PLAN GENERAL DE CONTINGENCIA PARA SITUACIONES DE EMERGENCIA Y DESASTRES

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1 PLAN GENERAL DE CONTINGENCIA PARA SITUACIONES DE EMERGENCIA Y DESASTRES DOCUMENTO DE TRABAJO AÑO

2 INDICE Plan general de contingencia para situaciones de emergencia...3 Aspectos básicos...5 Flujograma de acción frente a situaciones de emergencia y desastre...8 Articulación con el Plan de Respuesta Integrada para Pandemia de Influenza y SARS...10 Momento inicial...13 Plan de Pandemia de Influenza y SARS...19 Introducción...19 Antecedentes Pandemia de Influenza...22 Propósitos...28 Objetivos...28 Fases y Definición de Pandemia de Influenza...28 Vigilancia...29 Flujograma de Unidades Centinela...31 Vacunas y antivirales...38 Salud Pública...45 Definición de Caso en Período Pandemia de Influenza...52 Implementación de medidas operativas para la atención en Pandemia de influenza...52 Formación de los equipos para la atención de la Pandemia...60 Recomendaciones de Salud Pública en caso de posible de gripe aviar

3 RESPONSABLES: INSTITUTO NACIONAL DE EPIDEMIOLOGIA Dr. J. H. JARA (*) Dr. Osvaldo Uez. Director Centro Nacional de Referencia para la Vigilancia Epidemiológica del Virus Influenza. Centro Nacional de Influenza OMS. Dr. Osvaldo Cotella. Jefe de Servicio de Clínica y Vigilancia Epidemiológica Dr. Carlos Fernández Pascua. Jefe Departamento Laboratorio Dra. Cristina Colino. Jefe de Servicio de Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias Dra. Marta Vacchino. Jefe de Servicio de Metodología de la Investigación Epidemiológica Sup. Tca. Maria Laura Gutiérrez. Centro Nacional de Influenza OMS. INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES INFECIOSAS. Dra. Vilma Savy. Director Centro Nacional de Influenza OMS. Dra. Elsa Baumeister. Centro Nacional de Influenza OMS. INSTITUTO VIROLÓGICO DE CORDOBA Dr M. Vanella Dr. Jorge Camara INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS Dr. E. Coni Dra. Susana Imaz DIRECCIÓN NACIONAL DE EMERGENCIAS SANITARIAS Dr, Carlos Sanguinetti DIRECCIÓN DE EPIDEMIOLOGÍA Dr. Hugo Fernández Dr. Oreste Luis Carlino Lic. Karina Balbuena VIGI+A Dr. Omar Zein PAMI Dr. Jorge Pompei ASESOR Dr. Pedro Sabando. Ex-Director Hospital Especializado Materno Infantil Dr. Victorio Tetamanti. 3

4 PLAN GENERAL DE CONTINGENCIA PARA SITUACIONES DE EMERGENCIA El presente documento propone un plan de operaciones general para situaciones de contingencia en salud pública entendido como un documento normativo que describa los riesgos, los actores y sus responsabilidades frente a la ocurrencia de eventos adversos. Asimismo define los lineamientos básicos y el conjunto de acciones orientadas a planificar, organizar y mejorar la capacidad de respuesta frente a los probables efectos de la situación de emergencia. Este plan de operaciones cubre todos los acontecimientos y actividades de preparación, prevención, respuesta, y recuperación, que requieran una respuesta sanitaria coordinada. En este sentido, servirá como base para mejorar la coordinación dentro del Ministerio de Salud, con otros Organismos del Estado, Sociedades Científicas, Empresas Privadas, ONGs y con los ciudadanos. El Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación es el organismo nacional responsable y primario para el desarrollo de las acciones de preparación prevención y respuesta e interviene cuando una o más situaciones de las siguientes se presentan: Cuando un estado Provincial no puede afrontar todas las necesidades en Salud Pública y solicita colaboración Cuando los recursos del estado provincial, y los efectores han sido desbordados y requieren la cooperación de la Nación. Cuando el gobierno nacional toma el liderazgo de las acciones de Salud Pública en algún lugar del territorio Nacional. El Ministerio de Salud y Ambiente maneja sus recursos, en ayuda de un estado provincial, de una jurisdicción, o de una población afectada durante la respuesta a amenazas y eventos como las emergencias sanitarias con implicancias para la salud pública. Dichas emergencias o acontecimientos incluyen: Desastres naturales y artificiales Amenazas o incidentes terroristas usando productos químicos, biológicos, nucleares / radiológicos. Brotes o Pandemias de enfermedades infecciosas. Acontecimientos especiales de la seguridad nacional (cumbres internacionales, inauguraciones presidenciales, Olimpiadas, convenciones nacionales políticas). Emergencias de salud animal (encefalopatía de Spongiforme de los bovinos, fiebre aftosa, etc.). Cualquier otra circunstancia que genere una situación de salud pública real o potencial o una emergencia sanitaria donde la ayuda Nacional puede ser necesaria. Se prevé la revisión del presente documento anualmente con el fin de asegurarse que el plan de contingencia refleje los resultados y las experiencias previas, su utilidad y adecuación en los distintos tipos de eventos adversos en situaciones simuladas y simulacros. 4

5 El plan general de contingencia para situaciones de emergencia será coordinado por la Dirección Nacional de Emergencias Sanitarias. El presente Plan General de Operaciones permite ser articulado con una necesidad actual: el Plan de Respuesta Integrada para SARS / Pandemia de Influenza, cumpliendo con la recomendaciones de la OMS. Asimismo este plan, al tiempo de estar disponible en el momento actual, permite trabajar sobre una amenaza de tipo Biológica, con lo cual se pueden ensayar algunos escenarios que incluyan algunas situaciones aplicables a Bioterrorismo. 5

