RECOMENDACIONES PARA DETECCION Y CONFIRMACION DE. Introducción

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1 RECOMENDACIONES PARA DETECCION Y CONFIRMACION DE β - LACTAMASAS EN ENTEROBACTERIAS Dra Erna Cona T Hospital FACH Clínica INDISA SOCHINF Mayo 2008 Introducción Familia Enterobacterias, gran número de especies. Gran variabilidad de patrones de resistencia natural. Posibilidad de adquirir genes de resistencia desde microorganismos de la misma especie o de otra. La adquisición de multirresistencia puede llevar a la ineficacia de la mayoría de los antimicrobianos utilizados en la práctica clínica. La interpretación del fenotipo de resistencia en el antibiograma permite -detectar mecanismos de resistencia a los antibióticos, -modificar la interpretación cuando no es congruente con el mecanismo de R deducido. -deducir susceptibilidad en antimicrobianos no probados 1

2 Resistencia natural en enterobacterias MICROORGANISMO RESISTENCIA NATURAL RESISTENCIA INUSUAL E coli COL, IMIP/MERO Shigella spp y Salmonella spp COL, IMIP/MERO, CIP, CTX Klebsiela spp AMP, TIC COL, IMIP/MERO P Mirabilis COL, NIT, TET IMIP/MERO P.Vulgaris y P. penneri COL, NIT, TET, AMP, CEF1ºG, CXM IMIP/MERO C koseri AMP, TIC IMIP/MERO, COL Enterobacter spp y C. freundii AMP, AMC, CEF1ºG, FOX COL, IMIP/MERO M. morganii, Providencia spp COL, NIT, AMP, CEF1ºG IMIP/MERO Serratia spp AMP,AMC,AMS,CEF1ºG, CXM, TET, COL, NIT IMIP/MERO β lactámicos Familia de antimicrobianos más numerosa utilizada en bacilos gramnegativos. La R a βlactámicos se produce por varios mecanismos Principal mecanismo de resistencia es enzimático, β-lactamasas. 2

3 CLASIFICACIÓN Fenotípica (Bush): considera el espectro de hidrólisis y la respuesta a inhibidores Estructural (Ambler): considera la secuencia genética de la enzima β Lactamasas en Enterobacterias 3

4 CLASIFICACIÓN AmpC βlactamasas Tipo AmpC Constitutiva en: E. coli y Shigella Inducible en: Enterobacter spp. C. freundii M. morganii Serratia spp. Providencia spp CF 2ª y 3ª G: Seleccionan mutantes desreprimidos estables Bacteremia por Enterobacter con uso de CP 3ªG, selecciona en 20% β-lactamasa Derreprimidos (3 días) Inducible [β -lactam] 4

5 Detección fenotipo Amp C inducible No hay guías para la detección fenotípica Resistencia a Cefoxitina puede ser un indicador Resistencia a aminopenicilinas y Cef 1ª G Sensibilidad a Cef 3ª y 4ª G No inhibible por Ac clavulánico,sulbactam no tazobactam Test de doble disco muestra achatamiento de halo de inhibición entre un buen y un mal inductor. ( cefoxitina-ceftazidima o imipenem-ceftazidima) Cefalosporinasa cromosómica fenotipo inducible (AMP-C) Resistencia a B-lactámicos en Enterobacter spp, Citrobacter frundii, M. morganii, Providencia spp Sensibilidad a Cef 3º y 4ºG No inhibible con Ac clavulánico Achatamiento entre un buen inductor y mal inductor. Buenos inductores: AMP, CTN, FOX, CLAV, IMIP (demora 3 días) Malos inductores: PIP, TIC, CFP, AZT, CEF 3º Y4º G Cef 3ª G lábiles a la enzima Cef 4ª G y carbapenem resistentes 5

6 Fenotipo Amp C cromosómica derreprimida Resistencia estable Enterobacter se derreprime 10 veces más que el resto del grupo Enterobacter derreprimido frecuentemente se hace resistente a cefepime por impermeabilidad Interpretación e informe de cefalosporinas en enterobacterias productoras de AMP-C inducible 1.-Cef 3ª G SENSIBLE (fenotipo inducible) informar: C3ª G sensible (posible selección de resistencia intratratamiento) 2.-Ceg3ª G RESISTENTE (productora de BLEE o AMP-C derreprimida) AMP-C derreprimida informar: CEF4ªG sensible ( posible selección de resistencia intratratamiento) No informar CEF4ºG, solo carbapenem BLEE + informar: CEF4ªG resistente 6

