INFORME DE GESTIÓN

Transcripción

1 PLAN PARA LA REDUCCIÓN DE LA MORTALIDAD MATERNO INFANTIL, DE LA MUJER Y ADOLESCENTES INFORME DE GESTIÓN Analizando el camino recorrido, aportando al camino por recorrer

2 Plan para la Reducción de la Mortalidad Materno Infantil, de la Mujer y Adolescentes INFORME DE GESTIÓN Analizando el camino recorrido, aportando al camino por recorrer Ministerio de Salud de la Nación Secretaría de Salud Comunitaria Subsecretaría de Medicina Comunitaria, Maternidad e Infancia

3 COORDINACIÓN GENERAL DEL INFORME: Dra. Grisel Adissi AUTORES: Dra. Grisel Adissi, Dr. José Carrizo Olalla, Prof. Clara Gilligan, Lic. Maia Gosiker. AGRADECIMIENTOS: El presente informe fue llevado a cabo gracias a los aportes y contribuciones de diferentes personas y dependencias ministeriales que resultaron centrales para la confección del trabajo. Agradecemos especialmente a las diferentes dependencias de la Subsecretaría de Medicina Comunitaria, Maternidad e Infancia involucradas en el Plan Operativo por acercarnos los relatos de las experiencias: la Dirección Nacional de Maternidad e Infancia, el Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable, el Programa Nacional de Salud Integral en la Adolescencia y el Programa Nacional de Prevención del Cáncer Cérvicouterino. PRESIDENTA DE LA NACIÓN Dra. Cristina Fernández de Kirchner MINISTRO DE SALUD DE LA NACIÓN Dr. Daniel Gollan SECRETARIO DE MEDICINA COMUNITARIA Dr. Nicolás Kreplak SUBSECRETARIA DE MEDICINA COMUNITARIA, MATERNIDAD E INFANCIA Dra. Sabrina Balaña de Caro DIRECTORA NACIONAL DE MATERNIDAD E INFANCIA Dra. Ana Speranza DIRECTORA NACIONAL DE MEDICINA COMUNITARIA Lic. Leticia Ceriani PROGRAMA NACIONAL DE SALUD INTEGRAL EN LA ADOLESCENCIA Dr. Juan Carlos Escobar PROGRAMA DE PREVENCIÓN DE CÁNCER CÉRVICO-UTERINO Dra. Silvina Arrossi Dra. Rosa Laudi PROGRAMA NACIONAL DE SALUD SEXUAL Y PROCREACIÓN RESPONSABLE Dra. Luciana Kanterewicz A los integrantes de estas dependencias que acompañaron distintos momentos del proceso de trabajo. A Andrea Franck, Alexia Nowotny, María Inés Pérez, María Julia Bruno Dapuetto, Eugenia Soubies, Mariana Vázquez, María Rosner y Agostina Chiodi por el Programa Nacional de Salud Integral en la Adolescencia. A Juliana Finkelstein, Mariana Duhau y Marcelo Sandormisky de la DINAMI y a Mirtha Del Yerro, coordinadora del área de Gestión y Capacitación de la misma Dirección por colaborar en el armado y centralización de los relatos de las diferentes experiencias. A Mariela Osete y María Eugenia Fandiño del Programa Nacional de Prevención del Cáncer Cérvicouterino. A Marianela Meneghetti, Carlota Ramirez y Natalia Suárez del Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable. A Mercedes Fernández de la Dirección de Estadísticas e Información de Salud (DEIS), y su equipo. A María Pérez Soto, nuestro especial agradecimiento, por todo el compromiso demostrado a través de su participación en los momentos iniciales del proceso que llevara a este informe. A Ignacio Drake por la confección de los datos cuantitativos. A Aldo Miceli, por compartir la experiencia del Plan desde sus inicios y su aporte en la elaboracion de la Breve historia del Plan Operativo. A Ricardo Bernztein por su valioso aporte sobre Regionalización de la atención perinatal. A Lucrecia Conti, actual Jefa de Gabinete de la Subsecretaría de Medicina Comunitaria, Maternidad e Infancia. Y a Luciana Kanterewicz, quien la precedió en la tarea y orientó inicialmente el espíritu de este informe. Queremos por último agradecer la colaboración de María Eugenia Pérez Ponsa, asesora de Economía de la Salud, y Carolina Deguer y Luis Motta por sus lecturas y aportes. 4 5

4 Índice Presentación... 5 Capítulo 1. Breve historia del Plan Operativo... 8 Capítulo 2. Evolución de indicadores de salud del Plan Operativo Capítulo 3. Aproximándonos a lo local Capítulo 4. Plan Operativo: de las necesidades del sistema sanitario a las necesidades de la población Reflexiones finales Fuentes consultadas Bibliografía de referencia Anexos Anexo I. Gráficos y Tablas Anexo II. Capacitación en Servicio Anexo III. Implementación de la Regionalización de la Atención Perinatal en Argentina PRESENTACIÓN Por qué este informe para el Plan Operativo? Mucho se ha hablado en los últimos años respecto del fortalecimiento de la calidad de atención. Esto ha incluido referencias tanto a los establecimientos hospitalarios como al primer nivel de atención. Sin embargo, más de una vez ha remitido de manera recortada a lo asistencial, comprendido desde una perspectiva exclusivamente biomédica. A estos avances es menester incorporar la perspectiva del cuidado integral de la salud. También es mucho lo que se ha avanzado respecto del fomento de la promoción de la salud, la prevención de la morbimortalidad y la participación comunitaria, trabajando a partir de enfoques de derechos y a través de abordajes interdisciplinarios. Desde la Subsecretaría de Medicina Comunitaria, Maternidad e Infancia (al momento de la creación del Plan, Subsecretaría de Salud Comunitaria) es posible dar cuenta de estos procesos a la luz del Plan Operativo para la Reducción de la Mortalidad Materna, Infantil, de la Mujer y Adolescente. Ese fue el primer nombre dado en 2009 a una acción transversal de distintos programas de esta dependencia, alineados con los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM). El ODM 5 plantea reducir la mortalidad de los niños menores de 5 años, siendo las metas establecidas para la Argentina reducir entre 1990 y 2015 en dos tercios la mortalidad infantil y la mortalidad de niños menores de 5 años; y reducir en 10% la desigualdad entre provincias. El ODM 6 propone mejorar la salud materna, siendo las metas para nuestro país reducir entre 1990 y 2015 en tres cuartas partes la mortalidad materna y reducir también en un 10% la desigualdad entre provincias. Posteriormente, en el 2005, se incorporaba en el marco de este último Objetivo de Desarrollo lograr para 2015, el acceso universal a la salud reproductiva 1. Lo interesante es que a partir de esa intencionalidad inicial, enfocada en indicadores de mortalidad, se fueron desprendiendo una serie de inquietudes, propuestas, y acciones, que fueron virando aquella orientación inicial hacia un abordaje integral. Intentaremos aquí reconstruir algunas dimensiones de aquel proceso, apelando tanto a los indicadores como a un relato sintético de las dinámicas desencadenadas. Entre unos y otros, nos interesará mostrar cómo, a medida que se desarrollaban las propuestas los distintos actores involucrados iban experimentando la necesidad de desplegar nuevas estrategias, y de acordar nuevos indicadores los que iban emergiendo cual si se comenzara a remontar una red. El Plan implica, como modalidad básica de trabajo, al encuentro entre actores. Es a partir de este que los propios involucrados identifican necesidades y definen estrategias para resolverlas, tanto a nivel central en cada una de las jurisdicciones, como al interior de establecimientos, servicios y equipos de salud. A su vez, la articulación y coordinación entre los distintos actores del sistema de salud resulta clave a fin de producir un encuentro efectivo entre usuarios y servicios de salud así como respuestas apropiadas y oportunas. Por lo que el funcionamiento del Plan, tanto por sus propuestas como por lo que su implementación permite desencadenar, abona a la accesibilidad -entendida como la reducción o eliminación de barreras a la atención- y a la calidad de la atención 2. Hemos organizando este informe de cierre en cuatro capítulos. En el primero describimos al Plan, haciendo referencia a las provincias que se fueron incorporando en estos años y a los documentos que fueron acompañando su desarrollo. En el segundo referiremos a los indicadores iniciales y mencionaremos algunos de los que se fueron sumando, describiendo parte de las transformaciones operadas. En el tercero mencionaremos distintas experiencias locales, en la intención de acercarnos a aquellas realidades que no logran ser aprehendidas en su complejidad al homologar procesos, cuantificándolos. En el cuarto, nos detendremos en el análisis de los procesos desencadenados a partir de la puesta en marcha del Plan Operativo. Finalmente, es nuestra intención abrir la discusión a futuro respecto de qué indicadores requieren ser construidos e incorporados en función de los desafíos que se desprenden de esta experiencia ampliada. Con la mira puesta en conquistar modelos de gestión que permitan mejorar la salud de las personas de manera igualitaria y equitativa en todo el territorio nacional, esperamos a través de este informe poder acercarles, a quienes en el futuro ocupen roles decisorios, elementos evaluativos que les permitan juzgar de manera apropiada tanto los logros obtenidos como los obstáculos encontrados, y, junto con aquellos, las metas por lograr. 1 En la cumbre mundial de este año se incorporaron 4 nuevas metas, una de las cuales es la Meta 6B: Lograr el acceso universal a la Salud Reproductiva. (cf. en: La Cumbre del Milenio y los Compromisos Internacionales (2014). Serie de documento de Trabajo I. Consejo Nacional de Coordinación de Políticas Sociales, Presidencia de la Nación). La Asamblea General de las Naciones Unidas en su 62a Sesión en 2007 aprueba el Nuevo Marco Oficial de Monitoreo para los Objetivos de Desarrollo del Milenio utilizado para los reportes anuales de seguimiento de los ODM a partir del año Los indicadores correspondientes al Objetivo 6B, es decir, lograr el acceso universal a la salud reproductiva, son los siguientes: tasa de uso de anticonceptivos; tasa de natalidad entre las adolescentes; cobertura de atención prenatal (al menos una visita y al menos cuatro visitas); necesidades insatisfechas en materia de planificación familiar. Fuente: Desde la perspectiva de la APS el acceso universal es la eliminación de barreras geográficas, financieras, socioculturales, organizacionales, de género y estructurales para la participación dentro del sistema de salud y/o la utilización de los servicios de acuerdo con las necesidades de salud del individuo, la familia y la comunidad. (OPS; 2008). En los últimos años, las barreras de acceso a los servicios de salud, surgen como unas de las causas de mayor interés explicativo sobre las diferencias de salud entre los grupos sociales, principalmente porque para eliminarlas, se establecen políticas públicas consecuentes. (Santos Padrón; 2011). Las barreras de acceso se identifican como: geográficas, económicas, organizacionales, socioculturales, de género, étnicas, etarias, grupos sociales. 6 7

5 CAPÍTULO 1 Breve historia del Plan Operativo INTRODUCCIÓN En el año 2000, la Organización de Naciones Unidas (ONU) estableció ocho Objetivos de Desarrollo del Milenio. Uno de ellos es reducir la mortalidad infantil y otro, mejorar la salud materna. A su vez, la distribución de la mortalidad en la Argentina es muy desigual: un recién nacido o una mujer embarazada tienen mayores probabilidades de sobrevivir en la Patagonia o en la Ciudad de Buenos Aires que en las regiones del Noroeste o el Noreste Argentino. El Plan Operativo surgió de aquella priorización de mejorar los indicadores vinculados con mortalidad materno-infantil, de las mujeres y adolescentes, junto con la preocupación por reducir las barreras de acceso a medidas preventivas y asistenciales en cuanto a salud sexual y reproductiva. Especialmente, en aquellas provincias con resultados más desfavorables. En Argentina, los indicadores de salud materna, de salud infantil y de las mujeres y adolescentes no son aún satisfactorios si se tienen en cuenta las tasas de mortalidad de otros países de la región. Si bien nuestro país posee mejores indicadores que algunos de ellos, aún mueren demasiados niños, niñas y mujeres por causas prevenibles. Si bien el foco del problema ha sido puesto en la mortalidad, la morbilidad fue un no ha quedado descuidada. Por el contrario, se parte de la premisa de que las políticas que apuntan a la reducción de la mortalidad inciden necesariamente en la disminución de la morbilidad. El Plan Operativo para la Reducción de la Mortalidad Materno Infantil, de las Mujeres y Adolescentes planteó la integración de las actividades y acciones de distintas dependencias de la que en aquel entonces era Subsecretaría de Salud Comunitaria (hoy Subsecretaría de Medicina Comunitaria, Maternidad e Infancia): de la Dirección Nacional de Maternidad e Infancia, del Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable, del Programa Nacional de Salud Integral en la Adolescencia y del Programa Nacional de Prevención del Cáncer Cérvicouterino. También ocasionalmente ha sido integrado por equipos de investigación cuya tarea resultara pertinente para el logro de los objetivos. Esta labor implica el trabajo coordinado y articulado entre el Ministerio de Salud de la Nación y los ministerios provinciales, bajo la convicción de que sólo así es posible revertir los indicadores de manera tan pronta como sistemática. A fin de obtener resultados en el corto y mediano plazo en relación a la mortalidad, los documentos que orientaron al Plan Operativo identificaron los siguientes problemas prioritarios: mortalidad infantil, materna, de las/los adolescentes y de las mujeres, dificultades en el acceso a la salud sexual y procreación responsable 3, cáncer de cuello cérvicouterino. De tal manera, los objetivos generales del Plan fueron planteados en 2009 del siguiente modo: Reducir la mortalidad infantil, en sus componentes neonatal y postneonatal. Reducir la mortalidad materna por todas sus causas, y específicamente durante la adolescencia. Mejorar el acceso a la atención de calidad de la salud sexual y reproductiva y la implementación de un abordaje integral del embarazo en la adolescencia con perspectiva a su disminución a mediano y largo plazo. Disminuir la incidencia de mortalidad por cáncer cérvicouterino. La implementación del Plan Operativo tuvo lugar en las provincias que fueron suscribiendo paulatinamente acuerdos políticos en los máximos niveles de conducción, expresando con ello su voluntad de cambio. En tales casos se establecieron de manera conjunta metas cuantificables, bajo el compromiso de re-dirigir sus acciones en tal sentido y de ir difundiendo los resultados. Lo anterior surge de elaboraciones entre los actores locales y el Ministerio de Salud nacional, de sucesivos planes de trabajo. Capacitación en Servicio 4, Regionalización de la Atención Perinatal 5, Participación y Comunicación constituyen estrategias centrales para el Plan Operativo. La comunicación se orienta tanto a la difusión del Plan Operativo y la instalación social del problema en la agenda pública como a la construcción de la demanda. Junto con estas estrategias se proponen la asistencia técnica, el monitoreo y la evaluación periódica del cumplimiento de las metas propuestas. La implementación participativa de reformas en todos los niveles de atención, la capacitación en terreno, la incorporación de nuevas tecnologías, el fortalecimiento del trabajo en red de los servicios y la mejora continua en la calidad de la atención, son distintos elementos distinguibles sólo analíticamente. En conjunto ellos permitirían alcanzar una reducción significativa y rápida de los indicadores de mortalidad mencionados. El Plan se potencia con múltiples estrategias para 3 Reproducimos aquí los términos empleados en la documentación original del Plan. 4 Sobre las Capacitaciones en Servicio, consúltese el Anexo I 5 Sobre la estrategia de Regionalización de la Atención Perinatal, consúltese el Anexo II 9