6 PLAN DE CONTINGENCIA PARA SITUACIONES DE EMERGENCIA Y DESASTRES 1. Definición Aspectos Básicos Los preparativos para una situación de desastre implican al conjunto de acciones orientadas a planificar, organizar y mejorar la capacidad de respuesta frente a sus probables efectos. Estas acciones incluyen la realización de planes de contingencia entendido como un documento normativo que describa los riesgos, los actores y sus responsabilidades frente a la ocurrencia de eventos 2. Contenido mínimo de los Planes de Contingencia 2.1 Análisis de situación 2.2 Hipótesis 2.3 Objetivos y metas 2.4 Organización 2.5 Roles y responsabilidades. 2.6 Capacitación 2.7 Evaluación 2.1 Análisis de situación - Análisis de amenazas - Análisis de vulnerabilidad - Capacidad Operativa Recursos humanos Infraestructura y equipamiento Insumos críticos En este apartado deben identificarse las zonas vulnerables a desastres, estableciendo el área geográfica, la población total y la infraestructura de salud. En el inicio de una contingencia biológica se deben ejecutar la totalidad de las medidas de control con la intención de bloquear el brote. Es necesario definir las enfermedades que se utilizarán como trazadoras de daños, para identificar las acciones de prevención y reparación ante diversos grados de intensidad del fenómeno. Por ej. la respuesta integrada para SARS / Pandemia de influenza se podría utilizar como trazador de daños para una contingencia de bioterrorismo. Hipótesis Elaboración de hipótesis más probables: - Tipo de fenómeno adverso - Magnitud, intensidad, momento - Listado de daños posibles - Cálculo de demanda máxima En este momento es necesario diseñar mapas de riesgo que permitan identificar zonas geográficas de ocurrencia de potenciales desastres, teniendo en cuenta los 6

7 posibles riesgos asociados, análisis de vulnerabilidad y los recursos existentes disponibles para la emergencia. 2.3 Objetivos y metas Debe contemplarse: - Viabilidad - Prioridades - Cobertura - Resultado esperado 2.4 Organización - Comité Operativo de Emergencia (COE) - Activación del plan - Niveles de autoridad - Agrupación por áreas de responsabilidad El COE necesita ser organizado en dos niveles: provincial y nacional. En el ámbito nacional, su propósito es diseñar, conducir y compartir acciones con las instituciones y organizaciones públicas y privadas de las distintas áreas involucradas para la atención de la situación de emergencia. De la misma manera, debe organizarse un COE a nivel local para monitorear y responder a los efectos del evento adverso. En esta instancia, el sector salud local asume la responsabilidad del tratamiento de las víctimas, la vigilancia epidemiológica y el control delas enfermedades, el saneamiento básico y la ingeniería sanitaria, la supervisión de la atención de la salud en los centros de evacuados, los recursos y apoyos logísticos en coordinación con todas las instancias competentes a nivel estatal, privado y de la sociedad civil. 2.5 Roles y responsabilidades Asignación de roles: Quién hace qué? Cuándo? Cómo? Con qué? 2.6 Capacitación Se identifican tres ejes sobre los cuales se debe capacitar a los niveles Provinciales y Municipales: ASIS Formación de COES Diseminación de planes de contingencia 7

8 2.7 Evaluación La evaluación y actualización de los planes de contingencia se realiza especialmente durante los periodos en lo que no se producen situaciones de emergencia. A tal fin, es necesario la realización de simulacros que permitan poner a prueba la puesta en marcha del plan en condiciones de campo simuladas. 8

9 FLUJOGRAMA DE ACCIÓN FRENTE A SITUACIONES DE EMERGENCIA Y DESASTRES Una situación de emergencia y / o desastre está dada por la ocurrencia de un evento que altera el desenvolvimiento habitual y cotidiano de una sociedad. Un desastre, por su parte, es una situación de ruptura del funcionamiento normal de una comunidad, cuyos efectos en las personas, así como las pérdidas y los daños materiales y ambientales sobrepasan la capacidad de la sociedad para responder y recuperarse de esa situación. El abordaje de una situación de emergencia y / o desastre reconoce tres momentos: a.toma de conocimiento Momento en que el sistema, por las múltiples fuentes de información es alertado de una contingencia de cualquier índole b. Análisis de Situación de Salud para la Toma de decisiones Momento en que se activa la Unidad de Análisis y Monitoreo de Salud para la Contingencia, que produce para el COES un análisis de situación con fundamento técnico para la toma de decisiones. Recibe colaboración de la Comisión Asesora específica. c. Comité Operativo de Emergencias Sanitarias Este comité se encuentra integrado por el Director de Emergencias Sanitarias, Director de Epidemiología, Remediar y otras autoridades. En el ámbito nacional, su propósito es planificar, programar y dirigir las acciones, promoviendo la integración con las instituciones y organizaciones públicas y privadas de las distintas áreas involucradas para la atención de la situación de emergencia. En esta etapa la Unidad de Análisis de la Contingencia se integra articuladamente con el COES. 9

10 Flujograma de acción frente a Contingencias POR Emergencia y Desastres Toma de conocimiento CONTINGENCIA Fuentes de Información UC INFLUENZA SINAVE RED LABORATORIOS RUMORES PRESEC REPORTES INTERNACIONALES UNAMOS ASIS para la decisión DINESA CONTINGENCIA Unidad de Análisis de Contingencia Dir. Epid. Ejecución COMITÉ OPERATIVO DE EMERGENCIAS SANITARIAS (COES) Comisión Asesora 10

11 Articulación con el Plan de Respuesta Integrada para Pandemia de Influenza y SARS La responsabilidad del manejo del riesgo de una pandemia de influenza es de las autoridades nacionales. Su misión consiste en hacer el mejor uso de los recursos disponibles para reducir la extensión de la enfermedad, prevenir la ocurrencia de situaciones de emergencia secundarias y aplicar medidas que contribuyan a controlar el pánico en las poblaciones afectadas. El Plan de Respuesta Integrada para Pandemia de Influenza y SARS, se basa en: Años de elaboración, adaptación y actualización (fue presentado inicialmente en la Reunión de OPS Chile, junio de 2002). Una Comisión Asesora para la institucionalización del Plan. Los lineamientos de la OMS. La generación de Consensos interinstitucionales. El trabajo sobre una amenaza de tipo Biológica, con lo cual se pueden ensayar escenarios que incluyan situaciones aplicables a Bioterrorismo. El Plan se prepara con el fin de minimizar los efectos de una Pandemia de Influenza o SARS, a través de la preparación con anticipación para: Un número excesivo de enfermos y defunciones. Diseminación de la cepa pandémica facilitada por transporte aéreo. Desborde de Servicios de Salud. Paralización de las economías. Sus efectos sobre el orden social. El Plan para la respuesta integrada para SARS / Pandemia de Influenza se organiza en base a los siguiente ejes: a. Coordinación general b. Vigilancia c. Vacunas y antivirales d. Respuesta a la emergencia: Planificación de los servicios de salud e. Comunicaciones a. Sobre la coordinación general 1) La coordinación general será ejercida por el Comité Operativo de Emergencias Sanitarias y se encontrará a cargo de la Dirección de Emergencias Sanitarias (DINESA) del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación. Se encontrará integrado por las áreas de Epidemiología (Unamos, Presec, Inmunizaciones, Zoonosis), ANLIS, la comisión Asesora para la Respuesta Integrada para SARS Pandemia, Remediar, Dirección de Promoción y Protección y otras instituciones involucradas en la situación de emergencia. 2) El alerta que da inicio a las actividades de respuesta se origina en la Dirección de Epidemiología. Específicamente es función de la Unidad de Análisis y Monitoreo en Salud (Unamos) analizar y validar la información de las múltiples fuentes disponibles con el fin de iniciar oportunamente con las intervenciones. Esta alerta determinará que la Dinesa active el COES. 11

