FORMULARI DE SOL LICITUD DEL DIPLOMA D ACREDITACIÓ COL LEGIAL EN FORMACIÓ MÈDICA CONTINUADA/ DESENVOLUPAMENT PROFESSIONAL CONTINUAT (DAC-FMC/DPC)

Tamaño: px

Comenzar la demostración a partir de la página:

Download "FORMULARI DE SOL LICITUD DEL DIPLOMA D ACREDITACIÓ COL LEGIAL EN FORMACIÓ MÈDICA CONTINUADA/ DESENVOLUPAMENT PROFESSIONAL CONTINUAT (DAC-FMC/DPC)"

Susana Palma Sánchez
hace 5 años
Vistas:

1 CONSELL DE COL.LEGIS DE METGES DE CATALUNYA FORMULARI DE SOL LICITUD DEL DIPLOMA D ACREDITACIÓ COL LEGIAL EN FORMACIÓ MÈDICA CONTINUADA/ DESENVOLUPAMENT PROFESSIONAL CONTINUAT (DAC-FMC/DPC) Núm. de col legiat:... Nom i cognoms:... Data naixement:.../.../... Sexe: Home Dona Any de Llicenciatura:... Carrer/Plaça:... Número:... pis:... porta:... Població:... Codi Postal:... Tel.:... Fax: Exercici professional en població: menys de habitants De a habitants De a habitants Més de habitants Activitat Prioritària: Pública Privada Lloc de Treball Prioritari: Hospitalari Extrahospitalari Nivell o Càrrec Assistencial:... Grau de Doctor: SI NO Especialitat:... Via MIR Altra Via En cas d obtenir el DAC-FMC/DPC: Autoritzo a que es publiqui el meu nom a la web del COMB, COMG, COML, COMT i/o al Servei d Informació Col legial, que he obtingut el DAC-FMC/DPC, i es mantindrà durant el temps de vigència d aquest. Les vostres dades personals seran introduïdes en un fitxer automatitzat de l Oficina Tècnica d Acreditació del Consell de Col legis de Metges de Catalunya amb la finalitat de gestionar la vostra sol licitud, prestar-vos de forma personalitzada els nostres serveis i per a finalitats informatives i estadístiques. Podreu exercir els drets d accés, cancel lació, rectificació i oposició al tractament de les vostres dades per totes o alguna d aquestes finalitats o la seva comunicació a tercers, dirigint-nos un escrit a: Pg. Bonanova, Barcelona, indicant el vostre nom, adreça i petició (ref: tractament de dades ).... a... d... de... Signatura

2 CRÈDITS TIPUS A ACTIVITATS DE FORMACIÓ MÈDICA CONTINUADA ACREDITADES Activitats de Formació Mèdica Continuada acreditades i realitzades en el període de dos anys anteriors a la data de registre (Adjuntar fotocòpia dels certificats de les activitats) Altres:... Altres:... Altres:...

3 CRÈDITS TIPUS A ACTIVITATS DE FORMACIÓ MÈDICA CONTINUADA ACREDITADES Activitats de Formació Mèdica Continuada acreditades i realitzades en el període de dos anys anteriors a la data de registre (Adjuntar fotocòpia dels certificats de les activitats) 4 Altres:... 5 Altres:... 6 Altres:...

4 CRÈDITS TIPUS A ACTIVITATS DE FORMACIÓ MÈDICA CONTINUADA ACREDITADES Activitats de Formació Mèdica Continuada acreditades i realitzades en el període de dos anys anteriors a la data de registre (Adjuntar fotocòpia dels certificats de les activitats) 7 Altres:... 8 Altres:... En cas necessari utilitzi fulls addicionals seguint el mateix format A omplir només per l OTA Nombre d activitats: Nombre de crèdits adduits (del CCFMC, C. Autonòmiques, de la CFCSNS i SEAFORMEC) Nombre de crèdits homologats (d altres Institucions) TIPUS A

5 CRÈDITS TIPUS B ACTIVITATS DE DESENVOLUPAMENT PROFESSIONAL CONTINUAT Realitzades en el període de dos anys anteriors a la data de registre ESTADES DE PERFECCIONAMENT Persona responsable-tutor:... A omplir per l OTA Persona responsable-tutor:... Persona responsable-tutor:... Adjuntar fotocòpia dels certificats de les activitats i/o del programa oficial.

6 CRÈDITS TIPUS B ACTIVITATS DE DESENVOLUPAMENT PROFESSIONAL CONTINUAT Realitzades en el període de dos anys anteriors a la data de registre TUTOR d estades de perfeccionament Persona responsable:... A omplir per l OTA Persona responsable:... Persona responsable:... Adjuntar fotocòpia dels certificats de les activitats i/o del programa oficial.

7 CRÈDITS TIPUS B ACTIVITATS DE DESENVOLUPAMENT PROFESSIONAL CONTINUAT Realitzades en el període de dos anys anteriors a la data de registre PONÈNCIES OFICIALS, COMUNICACIONS ORALS I POSTERS A omplir per l OTA 4 5 LLIBRES I MONOGRAFIES Títol del llibre:... Director de llibre:... Títol del capítol:... Editorial:... Lloc i any d edició:... Títol del llibre:... Director de llibre:... Títol del capítol:... Editorial:... Lloc i any d edició:... Adjuntar fotocòpia dels certificats de les activitats, o de la primera pàgina del llibre.

8 CRÈDITS TIPUS B ACTIVITATS DE DESENVOLUPAMENT PROFESSIONAL CONTINUAT Realitzades en el període de dos anys anteriors a la data de registre ARTICLES CIENTÍFICS A omplir per l OTA Adjuntar fotocòpia dels articles. OPCIÓ : OPCIÓ : CRÈDITS TIPUS A CRÈDITS TIPUS A CRÈDITS TIPUS B TOTAL A TOTAL A +B

Documentos relacionados

FORMULARI DE SOL LICITUD DEL DIPLOMA ACREDITATIU DE CAPACITACIÓ EN ACUPUNTURA

OFICINA TÈCNICA D ACREDITACIÓ FORMULARI DE SOL LICITUD DEL DIPLOMA ACREDITATIU DE CAPACITACIÓ EN ACUPUNTURA Núm. de col legiat:... Nom i cognoms:... Data naixement:.../.../... Sexe: Home Dona Any de Llicenciatura:...