6 mejorar la salud de las mujeres, adolescentes y niños/as. A modo de ejemplos puede mencionarse el aseguramiento de las condiciones obstétricas y neonatales esenciales (CONE), la consolidación de maternidades seguras centradas en la familia (MSCF), la implementación de alta conjunta madrehijo, la regionalización de la atención perinatal, el mejoramiento de la calidad de información y los circuitos comunicativos, la vinculación entre los distintos niveles de atención a través de la referencia y contrarreferencia. BREVE CONTEXTUALIZACIÓN DEL SURGIMIENTO DEL PLAN En la IV reunión ordinaria del Consejo Federal de Salud (COFESA), realizada durante el mes de noviembre del año 2008, se acordaron las Estrategias de abordaje de la mortalidad materna y de la mortalidad infantil para el período Adhirieron a ellas el conjunto de las provincias argentinas. Fue a partir de aquel documento que se desarrolló el Plan Operativo para la Reducción de la Mortalidad Infantil, Materna, de la Mujer y de los Adolescentes 6. En él se incorporaba el abordaje del embarazo y aborto durante la adolescencia, ya que se partía de entender que la reducción de esos indicadores contribuye con la disminución de mortalidad materna. También se incorporaba la prevención del cáncer cérvicouterino y de mama, debido a su impacto en la salud de la mujer. Desarrollado en agosto del 2009, el Plan comenzó a implementarse a partir de septiembre del mismo año si bien las jurisdicciones fueron incorporándose en distintos momentos. No obstante, sus lineamientos quedan formalizados en la Resolución 1087/2010, con fecha de publicación 22/6/2010, bajo el nombre de Plan Operativo para la Reducción de la Mortalidad Materno Infantil, de la Mujer y de los Adolescentes. Dicha resolución establece como sus materias primordiales: a) la definición de jurisdicciones que por sus índices de mortalidad materna e infantil resultan prioritarias; b) la celebración de acuerdos políticos entre el Estado nacional y las provincias, con el establecimiento de metas generales y objetivos específicos; c) la asistencia técnica y el seguimiento conjunto del plan establecido, así como la evaluación periódica de sus resultados; 6 Nuevamente cabe señalar que los nombres que se consignan son los de los documentos originales. Respecto del artículo gramatical antepuesto a adolescentes, este se modificó en el nombre formal del Plan sin que ello reflejara la orientación estratégica del mismo (de hecho, se convertía en las adolescentes prácticamente en el mismo momento en que se definía incorporar como preocupación la morbimortalidad por causas externas en varones adolescentes). Al mismo tiempo, es posible encontrar diferentes alusiones en las Actas Acuerdo provinciales. d) la capacitación en servicio en los centros asistenciales del sector público de la República Argentina, así como, la coordinación de la actividad de los capacitadores provinciales y regionales, garantizando el seguimiento de la actividad docente requerida; e) la adecuación y/o regionalización de las redes sanitarias provinciales con foco en la atención perinatal; f) la comunicación social del plan y sus avances; g) la convocatoria a los actores sociales e instituciones sanitarias, nacionales y provinciales, gubernamentales y no gubernamentales. Adicionalmente, define las siguientes metas a ser alcanzadas hacia finales de 2011: Mortalidad infantil Mortalidad neonatal Mortalidad postneonatal Tasa específica de mortalidad por cardiopatías congénitas en menores de 1 año Tasa específica de mortalidad por infecciones respiratorias en menores de 1 año Mortalidad materna Tasa específica de muertes maternas por aborto 8 Mortalidad por Cáncer Cérvicouterino 9 Situación Meta 2011 Tasa: 13,3 por mil (9300 niño/as menores de 1 año) Tasa: 8,5 por mil (5964 niño/as de 1 a 27 días) Tasa: 4,8 por mil (3336 niño/as de 28 días a 1 año) Tasa: 1,077 por mil (800 niño/as) Tasa: 1,245 por mil (875 niño/as) Tasa: 4,4 por diez mil (306 mujeres) Tasa: 1,06 por diez mil nacidos vivos (74 mujeres) Tasa: 7,5 por cien mil mujeres (1787 mujeres) Tasa: 9,9 por mil (Reducción de 2378 muertes infantiles) Tasa:5,9 por mil (Reducción de 1824 muertes neonatales) Tasa: 4,0 por mil (Reducción de 556 muertes postneonatales) Tasa: 0,861 por mil (Reducción de 175 muertes) Tasa: 0,996 por mil (Reducción de 175 muertes) 3,3 por diez mil (Reducción de 77 muertes) Tasa: 0,79 por diez mil nacidos vivos (Reducción de 19 muertes) Tasa: 7 por cien mil mujeres (Reducción de 119 muertes) Posteriormente, en virtud de los resultados y las experiencias desarrolladas entre los años 2009 y 2011, con número de Resolución 934/2012, fecha de publicación del 27 de junio de 2012, y bajo el nombre de Plan Operativo para la Reducción de la Mortalidad Materno Infantil, de la Mujer y de las 7 Las metas del Plan se definieron en 2009, en base a los datos de situación de Muertes por embarazo terminado en aborto. 9 En las provincias priorizadas -las que se detallan en el siguiente capítulo-. Adolescentes se ampliaba y prorrogaba la vigencia del Plan Operativo hasta el 31 de diciembre de La novedad radicó aquí en la incorporación de la reducción de la mortalidad adolescente por causas externas entre los objetivos prioritarios. Junto con aquello, se definieron en aquel momento cuatro grupos de metas a alcanzar 10 : 1) Mortalidad Infantil: disminuir la mortalidad de menores de 5 años a menos de 9,9 defunciones por cada nacidos vivos; reducir la mortalidad infantil a menos de 8,5 defunciones por cada nacidos vivos; reducir en 10% la desigualdad entre provincias y disminuir la inequidad interregional logrando un coeficiente de GINI aplicado a la tasa de mortalidad de menores de 5 años inferior y a la tasa de mortalidad infantil inferior a 0,06. 2) Salud Materna: obtener una disminución de la mortalidad materna a menos de 1,3 muertes por cada nacimientos; reducir en 10% la desigualdad entre provincias y disminuir la inequidad interregional logrando un coeficiente de GINI aplicado a la tasa de mortalidad materna inferior a 0,10, así como mejorar los derechos sexuales y reproductivos; lograr una cobertura de métodos anticonceptivos para al menos el 75% de la población objetivo (mujeres de 15 a 49 años que tienen cobertura de salud pública exclusiva y que no están embarazadas); lograr una cobertura de la atención prenatal de al menos 5 consultas para el 90% de las mujeres embarazadas. 3) Salud Adolescente: alcanzar una tasa de fecundidad adolescente precoz (10 a 14 años de edad) de 1,5 y tardía (15 a 19 años de edad) de 55 por cada mujeres de las edades indicadas; reducir la mortalidad del adolescente por causas externas a menos de 28 por cada adolescentes. 4) Salud de la Mujer: la disminución de la mortalidad por cáncer cérvico uterino, a un índice de 6,1 muertes por cada mujeres, y el aumento de la cobertura del tamizaje al 60% de la población objetivo (mujeres entre 35 y 64 años) para el año EJES CENTRALES El Plan se fue desarrollando a partir de los ejes que se describen a continuación. Los ejes y términos utilizados son los que constan en las definiciones históricamente suscriptas. Cabe señalar que algunos remiten a eventos concretos, otros a procesos, y otros a estrategias que hicieron a sus modalidades básicas de implementación. - Acuerdos políticos entre los máximos niveles de conducción. 10 La descripción se corresponde con lo definido en aquella ocasión, que reproducimos literalmente. Este es un elemento constitutivo fundamental, vinculado con la existencia de una fuerte voluntad político-institucional que produzca aquellos cambios requeridos para lograr los objetivos propuestos. Ella se plasma inicialmente a través de un acta acuerdo, suscripta entre el Gobernador de la provincia y su Ministro de Salud por una parte- con el Ministerio de Salud de la Nación por otra parte-. Allí se establecen metas y se asienta formalmente el compromiso para lograrlas, tanto como el monitoreo y evaluación de los resultados junto con su posterior difusión pública. La firma del acta acuerdo surge después de un trabajo de planificación conjunto entre equipos técnicos y autoridades del sistema de salud provincial y nacional. Por ello el documento contiene el resumen de lo identificado entre los distintos actores involucrados. - Las Actas Acuerdo estipulan 11 : Metas a alcanzar en materia de reducción de mortalidad infantil y materna, de salud sexual y salud reproductiva, de reducción del embarazo no planificado durante la adolescencia, y de acciones de prevención de cáncer cérvicouterino. El compromiso de la Nación de brindar asistencia técnica, capacitación en servicio y recursos económicos para apoyar a la provincia. El compromiso de la provincia de publicar las Actas en medios locales y nacionales, de realizar una evaluación periódica de avance. El compromiso de ambas partes de publicar los resultados. - Establecimiento de metas y compromiso formal para lograrlas. A fin de lograr políticas de salud efectivas es preciso contar con objetivos claros y puntuales de mejora del estado de salud de la población. Es por eso que se ha considerado necesario orientarse a la obtención de resultados mensurables, estableciendo prioridades. Lo operativo del Plan reside así en el establecimiento de metas de explícito cumplimiento y evaluación. Tales metas surgen de definiciones políticas, y no de modelos matemáticos. El Plan Operativo ha sido concebido sin un horizonte de finalización predefinido. No obstante, en pos de facilitar la evaluación, las metas fueron inicialmente definidas para el año 2011, extendiéndose y complementándose luego con metas definidas a diciembre de Elaboración de un Plan de trabajo 11 Nuevamente, en los términos planteados por aquellos documentos

7 El Plan Operativo retoma concepciones y herramientas de la planificación estratégica (Matus, 1992). Entre ellas, el diagnóstico local participativo. Es de este modo que se originan los planes de trabajo locales que precisan lo estipulado en cada Acta Acuerdo, puntualizando en qué consistirá el proceso de acompañamiento de la Nación a las provincias, mediante asistencia técnica y capacitación en servicio. En cada jurisdicción se realizaron dos jornadas de planificación estratégica con la participación de todos los actores involucrados. De dichas jornadas surgió un plan de trabajo, monitoreado y evaluado en su cumplimiento por la Nación. Para la elaboración de cada Plan de Trabajo se generan espacios de encuentro en los que definir de manera conjunta los problemas prioritarios y diseñar propuestas de intervención acordes. Participan de estos espacios actores involucrados directa o indirectamente en los distintos niveles de atención, además de otros programas vinculados con los objetivos propuestos. También se convoca a quienes desempeñan roles clave a nivel central. En las jornadas de planificación, y de acuerdo a mapeos de actores realizados, participaron los siguientes actores: Por Nación: Autoridades de todas las dependencias del Ministerio implicadas: Ministro/a de Salud de la Nación, Secretario/a de Promoción y Programas Sanitarios, Subsecretario/a de Salud Comunitaria, Director/a Nacional de Maternidad e Infancia, Equipos de: la Subsecretaría de Salud Comunitaria, del Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable, del Programa Nacional de Salud Integral del Adolescente, del Programa de Prevención del Cáncer Cérvicouterino, del Plan Nacer/SUMAR, del Programa de Salud Escolar, del Programa de Médicos Comunitarios, del Programa REMEDIAR. Por Provincia: Integrantes de la Unidad Ejecutora Provincial (UEP), incluyendo Ministro/a y Subsecretarios/as, Directores/as Provinciales, Titulares de Maternidad e Infancia, del Plan Nacer/ SUMAR, Salud Sexual y Procreación Responsable, Adolescencia, Cáncer Cérvicouterino, Programa de Salud Escolar, Regiones Sanitarias, directores e integrantes de equipos de salud de Hospitales, de Primer Nivel de Atención, y de Obras Sociales Provinciales 12. Mediante el trabajo grupal se intentó identificar aquellas causas que inciden en la mortalidad de mujeres, adolescentes y niños/as, con el fin de 12 Tales eran los actores definidos en el documento original (Ministerio de Salud, 2009 pag.65) elaborar respuestas pertinentes desde el sistema sanitario. A partir de este trabajo, se determina la necesidad de asistencia técnica, capacitaciones en servicio y otros recursos del Ministerio de Salud de la Nación. La planificación en el marco del Plan Operativo se concibe como un proceso dinámico que se enriquece y amplía en cada instancia de evaluación y de trabajo conjunto. En este sentido, el plan de trabajo inicial ha de ir complementándose en las etapas de revisión entre Nación y Provincia que periódicamente tienen lugar durante las visitas de los equipos técnicos nacionales. Allí cabe reformular la evaluación conjunta, los proyectos de capacitación en servicio a realizar en cada efector o servicio, y las distintas instancias de asistencia técnica y monitoreo preestablecidas. - Sistematización, monitoreo y evaluación periódica Tal como fue mencionado, el Ministerio de Salud de la Nación brinda asistencia técnica a las provincias para facilitar el cumplimiento del plan de trabajo. Dentro de tal asistencia se incluye lo relativo a las acciones de monitoreo y evaluación, y a la devolución de aquellos resultados de proceso a las autoridades políticas a fin de ir estableciendo nuevas metas. Durante el período de ejecución del Plan se realizan diversas evaluaciones que ponen el foco en diferentes dimensiones y variables. La sistematización permite contar con un marco que brinda los insumos relevantes en el proceso de evaluación. A nivel nacional se conforma un equipo de salud por provincia encargado de realizar el seguimiento del proceso. Periódicamente se realizan viajes técnicos a las provincias para monitorear y acompañar en todo lo necesario para gestionar el progreso del Plan. - Intervenciones del Ministerio de Salud de la Nación Existen modalidades básicas de articulación con las distintas provincias involucradas. Entre ellas resulta ineludible mencionar a la capacitación en servicio y la regionalización de la atención perinatal. Al mismo tiempo, se prioriza la reorientación de los modelos de atención, atendiendo a enfoques más integrales. Por ello se fomenta la participación comunitaria y la comunicación en salud. La capacitación en servicio es la intervención clave prevista a nivel ministerial. Esta estrategia prevé que diferentes servicios brinden tutorías a fin de favorecer cambios en las prácticas que sustentan los modelos de gestión y de atención a la población 13. También, 13 Cabe advertir que mientras esa es la formulación formal, en la práctica la intención es que la capacitación en servicio sea un acompañamiento para identificar de manera conjunta las dificultades que existen en cada efector y encontrar soluciones para mejorar la accesibilidad, oportunidad y calidad de la atención. se han fomentado proyectos de participación comunitaria con eje en el cuidado y derechos, tanto de las mujeres en general, como de aquellas que cursan un embarazo, de niños, niñas y adolescentes, y de sus familias. La comunicación social ha sido promovida tanto a fin de difundir derechos desde un enfoque de ciudadanía, como para dar a conocer el Plan Operativo instalando sus definiciones en la agenda pública. El Plan Operativo instituyó además, la posibilidad de la participación en el COFELESA 14 producto de esa participación los legisladores acordaron un proyecto de resolución según el cual la Honorable Cámara de Diputados de la Nación manifestaba ver con sumo agrado que las provincias que aún no habían firmado el Acta Acuerdo con el Ministerio de Salud de la Nación para el establecimiento de las metas conjuntas en el marco del Plan de Reducción de la Mortalidad Materno- Infantil, de la Mujer y Adolescentes, procedieran a su firma en un lapso no mayor al año. Aquella propuesta fue aprobada por la Comisión de Acción Social y Salud Pública de la Cámara el día 30 de octubre del 2012, y comunicada en consecuencia al Recinto, donde se aprobó a su vez el 20 de noviembre del LÍNEA TEMPORAL DE INCORPORACIÓN DE LAS PROVINCIAS A partir de septiembre de 2009 se ha dado comienzo a la implementación del Plan en diferentes jurisdicciones argentinas. Los criterios que orientaron la priorización de estas últimas han sido la conjunción, en cada provincia, de una mayor mortalidad en términos absolutos (por ejemplo, la Provincia de Buenos Aires) y altas tasas con mayor inequidad (Provincias del NEA y NOA). Junto con lo anterior se requiere la manifestación por parte de las autoridades de voluntad política de cambio. Las jurisdicciones incorporadas han firmado un acta acuerdo que reflejaba el compromiso formal y público de cumplir con las metas establecidas conjuntamente en cada uno de los objetivos previstos por el Plan Operativo. El avance en la implementación del Plan Operativo se dio con el siguiente cronograma de firmas de la primera Acta Acuerdo (metas al 2011): 14 El Consejo Federal Legislativo de Salud (COFELESA) es un órgano deliberativo integrado por los miembros de las comisiones de salud del Senado, de la Cámara de Diputados de la Nación, de cada una de las legislaturas provinciales y de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Tiene por objeto la articulación y promoción de políticas legislativas comunes en materia de salud en todo el territorio nacional. Chaco, septiembre 2009 Santiago del Estero, octubre 2009 Formosa, noviembre 2009 Misiones, marzo 2010 Jujuy, abril 2010 La Rioja, mayo 2010 Entre Ríos, junio 2010 Buenos Aires, agosto 2010 Una vez prorrogado y ampliado el Plan Operativo con las metas al 2015, las jurisdicciones mencionadas realizaron una nueva actividad de planificación, precedida por una instancia de evaluación de avances. Allí se acordaron las metas correspondientes para el año Esta actividad se realizó en el siguiente orden: Misiones, abril 2012 Chaco, agosto 2012 La Rioja, agosto 2012 Jujuy, septiembre 2012 Entre Ríos, septiembre 2012 Buenos Aires, diciembre 2012 Formosa, marzo 2013 Santiago del Estero, julio 2013 Junto con lo anterior, habiéndose definido nuevas metas 2015, se continuó con la incorporación de las siguientes provincias: San Luis, julio de 2012 Catamarca, octubre de 2012 Tucumán, junio de 2013 Mendoza, agosto de 2013 (acta complementaria: septiembre 2013). Corrientes, junio de 2014 Salta, julio de 2014 Río Negro, agosto de 2014 En lo que respecta a la Provincia de Buenos Aires, las metas definidas (tanto al 2011 como al 2015) comprenden el resultado del conjunto provincial. Aun así, se fue acordando focalizar las tareas de planificación en las Regiones Sanitarias V, VI, VII, XI y XII. Pese a esta priorización, los equipos provinciales podían definir la extensión de conceptos e iniciativas al conjunto de las regiones sanitarias. En cada una de las regiones sanitarias mencionadas se realizaron actividades de planificación conjunta de acuerdo al 12 13

8 siguiente cronograma: Región Sanitaria VI, septiembre 2010 Región Sanitaria VII, octubre 2010 Región Sanitaria XII, noviembre 2010 Región Sanitaria V, diciembre 2010 Región Sanitaria XI, octubre 2014 Cabe señalar que, en base a los aprendizajes derivados del período de implementación previo, al momento de la incorporación de la última Región Sanitaria se acordó la suscripción de un acta acuerdo por parte de las autoridades nacionales, provinciales y secretarios de salud de los municipios integrantes, con definición de metas específicas para la Región Sanitaria. EVALUACIÓN DE MEDIO TÉRMINO: CONCLUSIONES En este apartado sintetizaremos algunas de las conclusiones elaboradas a la luz de la Evaluación de medio término (Ministerio de Salud de la Nación, 2012). Dicha publicación refirió que el Plan se desarrollaba de acuerdo con lo planificado, en congruencia con los objetivos propuestos y acorde al cronograma planteado inicialmente. Al mismo tiempo, encontró que las modificaciones del diseño original se hallaban debidamente fundamentadas. Asimismo reflejó su aceptabilidad y la calidad de la asistencia técnica brindada. En función de aquello, se recomendaba su extensión a todo el territorio nacional a fin de garantizar igual piso de salud a todos los ciudadanos. También se hacía referencia a la necesidad de incorporar a los subsectores privado y de obras sociales bajo el Plan, donde ocurre la mitad de la mortalidad: algo que tal vez represente incluso un desafío mayor (Ministerio de Salud de la Nación, 2012). Se señalaron algunos obstáculos. Los cambios en la gestión tanto a nivel nacional como provincial implicaron reajustes sucesivos y, a veces, generaron discontinuidades en los procesos. Por otro lado, se marcaron las dificultades con los sistemas de información que impedirían la toma de decisiones adecuadas y oportunas. Se sugirió también que ciertas debilidades se relacionaban con la capacidad de gestión de autoridades de establecimientos y de los niveles centrales, que dificultarían la instalación y el sostenimiento de las transformaciones, y la necesidad de trabajar fortaleciendo tales niveles de conducción. También se visualizó que la conformación de Unidades Ejecutoras Provinciales no siempre había implicado la articulación entre las distintas áreas intervinientes, llegando incluso a limitarse en algunos casos a una existencia meramente formal (Ministerio de Salud de la Nación, 2012). Por otra parte, el documento analizaba el hecho de disponer de limitados recursos propios y generar escasos incentivos económicos como una fortaleza, en la medida en que sostenía- el compromiso obtenido no se basaba en intereses materiales sino en acuerdos conceptuales y en la transmisión de valores, actitudes y saberes. Pero también había sido visto por los protagonistas como una debilidad seguía postulando el documento- en la medida en que dadas las carencias de recursos de algunas provincias, el haber contado con recursos propios podría haber contribuido a acelerar y/o consolidar los cambios propuestos. En este sentido, aquella evaluación refería al inicio de articulaciones con otros programas del Ministerio de Salud de la Nación a fin de movilizar recursos o alinear con el Plan los disponibles como respuesta a esta necesidad que la misma dinámica de trabajo había generado (Ministerio de Salud de la Nación, 2012) 15. Se subrayaba asimismo que, en relación con la efectividad del Plan, los cambios en el sistema eran paulatinos, con avances y retrocesos. Y los resultados, variables según la provincia y la región sanitaria. Todo esto llamaba a advertir la necesidad de contar con plazos temporales más largos. Junto con lo anterior, se mencionaba que aquella extensión permitiría el desarrollo de planes provinciales de inversión en salud para el logro de objetivos. Finalmente, se recordaba que tanto las transformaciones en los procesos de trabajo de los equipos como el capital humano son asuntos que requieren de tiempo para que puedan vislumbrarse resultados que garanticen la sustentabilidad de los nuevos modelos que comenzaban a instalarse (Ministerio de Salud de la Nación, 2012). A MODO DE REFLEXIÓN Si bien en principio seis años no es un tiempo demasiado extenso, la historia del Plan Operativo es larga y compleja. Larga y compleja, en la medida en que integra a su vez múltiples temporalidades: las de cada una de las jurisdicciones incorporadas, las de los distintos encuentros entre referentes de programas 15 El Plan dispone de limitados recursos propios y genera escasos incentivos económicos para promover, en las provincias, respuestas acordes con los objetivos del Plan. Esto se puede interpretar como una fortaleza porque el compromiso que se obtiene se basa en acuerdos conceptuales y en transmisión de valores, actitudes y saberes. Sin embargo, la posibilidad de contar con un sistema de incentivos económicos dadas las carencias de recursos de las provincias podría contribuir a acelerar y/o consolidar los cambios propuestos. En este sentido, el Plan ha iniciado cierta articulación con otros programas como el Plan Nacer, a fin de movilizar recursos que permitan colaborar con el sistema de salud provincial a través de incentivos económicos que promuevan los cambios buscados. En la misma dirección, se recomienda promover la búsqueda de acuerdos con otros programas y áreas del Ministerio de Salud, de manera de alinear recursos disponibles con los objetivos del Plan. (pag. 80) nacionales y referentes locales, y las de cada una de las estrategias que lo han ido conformando. Al mismo tiempo, las propuestas planteadas desde los ámbitos nacionales han debido ser interpeladas desde las capacidades y recorridos locales, siempre heterogéneos, siempre con distintas oportunidades y con diferentes limitaciones. A partir del 2009, el Plan Operativo ha ido generando, a la par de su implementación, diversas interpretaciones sobre su propio funcionamiento. Si pensamos en la cantidad de actores que el Plan Operativo pone en interacción, resulta lógico entonces anticipar que aquellas lecturas hayan sido múltiples. Entendemos a la vez que la historia es un proceso dinámico. Se va construyendo a la par de las distintas formas de pensarse a sí misma. Diversos modos de interpretar éxitos y obstáculos se han sucedido en el tiempo. El que presentaremos aquí es uno entre ellos. De tal manera, transformaciones, obstáculos y desafíos han recibido lecturas que son valiosas, y que a su vez configuran para nosotros quiénes hemos realizado este informe- parte constitutiva del Plan. Es preciso recuperar aquellas interpretaciones para comprender las dinámicas puestas en marcha. Ahora bien, nos interesa señalar que intentaremos aquí aportar una mirada con impronta propia acerca de estos años transcurridos de Plan Operativo, a la luz de los lineamientos que orientan en el presente las líneas de trabajo y los horizontes vigentes en la actual gestión ministerial