12 El COES una vez confirmada el alerta iniciará las gestiones para que se declare la emergencia y se active el Plan. 3) Los propósitos del COES en el marco de la situación de Pandemia son: Reducción de la mortalidad Reducción de la morbilidad Limitar el desorden social 4) Las actividades básicas del COES se centran en: Establecer las políticas costo efectivas de tratamiento en complicaciones Mantener los insumos del sistema de salud Establecer políticas de vacunación Establecer políticas para el uso de antivirales Recomendación de profilaxis antiviral Alentar al gobierno para la compra de la vacuna Tener un contrato o arreglo preestablecido con un fabricante de vacuna Establecer grupos prioritarios a ser inmunizados Estimar dosis de vacunas Plan para aprobación rápida de vacunas 5) Estrategias Declarar alerta de pandemia Declarar pandemia Manejar el flujo de la información Plan nacional de comunicación con los medios Implementar la Sala de Situación de Emergencias y el Parte Diario. Recursos Infraestructura y recursos físicos y humano del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación b. Sobre la vigilancia: Objetivos: Detectar precozmente la enfermedad y el nuevo virus. Evaluar el potencial pandémico del virus Comenzar las intervenciones de salud pública en al fase inicial de la pandemia: Realizar las acciones de Bloqueo de la pandemia mediante la eliminación de la cepa prepandémica. Desacelerar la propagación del virus pandémico. Tipos de vigilancia: Vigilancia de acuerdo a Ley de enfermedades de Notificación Obligatorias. 12

13 Vigilancia virológica por los Laboratorios Nacionales de Referencia que notifican a FLUNET. Vigilancia de Enfermedades Tipo Influenza por Unidades Centinela de Influenza. Mortalidad por Neumonía e influenza. c) Sobre la vacunación y tratamiento con antivirales Vacuna contra la Influenza: Objetivos: Determinar grupos prioritarios a ser vacunados. Realizar acuerdos para la producción disponibilidad de vacunas en situación de pandemia. Acordar con la ANMAT las medidas necesarias para la liberación oportuna de las partidas de vacunas necesarias. Establecer un plan integral de distribución. Analizar los costos de la campaña de inmunización. Antivirales de Influenza: Establecer condiciones de almacenamiento y fecha de vencimiento con el organismo fiscalizador. Considerar la capacidad de producción de antivirales con los laboratorios nacionales en situación de pandemia. Analizar los costos de la utilización de antivirales como estrategia de control de la pandemia. Implementar protocolos de farmacovigilancia Estudiar posibles resistencias antivirales. d. Sobre la respuesta a la emergencia. Estrategias: - Hospital de día: su finalidad es disminuir el promedio de día/estada, bajar el % ocupacional institucional y aumentar la producción quirúrgica. - Vigilancia basada en Atención Primaria de la Salud - Escudamiento: estrategia de control de la pandemia basada en la comunidad ( cuarentena en casa ) e. Sobre la comunicación: Desarrollo de una estrategia de comunicación social que permita una diseminación clara y efectiva de la situación de la pandemia de influenza, de la medidas de control implementadas y las recomendaciones a nivel de la comunidad. 13

14 MOMENTO INICIAL En caso de producirse una alarma de inicio de un probable brote por enfermedad tipo influenza con rápida evolución a neumonía y alta mortalidad, se estará enfrentando un probable brote de SARS o Pandemia de Influenza. Durante los días iniciales, salvo la existencia de un nexo epidemiológico validado, será imposible discernir si se trata de un SARS o una evolución tórpida de una Influenza por un virus nuevo (cepa pandémica). Argentina está organizada a través de su Red Virológica de Virus Respiratorios, de manera que se ha estimado que en un tiempo máximo de 96 horas, considerando que las muestra se envíen desde el lugar más lejano del País y en 36 horas desde los lugares más cercanos, es posible obtener el diagnóstico virológico que permita diferenciar si se trata de un caso de SARS o una cepa pandémica de influenza. 14

15 Comparación de las características del brote, y de la preparación de la Respuesta Integrada para SARS / Pandemia de Influenza. La descripción de las características y de las consecuencias del brote se basa en la experiencia histórica con la gripe Pandémica (1918, 1957, y 1968) y en el brote de 2003 de SARS Características Pandemia de Influenza SARS Características y Consecuencias del brote Enfermedad inicial probablemente importada Dispersión geográfica País entero afectado por 3 a 4 meses. Epidemia multifocal con epidemias en muchas áreas Tasa de ataque de 10 a 35 % de toda la población. Transmisión comunitaria especialmente entre niños. Alta mortalidad entre ancianos; sin embargo es probable que también sea alta en los más jóvenes comparando con epidemias estacionales. Tasa total de las muertes del 1% o menos. La epidemia interrumpe la infraestructura de transporte. La epidemia interrumpe los servicios comunitarios y la productividad económica. La epidemia interrumpe el comercio internacional. Enfermedad inicial probablemente importada. Brotes focales en centros urbanos de viajes y cuidado médico; muchas áreas permanecen sin afectarse. Capacidad potencial para seguir el brote basado en los movimientos o recorridos de personas enfermas o sus contactos. Tasa de ataque total baja hay capacidad para contar casos. Transmisión sobre todo entre las familias y en los sitios de cuidado médico. Mayor mortalidad entre ancianos. Tasa total de los casos fatales mayor de 5 a 10 por ciento La epidemia provoca interrupción de la infraestructura de transporte.. Poca interrupción de los servicios de comunidad; una cierta interrupción de la productividad económica Interrupción potencial del comercio internacional. 15