7 CLASIFICACIÓN BLEE CLASIFICACIÓN BLEE 7

8 Detección de ß lactamasas de espectro extendido (BLEE) Descrita en Alemania 1983 Resistencia a aminopenicilina y Cef 1ª G Sensible a cefoxitina Resistencia fenotípicamente variable a Cef 3ª G Inhibibles por Ac Clavulánico, y otros inhibidores de ß lactamasas (sulbactam y tazobactam) Prevalencia en E. coli 5-10%. K. pneumoniae 50%, P mirabilis 15-20% Emergencia de Blee en shigella (Argentina) Falla de tratamiento del 50%, en infecciones severas con cepas sensibles a Cef 3ª G. CARACTERISTICAS DE LAS BLEE : hidrolizan los ß lactámicos de amplio espectro, Cef 3ªG (cefotaxima, ceftriaxona y ceftazidima) y 4ªG (cefepime) y monobactámicos (aztreonam) No afectan a los carbapenems (imipenem, ertapenem, y meropenem), ni las cefamicinas (cefoxitin) BLEES métodos de detección Antibiograma por difusión, halos de inhibición disminuídos tablas CLSI (mínimo CTX y CAZ) Doble disco CTX- AMClav (huevo) Confirmatorios: antibiograma difusión CTX v/s CTX-CLAV Y CAZ v/s CAZ-CLAV >5mm E-Test CTX v/s CTX-CLAV Y CAZ v/s CAZ-CLAV Métodos automatizados: Microscan, Vitek 8

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10 Precaución Interpretación e informe 1. Todos los aislamientos productores de BLEE deben considerarse resistentes a todas las penicilinas, cefalosporinas, y monobactames independiente de su aparente actividad in vitro 2. Este mecanismo no afecta cefamicinas (EJ cefoxitina), por lo tanto deben informarse según actividad in vitro 3. Los antibióticos B lactámicos en combinación con inhibidores de B lactamasas y los carbapenemes se deben informar sensibles o resistentes teniendo en cuenta la actividad in vitro. 10

11 Problemas diagnósticos emergentes Amp C plasmídico transferible, da R enzimática a FOX ( Klebsiella pn, P. mirabilis, Shigella Flex), de importancia epidemiológica. Detección: Halos de inhibición de CTX y CAZ BLEE (-) inhibible con Ac borónico, efecto huevo con CAZ y CTX Se recomienda probar CTX BOR FOX BLEEs de bajo nivel en aislamientos de la comunidad. ITU E.coli CTX-M de la comunidad. Detección: cefalotina sin halo de inhibición, confirmar BLEE Si se prueba CXM o FIX poner mm de AMS (E. huevo) Resistencia a carbapenemes en enterobacterias 1. Carbapenemasas 2. Otras Beta lactamasas más impermeabilidad 3. Eflujo 11

12 Carbapenemasas en enterobacterias Definición : B lactamasas capaces de hidrolizar significativamente carbapenemes, junto con otras penicilinas y/o cefalosporinas. Se las puede dividir en propias de especie y adquiridas ( potencialmente transferibles) Por qué detectar carbapenemasas? Mayor mortalidad asociada Alta probabilidad de fallas de tratamiento in vivo Los microorganismos productores de carbapenemasas deben ser considerados biológicamente R a carabapenemes independiente de los resultados de las pruebas de susceptibilidad. Se encuentran asociadas a integrones, estructuras génicas que capturan almacenan genes de resistencia, que se transmiten por plamidos o transposones ( gran capacidad de transferencia intrahospitalaria) Carbapenemasas descritas en enterobacterias Clase A serin-carbapenemasas, grupo 2f, inhibidas por Ac clavulánico. a)sin actividad BLEEs: S a Cef 3ªG Ej Enterobacter y Serratia. b)con actividad BLEEs: Clase B metalobetalactamasas (MBLs), grupo 3A dependientes de zinc, resistentes a los inhibidores clásicos de b lactamasas, pero sensibles al EDTA. Son potentes BLEEs y potentes carabapenemasas, no afectan a aztreonam. Grupo 2D tipo OXAs 1991Japón se detecta 1ª MBLs en S marcescens 12

13 Sospecha de carbapenemasa Halos de inhibición para IMIPENEM<= 21 mm, para todas las enterobacterias excepto tribu Protteae (Proteus, morganella,providencia) Excepciones: S en Salmonella IMI <= 24mm Puntos de corte CLSI fallan en detectar R a IMIPENEM por carbapenemasas. Grupo 2f y sinergia IMI-AMC Sensibilidad 75% 81% IMI AMC ERT Falsos(-), carbasas con alta R Falsos (+), CTXM2 Especificidad 90% 76% (poco frec sobre IMI, muy frec sobre ERT) Ajustar distancia entre discos con Indice F.E.R.= radio IMI + radio AMC + 5mm 13

14 Método microbiológico Masuda Hodge Confirma carbapenemasas. No confirmatorios en cepas con CTXM, por elevada proporción de falsos positivos. 14

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16 Detección carbapenemasas IMI <21mm 2f IMI(Sd)<MER<ERT IMI=MER=ERT(Sd,o R) CTXM+Imperm ERT(R)<MER(I)<<IMI(S) Sinergia EDTA/SMA MBL CLAV ++/-(25%) CLAV--/+(10%) IMI=MER=ERT (Sd o R) Masuda++ Masuda++ Masuda++ PCR PCR 16

17 Imágenes Dr Marcelo Galas Fernando Pasterán (Instituto Malbrán Bs Aires Argentina) Detección de MBL Test de Hodge Test de Doble disco 17

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