9 CAPÍTULO 2 Evolución de indicadores de Salud del Plan Operativo El objetivo del presente capitulo es dar cuenta de la evolución de diferentes indicadores de salud que se fueron proponiendo a lo largo de estos años de implementación del Plan Operativo. Para ello, el capítulo se dividirá en dos partes. En la primera se presentarán los indicadores y metas propuestas por el Plan Operativo en sus inicios, tanto a nivel país como las acordadas con cada jurisdicción, y las nuevas metas planteadas para el También se expondrán los indicadores propuestos como línea de base y los indicadores de resultados intermedios propuestos por la Evaluación de medio término. En una segunda parte, se desarrollará el análisis descriptivo de la evolución de indicadores seleccionados. Un buen indicador para la evaluación de programas y servicios de salud debe cumplir con ciertos atributos, a fin de garantizar una interpretación de calidad de la dimensión del proceso salud/enfermedad/atención que se requiere abordar (Medina et al, 2009). Entre estas cualidades se destacan en primer lugar la validez y la confiabilidad, seguidas por la especificidad, la sensibilidad, la mensurabilidad, la relevancia y la costo-efectividad. Además, debe resultar de fácil comprensión para los destinatarios de la información (OPS, 2001). En este informe se hará referencia únicamente a resultados de salud, excluyendo el análisis de indicadores de gestión. INDICADORES Y METAS PROPUESTOS EN EL PLAN OPERATIVO INDICADORES Y METAS INICIALES ( ) Uno de los ejes iniciales del Plan Operativo fue establecer metas cuantificables para evaluar sus efectos 16. Se definieron inicialmente metas nacionales a alcanzar en 2011, referidas a mortalidad materna, infantil y por cáncer cérvicouterino. Se utilizó información del año 2007, ya que era el último año con datos disponibles de mortalidad, y se calcularon metas basadas no sólo en modelos matemáticos, sino también en definiciones políticas 17. Al comparar los valores de las metas nacionales propuestas con los valores observados en 2011 se encuentra que se alcanzó en el caso de la tasa estandarizada de mortalidad por cáncer cérvicouterino, y cerca se estuvo de las metas propuestas para la tasa específica de mortalidad infantil por enfermedades 16 Resolución 1087/2010 Ministerio de Salud 17 Ibíd. respiratorias, y la tasa de mortalidad posneonatal. Otras metas, en cambio, se mostraron más ambiciosas (ver Tabla 1 en Anexo). El Plan contempló desde sus inicios que cada jurisdicción adherida pudiera establecer sus metas propias y agregar metas intermedias. Al analizar las Actas Acuerdo, firmadas por 8 provincias entre el 2009 y 2010 y en las que se definieron las principales metas para el 2011, se encuentran menciones a la Tasa de Mortalidad Infantil (TMI) y a la Tasa de Mortalidad Materna (TMM). La evaluación de los resultados de salud de las jurisdicciones en virtud de las metas propuestas para el 2011 no pudo ser realizada sino hasta fines del año 2012, cuando la Dirección de Estadísticas e Información de Salud (DEIS) publicó los datos de mortalidad correspondientes al año Por lo que tanto al realizarse la evaluación de medio término (MSAL, 2012) como al firmarse la resolución de ampliación del Plan Operativo estos resultados aún no se conocían. De la comparación entre la meta para la TMI y la TMM propuesta por cada jurisdicción para el 2011 y los valores alcanzados, sólo la TMI en Chaco alcanzó y superó el objetivo un 17%. 18 Cerca estuvo Misiones cuya TMI fue sólo un 2.7% mayor a la esperada 19. La diferencia porcentual entre las metas iniciales y los resultados fue mayor para la TMM que para la TMI, aunque es importante destacar que en muchas de estas jurisdicciones los casos de muerte materna son pocos, lo que origina gran variabilidad en las tasas (ver Tabla 2 en Anexo). INDICADORES Y METAS RENOVADAS ( ) En el año 2012 se realizó la extensión del Plan Operativo (Resolución 934/2012). En esta nueva versión se redefinieron y ampliaron los objetivos principales, incorporando la reducción de la mortalidad en menores de 5 años y de adolescentes por causas externas. Acorde a los objetivos planteados, se definieron metas nacionales para el año A diferencia de lo establecido por la resolución anterior, se incluyeron indicadores relacionados con la salud sexual y reproductiva, la salud de adolescentes y la prevención del cáncer cérvicouterino (ver Tabla 3 en Anexo). Tanto las jurisdicciones ya adheridas como las que se fueron incorporando firmaron nuevas Actas 18 En el apartado Notas Técnicas de la publicación Estadísticas vitales 2011 de la DEIS, se hace referencia a la llamativa disminución de la mortalidad infantil, sobre todo en el Depto. Comandante Fernández. 19 La TMI de Misiones publicada en Estadísticas vitales 2011 de la DEIS, fue de 13,7 por Luego de realizada la publicación se recibió una nueva base de nacidos vivos que modifica el valor a 11,2 por

10 Acuerdo, con metas al En estas, cada jurisdicción incluyó los mismos indicadores de salud a los que hacen referencia las metas nacionales presentadas en la Resolución 934/2012. Además, todas las jurisdicciones incorporaron metas para la tasa de mortalidad neonatal y la tasa de mortalidad postneonatal (ver Tabla 4 en Anexo). Si bien la provincia de Buenos Aires renovó su Acta Acuerdo en 2012, el Plan Operativo continuó trabajando con las Regiones Sanitarias V, VI, VII y XII que se habían incorporado en el Éstas no definieron metas propias. Recién en el año 2014, al incorporarse la Región Sanitaria XI, se definieron las primeras metas regionales. Las metas referidas a mortalidad y fecundidad podrán recién ser evaluadas a fines del 2016, cuando la DEIS consolide y publique la información respectiva. EVALUACIÓN DE MEDIO TÉRMINO (2012) Tal como se comentaba en el capítulo anterior, en paralelo al proceso de prórroga y ampliación del Plan Operativo se realizó el informe Implementación del Plan Operativo para la Reducción de la Mortalidad Materno Infantil, de la Mujer y de la Adolescente en Argentina, (MSAL, 2012) conocido también como Evaluación de medio término. Este informe definió como uno de sus objetivos, la realización de una línea de base a 2009 para indicadores de salud seleccionados, y el análisis de resultados intermedios de los indicadores de salud. Con respecto a la línea de base, se planteó la necesidad de contar con los valores de los indicadores de salud al inicio del Plan (2009) a fin de observar su evolución. Los indicadores elegidos (ver Tabla 5 en Anexo) fueron en base a las dimensiones de mortalidad materna, infantil, por cáncer cérvicouterino, y salud sexual de la mujer y adolescentes (MSAL, 2012). La fuente de información para la mayoría de estos indicadores son las estadísticas vitales y hospitalarias del Sistema Estadístico de Salud de la DEIS y otra información producida por los programas (por ejemplo, a través del Sistema de Información Perinatal SIP, herramienta informática utilizada por DINAMI, y el Sistema de Información para el Tamizaje SITAM utilizado por el PNPCC). La construcción de la línea de base se realizó para el total país y las jurisdicciones bajo Plan. En el caso de la provincia de Buenos Aires, se incluyeron las cuatro Regiones Sanitarias ya incorporadas. Esta elaboración encontró algunas dificultades. No se pudo calcular el valor de algunos indicadores de mortalidad en algunas Regiones Sanitarias; tampoco fue posible obtener el valor de cobertura de PAP para algunas provincias (como Santiago del Estero y Provincia de Buenos Aires, incluidas las Regiones Sanitarias), ni para el total país. En cuanto a egresos hospitalarios por aborto y embarazo no planificado del SIP, no se contaba con datos desagregados a nivel de las Regiones Sanitarias. Finalmente, no se contaba con el indicador tasa de consumo de métodos anticonceptivos para ninguna jurisdicción. En el análisis de esta línea de base al 2009, surgió que entre las distintas jurisdicciones existían marcadas variaciones en los valores de los indicadores propuestos 20. En cuanto a los resultados intermedios, se estableció un conjunto de más de 30 indicadores, bajo el supuesto de que si estos se cumplen resulta más probable alcanzar las metas finales. La selección de estos indicadores se realizó con el consenso de las dos Direcciones y de los Programas de la Subsecretaria de Salud Comunitaria. Ellos se agruparon en cinco dimensiones, a saber: calidad de atención de menores de 1 año (para la provincia o para las maternidades incluidas en el Plan); calidad de atención obstétrica; regionalización de la atención perinatal; recursos humanos; y salud sexual de la mujer y de la adolescente. La construcción de este set de indicadores intermedios fue dificultosa, según comentaba la evaluación de medio término, dado que no era posible realizar una comparación entre jurisdicciones, como tampoco a lo largo del tiempo para una misma jurisdicción. Sucedía lo contrario con los datos que provienen del Sistema de información en Salud de la DEIS. Simultáneamente, otros sistemas de monitoreo como el SIP y el SITAM experimentaron mejoras en sus coberturas, gracias a la incorporación de efectores, equipamiento y personal administrativo. ANÁLISIS DE LA EVOLUCIÓN DE INDICADORES DE SALUD SELECCIONADOS Más allá del análisis que pueda surgir de comparar los resultados obtenidos con las metas a alcanzar en 2015, nos surge la pregunta sobre cuál es el efecto que el Plan Operativo tiene en las jurisdicciones donde se implementó, cuya respuesta correspondería a una evaluación de impacto (Viera da Silva, 2009). Sin embargo, plantearnos este tipo de investigación presenta dificultades metodológicas. Además de la imposibilidad de contar con un grupo de control, hay 20 Para ver con detalle los mismos y leer el comentario correspondiente, remitimos al lector a consultar el documento (MSAL, 2012; p.30). que considerar que la presencia de otras variables puede actuar potenciando u ocultando el efecto, o simplemente siendo la verdadera responsable del mismo. Cambios en los determinantes socioeconómicos ajenos al sector salud que modifiquen las condiciones de vida, otras políticas públicas de impacto social como la Asignación Universal por Hijo (AUH), o incluso otras medidas desde el sector Salud, deberían ser aspectos tenidos en cuenta si se pretende adjudicar un resultado a las acciones implementadas por el Plan Operativo 21. Por último, si no se toman datos de individuos sino que las jurisdicciones son la unidad de análisis, resultaría una falacia ecológica deducir que a nivel individual tiene vigencia la relación existente entre variables pertenecientes a agregados poblacionales (Almeida Filho & Rouquayrol, 2008). Por otro lado, antes de evaluar el desempeño de un programa es necesario determinar si las actividades planteadas realmente fueron implementadas (Medina et al, 2009). En ese sentido, la evaluación de medio término brinda información que satisface esa inquietud, aunque cabría preguntarse si la implementación del las actividades se mantiene con el transcurso del tiempo. Finalmente, es distinto evaluar efectividad que cobertura (Viera da Silva, 2009) dato que proporcionan algunos indicadores de gestión. Por lo anterior, la respuesta que puede darse remite a la siguiente pregunta: cómo evolucionaron los indicadores nacionales y provinciales en los años transcurridos desde la implementación del Plan Operativo? Para responder a ella, se realizará un análisis descriptivo de la evolución de los indicadores de salud, haciendo hincapié en aquellos relacionadas con los objetivos generales originales de mortalidad: reducción de la mortalidad materna, infantil y por cáncer cérvicouterino. A fin de facilitar el análisis inicial y la comprensión de la información, e incluyendo a las jurisdicciones que no ingresaron al plan en la descripción de sus indicadores, se agruparon las jurisdicciones en tres grupos según su relación con el Plan Operativo al 2013 (último año con información disponible). Cabe advertir que aquel agrupamiento obedece a fines meramente descriptivos, y no se guía por la pretensión de conformar un estudio cuasi experimental (Vieira da Silva, 2009). Asimismo, que los cambios observados en los indicadores no pueden atribuirse a las acciones del Plan Operativo. Esta agrupación fue particularmente útil en los indicadores de mortalidad materna, ya que los casos desagregados 21 Un ejemplo de esto podría ser la incorporación de la vacuna antigripal en la población de 6 a 24 meses y evaluar la modificación de la tasa específica de mortalidad por enfermedades respiratorias. por jurisdicciones consuelen ser escasos, por lo que no permiten el cálculo de tasas confiables. Se ha entendido por jurisdicción a la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y a las provincias, con excepción de la provincia de Buenos Aires. A esta última se la ha dividido en Regiones Sanitarias, dado que desde el inicio del Plan se trabajó solo en cuatro de ellas (V, VI, VII y XII) incorporándose recién la XI en En el caso de las tasas de mortalidad por cáncer cérvicouterino se presentan solo las tasas ajustadas por edad, según la metodología empleada en el Programa Nacional de Prevención de Cáncer de Cuello (PNPCC). Como no se cuenta al momento con proyecciones poblacionales de las Regiones Sanitarias y por tanto no se pueden calcular tasas ajustadas, no se remitió a grupos de jurisdicciones para la descripción de este indicador. En los restantes se comparó el valor inicial del indicador de cada jurisdicción con su último disponible. A fin de contrastar lo relativo a mortalidad materna e infantil hemos subdivido las jurisdicciones bajo Plan Operativo en tres grupos. El primero de ellos se encuentra conformado por aquellas jurisdicciones que han ingresado al Plan Operativo desde su inicio (2009) hasta el año 2010; el segundo, por las que han ingresado luego de la prorroga y ampliación del mismo, durante los años 2012 y Finalmente, un tercer grupo de jurisdicciones bajo Plan Operativo incluye a aquellas jurisdicciones que no se incorporaron al Plan Operativo y aquellas que ingresaron recién en el año 2014, pero se consideraron en este grupo ya que al momento de realizar este análisis, el último año disponible para la construcción de los indicadores es el Aclaramos que la provincia de Buenos Aires, si bien se incorporó en 2010, trabajó solo con 4 Regiones Sanitarias (V, VI, VII y la XII) las cuales se incorporaron para este Análisis en el grupo 1. Las restantes Regiones Sanitarias, junto con la XI que se incorporó en 2014, se agruparon con las jurisdicciones que conformaron el grupo 3. Los tres grupos quedaron conformados de la siguiente manera (ver Tabla 6 en Anexo): Grupo 1. Formado por las jurisdicciones que ingresaron al Plan Operativo entre los años 2009 y 2010: Chaco, Santiago del Estero, Formosa, Misiones, Jujuy, La Rioja, Entre Ríos y las Regiones Sanitarias V, VI, VII y XII de la PBA. Cabe advertir que durante el 2011 no se incorporó ninguna provincia al Plan Operativo. Grupo 2. Conformado por las jurisdicciones que ingresaron al Plan Operativo entre los años 2012 y 2013: Catamarca, San Luis, Tucumán y Mendoza. Grupo 3. Formado por las jurisdicciones que ingresaron 18 19