16 Comparación de las características del brote, y de la preparación de la Respuesta Integrada para SARS / Pandemia de Influenza. Preparación y Planificación Desarrollo del Plan Nacional de Preparación y Respuesta Integrada SARS/PANDINF. Desarrollo de Planes estatales y locales, con apoyo Definido en Plan de Respuesta de Nación. Integrada Plan de cuidados médico asistenciales, Hospital de Día Planificación: COES Coordinación Nacional de Respuesta a la emergencia Nacional, Estatal y Local. Vigilancia y Diagnóstico Definido en Plan de Respuesta Integrada Basado en : Unidades centinelas de Influenza y Laboratorios Nacionales de Referencia Red de Laboratorios de Virus Respiratorios bajo la coordinación de la OMS. Reportes de Morbilidad y Mortalidad Estatales, Locales y de ciudades. Diagnóstico etiológico por cultivos, PCR, serología y otros test. Test de detección rápida disponibles. Capacidad en pruebas diagnósticas para la epidemia (Deptos. de Salud, Hospitales, y consultorios médicos). Desarrollo del Plan Nacional de Preparación y Respuesta Integrada SARS/PANDINF. Desarrollo de Planes estatales y locales, Con apoyo de Nación Plan de cuidados médico asistenciales, Hospital de Día. Planificación: Coordinación Nacional de Respuesta a la emergencia Nacional, Estatal y Local. Basado en : Unidades centinelas de Influenza y Laboratorios Nacionales de Referencia Red de Laboratorios de Virus Respiratorios bajo la coordinación de la OMS. Guías de vigilancia e infraestructura establecidas por el País. Reportes de Morbilidad y Mortalidad Estatales, Locales y de ciudades. Diagnóstico etiológico por el cultivo, PCR, serología, y microscopia electrónica. No hay pruebas rápidas de detección del antígeno disponible. Capacidad de prueba de diagnóstico limitada (Sólo en Inst. Malbrán) 16

17 Comparación de las características del brote,y de la preparación de la Respuesta Integrada para SARS / Pandemia de Influenza. Coordinación Nacional COES La coordinación de las operaciones en la Dirección Nacional de Emergencia se Definido en Plan de Respuesta basa en la entrada en Integrada Emergencia de los centros de operaciones de emergencia del Ministerio de Salud. Las autoridades para la respuesta de Salud Pública y las medidas de control están o pueden ser activadas por una declaración del Ministro de Salud o el Presidente de la Nación. Nación. Respuesta Nacional, Provincial y Local en la Emergencia. Definido en Plan de Respuesta Integrada Respuesta Nacional, Provincial y Local en la Emergencia. Definido en Plan de Respuesta Integrada Declaración de la emergencia o del posible desastre, es función del El COES Coordinará con el Nivel Provincial como está definido en el Plan de Preparación y Respuesta Integrada. El personal de Emergencia Nacional iniciará las acciones. Nivel de Coordinación del Estado por el COES definido en el Plan de preparación y repuesta. El personal de Guardia de Emergencia Nacional, coordina además la ayuda comunitaria y mantiene la coordinación de los servicios con la colaboración internacional. COES La coordinación de las operaciones en la Dirección Nacional de Emergencia se basa en la entrada en Emergencia de los centros de operaciones de emergencia del Ministerio de Salud. Las autoridades para la respuesta de Salud Pública y las medidas de control están o pueden ser activadas por una declaración del Ministro de Salud o el Presidente de la La posible Declaración de la emergencia, es función del COES del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación. declaración de Emergencia El COES Coordinará con el Nivel Provincial como está definido en el Plan de Preparación y Respuesta El personal de Emergencia Nacional iniciará las acciones. El COES tiene la función de declarar la posible Emergencia o Desastre con definición de roles de los organismos intervinientes, definido en el Plan de Respuesta Integrada. Nivel de Coordinación del Estado por el COES definido en la preparación y en el Plan. El personal de Guardia de Emergencia Nacional, coordina además la ayuda comunitaria y mantiene la coordinación de los servicios con la colaboración internacional. 17

18 Comparación de las características del brote,y de la preparación de la Respuesta Integrada para SARS / Pandemia de Influenza. Intervenciones para prevenir la Transmisión. e Intervenciones para prevenir la Mortalidad. Definido en Plan de Respuesta Integrada. Intervenciones para disminuir la Mortalidad y la Morbilidad Definido en Plan de Respuesta Integrada Coordinación y colaboración Internacional Definido en Plan de Respuesta Integrada Investigación Producción de Vacuna Definido en Plan de Respuesta Integrada Las restricciones de viajes internacionales y del recorrido del pasajero probablemente son poco efectivos para prevenir una Pandemia. Restringir los vuelos internos del País son impracticables. Cuarentena impracticable. Control de la Infección Intra hospitalaria es útil. Posible cierre de Escuelas y eventos públicos Quimioprofilaxis con antivirales en grupos prioritarios. Vacunación en grupos prioritarios.. Vacunación Quimioprofilaxis y tratamiento antiviral. Calidad del cuidado médico Intervenciones para prevenir la transmisión de la enfermedad El COES gestionará: Vigilancia Internacional coordinada por OMS Declaración de Países afectados por OMS. Compartir a nivel internacional los reactivo y los métodos de la prueba de diagnóstico La investigación acelera la producción de la vacuna Las restricciones de viajes internacionales y del recorrido del pasajero pueden prevenir un brote. Restringir los vuelos internos del País pueden prevenir brotes. Cuarentena puede servir para un mejor control de la transmisión y enlentecer la diseminación. El Control de la infección en el hospital es de vital importancia en el control de la enfermedad y la diseminación. Cierre de escuelas y limitar los acontecimientos públicos. No hay quimioprofilaxis disponible. No hay vacunación disponible. Atención médica de calidad Intervenciones para prevenir la enfermedad El COES gestionará: Vigilancia Internacional coordinada por OMS Declaración de Países y ciudades afectados por OMS Se comparte a nivel internacional los reactivos y los métodos de prueba de diagnóstico. Investigación sobre una posible vacuna 18

