatorio, tanto de las recidivas palpables como no palpables y que la punción con aguja fina es el único método, igualmente, para los diagnósticos de recidivas en las que no se realiza intervención quirúrgica, tratándose con radioterapia, quimioterapia o terapia hormonal. Los resultados que apoyan esta conducta no se exponen en esta publicación de Radiology. Volviendo sobre la insuficiencia de la mamografía comparada con la ecografía en el diagnóstico de recidiva de cáncer de mama tras mastectomía, se debe tener presente que: 1. Ciertamente los falsos negativos son muy elevados, puesto que fueron 21 casos (tabla III) sobre 45 casos de recidiva, lo que conduce a una débil sensibilidad del 45%. Se sabe, en efecto, el inconveniente de la mamografía que muy difícilmente visualiza las lesiones situadas en profundidad en la capa muscular, a distancia de la cicatriz o en el hueco axilar. Cuando se trata de lesiones cutáneas, la mamografía no ofrece ventajas muy superiores a la exploración clínica, pues es técnicamente imposible diferenciar un espesamiento cutáneo de una recidiva tumoral o de una modificación de la piel tras el tratamiento quirúrgico. Sin embargo, la mamografía puede ser útil para guiar a la ecografía cuando sea la primera técnica que detecta la anomalía, los ultrasonidos se utilizan entonces como método complementario para localizar el tumor, especialmente en vista a una punción-aspiración con aguja fina. 2. El número de falsos positivos no parece ser muy elevado puesto que en este estudio, en todo ca- 51

8 52 so, hubo solamente un falso positivo y 17 verdaderos positivos de recidiva (tabla III). Por tanto, la especificidad de la mamografía es buena (puede ser establecida en el 86% en este estudio, aunque el número de casos es débil). Dicho en otros términos, cuando la mamografía está a favor de una recidiva, el argumento es de peso (aunque eventualmente no lo confirmen ni la clínica ni el ultrasonido). Evidentemente, más allá del diagnóstico, el problema de fondo es conocer las consecuencias del diagnóstico de recidiva y saber que este progreso diagnóstico continúa con un progreso terapéutico y una mayor supervivencia. Se ha demostrado por numerosos autores y especialmente por Kurtz et al., Bedwinek et al. y Magno et al. que las tasas de supervivencia globales a los 5 años postmastectomía alcanza al cuarto de los casos (21% al 36% según los estudios). El riesgo en estos casos de recidiva local es elevado en ciertos autores, como Valagussa et al. y Probstfeld et al. que lo recogen en la mitad de los casos y a veces hasta en el 90% de los casos. Sin embargo, una recidiva local no es necesariamente un signo de mal pronóstico absoluto pues, a la inversa, ciertos autores como Chu et al., Bedwinek et al., Probstfeld et al., Magno et al. recogen resultados que muestran que pacientes con recidivas de pequeño tamaño presentan una esperanza de vida tan grande como las que presentan recidivas múltiples o de tamaños grandes. Debemos reconocer que, de hecho, ningún trabajo ha establecido de forma definitiva la certeza de una mejora en la esperanza de vida gracias a las técnicas de imagen. Probablemente la esperanza es lo que se puede incluir, de momento, en este tipo de estudios y parece tremendamente lógico pensar que el diagnóstico precoz permita una mejora significativa de la supervivencia. Desde este punto de vista, el mayor reto es el de las recidivas no palpables y por lo tanto, a priori, de pequeño tamaño o muy precoces, que nos gustaría comparar con las recidivas palpables, a priori, de mayor talla y/o más tardías. De hecho, hasta el momento, ningún trabajo ha aportado un número suficiente de pacientes ni en un tiempo suficientemente prolongado para que puedan extraerse conclusiones de forma fiable. Ésta es, por otra parte, la conclusión de los trabajos de Rissanen et al. TABLA VII Sensibilidad y especificidad de la ecografía, de la exploración clínica y de la mamografía en el diagnóstico de recidiva local de cáncer de mama tras mastectomía Sensibilidad Especificidad Fiabilidad Ecografía 91% 64% 86% Exploración clínica 79% 13% 66% Mamografía 45% 86% 51% Pero no impide, sino más bien parece lógico, que se considere la ecografía como el método de elección, complemento naturalmente de la clínica, en el seguimiento diagnóstico y terapéutico de las pacientes mastectomizadas. En este trabajo 52 pacientes con recidiva de cáncer de mama fueron vigiladas durante un año y medio de media, después del tratamiento de su recidiva. El mayor período de seguimiento, por el momento, ha sido de cinco años. De 39 pacientes que presentaban una lesión palpable, 5 fallecieron por cáncer de mama y 34 siguen vivas pues, de las cuales 15 no manifiestan, aparentemente, recidiva de la enfermedad desde alrededor de 2 años de seguimiento; 5 dan pruebas de una recidiva local y 14 de metástasis. De los 13 casos en los que una lesión no palpable fue puesta en evidencia, 8 no manifiestan pruebas de recidiva de la enfermedad a los 2 años, de media, en su seguimiento; solamente 1 acusa una recidiva y 4 están afectadas por metástasis. Es evidente que se vuelve muy difícil extraer conclusiones definitivas, pero si decidimos cifrar los porcentajes, se llega a los siguientes resultados: Recidiva palpable: 13% de fallecimientos tras una media de 2 años de observación. Recidiva no palpable: sin fallecimientos tras el mismo período de media. También pueden ser extraídas otras tentativas de porcentajes: Recidiva palpable: 13% de recidivas y 36% de metástasis. Recidiva no palpable: 7% de recidivas y 31% de metástasis. Así pues, a los 2 años del diagnóstico de una lesión palpable encontramos un 13% de fallecimientos, mientras que a los 2 años del diagnóstico de una lesión no palpable no ha ocurrido ninguna muerte en esta serie (tabla VII).

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