11 al Plan Operativo en 2014 y por las que no han ingresado: por un lado Corrientes, Salta, Río Negro y región Sanitaria XI de PBA (incorporadas en 2014) y por otro lado CABA, Córdoba, Chubut, La Pampa, Neuquén, San Juan, Santa Cruz, Santa Fe, Tierra del Fuego y el resto de las Regiones Sanitarias de PBA. Las fuentes de información para la construcción de los indicadores fueron el Sistema de Información en Salud de la DEIS y la información brindada por los correspondientes Programas y Direcciones de la Subsecretaría de Salud Comunitaria, Maternidad e Infancia. Los resultados del análisis descriptivo de la evolución de los indicadores se presentarán en dos partes. La primera, referida a mortalidad materna e infantil, donde se expondrán algunos aspectos metodológicos específicos antes de mostrar los resultados. La segunda, referida a los restantes indicadores seleccionados. MORTALIDAD MATERNA Para cada indicador se describirá su tendencia entre los años 2006 y 2013; posteriormente, se compararán los valores de la línea de base con el último disponible. Estas descripciones se realizarán para los Grupos de jurisdicciones y para las jurisdicciones incluidas en los Grupo 1 y 2. La primera observación a destacar antes de analizar los indicadores de esta dimensión, es que el año 2009, definido en la evaluación de medio término como línea de base, presenta la mayor TMM de los últimos 23 años asociada a la Pandemia de Gripe A H1N1 (ver Gráfico 1 en Anexo). Por tal motivo, no se consideraron los valores de este año como línea de base para este indicador. En segundo lugar, es necesario advertir que la cantidad de casos (numerador de las TMM) es pequeño. Esto ocasiona gran variabilidad en las tasas por jurisdicción, en la medida en que la estabilidad queda atada a factores que pueden resultar contingentes. Por tal motivo, para el presente análisis se utilizan tasas trianuales. De esta manera, la línea de base queda conformada por el trienio , y el último año a comparar el Los indicadores que se analizan a continuación sobre mortalidad materna son los sugeridos por la evaluación de medio término al elaborar la línea de base. En el caso de TMM por causas específicas, solo se consideraron grupos de jurisdicciones al ser poco útil calcular tasas por jurisdicciones por el reducido número de fallecidas. TASA DE MORTALIDAD MATERNA (TMM). Al analizar la evolución de la TMM trianual en los tres grupos propuestos durante el periodo (ver Gráfico 2 en Anexo), encontramos que el Grupo 1 presentó en todos los trienios las tasas más elevadas lo cual es lógico, en la medida en que este era uno de los criterios utilizados para su priorización. Podemos observar asimismo que posterior al trienio , este Grupo presenta un descenso de sus tasas durante 2 trienios consecutivos. El Grupo 2 que transcurre cerca del total país, entre las curvas del Grupo 1 y 3, con excepción del trienio donde se acerca al Grupo 3 y presenta también un marcado descenso en los últimos dos trienios. La evolución de la TMM trianual en el Grupo 3 se mantuvo siempre por debajo del resto, presentando mayores valores en los trienios que incluyen al año 2009 y mostrando una menor disminución en el último trienio en comparación con los otros grupos (ver Gráfico 2 en Anexo). Al comparar la línea de base (trienio ) con el último trienio disponible (ver Tabla 7 en Anexo), observamos que el Grupo 2 presentó mayor reducción proporcional de su tasa trianual (22,5%), seguido por el Grupo 1 (20,3%) y el Grupo 3 (14,7%). En cuanto a la diferencia absoluta, la misma fue mayor en el Grupo 1 seguida por el Grupo 2. En el primero se redujo en 1,1 fallecimientos por cada nacidos vivos en el trienio, mientras que en el segundo en 1 fallecimiento menos sobre el mismo denominador. En todos los grupos de jurisdicciones y por lo tanto en el total país, hubo una reducción en la TMM al comparar la línea de base con el último trienio disponible. Si analizamos la evolución de la TMM al interior de los grupos bajo Plan Operativo encontramos diferencias. En el caso del Grupo 1 (ver Tabla 8 y Gráfico 3, en Anexo), encontramos jurisdicciones que en el trienio de base presentaban TMM elevadas (entre 12 y 9 por n.v.) como Formosa, Jujuy, Misiones, Chaco y La Rioja. Pero también jurisdicciones con bajas tasas, como las Regiones Sanitarias de la PBA. La jurisdicción con mayor reducción absoluta de su TMM fue Misiones con una disminución de 4,2 muertes por cada nacidos vivos entre el trienio y el trienio Le siguen en orden Jujuy (3,6 por ), La Rioja (2,7 por ), Chaco (2,3 por ) y Santiago del Estero (1,8 por ). En términos relativos, la mayor reducción de la tasa en este período corresponde ubica también en primer lugar a Misiones con una disminución del 44,9%, seguida por Jujuy (34,8%), Santiago del Estero (32,2%), La Rioja (29,4%) y Chaco (25,2%). En algunas jurisdicciones si bien en términos absolutos se redujo un número similar de casos, debido a su alta densidad poblacional la modificación de la tasa fue menor a 1. Esto puede observarse en jurisdicciones como Entre Ríos o la Región Sanitaria V. Sólo dos jurisdicciones no presentaron una reducción al comparar las tasas de ambos trienios. Por un lado Formosa, donde se verificó un leve aumento de 0,4 fallecimientos por NV y un aumento del 3% en la tasa. Esta fue la única jurisdicción con una TMM elevada al inicio que no logró mejorar este indicador. Por otro lado, la Región Sanitaria XII, con un aumento del 0,4 por NV reflejado en un aumento del 13,5% de su tasa. Yendo ahora al Grupo 2 (ver Tabla 9 y Gráfico 4, en Anexo), podemos observar que Catamarca presenta las mayores tasas trianuales. Esta jurisdicción presentó en el 2009 una de las TMM más elevadas del país (16,0 por NV). Al comparar el trienio previo a la pandemia de Gripe A con el último disponible, encontramos que las jurisdicciones con mayor reducción absoluta de su TMM fueron San Luis y Tucumán con una disminución de 2,6 y 2,5 muertes por cada NV respectivamente. La mayor reducción de las tasas en términos relativos también ocurrió en estas provincias, con una disminución del 54,7% para San Luis y del 43,2% para Tucumán, seguidas ambas por Catamarca con una reducción del 21,5%. Mientras tanto, dando cuenta de la heterogeneidad arriba anticipada, en Mendoza se registró un aumento de 0,6 fallecimientos cada NV. Esto representó un aumento de la TMM del 19,2%, siendo esta la única provincia del grupo que no evidenció un descenso de este indicador. OTROS INDICADORES DE MORTALIDAD MATERNA ESPECÍFICA En la evaluación intermedia se agregaron 4 indicadores más para monitorear el cambio en la reducción de la mortalidad materna: Tasa específica de mortalidad por aborto. Comprende todas las muertes maternas ocurridas por embarazo terminado en aborto, es decir, los códigos del CIE-10 desde O00 a O08. Tasa específica de mortalidad por hipertensión arterial. Corresponde a las muertes maternas ocurridas por trastornos hipertensivos, edema y proteinuria en el embarazo, parto y puerperio, es decir, los códigos CIE-10 desde O10 a O16. Tasa específica de mortalidad por hemorragia. Comprende las muertes maternas ocurridas por placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta y hemorragia anteparto, es decir, los códigos CIE-10 desde O44 a O46. Tasa específica de mortalidad por Sepsis y otras complicaciones del puerperio. Comprende los códigos CIE-10 O85 a O92. Debido al reducido número de casos de estos subgrupos de causas de muerte materna, se presenta sólo el análisis de estas causas por los grupos de jurisdicciones y se calcularon las tasas por NV. La línea de base corresponde como en el análisis anterior, al trienio EMBARAZO TERMINADO EN ABORTO Dentro de este grupo específico de causas de mortalidad, sobresale el Grupo 1 como el que mayores tasas presenta y el Grupo 3 con las menores (ver Gráfico 5 y Tabla 10 en Anexo). En el Grupo 1 se observa que la diferencia de mortalidad entre los trienios de base y el último disponible muestra una reducción de 6,4 muertes por embarazo terminado en aborto por cada NV, y una reducción porcentual del 42,1%. Este grupo tenía al inicio del Plan Operativo, la tasa específica más elevada (15,2 por NV). Si bien los Grupos 2 y 3 presentaron una reducción similar de alrededor del 26%, en el primero la reducción absoluta fue mayor (3,1 muerte materna por embarazo terminado en aborto menos por cada NV). A nivel total país, la reducción de la mortalidad por estas causas fue de 3,8 muertes cada NV y del 35% al comparar ambos trienios. HIPERTENSIÓN ARTERIAL (TRASTORNOS HIPERTENSIVOS, EDEMA Y PROTEINURIA EN EL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO) En este conjunto de causas se observa que el Grupo 1 presenta las tasas trianuales específicas más altas durante el período 2006 a 2013, con tendencia al aumento hasta el trienio Los Grupos 2 y 3 están por debajo de la curva del total país, presentando la curva del primero mayor variabilidad (ver Gráfico 6 en Anexo). Al comparar los trienios y , encontramos que el Grupo 2 es el que mayor reducción -tanto absoluta como relativa- presentó. En él se redujeron 1,8 muertes maternas por estas causas cada NV, representando una disminución del 33,8%. Sin embargo, es importante aclarar que la cantidad de casos disminuyó de 12 a 8, lo que podría explicar la variabilidad de este indicador en este conjunto. En cambio, en los Grupos 1 y 3 la reducción fue de 0,3 muertes por cada NV en el primero y de 0,2 muertes por cada NV en el segundo, y de 4,5 y 3,8% respectivamente (ver Tabla 11 en Anexo). Si se comparan ambos trienios para el total país, la 20 21

12 reducción de la mortalidad por estas causas fue de 0,3 muertes cada NV representando un 5,5%. HEMORRAGIA (PLACENTA PREVIA, DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA Y HEMORRAGIA ANTEPARTO) Para este conjunto de causas se observa que el Grupo 1 presenta tasas trianuales específicas superiores a la del total país mientras que el Grupo 3, por el contrario, presenta tasas que se encuentran por debajo de la media nacional. El Grupo 2 presenta una tendencia descendente, aunque es necesario recordar la mayor variabilidad que presentan sus tasas por los totales (ver Gráfico 7 en Anexo). Al comparar el trienio base con el último encontramos que el Grupo 2 tuvo la mayor reducción de su mortalidad, llegando a un 33,8% menos que representaba la disminución de 1,8 fallecimientos cada NV. En términos absolutos, se trata de 4 muertes maternas menos por estas causas. Le sigue el Grupo 3 con una reducción del 25%, representando una disminución de 1 fallecimiento cada NV. Finalmente, indicadores más desfavorables fueron mostrados por el Grupo 1, en el que la disminución fue solo del 15,6% -representando 0,8 muertes menos cada NV (ver Tabla 12 en Anexo). En aquel mismo período, la disminución a nivel nacional fue del 21,5%, con una muerte materna por hemorragia menos cada NV. SEPSIS Y OTRAS COMPLICACIONES PRINCIPALMENTE RELACIONADAS CON EL PUERPERIO Al analizar las curvas de las tasas trianuales específicas de mortalidad por estas causas, encontramos en todas una tendencia descendente. Al igual que en el caso de las hemorragias, el Grupo 1 se encuentra por encima de la curva del total país y la curva del Grupo 3 por debajo (ver Gráfico 8 en Anexo). Al comparar las tasas trianuales de base y la última disponible, la mayor reducción se observa en el Grupo 2 con 9 muertes maternas menos en el último trienio, en una reducción de 2,6 fallecimientos cada NV y una tasa 60,3% menor. En cambio los otros grupos, debido a su mayor tamaño poblacional, presentaron una reducción del 23% para el Grupo 3 con 1,2 muertes menos cada NV; y del 15,2% para el Grupo 1 con 1 fallecimiento menos cada NV (ver Tabla 13 en Anexo). En el mismo período, para el total país la reducción fue del 25,2% con 1,5 muerte materna por hemorragia menos cada NV. MORTALIDAD INFANTIL Para el análisis de la evolución de los indicadores de Mortalidad Infantil se ha utilizado como línea de base a los indicadores correspondientes al año 2009, tal como había sido sugerido por la Evaluación Intermedia del Plan Operativo. Inicialmente compararemos la evolución de los indicadores Tasa de Mortalidad Infantil (TMI), Tasa de Mortalidad Neonatal (TMN) y Tasa de Mortalidad Postneonatal (TMP) según grupos de Jurisdicciones, para posteriormente analizar lo sucedido en cada una de las jurisdicciones de los Grupos 1 y 2 (aquellas que se encuentran bajo Plan Operativo y para las que se dispone de indicadores). Todas las tasas se calculan por NV. En términos globales, cabe señalar que a diferencia de la mortalidad materna, la mortalidad infantil ha presentado en los últimos 23 años, una tendencia al descenso con algunas oscilaciones, tanto en sus componentes neonatal, como postneonatal (ver Gráfico 9 en Anexo). Al analizar la evolución de la TMI durante el periodo encontramos que el Grupo 1 presentó las tasas más elevadas y el Grupo 3 las más bajas en casi todos los años. Las curvas de todos los grupos presentaron tendencia al descenso y a la convergencia (ver Gráfico 10 en Anexo). Al comparar las Tasas utilizadas como Línea de base con las del 2013, encontramos que el grupo con mayor reducción de la mortalidad fue el Grupo 1 con una disminución del 14,1% y 1,9 fallecidos menos cada NV. Le sigue el Grupo 2 con una reducción del 12,4% y 1,5 muertes infantiles menos cada NV. Finalmente, el Grupo 3 presentó una caída en su TMI del 5,8%, lo que significó 0,6 muertes menos cada NV (ver Tabla 14 en Anexo). A nivel total país, pese a haber aumentado el número de recién nacidos (9.267 más), se registraron 852 defunciones infantiles menos. La reducción de la TMI del 2009 al 2013 fue del 10,6%, lo que representó 1,3 fallecimientos menos cada NV. En cuanto a la mortalidad neonatal, los Grupos 1 y 2 presentan tasas similares. En ambos casos, se trata de las más elevadas entre los años 2006 al 2009 lo cual nuevamente coincide con los criterios de priorización del Plan Operativo. Posteriormente puede observarse un aumento marcado en la tasa del Grupo 2, que luego descendería gradualmente hasta aproximarse al Grupo 1. Este mantuvo desde aquel primer año una tendencia descendente. El Grupo 3 presentó durante todo el periodo las tasas más bajas, con una tendencia descendente desde el 2008 y un leve aumento en Mientras tanto, la curva del total país se ha mantenido en descenso, y todas tienden a converger (ver Gráfico 11 y Tabla 15, en Anexo). Al comparar el año de la línea de base con el 2013, encontramos que la mayor diferencia se obtuvo en el Grupo 1 con un descenso del 10,7% y 0,9 muertes neonatales menos cada NV. En segundo lugar se ubica el Grupo 2, con una caída del 6,3% y 0,5 fallecimientos menos por cada NV. El Grupo 3 presentó la menor reducción, con un 4,1% y 0,3 fallecimientos menos cada NV. Para el total país encontramos que durante estos años ocurrieron (como ya se comentó) nacidos vivos más y se registraron 384 fallecimientos menos de neonatos, lo que significó una caída de la tasa del 7,6% y 0,6 fallecimientos neonatales menos cada NV. En cuanto a la mortalidad postneonatal sobresale por sus valores el Grupo 1. Este presenta las tasas más elevadas durante todo el período 2006 al 2013 aunque con una tendencia al descenso, siendo el único que supera al total del país. Mientras que los otros grupos transitan por debajo del total nacional, en el Grupo 2 se observa además un marcado descenso en el año 2013 (gráfico 12). Al comparar el año de base con el 2013 encontramos que la mayor reducción proporcional de la TMP se dio en el Grupo 2 con un 26,5% y 0,9 muertes postneonatales menos cada NV. El grupo 1 presentó una reducción del 20% y una defunción menos cada NV. En cambio, en el Grupo 3 la disminución de la TMP fue de 9,3% con 0,3 muertes menos cada NV (tabla 16). A nivel país, con nacidos vivos más, se observaron 468 defunciones postneonatales menos. Esto significó una caída de la tasa del 16,3% y 0,7 defunciones menos cada NV. EVOLUCIÓN EN LAS JURISDICCIONES DE LOS GRUPOS 1 Y 2 Si bien los grupos 1 y 2 fueron los que presentaron mayor reducción en la TMI, como en cada uno de sus componentes -neonatal y postneonatal- la situación de cada una de las jurisdicciones que las integran fue heterogénea. Entre las jurisdicciones que conforman el Grupo 1, al analizar la serie , encontramos algunas con tasas por encima del resto. Formosa y Chaco se ubican entre las primeras, seguidas por Misiones y Jujuy. Todas ellas presentaron un descenso marcado en la serie observada. En el caso de Jujuy, es necesario aclarar que presentó un marcado descenso del 2006 al 2009, siendo en este último que se observa para esta provincia la TMI más baja de la serie de allí que al comparar con 2013 aparente no haber obtenido un buen resultado. Otra jurisdicción que se destaca es La Rioja, la que presentó un pico en el año 2011 para luego descender por dos años consecutivos. El resto de las jurisdicciones mantuvieron una curva con oscilaciones y tendencia al descenso en diferente grado (ver Gráfico 13 en Anexo). Al comparar las TMI de la línea de base con la última disponible (es decir, 2009 con 2013) encontramos que las jurisdicciones que presentaron una reducción proporcional de la TMI mayor al promedio del Grupo 1 (14,1%) fueron Chaco (34,9%) y Formosa (30,5%), seguidas por Entre Ríos (22,2%), Misiones (19,9%), La Rioja (17,8%) y la RS VII (15,0%). En cuanto a la reducción absoluta de la TMI, se destacan Formosa y Chaco con una disminución de 6,3 y 6,2 defunciones infantiles cada NV. Le siguen Entre Ríos (2,6 ), La Rioja (2,6 ), Misiones (2,6 ) y la RS VII (2 ). Sólo Jujuy presentó un aumento en la comparación de tasas, aunque como ya se mencionó, en el 2009 había presentado la TMI más baja del periodo (ver Tabla 17 en Anexo). Entre las jurisdicciones del Grupo 2 encontramos que la provincia con mayor TMI era Catamarca, aunque en los dos últimos años disminuyo su magnitud. La provincia de Mendoza presentó las tasas más bajas y junto con San Luis, tuvieron algunas oscilaciones y una tendencia descendente. En cambio, Tucumán mostró una tendencia levemente ascendente con una disminución en el último año (ver Gráfico 14 en Anexo). Al comparar la evolución de las TMI entre la línea de base y el 2013, encontramos que las provincias con mayor reducción de la misma fueron las jurisdicciones que ingresaron al Plan Operativo en 2012: San Luis y Catamarca. En la primera, la disminución de la tasa fue de 33,7% con una reducción de 4,4 muertes infantiles menos cada NV; y en Catamarca, la reducción fue del 33% con 4,8 fallecidos menos cada NV. En Mendoza, la reducción fue del 14,3% con 1,4 infantes fallecidos menos cada NV. En Tucumán prácticamente no hubo diferencias entre ambos años, ya que aumentaron tanto los fallecidos como los nacidos vivos (ver Tabla 18 en Anexo). Al analizar la evolución de la TMN en las jurisdicciones del Grupo 1, sobresale Formosa como la provincia con mayor tasa al inicio, seguida por Chaco, Jujuy y más alejada Misiones. Con algunas oscilaciones, todas estas curvas presentaron un marcado descenso. En el caso de Jujuy, este descenso tiene una caída mayor en 2009 y luego un aumento por lo que al comparar 2009 y 2013 no se aprecia este descenso. En el caso de la RS 22 23