19 Comparación de las características del brote, y de la preparación de la Respuesta Integrada para SARS / Pandemia de Influenza. Características Pandémica Influenza SARS Desarrollo de la infraestructura durante la fase de preparación Definido en Plan de Respuesta Integrada Desarrollo y aumento de la producción Investigación sobre el uso de la vacuna adjuvada Investigación sobre vacunas contra los antígenos conservados Vigilancia intensificada del cuidado médico en los hospitales, y entre trabajadores y viajeros de Incentivar para apoyar la diversificación de tecnología; para aumentar la velocidad, flexibilidad; y capacidad creciente de producción de vacunas. en el País. Apoyar la aprobación rápida de vacunas para uso humano. Desarrollo de la vacuna. Investigación sobre el desarrollo de antivirus Investigar para definir si la terapia antiviral o antinflamatoria (como los corticoids) pueden ser beneficiosas Investigación para diseñar pruebas de diagnóstico rápidas mejoradas, posibles de aplicar en campo. 19

20 PLAN DE LA PANDEMIA DE INFLUENZA Y SARS INTRODUCCIÓN La influenza es una enfermedad de transmisión aérea causada por un virus RNA, perteneciente a la familia Ortomixoviridae. Se conocen tres tipos (A, B y C) de los cuales el virus A presenta dos subtipos que en la actualidad circulan en humanos (H1N1 y H3N2). Para los virus influenza tipos B y C no se han descripto subtipos y sólo circulan en humanos. Su alta transmisibilidad en épocas epidémicas ocasiona altas tasas de incidencia, (que alcanza del 10 al 20 % de la población) y la principal complicación son las neumonías viral y/o bacteriana, más frecuentes en ancianos, en menores de 5 años y en pacientes con enfermedades crónicas (cardíacas, pulmonares, renales, metabólicas) o inmunosupresión entre quienes se puede incrementar la tasa de mortalidad (1,2,3,4). Justificación: Su elevado potencial epidémico se debe a: 1. Los virus influenza se distinguen por su habilidad para generar variaciones antigénicas eludiendo la respuesta inmune que el hospedador tenía por infecciones previas, posibilitando su emergencia. Los mecanismos que producen estas variaciones son dos: a) El cambio antigénico menor o drift, ocurre en los tres tipos de virus. La ARN polimerasa introduce errores durante el proceso de replicación (en el orden de 1: nucleótidos) del genoma viral. Estos errores se traducen en cambios de aminoácidos principalmente en los sitios antigénicos, de las moléculas de H y N debido a la presión inmunológica del hospedador, dado que estos son los principales antígenos que reconoce el sistema inmune. Este mecanismo permite la constante evolución del virus generando las cepas epidémicas dentro de un mismo subtipo. b) El cambio antigénico mayor o shift produce una modificación más importante en el genoma viral. Esta variación es exclusiva del virus tipo A como consecuencia de su genoma segmentado y de su circulación en diferentes especies animales, lo cual puede generar la recombinación de genes ( reassortment ), es decir el intercambio de genes completos durante la coinfección de una misma célula con una cepa humana y otra animal. El otro mecanismo es la infección de humanos por virus aviares. Esto puede generar la emergencia de un virus de influenza A con un subtipo diferente de hemaglutinina al circulante en humanos que puede tener potencial pandemico (5,6,7). 2. Trasmisibilidad elevada por mecanismo directo (vía aérea), potenciada en ambientes cerrados, propios de la estación fría, también debe considerase la forma indirecta a través de objetos contaminados. El período de transmisibilidad es de 3 a 5 días a partir del comienzo de los síntomas y hasta 7 en niños de corta edad. Período de incubación breve 1-3 días. 20

21 3. Reservorio: En las infecciones humanas el principal reservorio es el hombre infectado. Las aves salvajes acuáticas han sido fuente de todas las cepas que circularon hasta el presente y son el reservorio natural de todos los subtipos que pueden infectar al hombre. Existen descriptas quince H y nueve N, todas han circulado en aves salvajes acuáticas y algunas en cerdos, equinos, ballenas y otros mamíferos. En humanos solo circularon tres H (H1,H2,H3) y dos N (N1,N2) (21,22). Los cerdos pueden ser intermediarios entre aves y humanos para generar nuevos virus influenza capaces de infectar humanos. Morbilidad: Se estima que en períodos epidémicos varía entre 10 al 20 % en población general pero puede elevarse al 50% en comunidades cerradas. Las tasas de morbilidad más elevadas se esperan en los grupos etáreos que incluyen a los niños y jóvenes llegando a valores del 35 % aproximadamente. En los adultos y mayores las tasa ronda entre el 10 al 15 %. Durante las pandemias estas tasas pueden superarse como la observada para que fue mayor del 40 % en población general. Tasas de ataque del 10 % causan problemas comunitarios, del 25 % desbordan los servicios comunitarios, colapsan los servicios de salud y tasas del 50 % provocan un desastre (8). Las tasas de hospitalización son elevadas en los grupos de riesgo, estimaciones para USA arrojan para mayores de 65 años valores que van de 200 a más de %000. En los demás grupos de edades que se encuentran en riesgo, las tasas de hospitalización variaron de 40 a 500 %000, mientras que los que no tenían riesgo variaron entre 20 a 100 %000. (9,10). Mortalidad: Por lo general se producen aumentos en la mortalidad general en los períodos epidémicos indicando su impacto. Este aumento no sólo es debido a neumonías, sino también a otras enfermedades cardio-pulmonares y enfermedades crónicas que pueden ser exacerbadas por la infección con el virus. Datos obtenidos de USA demuestran que el grupo más afectado es el de mayores de 65 años, quienes contabilizan más del 90 % de las muertes. En las 23 epidemias desde hasta han observado que el exceso de muertes fue superado en 19 ocasiones donde la tasa varió de 25 a1 150/ en este grupo. En las pandemias la mortalidad puede ser muy elevada dado que no sólo afecta a los grupos de riesgo. Complicaciones: De todas las complicaciones, la más frecuente y que mayor amenaza para la vida es la neumonía, siendo más usual la bacteriana, menos común la asociación viral - bacteriana y rara la viral. También están descriptas: 21