13 V (PBA) y Entre Ríos tuvieron tasas por debajo del promedio del Grupo 1 con tendencia al descenso. La RS VII (PBA) también tuvo un descenso con marcadas oscilaciones que en algunos años superaron la tasa del Grupo 1. La RS VI presentó una leve tendencia al descenso y La Rioja, con oscilaciones, presentó poca tendencia al cambio. La RS XII presentó una tendencia descendente desde 2007 al 2011, luego un aumento en 2012 para descender nuevamente en La única provincia que mostró una tendencia ascendente fue Santiago del Estero (ver Gráfico 15 en Anexo). Al comparar las TMN de la línea de base con el 2013, encontramos que las jurisdicciones que presentaron una reducción proporcional de la tasa mayor al promedio del Grupo 1 (10,7%) fueron Chaco (39,7%), Misiones (21,9%), Formosa (20,1%), RS VII (17,8%) y Entre Ríos (15,4%). En cuanto a la reducción absoluta de la TMN, se destaca Chaco con una disminución de 4,3 defunciones neonatales cada NV. Le siguen Formosa (2,3 ), Misiones (1,9 ), la RS VII (1,7 ), y Entre Ríos (1,1 ). Santiago del Estero presentó un aumento del 8,7% y 0,6 fallecidos neonatales más cada NV. Con excepción de la RS V que presentó una disminución del 6,1% y 0,5 fallecidos menos cada NV, el resto de las jurisdicciones no presentaron cambios importantes en la comparación de la TMN (ver Tabla 19 en Anexo). En cuanto a la evolución de la TMN entre las jurisdicciones del Grupo 2, fue similar a lo descripto anteriormente para la TMI. Catamarca con tasas elevadas logró descender las mismas en los dos últimos años. Mendoza con las tasas más bajas, logró con oscilaciones un descenso al igual que San Luis. Pero la provincia de Tucumán tendió a un leve aumento y luego a mantenerse constante, con lo cual su curva se separa del resto de las provincias (ver Gráfico 16 en Anexo). Al comparar la línea de base con el último año disponible, encontramos que nuevamente las tasas que más disminuyeron son las de las provincias de San Luis y Catamarca. En San Luis la reducción fue del 36,2% y una diferencia de 3,4 fallecidos neonatos menos cada NV. En Catamarca, la caída de la misma fue del 28,1% con 2,7 defunciones neonatales menos cada NV. En Mendoza la reducción fue del 10,7% y 0,7 muertes menos cada NV. En Tucumán, en cambio, se registró un aumento del 10,8% con un neonato fallecido más cada NV (ver Tabla 20 en Anexo). En la evolución de la TMP , se destacan entre las jurisdicciones del Grupo 1, Formosa y Chaco por presentar las tasas más elevadas aunque con tendencia al descenso. Misiones es otra de las provincias que al inicio de la serie tuvo una tasa elevada pero presenta posteriormente un descenso marcado. Jujuy se destaca por una tendencia en general descendente, pero un valle en el año de la línea de base (2009). La Rioja presento una gran variabilidad en la evolución de sus tasas, pero con leve tendencia descendente. El resto de las jurisdicciones presentaron tendencias oscilantes y descendentes (ver Gráfico 17 en Anexo). Al comparar las TMP de la línea de base con la última disponible encontramos que las jurisdicciones que presentaron una reducción proporcional de la TMP mayor al promedio del Grupo 1 (20,0%) fueron La Rioja (44,9%), Formosa (44,3%), Entre Ríos (33,1%), Chaco (27,6%), Santiago del Estero (26,6%) y RS XII (23,9%). En cuanto a la diferencia absoluta de la TMP, se destacan Formosa y La Rioja con 3,9 y 2,7 defunciones de postneonatos menos cada NV. Le siguen Chaco (1,9 ), Entre Ríos (1,5 ), Santiago del Estero (1,3 ) y la RS XII (1,2 ). Solo Jujuy presentó un aumento en este indicador, del 6,5% con 0,2 fallecidos más cada NV. EL resto de las jurisdicciones presentaron reducciones entre el 9 y el 16% (ver Tabla 21 en Anexo). Al analizar la evolución de la TMP entre las jurisdicciones del Grupo 2 durante el período , encontramos que las curvas transcurren en general por debajo de la curva del total país, aunque con mayor variabilidad debido al menor número de casos del numerador de las tasas. Todas tienden al descenso aunque la curva de Tucumán presenta cierta estabilidad entre los años 2010 y 2012 con un descenso recién en el 2013 (ver Gráfico 18 en Anexo). Al comparar la línea de base con el 2013, observamos que la mayor diferencia la presenta Catamarca con una reducción del 42,9% y 2,1 postneonatos fallecidos menos cada NV, seguida por San Luis con una disminución del 27,3% y un fallecidos menos cada NV; luego Tucumán con una reducción del 25,4% y un fallecido menos cada NV y por último Mendoza con una reducción del 22,3% lo que significó una reducción de 0,7 fallecidos menos cada NV (ver Tabla 22 en Anexo). ÍNDICE DE GINI Y CURVA DE LORENZ Como indicador de desigualdad se utilizó el Índice de Gini y la Curva de Lorenz que permiten dar cuenta de cómo se distribuye el evento de salud (mortalidad) entre las diferentes jurisdicciones, teniendo además en cuenta el tamaño de cada una. Para calcular este indicador, se utilizaron como jurisdicciones la Ciudad de Buenos Aires, 22 provincias, y la provincia de Buenos Aires se consideró por separado las Regiones Sanitarias V, VI, VII y XII del resto de las mismas. Se calcularon los valores para la línea de base y para el último año disponible. En el caso de mortalidad materna, correspondió a los trienios vs Mortalidad Materna. El valor del Índice de Gini calculado en base a 28 jurisdicciones, para los trienios y , fue de 0,240 y 0,223 respectivamente. Esto indica que hubo una reducción en la brecha del riesgo de mortalidad materna entre las jurisdicciones. Si analizamos la Curva de Lorenz, podemos observar que en el trienio , en el 20% de la población con mayor riesgo, se produjo casi el 40% de la mortalidad materna y en cambio, en el 20% de la población con menor riesgo se produjo algo más del 10% de la mortalidad. En cambio, en el trienio , en el 20% con mayor riesgo se habían producido cerca del 35% de la mortalidad materna (ver Gráfico 19 en Anexo). Mortalidad Infantil. A diferencia de lo observado con la mortalidad materna, en la mortalidad infantil la desigualdad en la mortalidad entre las jurisdicciones es menor. Al comparar los años 2009 y 2013, se observó una disminución del Índice de Gini de 0,097 a 0,082 para la TMI. Esta disminución también se observó en el indicador de la TMP, pero se mantuvo igual en lo referente a la TMN. (ver Tabla 23 en Anexo). En cuanto a la Curva de Lorenz, esta se encuentra más cercana a la línea de igualdad ideal en comparación con la de mortalidad materna (ver Gráfico 20, en Anexo). En el año 2009, podemos observar que en el 20% de la población en mayor riesgo, se produjo aproximadamente el 25% de la mortalidad infantil y que en el 20% de los que menor riesgo presentaron, se concentró un poco más del 15%. Para el año 2013, el 20% de los grupos con mayor mortalidad presentaron también cerca del 25% y en el 20% de los que tuvieron menor riesgo, se produjo alrededor del 17% de las muertes. OTROS INDICADORES SELECCIONADOS MORTALIDAD POR CÁNCER DE CUELLO DE ÚTERO. El análisis del indicador Tasa de mortalidad por cáncer de cuello de útero requiere la aclaración de algunos aspectos metodológicos. En primer lugar, en este caso a diferencia de los indicadores de mortalidad materno infantiles el denominador de la tasa lo constituyen todas las mujeres de cualquier edad que viven en el área de estudio. Esto obliga a hacer un ajuste de tasa por esta variable, a fin de comparar resultados entre grupos que pueden tener una diferente estructura de edad. El PNPCC utiliza para el ajuste por método directo la población de referencia mundial utilizada por la IARC (International Agency for Research on Cancer). En segundo lugar, existe un alto porcentaje de muertes por cáncer de útero sin especificar, por lo que es imposible saber si se trataba de un tumor en el cuello o en el cuerpo del útero. Por este motivo se utiliza un método de corrección que permite asignar una proporción de estos casos sin especificar a la categoría de cérvicouterinos. Por último, al momento de cerrar este informe no se contaba con tasas estandarizadas por edad para las Regiones Sanitarias, por lo que la provincia de Buenos Aires se considerará como un todo (y no se formarán los Grupos como se hizo con los indicadores anteriores). En el año 2009, la cantidad de casos corregidos de muertes por cáncer cervicouterino fue de Esto representó una TMCCU de 9,6 por mujeres y una Tasa estandarizada por edad (TMEECCU) de 7,4 por Para el año 2013 la cantidad de fallecidas por esta causa aumento a 1.933, con una TMCCU de 9,0 pero la misma TMEECCU (7,4 por ) (ver Tabla 24 en Anexo). Al comparar las TMEECCU del año correspondiente a la línea de base con el 2013 entre las provincias que en este último año estaban ya incorporadas al Plan Operativo, las que presentaron mayor reducción de su Tasa estandarizada fueron Mendoza, con una reducción del 33,7%, seguida por Jujuy (26,9% ) y La Rioja (26,1). En el otro extremo, tenemos las jurisdicciones que presentaron un aumento en su tasa ajustada: Tucumán presentó un aumento del 32,4% y fue seguida por Catamarca (15,1%) y en menor medida Chaco (6,2%). Las provincias restantes, que en 2013 no formaban parte del Plan Operativo, analizadas en conjunto, presentaron un leve aumento (2,9%) de su tasa ajustada. PORCENTAJE DE UTILIZACIÓN DEL SITAM EN LOS LABORATORIOS La ampliación del SITAM a todas jurisdicciones del país es un avance en la consolidación de una base de datos nacional para obtener información estadística y de calidad para la prevención del cáncer de cuello de útero. El indicador utilización del SITAM se basa en el uso del sistema por parte de los servicios de anatomía patológica del subsector estatal. Estos son los 24 25

14 efectores a través de los cuales las mujeres ingresan al sistema y son asimismo los usuarios que ingresan la mayor cantidad de estudios diagnósticos (test de VPH, PAPs, biopsias). La meta de incorporación del 100% de los laboratorios de anatomía patológica al SITAM en una provincia permitirá obtener información sobre la totalidad de mujeres que se han atendido en el subsector estatal. De las 14 provincias que ingresaron al Plan Operativo (sin contar la provincia de Buenos Aires), 4 ya tenían el 100% de sus efectores incorporados al SITAM y 9 incrementaron el porcentaje de establecimientos incorporados. Por lo tanto podemos distinguir 4 posibilidades de evolución de las jurisdicciones (ver Tabla 25 en Anexo): Provincias con el 100% de laboratorios incorporados al SITAM antes del ingreso al Plan Operativo: Catamarca, Chaco, Jujuy y Tucumán. Provincias que contaban con laboratorios usando el sistema pero que lograron sumar al SITAM el 100% de los efectores de la red: Entre Ríos, Mendoza, Misiones, Salta. Provincias que pasaron de no tener ningún laboratorio usando el sistema a tener el 100% de los efectores incorporado al SITAM: Corrientes, La Rioja, San Luis, Santiago del Estero. Provincias que tienen establecimientos incorporados al sistema antes del Plan, pero que no lograron incorporar más: Río Negro. Provincias con Plan Operativo pero sin establecimientos incorporados a SITAM ni antes ni después: Formosa. La provincia de Buenos Aires difiere del resto de las jurisdicciones debido a que si bien firmó el Acta acuerdo con el Plan Operativo, solo se está trabajando en 5 de sus 12 regiones Sanitarias. Además la provincia presenta la particularidad de contar con establecimientos dependientes de tres niveles (nacional, provincial, municipal). También existen diferentes tipos de efectores que forman parte de la red de lectura de citologías y biopsias: hospitales y centros de salud municipales que cumplen funciones de Laboratorios de Anatomía Patológica. A partir de la firma del Plan Operativo se ha centrado el trabajo, en una primera fase, en incorporar la mayor cantidad de efectores al SITAM, para dimensionar la magnitud del trabajo sobre la prevención de cáncer cérvicouterino en las Regiones Sanitarias donde se está trabajando. Sin embargo, sólo la Región Sanitaria XII ha logrado incorporar el 100% de los laboratorios de Anatomía Patológica al SITAM. Esto ha sido posible porque la organización política de la Región Sanitaria cuenta con un solo municipio (La Matanza). La situación de las restantes Regiones Sanitarias con Plan Operativo plantea la complejidad de contar con gran cantidad de municipios. Por tal motivo las gestiones para incorporar los efectores al SITAM requieren mayor tiempo y organización. Por último, es importante destacar que la Región Sanitaria VII cuenta con un acuerdo de centralización de la lectura en el Hospital Nacional A. Posadas, motivo por el cual el registro en SITAM es representativo de la Región Sanitaria en general. INDICADORES DE DISTRIBUCIÓN DE MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS. Dentro de la dimensión de la salud sexual de la mujer y de adolescentes, se propusieron indicadores para dar cuenta principalmente de la distribución y entrega de insumos anticonceptivos. En los primeros años se llevó adelante una fuerte estrategia de adquisición de métodos anticonceptivos (MAC) y de distribución a depósitos provinciales y a los CAPS. En el año 2010 se distribuyeron un total de 39,4 millones de insumos que implicaron transferencias por un total de $ 33,4 millones en concepto de MAC, alcanzando a cubrir a aproximadamente un millón y medio de personas. Estas cantidades se fueron ajustando a lo largo del tiempo en función de la demanda y del stock que se iba generando en cada uno de los efectores. De este modo, se llegó al año 2013 a distribuir un total de 33,3 millones de MAC, lo cual significó una transferencia de alrededor de $ 54,5 millones y una cobertura poblacional de 800 mil personas. INDICADORES SOBRE SALUD EN LA ADOLESCENCIA En lo referido a Adolescencia, se han propuesto indicadores que tienen en cuenta el embarazo en esta franja etaria así como al grupo de causas más importantes de muerte a esta edad, sobre todo en adolescentes varones: las causas externas. En este sentido, observamos que el Programa Nacional de Salud Integral en la Adolescencia, en lo que respecta al Plan Operativo, ha logrado pasar de participar en la reducción de los embarazos y muertes por embarazo terminado en aborto en la adolescencia a propuestas que incluyen a toda su población objetivo, los y las adolescentes. Para analizar la evolución de este grupo de indicadores, se comparó la línea de base en 2009 con los datos del último año disponible. En el caso de la provincia de Buenos Aires, como no se pudo conseguir el valor de los indicadores desagregado por Región Sanitaria, se consideró la provincia como un todo. No se incluye el análisis de la mortalidad en adolescentes por causas externas, ya que al ser una meta incorporada en 2012 no ha transcurrido el tiempo suficiente para ser evaluada. FECUNDIDAD TEMPRANA (10-14 AÑOS) Y TARDÍA (15-19 AÑOS) Con respecto a embarazo no planificado en la población de 15 a 19 años, se observa que en base al SIP, el porcentaje de embarazos disminuyó 8 puntos porcentuales (pp) a nivel nacional, pasando de 68,9% a 60,8% entre 2009 y Las jurisdicciones con mayor reducción de este indicador fueron Formosa (44,7pp) Chaco (12,2pp), Buenos Aires (10,3pp) y Entre Ríos (8,3pp). Aclaramos que para la construcción de la línea de base (2009), este indicador no se pudo construir en algunas jurisdicciones por falta de datos. Otro de los indicadores propuestos fue la Tasa de Fecundidad Adolescente (TFA por adolescentes mujeres) la cual ya desde la extensión del Plan Operativo, se consideró por separada la temprana (10 a 14 años) y la tardía (15 a 19). Con respecto a la TFA temprana, se observó que a nivel total país y al comparar los años 2009 y 2013, la misma disminuyó 4,5% desde 2,0 a 1,9 por 1.000, lo que representó una reducción de 0,1 nacidos vivos menos cada adolescentes de 10 a 14 años. Entre las jurisdicciones que hasta el último año disponible estaban bajo Plan Operativo, las que más disminuyeron fueron Catamarca, con una reducción del 24,8%, seguida por San Luis (22,9%) y la provincia de Buenos Aires (17,4%). Por el contrario, se observó un aumento del 100% en el valor de este indicador en el caso de La Rioja. Otras jurisdicciones que presentaron aumentos pero de menor magnitud fueron Tucumán y Jujuy con un aumento del 9,8% y 9,7% respectivamente. El resto de las jurisdicciones consideradas en conjunto no modificaron el valor de este indicador, ya que se mantuvo en 2,0 por (ver Tabla 26 en Anexo). En cuanto a la TFA tardía, se observó que a nivel total país y al comparar los años 2009 y 2013, la misma disminuyó 3,1% desde 67,0 a 64,9 por 1.000, lo que significó 2,1 recién nacidos vivos menos por cada mujeres de 15 a 19 años. Entre las jurisdicciones que hasta el 2013 estaban bajo Plan Operativo, las que más disminuyeron en términos relativos fueron San Luis, con una reducción del 12,6%, seguida por Entre Rios (8,8%). Estas jurisdicciones además, presentaron las mayores reducciones en términos absolutos para esta tasa (8,8 y 6,4 por 1.000, respectivamente). Por el contrario, se observó un aumento del 13,1% en el valor de este indicador en el caso de Jujuy, seguido de Tucumán (10,2%) y Formosa (9,1%). En cuanto al resto de las jurisdicciones analizadas en su conjunto, se observó una reducción del 5,4% lo que representó una reducción de 3,5 nacidos vivos por mil mujeres de 15 a 19 años (ver Tabla 27 en Anexo). De la información que se pudo procesar para este informe, encontramos que la tasa de fecundidad tardía disminuyó 2,1pp, pasando de 67,0% en 2009 a 64,9% en Aquí las variaciones fueron marcadas en cuanto que algunas jurisdicciones subieron (Jujuy +8,3pp y Formosa +7,5pp) y otras bajaron (Entre Ríos -6,4pp y Santiago del Estero -3,9pp). Para este informe no se consideró analizar mortalidad en adolescentes por causas externas, ya que al ser una meta incorporada recién en 2012 no ha transcurrido el tiempo suficiente para ser evaluada. Es posible enumerar estos indicadores, así como hacer un análisis pormenorizado de ellos según el momento de ingreso al Plan Operativo, pero hemos entendido que ello excedería los límites del presente informe. No obstante, queremos dejar abierta esta posibilidad a futuro, por si fuera de interés detenerse de manera específica en algún indicador particular tanto como acercarse de manera más detallada al conjunto ampliado de indicadores que se han ido incorporando a fin del monitoreo. A MODO DE REFLEXIÓN En el inicio del Plan Operativo los indicadores más considerados fueron los relacionados con la mortalidad, fundamentalmente la materna e infantil, a la luz de los Objetivos de Desarrollo del Milenio. De hecho, fueron los altos valores de los mismos, así como la desigualdad observada entre las provincias, los que fundamentaron su creación. Alrededor de estas metas y sus dimensiones, se definieron actividades que abarcaban el embarazo y aborto en la adolescencia y la salud sexual y reproductiva. También se incorporó la prevención de cáncer cérvicouterino. Para la primera etapa del Plan, las metas nacionales de mortalidad a 2011 se mostraron ambiciosas, con excepción de la TEM por cáncer de cuello, y cerca se estuvo de la TMP y la TEMI por enfermedades respiratorias. En este sentido es necesario recordar la influencia que tuvo en todo el país la pandemia de gripe A H1N1 en 2009, que impactó en la forma de manejar tanto desde el interior del sistema de salud como fuera de él lo referente a infecciones y enfermedades respiratorias. En cuanto a las metas provinciales propuestas al 2011 (que solo reconocían TMI y TMM), de las 8 provincias incorporadas, solo Chaco alcanzó y superó la meta de TMI y Misiones estuvo cerca de alcanzarla para el mismo indicador