22 Bronquitis, bronquiolitis, croup y otitis media. Complicaciones cardíacas como: Miocarditis, pericarditis y endocarditis. Complicaciones renales, hepáticas y compromiso del Sistema Nervioso Central. Debemos considerar también la exacerbación de bronquitis crónica, asma y fibrosis quística. (8) Costo socioeconómico: Muy elevado por ser causa frecuente de ausentismo laboral y escolar, inadecuado e innecesario consumo de medicamentos, alta demanda de asistencia ambulatoria y necesidades de internación. Existen gran número de estudios de efectividad y de costo beneficio en la aplicación de vacuna antigripal a personas pertenecientes a grupo de riesgo e incluso a personas sin riesgo. Respecto de la eficacia se sabe que la vacuna cuando hay buena concordancia entre la cepa vacunal y el virus que circula, previene la enfermedad en aproximadamente el 70 % en niños y jóvenes sanos. Este valor disminuye a % en mayores de 65 años pero la prevención de la hospitalización por complicaciones de influenza es de %, por neumonía del % y de muerte en %. En un metaanálisis de 20 estudios de cohorte, donde en 6 de ellos hubo diferencia en la cepa que circuló respecto de la vacunal las cifras sobre prevención se modificaron a hospitalización 50 %, neumonía 53 %, enfermedad 56 % y mortalidad 68 %. Un estudio realizado en los Estados Unidos de Norteamérica (Nichol K y colaboradores) sobre cohortes de tres temporadas de influenza, se obtuvo en los vacunados una disminución del 48 al 57 % en la tasa de hospitalización por neumonía e influenza, del 27 al 39 % en la tasa de hospitalización por enfermedad respiratoria aguda y crónica, y del 39 al 54 % en la tasa de mortalidad. El ahorro promedio por persona vacunada fue de 117 dólares (14). En Argentina se realizó en el FUNCEI un estudio de costos en niños con patología subyacente: Vacunación Antigripal en Niños. Análisis Farmacoeconómico por los doctores Dayan G, Debbag R, Stamboulian D, en el cual obtuvieron entre costos directos e indirectos un gasto de dólares 33,92 en los vacunados contra 104,80 en los no vacunados. Respecto de las personas sanas menores de 65 años hay estudios de costo con diferentes resultados, así Nichol K pública un ahorro promedio de 13,66 dólares por vacunado. Estudios de otros autores han demostrado que cuando la vacuna no coincidió con la cepa vacunal dando una eficacia de vacuna del 50 % (P= 0,33) el costo fue de 65,59 dólares por vacunado comparado con los no vacunados. En cambio cuando la vacuna y la cepa circulante coincidieron dando una eficacia del 86 % (P= 0,01) redujo la tasa de enfermedad, perdida de días de trabajo y visita al médico en 34 %, 42 % y 32 % respectivamente y el costo fue de 11,17 dólares comparado con los no vacunados. Estos ejemplos evidencian el beneficio obtenido por la aplicación de la vacuna en personas pertenecientes a grupo de riesgo e incluso su uso en trabajadores sanos. 22

23 ANTECEDENTES DE LAS PANDEMIAS DE INFLUENZA En nuestro país como en el resto del mundo, la influenza y sus complicaciones con énfasis en grupos de riesgo, constituye un problema de salud con importantes repercusiones socio económicas que cada año se producen en los meses de otoño e invierno con características de epidemia, situación que se agrava en una pandemia por la capacidad del virus de afectar a toda la población causando complicaciones y muerte. En 1918 un virus Influenza A(H1N1) produjo la muerte de al menos 20 millones de personas en el mundo. La enfermedad fue llamada "gripe Española", como consecuencia de la censura impuesta por las fuerzas militares Aliadas y Alemanas durante la primera guerra mundial, para no reconocer la incapacidad extensa que sufrían sus tropas, por el gran numero de enfermos. El análisis de evolución de este virus indica que todos los genes de un reservorio aviar H1N1 comenzaron a circular en humanos o cerdos sin la existencia de un reassortant antes de 1918 (1º pandemia) reemplazando a la cepa que circulaba en humanos. Por recientes estudios moleculares realizados sobre material de autopsia de pulmón de personas muertas en 1918 (conservadas en el Instituto de Patología de las Fuerzas Armadas en Washington D.C.), se ha probado que la cepa de 1918 esta más relacionada a las cepas porcinas y humanas ya que los análisis filogenéticos de la HA, NA y NP las ubican en este grupo. Evidentemente el virus ancestral aviar entró a la población humana o porcina antes de La segunda pandemia comenzó en China en febrero de 1957 y se extendió por el hemisferio norte y sur hasta octubre del mismo año. La cepa Asiática H2N2 fue un "reassortment" que obtiene los genes de HA, NA y PB1 de un virus aviar y mantiene el resto de su predecesor H1N1. La última pandemia ocurrió en 1968 y fue denominada la gripe de Hong Kong. También es un reassortment con un virus aviar obteniendo la HA y PB1 perteneciendo el resto a la cepa H2N2 que circulo hasta entonces. La reemergencia de la cepa H1N1 en 1977 puede ser considerada una pandemia, lo sorprendente de este virus fue que todos sus genes no presentan evolución respecto de la cepa H1N1 que circuló en los años 50, hecho no explicado hasta el momento. En mayo de 1997, se aisló en Hong Kong un virus H5N1 de un niño que murió de insuficiencia respiratoria y síndrome de Reye. Se halló este nuevo virus en 18 personas de las cuales 6 fallecieron, presentándose el último caso el 28 de diciembre de Cabe destacar que este tipo de hemoaglutinina (H5) era exclusiva de aves y son ellas las que transmitieron la enfermedad ya que no se ha demostrado la transmisión interhumana. Un estudio de casos y controles, realizado en Hong Kong, sostuvo que la principal fuente de contagio fue haber estado en un criadero de pollos en la semana previa a la manifestación de los síntomas. Un episodio similar se presentó en Hong Kong, en abril de 1999, donde se aisló de 2 niños menores de 5 años una cepa H9N2. Los niños sufrieron una enfermedad moderada con recuperación total y se demostró que la transmisión fue de aves a humanos, quedando como incógnita si existe transmisión interhumana de esta cepa. 23

24 Dos casos fallecidos por influenza aviar A H5N1 fueron informados en Hong Kong a principios de marzo de La familia, oriunda de Hong Kong, había visitado la provincia de Fujian en el sur de China. Los análisis genéticos del virus determinaron que eran esencialmente aviares. Fue considerado probable que la transmisión ocurriera directamente de ave a humano y, que la transmisión humano-humano del virus haya sido ineficiente e improbable para desarrollar una diseminación epidémica. En Holanda se registró un brote de influenza aviar altamente patógena A H7N7 en marzo de Comenzó afectando a los trabajadores de granjas de aves de corral. Se detectaron 453 casos, con síntomas de conjuntivitis de los cuales se confirmaron 89 A H7N7. Fue confirmado rápidamente la transmisión persona a persona de este virus dado que 2 contactos de un trabajador enfermo desarrollaron síntomas similares de conjuntivitis y fueron positivos para A H7N7. El Centro Nacional de Influenza de Egipto y el Centro Colaborador de la Influenza en el Reino Unido han notificado el aislamiento del virus de la influenza aviar A/H10N7 en dos personas: dos niños de 1 año, residentes de Ismaillia que se recuperaron después de cuadros clínicos que incluían fiebre y tos. El padre de uno de los casos era un comerciante de pollos que viajaba frecuentemente entre Ismaillia y Darmietta. En esta última localidad se aisló el mismo virus de 5 patos salvajes entre el 18 y el 22 de abril en un mercado que vendía aves migratorias objeto de cacería. Investigaciones adicionales resultaron negativas en 75 muestras de humanos en Ismaillia y en 13 animales del mismo mercado. No fueron reportados brotes en pollos. A la fecha no se considera que existan implicaciones inmediatas para la salud pública del país. El brote de mayor importancia por tener potencial pandémico comenzó en diciembre de 2003, cuando se informaron casos de influenza aviar altamente patógena, causado por un virus A H5N1, en Corea. A partir de enero de 2004 se extiende en siete países de Asia (Vietnam, Japón, Tailandia, Camboya, China, Laos e Indonesia). Como consecuencia, entre enero y marzo de 2004 se confirmaron 34 casos en humanos en Vietnam y Tailandia de los cuales murieron 23 personas. No se ha demostrado la trasmisión interhumana en este brote pero existe la sospecha de posible transmisión humana-humana en 3 casos. En junio re-emergió el virus en aves en Asia con nuevos casos humanos en Tailandia (16 casos y 11 muertos) y Vietnam ( 27 casos y 20 muertos) llegando para mediados de octubre a 43 casos y 31 muertos. Uno de los casos de Tailandia fue sospechoso de transmisión interhumana, lo cual eleva a 4 el total de casos sospechosos de transmisión humana-humana. Si se considera que una infección puede causar una transmisión sustentable si su Ro (promedio del número de casos secundarios que puede producir un único caso en una población susceptible) es al menos 1. Las infecciones con un Ro<1 pueden causar transmisión interhumana en forma limitada sin causar epidemias. Para la pandemia de la cepa Hong Kong de 1968 el Ro fue estimado en 3. En la situación actual tenemos 4 casos sospechosos de transmisión humana-humana de 43 casos totales, por lo tanto sugiere que el Ro será de aproximadamente 0,1 y bajo estas condiciones la probabilidad de tener varios casos secundarios es muy baja. La situación de riesgo se traslada al posible reassortment de esta cepa con las cepas circulantes en humanos y que la nueva cepa adquiera la adaptabilidad a humano. 24

25 PROBABILIDAD DE OBSERVAR BROTES DE AL MENOS 5, 10 Y 25 CASOS PARA Ro = 0,2 Número de casos primarios Probabilidad de 5 o más casos Probabilidad de 10 o más casos 1 0,5% <0,01% <0,01% 2 3,8% 0,03% <0,01% 3 18,2% 0,17% <0,01% Probabilidad de 25 o más casos Estas emergencias de cepas de origen aviar transmitidas al hombre produjeron un alerta epidemiológico a nivel mundial y causaron un gran impacto no solo por las muertes humanas si no también económico ya que se han eliminado para contener el brote en aves a mas de 100 millones de estas. Esto demuestra la necesidad de mejorar la vigilancia y las acciones de prevención y control sobre todo en situación de pandemia, para lo cual los países deben elaborar sus planes de preparación para esta situación. Mortalidad en las Pandemias de Influenza USA: La mortalidad asociada a las pandemias se puede visualizar de los datos de Gripe Española A(H1N1): muertes Gripe Asiática A(H2N2): muertes Gripe de Hong Kong A(H3N2): muertes. En a pesar del cambio de los dos antígenos de superficie HA y NA, el número de muertes fue inferior al de 1918; esto tuvo su explicación en que los individuos mayores de 70 años no sufrieron la enfermedad ya que poseían anticuerpos debido a la circulación de un virus H2 en En , el bajo número de muertes puede responder a que en 1900 circuló una cepa H3, pero sobre todo debemos recordar la vigencia en esta época de los antibióticos que deben haber disminuido el riesgo de complicaciones bacterianas. En la ciudad de Córdoba se registraron datos de las pandemias de 1957 y Se obtuvieron los mayores picos de mortalidad general en agosto de 1957 (117/cien mil habitantes), julio de 1969 (113/cien mil habitantes) y julio de 1970 (103/cien mil habitantes) superando el umbral de mortalidad esperado para el periodo El exceso de mortalidad desde marzo a octubre fue de 95/cien mil en 1957, 19/cien mil en 1969 y 12/cien mil en 1970, datos que coinciden con lo observado en USA respecto al mayor impacto en la mortalidad de la pandemia de Las tasas de ataque se obtuvieron para la primera onda en 1969 y fue estimada por encuesta en 25 %, la segunda onda en 1970 arrojó una tasa de ataque del 30 %. Por estudio serológico la prevalencia para el periodo fue de 67 %. La asociación de pacientes internados por neumonía con influenza fue probada por un estudio donde los casos fueron todas las personas admitidas al hospital por neumonía y los controles los pacientes internados por otra causas OR= 3,44 IC 95 % (1,52<OR<7,87) χ 2 = 10,70 p= 0,001 (26). 25

26 Las neumonías fueron una de las principales causas de muerte alcanzando de 10 al 15 % de la mortalidad total. Se observa en las tablas 1 y 2 como el principal impacto fue en los grupos de edades se 0 a 4 años y en los mayores de 65 pero también debemos considerar el grupo de 50 a 64 con un riesgo elevado. Si calculamos la razón de mortalidad estandarizada (RME) para el año 2000 aplicando las tasas de mortalidad por neumonías de 1969 y 1970 (La pirámide poblacional de Córdoba es comparable con la de Argentina y utilizamos las tasas como estándar de referencia) (tablas 1 y 2) e invertimos dichas razones a fin de observarlas desde el ángulo del exceso esperable, tenemos una estimación del exceso de riesgo de muerte por neumonía esperable en situación de pandemia. Estos valores pueden ser mas alarmantes considerando que la pandemia de fue la de menor impacto en la mortalidad según vimos los datos anteriormente presentados de USA. Tabla N 1: Muertes esperadas en Argentina para el año 2000 si se presentaran las tasas de mortalidad por neumonías de1969 Grupo etáreo Tasa mortalidad por neumonías 1969 %000 población Indec 2000 N de muertes , , , , , , , , , , , , , ,19 75 y , ,13 Total