15 Aunque en las actas provinciales sólo se mencionan estas dos metas, el plan de actividades incluía actividades orientadas a la atención integral de adolescentes y a la salud sexual y reproductiva. La prórroga y ampliación del Plan Operativo incorporó entre sus objetivos prioritarios dimensiones que hasta entonces comprendían las actividades del Plan pero no tenían metas propias. Así, aparecieron indicadores y metas relacionadas con la salud sexual y reproductiva, la salud de adolescentes y la prevención de cáncer de cuello. La evaluación de medio término intentó aportar más indicadores considerados intermedios para todas las dimensiones abordadas por el Plan Operativo, pero no contaba con sistemas de información que fueran capaces de brindar los datos con la calidad, oportunidad y el nivel de desagregación necesarios. Esta dificultad se presentó fundamentalmente en los indicadores relacionados con calidad de atención no se evidenció el mismo problema para información basada en datos de estadísticas vitales de la DEIS. Por otro lado, se fueron considerando cada vez más, los indicadores construidos a partir de los cada vez más desarrollados SITAM y SIP. Resulta tan importante como difícil evaluar resultados. El establecimiento de metas para mensurar posibles efectos, y la construcción de una línea de base con el objetivo de realizar comparaciones posteriores para cada indicador, no resultan suficientes para evaluar impactos, por lo que las modificaciones en los indicadores de las jurisdicciones incluidas en el Plan Operativo sólo pueden generar hipótesis sobre su asociación causal. Para los indicadores de mortalidad materna, el hecho de agrupar jurisdicciones y años permitió mayor estabilidad en las tasas y mayor contundencia en los resultados. Un reflejo de esto se apreció en los gráficos de tendencia elaborados, donde la variabilidad interanual disminuyó en pos de obtener una mejor comprensión del fenómeno. Entre los trienios (línea de base) y se produjo una reducción de la tasa de mortalidad materna (TMM) a nivel país del 18%. Esta reducción fue mayor en los conjuntos de jurisdicciones que conformaron los Grupos 2 y 1 (22,5% y 20,3%), seguidas por el Grupo 3 (14,7%). Esta sola descripción no nos habilita a asignar esta mayor reducción al efecto del Plan Operativo, sino que nos invita a hipotetizar sobre el mismo. Al analizar por separado las diferentes jurisdicciones de los Grupos 1 y 2 encontramos que aquella importante reducción del riesgo de morir materno no fue homogénea. Dentro de las jurisdicciones que ingresaron al Plan Operativo en la primera etapa se destaca Misiones con una reducción de su TMM entre los trienios y de casi el 45%, seguida por Jujuy (34,8%), Santiago del Estero (32,2%), La Rioja (29,4%) y Chaco (25,2%). Solo dos jurisdicciones presentaron aumentos de sus tasas: la Región Sanitaria XII (13,5%) y Formosa (3%). Entre las jurisdicciones que ingresaron posteriormente (Grupo 2), la reducción de la TMM entre los trienios comparados fue mayor en San Luis (54,7%), aunque el reducido número de casos, pese a calcular tasas trianuales, implica una alta variabilidad en estas tasas. También hubo reducción de la TMM en Tucumán (43,2%) y Catamarca (21,5%). Solo Mendoza presento un aumento del 19,2%. Todas las jurisdicciones que presentaban tasas muy elevadas en el trienio lograron reducir sus tasas de manera significativa, con excepción de la provincia de Formosa. De las tasas específicas de mortalidad materna seleccionadas (embarazo terminado en aborto, hipertensión arterial, hemorragias y sepsis y otros trastornos del puerperio), encontramos al comparar los trienios de base y el último, importantes reducciones a nivel total país para embarazo terminado en aborto (35%), hemorragias (21,5%) y sepsis y otras complicaciones del puerperio (25,2%). En cambio los trastornos debido a hipertensión arterial, mostraron sólo un leve descenso (5,5%). A nivel de Grupos, en todos los conjuntos se observó disminución de la mortalidad por embarazo terminado en aborto, y la mayor reducción correspondió al Grupo 1 con una disminución de 6,4 muertes por cada nv. y una reducción porcentual del 42,1%. Estos indicadores de mortalidad materna específicos no pudieron ser analizados a nivel jurisdicción, debido a que en la desagregación las muertes por causas específicas aportaban pocas fallecidas. Este hecho invita a reflexionar sobre los atributos de estos indicadores, que muestran baja calidad debido a la frecuencia de casos que representan. Finalmente, además de producirse una reducción de la mortalidad materna, se produjo una disminución en la brecha del riesgo de morir entre las jurisdicciones, tal como lo demuestran los valores respectivos del Índice de GINI. En cuanto a la mortalidad infantil, esta presentó del 2009 (línea de base) al 2013 a nivel total país una disminución del 10,6%. El Grupo 1, que presentó las tasas más elevadas, fue el que mayor reducción presentó (14%) seguido por el Grupo 2 (12,4%). En el Grupo 3 la reducción fue solo del 5,8%. Las magnitudes de las reducciones son presentadas a modo descriptivo, es decir que no se intentó demostrar que esto se debió al Plan Operativo, sino hipotetizar sobre este hecho. Esta reducción en la mortalidad infantil a nivel país también se evidenció en cada uno de los componentes neonatal (7,6%) y postneonatal (16,3%), siendo mayor en los grupos bajo Plan Operativo. También en lo relativo a mortalidad infantil existen diferencias al interior de las jurisdicciones incorporadas en un mismo momento 22, tanto si se las considera globalmente como si se hace un análisis sistemático de cada uno de sus componentes. Con respecto a la desigual distribución del riesgo de morir en los menores de un año entre las jurisdicciones, el Índice de Gini presentó una leve reducción tanto para la mortalidad infantil en su conjunto como para su componente postneonatal. En cuanto a la mortalidad neonatal presentó el mismo valor. En conclusión, se evidenció un descenso en la mortalidad infantil tanto en sus componentes neonatal como postneonatal a nivel país, siendo este aún más marcado en los grupos de jurisdicciones bajo Plan Operativo. Dentro de las jurisdicciones primeramente incorporadas hubo resultados heterogéneos, con algunas jurisdicciones con mayor reducción, mientras que en el grupo de jurisdicciones incorporadas en segundo término hubo una clara diferencia entre las dos jurisdicciones que ingresaron en el año 2012, con respecto a las otras dos que ingresaron el año posterior. No es posible establecer en este sentido una asociación causal, sino describir de manera simplificada la evolución de los indicadores. Tal como lo expresara la Resolución Ministerial del año , las mortalidades infantil y materna son el reflejo de una multiplicidad de causas que incluyen las condiciones ambientales y socioeconómicas, calidad de atención sanitaria y del proceso reproductivo. Por ese motivo no resulta sencillo modificar estos indicadores desde el sector salud, lo cual a su vez tampoco debe desalentar las acciones pertinentes. Tampoco es posible modificar indicadores de mortalidad de toda una jurisdicción cuando las 22 En cuanto a las jurisdicciones del Grupo 1, al comparar la evolución de la TMI entre el 2009 y 2013 se destacan por su reducción Chaco (34,9%), Formosa (30,5%), Entre Ríos (22,2%), Misiones (19,9%), La Rioja (17,8%) y la RS VII (15,0%). Solo Jujuy presentó un aumento del 3%. En el Grupo 2 todas las jurisdicciones que presentaron mayores reducciones fueron San Luis 33,7%, y Catamarca 33% que ingresaron al Plan Operativo en el La provincia de Tucumán prácticamente no presentó diferencias. Todas las jurisdicciones con altas tasas (Formosa, Chaco, Misiones, Catamarca y Jujuy) presentaron una reducción en este indicador excepto Jujuy, aunque analizando su situación en contexto, el 2009 fue un año con una tasa muy baja en comparación con el resto de los años. 23 R.M. 1087/2010 acciones están orientadas casi exclusivamente al subsistema público. Esto señala la necesidad de extender las acciones del Plan Operativo a los otros subsistemas como ya lo había recomendado la Evaluación de medio término. Con respecto a los restantes indicadores de salud, resulta significativo señalar que la complejidad de acciones propuestas por el Plan Operativo (las que se pueden ver reflejadas, por ejemplo en los anexos de las actas firmadas entre los años 2009 y 2010), no se vio acompañada por propuestas formalizadas en términos de indicadores y metas. Esto fue superado con la extensión del Plan. Por otro lado, los indicadores considerados intermedios que fueron propuestos tuvo una utilidad reducida debido a la dificultad que históricamente presentan los sistemas de información en Argentina, aunque al mismo tiempo posibilitó el desarrollo de algunos otros de reciente creación, como el SITAM y el SIP. Por esto mismo, los indicadores de salud no deben ser analizados en forma aislada sino en su conjunto. Al mismo tiempo, se vuelve necesario contar con indicadores que permitan monitorear la calidad de los sistemas de registros. Por ejemplo, controlando los resultados con el nivel de cobertura esperado en los servicios incorporados al sistema, o consignando la proporción en que los registros no han sido completados para cada uno de sus campos. Finalmente, es necesario contar con indicadores de calidad de atención, que a su vez sean valga la redundancia de calidad. Esto sólo resulta posible con el apoyo de los actores locales. La evaluación es una instancia de aprendizaje, que impulsa la implementación de programas, que constituye un momento reflexivo de la acción y es facilitadora del encuentro (Neirotti, 2007), por lo que está ligada a los procesos de trabajo permitiendo analizar las dinámicas desencadenadas más allá del mero cumplimiento de metas

16 CAPÍTULO 3 Aproximándonos a lo local PRESENTACIÓN Para este capítulo hemos tomado relatos de experiencias de trabajo, elaborados por los referentes de las distintas dependencias de la Subsecretaría de Salud Comunitaria, Maternidad e Infancia que son parte del Plan Operativo. Nos referimos a la Dirección Nacional de Maternidad e Infancia, al Programa Nacional de Salud Integral en la Adolescencia, al Programa Nacional para la Prevención del Cáncer Cérvico Uterino, y al Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable. El proceso de producción que llevó al armado de los relatos consistió en un intercambio con integrantes de los distintos equipos nacionales antes mencionados. Se partió de entender que los indicadores presentados en el capítulo anterior requieren de una herramienta que permita complementarlos, dando así cuenta de los procesos desencadenados en cada una de las jurisdicciones incorporadas. La consigna 24 daba a cada Programa/Dirección la posibilidad de expresar libremente aquello que considerase como lo más representativo y trascendente, junto con nudos y propuestas a futuro, en relación con su trabajo en el marco del Plan Operativo. Los relatos se confeccionaron por escrito, contando acciones que se vienen desarrollando en el marco del mismo. Los relatos, muestran cómo al perseguir los objetivos del Plan se generan transformaciones que los trascienden y van más allá de los objetivos formales del Plan Operativo. Nuestro trabajo ha consistido en sintetizar aquellas referencias que se repetían transversalmente en los relatos de las experiencias. También nos hemos detenido en aquellas que permiten ilustrar las dinámicas emergentes. Su análisis nos permitió acercarnos a un repertorio de aprendizajes que si bien no es lineal, sí es progresivo puesto que va avanzando al identificar obstáculos y plantearse modos alternativos de resolverlos. De esta manera, hemos comprobado cómo el Plan Operativo se consolidó como una herramienta organizativa que ofrece respuestas a problemas concretos de salud. En este punto consideramos necesario introducir una aclaración teórica sobre la perspectiva desde la cual pensamos las políticas públicas y, en consonancia, los objetivos de este capítulo. Las políticas y cuerpos de normativas configuran los procesos que se desarrollan en espacios particulares, y al mismo tiempo son configuradas por ellos. Entender las políticas públicas va a implicar, entonces, conocer 24 Fue solicitado lo siguiente: nombre de la actividad realizada en el marco del Plan Operativo, el indicador cuantificable de esa experiencia, junto con una breve reseña a modo de relato. Por ultimo se solicitó reseñar la efectividad y eficacia de las acciones junto con las barreras y obstáculos identificados en clave de objetivos post En la otra parte de la consigna se solicitaron indicadores cuantitativos, información que fue plasmada en el capítulo anterior. las particularidades de los contextos complejos y diversos que les dan vida. las políticas tienen efectos que sobrepasan los diseños e intenciones de sus autores ( ). Una vez creadas, las políticas entran en una compleja red de relaciones con varios agentes, actores e instituciones, tinglado que puede a menudo generar consecuencias imprevistas e inesperadas (Shore, 2010: 36) Desde esta perspectiva es que proponemos hacer un breve recorrido por aquellos relatos, enfatizando tanto las líneas de acción propuestas por el Plan como los procesos de trabajo desencadenados. Esto último, considerando que muchas de estas actividades son la expresión vívida de un proceso colectivo de trabajo que está en marcha pero que no puede aprehenderse únicamente a partir de indicadores numéricos. El trabajo desarrollado desde 2009 hasta el presente puede constituir un valioso acervo que sugiera futuras líneas de análisis, así como visibilizar situaciones inesperadas, dificultades imprevistas, resultados provechosos y otras cuestiones que esperamos poner en evidencia en estas páginas. Ante todo, es nuestro objetivo dar cuenta de las diferentes dinámicas de trabajo que el Plan Operativo ha desencadenado. Hemos trabajado a partir de experiencias, inicialmente organizadas por jurisdicción, buscando los elementos comunes, las singularidades, las recurrencias, las excepciones. Es importante aclarar, que si bien cada experiencia corresponde a una Provincia determinada se mantendrá el anonimato de las mismas 25. En este sentido, optamos por mantener un criterio uniforme, otorgándole mayor importancia a las experiencias referidas y a los efectos desencadenados según los relatos. Si bien la variable tiempo juega un papel central en este proceso, no lo hace de modo lineal y mecánico: no determina la posibilidad de concretar los objetivos propuestos pero evidencia la necesidad de plazos más largos para que los procesos iniciados produzcan resultados. A continuación haremos una breve descripción de cada Dirección/Programa incluido en el Plan Operativo, para luego adentrarnos particularmente en las experiencias organizadas en dimensiones que contienen puntos comunes, repetidos a lo largo de los relatos. 25 La decisión de no nombrar a las provincias en este capítulo obedece a una tradición metodológica frecuente en los abordajes cualitativos. Nuestro objetivo general tiene que ver con acercarnos a comprender la particularidad de algunos procesos de trabajo desencadenados, pero sin que la selección de un relato de una u otra provincia pueda entenderse como atravesado por un juicio de valor o una mirada evaluativa. Los indicadores presentados en el capítulo anterior arrojan resultados alcanzados de manera diversa, por lo que es nuestra intención evitar juicios de valor que atribuyan mecánicamente determinados logros a determinados modos de trabajo. 31