27 Tabla N 2: Muertes esperadas en Argentina para el año 2000 si se presentaran las tasas de mortalidad por neumonías de1970 Grupo etáreo Tasa mortalidad por neumonías 1970 %000 población Indec 2000 N de muertes , , , , , , , , , , , , , ,91 75 y , ,78 Total ,02 Total muertes observadas por Neumonía CIE-10 (J10-J18) año 2000: 9792 (Fuente Estadísticas Vitales, Ministerio de Salud) RME (utilizando como Standard las tasas de 1969) = 9792/93802,32 =0,10 1/RME= 10,00 Exceso de muertes %: (10-1) *100= 900,00 % RME (utilizando como Standard las tasas de 1970)= (9792/76668,02)= 0,13 1/RME= 7,69 Exceso de muertes %: (7,69-1) * 100= 669,23 % En situación de pandemia esperaríamos un exceso de muertes de 669,23 a 900,00 % respecto a la situación actual. Para visualizar estos resultados respecto del promedio de mortalidad por neumonía observada presentamos las tasas correspondientes al periodo tabla N 3 27

28 Tabla N 3: Tasa de mortalidad por neumonías con población estimada para el año 2000 por grupos etáreos Grupo etáreo tasa mortalidad por neumonías % , , , , , , ,02 75 y + 353,47 total 21,65 Las estimaciones basadas en modelos matemáticos sugieren que la próxima pandemia podría causar entre 2 a 7,4 millones de muertes (32). 28

29 Propósitos Reducción de la mortalidad Reducción de la morbilidad Limitar el desorden social Objetivos Detectar precozmente la enfermedad y del nuevo virus. Evaluar el potencial pandémico del virus Iniciar las intervenciones de salud pública en al fase inicial de la pandemia: Bloqueo de la pandemia mediante la eliminación de la cepa pre pandémica. Desacelerar la propagación del virus pandémico. FASES Y DEFINICIÓN DE PANDEMIA DE INFLUENZA: 0.0a= No hay evidencia de un nuevo subtipo de virus influenza; no hay evidencia de actividad de influenza aviar altamente patogénica en especies animales susceptibles. 0.0b= No hay evidencia de un nuevo subtipo de virus influenza; hay evidencia de actividad de influenza aviar altamente patogénica en especies animales susceptibles. 0.1= Un nuevo subtipo de virus se aisló en un único caso humano; no hay evidencia de diseminación o brote. 0.2= Se confirma dos o más infecciones humanas con un nuevo subtipo viral; no hay evidencia de transmisión humano- humano. 0.3= Se confirma la transmisión human-humano. 1.0= Comienzo de la pandemia. Se confirma la transmisión sustancial. El nuevo subtipo viral causa varios brotes en por lo menos un país, muestra diseminación internacional, y causa morbimortalidad seria en por lo menos un segmento de la población. 29

30 Vigilancia Los estudios relacionados con el virus de influenza en el país datan de la década del 60 cuando los laboratorios de Virología del Instituto Nacional de Microbiología Dr. Carlos G. Malbrán Buenos Aires hoy Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas (INEI) y del Instituto de Virología Dr. M. Vanella (IVC) de la Universidad de Córdoba fueron incorporados por la OMS en su red internacional de laboratorios para la vigilancia de influenza. Es en ese momento cuando se comienzan a estudiar los brotes anuales de influenza humana y otros brotes que surgen en distintas especies animales como equinos y cerdos. Posteriormente, en 1985, el laboratorio de Virología del Instituto Nacional de Epidemiología Dr. J. Jara (INE) es designado Centro Nacional de Referencia para la Vigilancia Epidemiológica del Virus Influenza. Los tres actúan como Centros Nacionales de Influenza OMS (CNI). La Vigilancia de influenza en la Argentina se basa en el trabajo conjunto del Ministerio de Salud con los tres CNI de la OMS: La obtención de datos se realiza mediante diferentes sistemas: 1) Sistema de Notificación Obligatoria de Casos. 2) Vigilancia Virológica por los tres CNI y la Red Nacional de Laboratorios de Influenza y Virus Respiratorios (RNL). 3) Vigilancia por Sistema de Unidades Centinela 1) Sistema de Notificación Obligatoria: El Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica recibe semanalmente la notificación de casos de influenza en de acuerdo a la Ley de Enfermedades de Notificación Obligatoria. Para este tipo de evento, las notificaciones se reciben por C2, en forma numérica desagregada según grupos de edad. En situación de pandemia, la estrategia de notificación debe ser reformulada e intensificada, pasando de semanal a diaria con ficha complementaria. 2) Vigilancia Virológica: Basada en la red de laboratorios, permite detectar tempranamente la circulación de influenza y otros virus respiratorios, conocer su circulación en función de los meses del año, la región geográfica y los grupos de edad. Además permite caracterizar los virus, detectar variantes, identificar virus nuevos y monitorear la concordancia de los virus circulantes con la formula vacunal. Este sistema esta funcionando en gran parte del país, integrado por 23 laboratorios y como laboratorio cabecera el INEI-ANLIS Dr. C. G. Malbrán. Los laboratorios están capacitados para realizar un diagnóstico rápido de infección por influenza, parainfluenza, adenovirus y virus respiratorio sincicial sobre muestras respiratorias de pacientes con infección respiratoria aguda e informan los resultados al médico dentro de las 24 horas. El sistema procesa aproximadamente muestras anuales provenientes en su mayoría de pacientes menores de 5 años hospitalizados, aunque también se obtienen datos de pacientes ambulatorios y de otros grupos de edades. Las muestras positivas para influenza son enviadas desde los laboratorios colaboradores al CNI para el aislamiento viral, la sub tipificación y la caracterización antigénica y molecular de los virus aislados. La forma de las curvas obtenidas mediante la información de la RNL y de las notificaciones se superpone en todos los años en que se viene realizando, reflejando la actividad viral en el país (18, 28, 29, 30). 30