17 DIRECCIÓN NACIONAL DE MATERNIDAD E INFANCIA (DINAMI) La Dirección Nacional de Maternidad e Infancia ha implementado acciones orientadas a mejorar la situación pre-concepcional, el control prenatal, la atención en el parto y la asistencia al recién nacido, a través de un modelo de atención integral que garantiza el acceso a los servicios de salud a todas las embarazadas, y al recién nacido, hasta el alta médica en pos de reducir la morbimortalidad materno infantil. Asimismo se llevan a cabo acciones específicas para niños menores de 6 años de edad que incluyen el acompañamiento en el crecimiento y el desarrollo infantil, la reducción de enfermedades infantiles prevalentes, la educación alimentaria y nutricional, y el fortalecimiento de las políticas preventivas a través del cumplimiento del Calendario Nacional de Vacunas. A través de la asistencia técnica y financiera al sector salud de las provincias argentinas, la Dirección Nacional de Maternidad e Infancia procura alcanzar como objetivos el reducir las probabilidades de enfermar o morir de la población de mujeres, niños, niñas y adolescentes; reducir las desigualdades entre los indicadores de salud correspondientes a cada uno de los géneros, las distintas áreas geográficas, los niveles socio-económicos, etnias, etc.; mejorar la cobertura y calidad de los servicios de salud, así como las posibilidades de acceso de toda la población, en especial de los más desfavorecidos; y promover la participación ciudadana en las cuestiones relacionadas con la salud materno-infantil de la población. Para disminuir la mortalidad Materna e Infantil se desarrollan estrategias que comprenden el seguimiento adecuado y oportuno del embarazo para garantizar las condiciones apropiadas de la atención del parto; la adecuación y optimización de las condiciones en las que se atienden los partos; la atención de las patologías prevalentes durante los primeros meses de vida; y el seguimiento y acompañamiento de la crianza del niño favoreciendo el desarrollo de sus potencialidades y fortaleciendo el vínculo con el sistema de salud para garantizar la detección temprana de eventuales patologías y comenzar el tratamiento oportuno cuando fuera necesario. A lo largo de estos años, la DINAMI ha trabajado en el marco del Plan Operativo, buscando incidir directamente en la reducción de mortalidad materna e infantil. La propuesta por excelencia es, sin duda, la Regionalización de la Atención Perinatal Véase el Anexo. Esta incluye estrategias como la capacitación en servicio 27, la capacitación en emergencia obstétrica 28, y la estabilización y preparación para la derivación del neonato en riesgo (conocida por sus siglas en inglés, ACoRN) 29, entre otras. Ahora bien, como señalamos algunos párrafos antes, en este capítulo nos proponemos mostrar la diversidad de estrategias que desarrollan los actores implicados directamente en implementar estas transformaciones. PROGRAMA NACIONAL DE SALUD INTEGRAL EN LA ADOLESCENCIA (PNSIA) El Programa Nacional de Salud Integral en la adolescencia se creó en mayo del Su principal propósito es favorecer las condiciones para el ejercicio del derecho a la salud de las y los adolescentes, y mejorar sus condiciones de salud. Entre sus objetivos programáticos se encuentra el disminuir la morbilidad y mortalidad por gestación y embarazo terminado en aborto inseguro en la adolescencia, disminuir el embarazo no planificado, así como mejorar el cuidado de los embarazos en esta etapa; incluyendo la orientación y provisión de métodos anticonceptivos, y prevención de enfermedades de transmisión sexual y VIH/Sida. Otro de sus objetivos es disminuir la morbilidad y mortalidad por causas externas (lesiones no intencionales, suicidios y homicidios); brindando herramientas para la atención y registro del intento de suicidio y el consumo episódico excesivo de alcohol, asociado a dichas lesiones. Enmarca sus acciones en la Convención de los Derechos del Niño de rango constitucional, así como la ley de Protección Integral de Derechos de Niños, Niñas y Adolescentes que garantiza el derecho a su salud integral (Art. 14), la ley de Salud Sexual y Procreación Responsable y la ley de Derechos del paciente, historia clínica y consentimiento informado. En este contexto, promueve y difunde el derecho de los y las adolescentes a 27 Véase el Anexo. 28 Para preparar al personal de salud que atiende en casos de complicaciones del embarazo, se ha diseñado e implementado un curso con modalidad de Simulación Clínica de Capacitación en Emergencia Obstétrica en todas las guardias de los servicios de obstetricia. Esta permite mejorar la calidad de la atención en situaciones críticas, sistematizando la atención en la emergencia y reforzando las prácticas de la medicina basada en la evidencia. La capacitación incluye la entrega de Kilt específicos e insumos necesarios para garantizar la atención de la emergencia obstétrica. 29 Más allá de los esfuerzos por regionalizar la atención neonatal, un porcentaje de partos de alto riesgo pueden terminar atendiéndose en maternidades de menor complejidad de la necesaria o pueden presentarse complicaciones en el neonato que requieren la capacitación del equipo de salud para sobrellevar esta situación. Esta estrategia tiene como objetivo capacitar a los profesionales involucrados con la atención del recién nacidos en riesgo y sus familias, independientemente de su experiencia o entrenamiento en emergencias neonatales. Proporciona conceptos y destrezas básicas de la estabilización neonatal y eventualmente la preparación para un traslado a un centro de mayor complejidad. acceder al sistema de salud en forma autónoma, sin obligación de acompañamiento de un adulto y en el marco del respeto de la confidencialidad, generando demanda de atención. A su vez, trabaja en adaptar el sistema de salud a las necesidades específicas de los/as adolescentes. El PNSIA parte de un enfoque de la Salud Integral de las y los Adolescentes y de los Determinantes Sociales que influyen en ella. A través del Plan Operativo, el PNSIA en una primera etapa fomentó a las provincias para que elaboraran sus programas locales, junto con la creación y fortalecimiento de espacios diferenciados para la atención de adolescentes, así como de un sistema de información unificado. Al mismo tiempo, posibilitó la capacitación de los equipos de salud en las diferentes jurisdicciones. Si bien la agenda inicial del Plan Operativo se enmarcó en los objetivos relacionados a fecundidad adolescente; el análisis de otras problemáticas, sobre todo las vinculadas a mortalidad, obligó a incorporarlas en las acciones del Plan. PROGRAMA NACIONAL DE SALUD SEXUAL Y PROCREACIÓN RESPONSABLE (PNSSYPR) En octubre de 2002 fue sancionada la Ley de Salud Sexual y Procreación Responsable, que crea el Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable en el ámbito del Ministerio de Salud de la Nación. El programa enmarca sus acciones en la promoción de la igualdad de derechos, la equidad y la justicia social, contribuyendo a mejorar la estructura de oportunidades en el campo de la salud sexual. Por otra parte, busca disminuir las brechas en salud sexual y reproductiva que afectan a la población. Sus objetivos son: alcanzar para la población el nivel más elevado de salud sexual y procreación responsable, con el fin de que pueda adoptar decisiones libres de discriminación, coacciones o violencia; disminuir la morbi-mortalidad maternoinfantil; prevenir embarazos no planificados; promover la salud sexual de adolescentes; contribuir a la prevención y detección precoz de enfermedades de transmisión sexual, de VIH/SIDA y patologías genital y mamarias; garantizar a toda la población el acceso a la información, orientación, métodos y prestaciones de servicios referidos a la salud sexual y procreación responsable para ejercer las sexualidades desde una mirada integral de salud. El gran número de embarazos no planificados, tanto en la población general como en grupos específicos, ponen en evidencia las dificultades en la ejecución de los programas de prevención y seguimiento específicos. El PNSSyPR entiende que el acceso a la salud en un sentido integral incluye todo aquello que favorezca el ejercicio de las sexualidades de forma libre, informada y equitativa para toda la población. Sin embargo, algunos indicadores visibilizan la necesidad de fortalecer intervenciones en relación al acceso a la salud de determinadas poblaciones específicas de mujeres. En función de alcanzar el cumplimiento de los ODM y como línea estratégica de trabajo, dentro del Plan Operativo se implementan acciones para promover la salud de las mujeres de forma amplia e integral, donde se garantice el acceso a información y prestaciones de salud sexual y salud reproductiva de calidad. Esto implica la necesidad de un abordaje interdisciplinario constantemente actualizado que trabaje a partir de la promoción de los derechos sexuales y los derechos reproductivos, construyendo dispositivos que reconozcan los saberes de las mujeres. PROGRAMA NACIONAL DE PREVENCIÓN DEL CÁNCER CÉRVICOUTERINO En el año 2007 se inició el Proyecto para el Mejoramiento del Programa Nacional de Prevención de Cáncer Cérvicouterino en la Argentina, con apoyo de la Organización Panamericana de la Salud. La primera fase del proyecto consistió en un diagnóstico de situación del Programa Nacional y los Programas Provinciales. Con base en este diagnóstico, se relanzó en junio de 2008 el Programa Nacional de Prevención de Cáncer Cérvicouterino. Se trata de un programa organizado de prevención de cáncer de cuello de útero, que consiste en un sistema integrado por el cual las mujeres acceden al tamizaje a través de estrategias de búsqueda activa, y reciben y comprenden los resultados, a la vez que son derivadas para su tratamiento si fuera necesario, pudiendo regresar para repetir el tamizaje según indican las pautas programáticas. El Programa Nacional de Prevención de Cáncer Cérvicouterino tiene como objetivo final la reducción en la Argentina de la incidencia y mortalidad por dicha enfermedad a través del fortalecimiento de los programas provinciales. Es en este sentido que se juzgó conveniente su inclusión en el marco del Plan Operativo, ampliando con ello la mirada hacia la población de mujeres en lugar de acotar el trabajo con ellas, percibiéndolas únicamente en su calidad de madres. El Programa Nacional de Prevención de Cáncer Cérvicouterino se ha orientado hacia el aumento de diagnósticos y tratamientos oportunos como modo de contribuir a la reducción de la mortalidad de las mujeres. Para ello ha venido trabajando en la coordinación interna del sistema de salud, junto con la promoción de la detección temprana y el trabajo 32 33

18 focalizado en las barreras que obturan la adherencia al seguimiento o tratamiento a lo largo de los itinerarios de aquellas mujeres con lesiones de alto grado. ENTRE LAS PROPUESTAS NACIONALES Y LOS CONTEXTOS PROVINCIALES Cada una de las dependencias del Ministerio de Salud de la Nación ha ido diseñando estrategias específicas en cada una de las jurisdicciones bajo Plan Operativo, en contrapunto con las realidades locales. Una vez presentados brevemente los objetivos y perspectivas desde los que se trabaja a nivel nacional, buscaremos anclarlos a través de los relatos de los referentes nacionales de cada provincia. En la mayoría de los relatos mencionados se hace referencia a una primera etapa exploratoria o diagnóstica de cuestiones que afecten al acceso y a la calidad de atención en los distintos efectores. La variabilidad que esta etapa tiene como resultado es amplia, y se identifican dificultades que tienen su origen en diferentes esferas, que abarcan desde la necesidad de recursos materiales, hasta la variabilidad de criterios y prácticas que coexisten. Lo que unifica a las distintas necesidades detectadas es, paradojalmente, su diversidad: cada una de ellas precisa una estrategia singular, acorde a cada situación-problema y a cada escenario local. Es entonces cuando se diversifican las respuestas que pueden implicar provisión de insumos, capacitaciones e instancias formativas, articulación con otras carteras gubernamentales o programas inter o intra ministeriales, articulaciones intersectoriales; etc. Es nuestro interés ubicar puntos comunes en los distintos programas, por lo que presentaremos las experiencias que nos han sido relatadas a modo de ejes transversales. Cada uno de ellos distinguibles sólo de modo analítico- plantea desafíos específicos, por lo que admite ser pensado como dimensión específica que se ve interpelada por los principios del Plan Operativo. INSTITUCIONALIZANDO LA COMUNICACIÓN Los distintos relatos muestran que, en la cotidianeidad de los servicios, existen modelos instituidos de trabajo que han naturalizado la falta de conexión entre profesionales, pese a que trabajen en temáticas vinculadas o incluso con los mismos sujetos de atención. Desde la DINAMI, algunos han señalado la necesidad de establecer mecanismos institucionales de comunicación como medio de resolución de problemas. Esto se manifestaba claramente en una provincia del NEA, donde se identificaba la necesidad de trabajar en actividades cotidianas al interior de un servicio de Neonatología: [En base a] información recabada previamente a la realización de la actividad [se decide trabajar sobre cierta] falta de práctica de pase de sala. Esta práctica es básica para una correcta atención del servicio. También la falta de normativas claras en el proceso de atención ( ) El primer objetivo pautado fue la realización del pase diario de guardia en los diferentes sectores, pero especialmente en la terapia intensiva donde se encuentran los pacientes de mayor gravedad. Hoy, ya se ha instalado dicho pase diario, con la discusión de los pacientes con los médicos de planta y residentes de los diferentes sectores con el compromiso de que sea una tarea de la práctica habitual. (Fragmento de un informe cualitativo elaborado por un referente de Nación) Mientras tanto, en otra provincia de la misma Región se identificaba la necesidad de transformar y redefinir los alcances y funciones de un dispositivo ya existente, acción que a la vez que reconoce la potencialidad, lo dota de una proyección ampliada: Desde el año 2001 funcionaba el Comité Central de Monitoreo y Evaluación de la Mortalidad Materno Infantil. Éste elevaba sus informes a las autoridades del ministerio sin remitir devolución a las comisiones hospitalarias, impactando en el proceso integral de los casos analizados. A fines del 2013 ( ) se crea la Comisión Ministerial de Análisis de la Morbimortalidad Materno Infantil, y se determina ( ) conformar las Comisiones Regionales Perinatales Hospitalarias de Nivel III para el análisis de procesos de morbimortalidad materno infantil. ( ) Durante el año 2014 se analizaron el 100% de las muertes maternas y de las muertes infantiles domiciliarias ocurridas en Zona Capital ( ) Cada análisis llevó a una propuesta de mejoramiento para que se reduzca el riesgo de la repetición del evento. A partir de los análisis ( ) surgen una serie de propuestas que van desde la adecuación del espacio físico hasta la reevaluación de ciertos protocolos de atención ( ) todo este proceso contó con un marcado apoyo político, traducido en las resoluciones ministeriales que dieron carácter de obligatoriedad a las comisiones, no simplemente como una instancia formal, sino como una herramienta real para mejorar los procesos de atención. (Fragmento de informe cualitativo elaborado por un referente de Nación) Podríamos sugerir que en este último caso, el trabajo sobre lo comunicativo lleva a un segundo nivel de sistematización: la comunicación tiene como finalidad no sólo transmitir información y forjar una mirada compartida, sino también centralizarla como base para el análisis y una propuesta acorde de mejora. En todos los niveles, a lo largo de los distintos establecimientos, y en los diferentes programas, se observa la necesidad de revisar los circuitos comunicativos entre miembros del equipo de salud, de generar criterios compartidos, y de unificar los registros. Todos estos son momentos indispensables a fin de revisar los modelos de atención y repensar estrategias. En relación con los registros unificados, el Plan Operativo ha subrayado a través de su misma modalidad de trabajo, la necesidad de poner a disposición de los distintos miembros de los equipos de salud una fuente de información unificada. Desde el nivel de las prácticas esto funciona como prerrequisito de la comunicación, estableciendo un vehículo de conexión que permite consolidar el conocimiento que se tiene de la población destinataria, para con ello coordinar acciones y garantizar la atención brindada. Desde el nivel de las políticas, esto resulta imprescindible como insumo de planificaciones apropiadas. En el caso del PNPCC, se ha desarrollado un sistema informático con el objetivo de poner a disposición una serie de datos vinculados con esta problemática. El Sistema Informático de Tamizaje (SITAM) busca que todos los profesionales tengan acceso a un mismo fichero virtual, a fin de poder articular las intervenciones. Desde el PNSIA, la historia clínica unificada (SIA)30 se ha planteado como una herramienta que permite no sólo contar con información análoga sobre los distintos jóvenes que se acercan sino también unificar la mirada con que los equipos se acercan a ellos. Desde la DINAMI la herramienta informática es el Sistema de Información Perinatal (SIP), junto con su versión adaptada a la planificación local (SIP-G). También desde esta Dirección se trabajó instalando la necesidad de unificar las historias clínicas y organizar el sistema de archivos. Asimismo, en el marco del PNSSyPR se ha trabajado en la obtención de registros de insumos entregados a través de los diversos formularios de registro del Programa Remediar31. Se trata así de fortalecer la generación de estándares básicos de calidad en la atención. Desde la perspectiva de los usuarios, esto implica garantizar la oferta de atención, independientemente del profesional 30 El Sistema de Información del Adolescente, fue desarrollado, al igual que el SIP, por el Centro Latinoamericano de Perinatologia, Salud de la Mujer y Reproductiva (CLAP/ SMR) de la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS). Si bien desde el PNSIA se pensó en un principio en utilizar el sostén informático del SIA, se investigaron experiencias con la misma observando que el diseño de la versión electrónica era poco funcional dado que a diferencia del SIP, no se trata de un formulario digitalizado que acompaña al alta sino de un registro longitudinal, por lo que requiere de otra extensión--. Se decidió entonces impulsarla en versión papel. 31 Lo cual no obsta el trabajo del Programa en pos de garantizar el acceso a los métodos anticonceptivos a libre demanda, sin solicitar requisitos que obstaculicen la entrega de los mismos. que pueda estar atendiendo, favoreciendo así las condiciones para el ejercicio del derecho a la salud. Vale decir que la producción y el acceso a información que facilitan estas herramientas configuran el punto de inicio para desarrollar estrategias que efectivamente garanticen la accesibilidad a la atención y la mejora en la calidad de la misma. INTEGRANDO REDES El Plan Operativo, en la medida en que planteó trabajar con la comunicación como elemento central, contribuyó a visualizar la necesidad de tejer redes y trabajar mancomunadamente. Desde una perspectiva de Atención Primaria de la Salud (Testa, 1993; Starfield, 2001), resulta necesario jerarquizar los establecimientos más cercanos a las personas. Para ello, se busca generar articulación con otros niveles de complejidad. La regionalización, estrategia incorporada por el Plan Operativo, ha ido en esta línea 32. Pero también el continuo de acciones desatadas a partir de la identificación de distintos tipos de problemas, y sobre la base de los recursos existentes: qué conviene hacer en función de reducir las barreras de acceso es algo a definir en cada contexto local. Por ejemplo, una jurisdicción fortaleció la atención de adolescentes a través de la consolidación de un sistema de derivación de muestras de sangre desde el primer nivel hacia el segundo, posibilitando que ellos puedan realizarse extracciones en el momento en que se atendían en un centro de salud especializado en esta franja etaria cercano evitando que los adolescentes deban trasladarse hacia el hospital de referencia. En otra jurisdicción, donde existían varios establecimientos de primer nivel que contaban con guardias de 24 hs, el desafío fue consolidar los equipos de atención de adolescentes allí. Pero no sólo se fue viendo como prioridad la conexión entre distintos niveles de atención. También lo interno a los establecimientos hospitalarios demandaba acciones de integración. En una provincia del NOA aparecía como necesidad para la DINAMI trabajar el vínculo entre los servicios de Obstetricia y Neonatología. En palabras del referente: en el servicio de Neonatología se trabajó en aspectos relacionados con la organización del servicio, un mayor aprovechamiento del recurso humano, la incorporación de insumos y la articulación con el centro obstétrico. Además se favoreció el mejoramiento de habilidades técnicas ( ) La continuidad del proceso requiere en el mediano plazo fortalecer el vínculo con 32 El Anexo II consiste en un documento elaborado por un referente de esta temática, en el que puede consultarse con mayor profundidad lo relativo a la estrategia

19 el servicio de obstetricia ( ) buscando favorecer el flujo de información, la comunicación, el relevamiento del riesgo y otras temáticas atenientes a la articulación entre ambos servicios. (Fragmento de informe cualitativo elaborado por un referente de Nación) De manera similar, en otra provincia de la misma Región del país desde el PNPCC se juzgó indispensable mejorar la conexión entre los servicios de anatomía patológica y ginecología hospitalarios que, si bien persiguen objetivos comunes, en algunos casos trabajaban de manera fragmentaria. Esto implicó un trabajo activo tendiente a facilitar la comunicación y articulación entre ambos. A la vez, se logró también mejorar la vinculación entre el hospital y los referentes locales de los efectores del interior de la provincia. Algo similar sucedía en lo relativo a Adolescencia. En un hospital cabecera, por ejemplo, se propuso como meta central a partir de las limitaciones señaladas desde el trabajo con población adolescente, optimizar la vinculación entre la farmacia y la guardia. Algunos contextos señalan como prioritario comenzar a tejer la articulación interna de otras maneras, o bajo otros motivos. Así desde el PNSIA relataban que en otra jurisdicción el trabajo con adolescentes señaló como necesidad de articulación primordial un abordaje intersectorial. De esta manera, allí el trabajo conjunto entre niveles de atención tuvo lugar a raíz de la coordinación interna, en torno de armonizar su propia participación como sector salud en distintas reuniones. El PNSSyPR también ha incluido entre sus estrategias a la implementación de redes. Entre ellas se encuentran por ejemplo las redes de colocación de DIU, armadas en función de los insumos y recursos humanos disponibles en cada CAPS en función de fortalecer la articulación entre equipos y la referencia/ contrarreferencia de usuarias, garantizando el acceso. ACORDANDO CRITERIOS Los continuos desarrollos instrumentales demandan a quienes trabajan en salud la necesidad de actualización permanente. Al mismo tiempo, el nuevo marco de derechos que se ha venido instalando en los últimos años de formación renovada, requiere también de actividades de capacitación continua. El Plan Operativo ha ubicado como uno de sus ejes de acción la capacitación sobre marcos normativos, guías y protocolos de atención, incorporación de guías de trabajo a las realidades locales, y uso correcto de desarrollos tecnológicos disponibles. Esto implica tanto a la formación profesional como la necesidad de que los decisores institucionales promuevan y avalen las innovaciones pertinentes. Así, las capacitaciones han sido compartidas por autoridades y miembros de los equipos de salud, lo cual ha permitido sensibilizar respecto de algunas temáticas y perspectivas específicas, y generar criterios compartidos. La relación entre marcos legales y desarrollos tecnológicos es compleja y dialéctica. Nos referimos al ida y vuelta permanente, entre el surgimiento de tecnologías que transforman los modos de vida y la necesidad de producir marcos legales acordes y que garanticen el acceso a la población. Lo que significa, de alguna manera, democratizar el desarrollo y transformarlo en derechos. El Plan Operativo se convierte en aquel soporte desde el cual se brinda el acompañamiento necesario para que las instituciones sanitarias de todo el país puedan garantizar estos derechos. Desde la DINAMI, lo relativo a emergencia obstétrica y simulación clínica son campos en los que estas dinámicas se vuelven ostensivas. Por su parte, el área científica relacionada con la salud sexual y reproductiva ha tenido grandes avances en los últimos años, que inciden en los derechos sexuales y reproductivos. Estos a su vez señalaron la necesidad de incorporar las nuevas tecnologías disponibles por ejemplo, en lo que a métodos anticonceptivos respecta 33. El PNSSyPR elabora continuamente materiales con información actualizada sobre métodos y criterios de elegibilidad, así como sobre protocolos de atención entre otras cuestiones. Al brindar capacitaciones que incluyen una exhaustiva revisión de los marcos normativos, procedimientos y análisis de casos se fue promoviendo, por un lado, la organización de redes de referencia y contrarreferencia entre los propios profesionales participantes en la medida en que ellos mismos pertenecían a distintos niveles de atención, e iban compartiendo criterios sobre su propia práctica. Por otro lado, en la medida en que también tales capacitaciones se destinan a autoridades, se iba configurando la viabilidad local para las nuevas propuestas. Vale decir que las capacitaciones funcionaron a un tiempo como plataforma de encuentro y como instancia de creación de consensos, abonando con ello al trabajo en red. La motivación ubicada en la mejora de resultados intermedios, como ser el aumento de DIUs colocados o la cantidad de espacios de consejería integral conformados, por ejemplo, terminó por solidificar aquellas redes tanto operativas como comunicacionales. Junto con la optimización de la oferta, se dejaba capacidad instalada a fin de replicar las capacitaciones y la integración de estas redes en otras regiones de la provincia. O en otros niveles de atención, cuando las capacitaciones habían tomado por objeto inicial a los CAPS. 33 En el 2009, al momento de comenzar el Plan, la canasta básica de insumos incluía anticonceptivos hormonales orales, anticonceptivos hormonales inyectables mensuales, anticoncepción para la lactancia, anticoncepción hormonal de emergencia, preservativos masculinos y DIUs con sus respectivos kits de colocación. En 2011 se incorporó el test de embarazo; en 2012, en anticonceptivo hormonal inyectable trimestral, y en 2014 el implante subdérmico y dos líneas de anticonceptivos orales. En lo que a Adolescencia particularmente respecta, para muchos profesionales la concepción de los y las adolescentes como sujetos de derechos, es decir, destinatarios particulares de atención en salud resultaba en sí misma algo novedoso, por lo que el PNSIA decidió desarrollar una serie de capacitaciones tendientes a actualizar estas miradas, favoreciendo el acceso al sistema de salud de los y las adolescentes. A través de la programación sistemática y estratégica de actualización sobre el marco legal y las recomendaciones respecto de la atención, poniendo un fuerte énfasis en la sensibilización en cuanto a la autonomía, confidencialidad y privacidad de los adolescentes como consultantes, se ha ido generando una transformación sustancial de la oferta, instalando como inquietud y desafío todo el abanico de problemáticas que hacen a cómo es socialmente procesada esta franja etaria y no únicamente a lo relativo al embarazo. Como resultado de la concepción práctica de las capacitaciones (es decir, vinculándolas con un diagnóstico situacional y con un seguimiento en contexto), la promoción de rutas de acceso estandarizadas (sistemas de entrega de turnos y periodicidad de los mismos, horarios diferenciados, señalización) y el desarrollo de proyectos extramuros para la búsqueda activa de adolescentes han contribuido con la disminución de barreras de acceso a la atención. Por su parte, la prevención del cáncer cervicouterino plantea la necesidad de revisar los criterios previamente utilizados para la prevención secundaria. Mientras que resulta habitual recomendar a las mujeres desde el inicio de su vida sexual la realización sistemática de PAPs, el PNPCC se ha propuesto como desafío priorizar a las mujeres con más riesgo de desarrollar una lesión precancerosa o cancerosa. Desafío grande, si los hay, ya que busca problematizar el supuesto de que cualquier tipo de prevención es buena en sí misma. Al supuesto de que es mejor prevenir que curar del que se desprendería la eficacia de los tamizajes extendidos el PNPCC contrapropone la necesidad de focalización del tamizaje. Esta intención de centrar las tomas en mujeres en edad objetivo, concentrando a su vez los esfuerzos en el seguimiento de las mujeres con lesiones, ha llevado a reforzar la necesidad de integrar servicios, niveles de atención, y forjar una red asistencial. De tal manera, trabajando en la coordinación interna de aquel actor plural y heterogéneo que es el sistema de salud a partir de la detección y el trabajo focalizado en las barreras que obturan la adherencia al seguimiento, el PNPCC se ha orientado hacia el aumento de diagnósticos y tratamientos oportunos como modo de contribuir a la reducción de la mortalidad de las mujeres. Si bien las acciones concretas y las modalidades de articulación fueron respondiendo a las características locales del sistema, la integración entre los servicios de ginecología y citología surgió como necesidad recurrente en distintos contextos. El resultado ostensivo de estas experiencias, más allá del impacto en términos de un aumento en la cantidad de PAPs realizados a mujeres en edad objetivo, es la eliminación de barreras de acceso. Las definiciones compartidas cohesionan. Compartir criterios implica conocerse, comunicarse, fijar acuerdos. Compartir un horizonte de trabajo. Sentirse parte de un desafío colectivo. VISUALIZANDO LA RELACIÓN INSUMOS-PRÁCTICAS Las capacitaciones en servicio, tal como se ha venido comentando, son estrategias que permiten realizar un trabajo mucho más amplio que la sola puesta en circulación de elementos novedosos. A su vez, los talleres y capacitaciones brindadas en el marco del Plan Operativo apelan a otras estrategias a fin de lograr sus objetivos. Las formas en que estas capacitaciones son diseñadas y efectivizadas van variando según las posibilidades y necesidades de cada uno de los contextos. Esa variación o adaptación a lo local ponía de manifiesto una concepción particular: no se trata de contenidos homogéneos a replicar de manera idéntica en cada lugar sino de encontrar el punto de articulación entre los nuevos conocimientos y las acciones concretas que los equipos llevan adelante. Así, por ejemplo, con el objetivo de contribuir a mejorar el acceso y la calidad de la atención a la salud sexual y la salud reproductiva, fortaleciendo y actualizando saberes técnicos e incrementando herramientas comunicacionales de los equipos de salud, se desarrolló en dos provincias una estrategia educacional desde el aprendizaje basado en problemas. Esta incluyó sesiones teóricas y el planteo de situaciones hipotéticas basadas en casos reales. De esta manera los alumnos adquierieron la capacidad de identificar sus necesidades de aprendizaje individual para ser aplicados en la práctica. Al mismo tiempo, las experiencias de cada uno fueron valoradas y utilizadas como recursos de aprendizaje a compartir. En una provincia se organizaron rotaciones de cuatro días de duración, incluyendo la participación en consultas, la discusión de casos y el intercambio de experiencias, en el marco de una articulación teóricoclínica. En otra, se trató de un curso semi-presencial que duró algunos meses. Los contenidos incluyeron datos epidemiológicos, marcos legales, percepciones sociales sobre la temática y estrategias sanitarias 36 37

20 de abordaje. Junto con lo anterior, debido al tenor de la temática, se incluyó un módulo relacionado con violencia de género. En íntima vinculación con lo planteado en el apartado anterior, algunos fragmentos de relatos nos permiten adentrarnos en uno de los puntos clave que la modalidad de capacitación permite revisar y redefinir. Nos referimos a la relación entre insumos y prácticas, es decir, al hecho de que los elementos por sí solos no modifican las acciones sino que lo verdaderamente transformador se encuentra asociado a la utilización efectiva que de aquellos recursos se haga. Referiremos a tales fines a algunas estrategias de trabajo desarrolladas por la DINAMI en el contexto del Plan Operativo. Todas ellas pueden agruparse bajo la categoría de capacitaciones en servicio, ofreciéndonos otro nivel de relieve, que nos permite un acercamiento mayor a las modalidades que las capacitaciones adquieren en contextos concretos, a la variedad de tareas que implican. Para ello tomamos relatos que dos provincias hicieran respecto de las intervenciones de la DINAMI en el marco del Plan Operativo, que presentaremos de manera conjunta. Una vez fortalecida la principal maternidad provincial, y considerándose que ya podía hacerse cargo de su rol de referencia y conducción para sus pares en la provincia, se procedió al fortalecimiento de la red, tomando como eje mejorar las condiciones en las que llegaban las pacientes derivadas ( ) A partir de este análisis, se vio la necesidad de pensar una estrategia para abordar la emergencia en los lugares alejados de los centros urbanos, dado que ( ) es una provincia con gran cantidad de población rural ( ) Se comenzó una estrategia de fortalecimiento de los hospitales y centros de atención primaria de sus áreas programáticas, haciendo hincapié en las patologías prevalentes ( ) Transmitir conceptos actualizados a médicos tocoginecólogos y generalistas, obstétricas, enfermeros y agentes sanitarios, así como la implementación de las guías de procedimientos para el diagnóstico, la toma de conducta y criterios de derivación. (Fragmento de informe cualitativo elaborado por un referente de Nación) A la par de ello, la propuesta de fortalecer la red requirió de otras acciones que exceden las tareas al interior de los efectores. Se abordó la distribución espacial de la red, alrededor de la cual se organizó el trabajo de capacitación y acompañamiento: un corredor sanitario a lo largo de la ruta que atraviesa la provincia en dirección Este-Oeste y otro a lo largo de la ruta que corre en dirección Norte-Sur y que comunican al interior de la provincia con la capital. Estas decisiones implican el conocimiento de los usos efectivos de medios de acceso, el trabajo mancomunado entre Nación y la provincia, como en todas las demás cuestiones resulta esencial. Sin embargo, cabe resaltar lo significativo que resulta atender a las particularidades locales en este tipo de acuerdos. Una vez definidas estas líneas, se avanzó con las capacitaciones. Estas implican dos instancias diferentes aunque complementarias de trabajo: Hubo momentos expositivos, donde se compartieron criterios médicos y procedimientos basados en la evidencia, pero también se discutió en plenaria la situación particular del efector, sus necesidades. ( ) Se fue avanzando en cuestiones de infraestructura ( ) de los servicios, provisión de insumos. Y en la medida que esas áreas fueron mejorando se pudieron producir cambios paulatinos de las prácticas médicas ( )En la medida que se fue proveyendo los diferentes insumos o cambiando la circulación del servicio en privilegio de la bioseguridad, se fueron logrando avances en las prácticas médicas propiamente dichas, tanto diagnósticas como terapéuticas. (Fragmento de informe cualitativo elaborado por un referente de Nación) Una vez avanzados los acuerdos conceptuales, los criterios compartidos de derivación y de condiciones de traslado, se complementó este trabajo con la instalación de un equipo de capacitadores en el efector seleccionado para acompañar el proceso de transformación necesario, lo que sin dudas implica el sostenimiento de una relación en el tiempo. Así lo ilustran dos relatos de referentes, cada uno de ellos correspondiente a una provincia de una Región diferente. quedaba instalado en el lugar el equipo de capacitadores en servicio, por 15 días. El equipo conformado por los tres profesionales cumplió una carga horaria de 44 horas semanales, distribuidas en rotaciones por sala de internación, guardia, sala de partos, consultorios externos del hospital y actividades en áreas programática (primer nivel de atención) del interior del distrito. (Fragmento de informe cualitativo elaborado por un referente de Nación) Posteriormente un equipo ( ) permaneció ( ) trabajando en cada efector y reforzando los acuerdos de trabajo. Por otro lado, mes a mes, viaja un equipo capacitador ( ) Recién en esta evolución del trabajo comenzaron a disminuir las muertes maternas y ( ) las pacientes de alto riesgo son derivadas de modo oportuno y con manejo terapéutico apropiado (y no en situación de gravedad extrema). (Fragmento de informe cualitativo elaborado por un referente de Nación) La permanencia del equipo de capacitadores en el efector sin duda le imprime otra impronta al trabajo, ya que se pueden materializar algunas de las cuestiones presentadas conceptualmente a partir de la adaptación de esas propuestas a las posibilidades reales y en base a la práctica cotidiana. Este es uno de los sentidos centrales que guían la propuesta de capacitaciones en servicio: un verdadero acompañamiento en el proceso de transformación requerido e indefectiblemente adaptado a los contextos particulares. Así se pone de manifiesto en los siguientes relatos, correspondientes nuevamente a dos provincias distintas. Se definieron los problemas relacionados con cuestiones de infraestructura, equipamiento, insumos, recursos humanos y gestión de los servicios. En función de ese diagnóstico inicial se realizaron viajes sucesivos, mes a mes, con profesionales capacitadores y se trabajó con la estrategia pedagógica de capacitación en servicio. Se fue trabajando a la par de los equipos locales, construyendo en conjunto la problematización y fijando metas de corto, mediano y largo alcance. Al cierre de cada semana se realizaba una mesa de gestión con participación de los capacitadores, las jefaturas de cada servicio (incluida enfermería), las autoridades hospitalarias y del nivel central. ( ) En el servicio de obstetricia se incorporó el recurso humano de obstétricas (figura inexistente en toda la provincia). (Fragmento de informe cualitativo elaborado por un referente de Nación) Se recuperó el uso de tecnología existente y no utilizada por falta de capacitación (ej: bombas de infusión). Se adaptó la provisión de medicamentos e insumos según los nuevos requerimientos. Se estableció una mayor comunicación entre los hospitales de los distritos y el servicio de tocoginecología del hospital de referencia, mejorando la referencia/contrarreferencia y estableciéndose vínculos de capacitación y colaboración. (Fragmento de informe cualitativo elaborado por un referente de Nación) Una vez más se manifiesta la relación entre insumos y prácticas, poniendo de relevancia la permanente interacción que demanda. Las tecnologías no vienen a resolver un problema de manera lineal, sino que demandan un trabajo de incorporación en la medida en que configuran las condiciones en que el Estado puede garantizar el derecho a una atención de calidad. CONSOLIDANDO EQUIPOS DE TRABAJO El Plan Operativo ha propiciado entre otras cosas, la conformación de equipos estables. Los registros unificados, tal como hemos planteado, permiten consolidar criterios y modos de trabajo entre los profesionales que lo conforman, provenientes de distintas disciplinas a fin de brindar una atención integral. Al mismo tiempo, se va generando gradualmente un reconocimiento institucional, en la medida en que al funcionar con momentos y lugares definidos previamente posibilita una rápida localización de los mismos. Tal vez esto haya sido más notorio en los equipos de Adolescencia, donde se constituyeron equipos de trabajo no sólo en niveles de atención sino de gestión (ministerios provinciales, secretarias de salud, etc). El reconocimiento hacia estos equipos ha empezado en los propios establecimientos para luego expandirse por la red de efectores de salud, y replicarse a su vez en otros sectores gubernamentales (municipales, provinciales), como así también en organizaciones comunitarias y de la sociedad civil. Sin embargo, Adolescencia no fue la única temática que conllevó la conformación de equipos de trabajo. En un hospital de nivel II perteneciente a un municipio de los alrededores de una capital provincial el impulso del Plan Operativo llevó a crear un consultorio interdisciplinario de salud sexual y reproductiva, donde trabajan con el modelo de atención de Consejerias en Salud Sexual y Salud Reproductiva, priorizando el asesoramiento sobre la temática a quienes concurren. Se acompaño esta actividad con un taller de sensibilización en conjunto con efectores del área programática donde se afianzaron circuitos de referencia y contra referencia entre primer y segundo nivel. En otros contextos lo que se incorporaba eran nuevas líneas de trabajo a los equipos existentes. Así, por ejemplo, sucedió en una provincia con la sistematización de un circuito de atención a víctimas de violencia. Y en otra, con la implementación de talleres de promoción en salas de espera. Al mismo tiempo, volviendo a la temática de adolescencia en la medida en que ella resulta ilustrativa para plantear un abanico de situaciones, su instalación en agenda no implicó únicamente la creación de equipos. En algunos contextos, por el contrario, la intervención del PNSIA a través del Plan Operativo permitió visibilizar y fortalecer un trabajo preexistente con adolescentes. Así, en más de una jurisdicción el énfasis estuvo concentrado en visualizar como población con intereses y necesidades específicas a una franja etaria que ya estaba siendo atendida, aunque sin comprenderse como población diferenciada. De tal manera, el Plan Operativo operaba desnaturalizando supuestos y rutinas de atención que muchas veces en la misma inercia de su despliegue obturan la posibilidad de revisar los criterios según los cuales se configura la oferta. El desafío, en esos casos, estuvo puesto en la interconexión de los referentes en adolescencia de cada uno de los efectores. Este tipo de dinámicas de consolidación llegó a señalar la necesidad, en una provincia, de conformar una red de referentes departamentales en adolescencia a partir de un relevamiento inicial. En otros casos, los desafíos para el fortalecimiento pasaron por ampliar los horarios y la disponibilidad de recursos humanos preexistentes. O también, las temáticas abordadas. O bien, como señalaban desde una jurisdicción, el 38 39