CIRUGÍA CONSERVADORA + RADIOTERAPIA EN EL CÁNCER TEMPRANO DE MAMA

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1 Rev Cubana de Oncol 1998;14(3): ARTÍCULOS ORIGINALES Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología CIRUGÍA CONSERVADORA + RADIOTERAPIA EN EL CÁNCER TEMPRANO DE MAMA Dr. Luis F. Moreno de Miguel, 1 Dra. Inés Pérez Braojo, 2 Dra. Idania Sánchez Varela 3 y Dr. Ronald Rodríguez Díaz 4 RESUMEN Se analizan los conceptos de Halsted para la descripción de su mastectomía radical. Se revisa la anatomía de los grupos ganglionares y las vías de diseminación del cáncer mamario. Estos conceptos fueron sustituidos por Engeel en 1955, Danegan y Fisher en Se plantea la necesidad de la disección radical de la axila en el tratamiento conservador del cáncer de mama; se analiza una serie de 145 pacientes con cáncer de mama estadio I y estadio II tratados con cirugía conservadora + radioterapia. La sobrevida global a 5 años fue de 95,4 % y a los 12, años de 76 % y el intervalo libre de enfermedad a 5 años de 82 % y 70,9 % a 12 años y se analiza la sobrevida e intervalo libre de oxigenación por etapas de acuerdo con la presencia de ganglios metastásicos en la axila. Descriptores DeCS: NEOPLASMAS DE LA MAMA/cirugía; NEOPLASMAS DE LA MAMA/radioterapia; CARCINOMA/cirugía;CARCINOMA/radioterapia. La mastectomía radical (operación de Halsted), descrita en 1882, fue concebida siguiendo sus conceptos y los de Volkwn, Rotter, Heidenhan: 1. La difusión inicial del carcinoma mamario era exclusivamente por la vía linfática, para alcanzar los ganglios linfático axilares y en fase posterior la hemática. 1. Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Oncología. 2. Jefe de Servicios. Especialista de I Grado en Oncología. 3. Especialista de I Grado en Oncología. 4. Especialista de I Grado en Cirugía 2. El tumor se diseminaría por el resto de la glándula mamaria por entrelazamiento de las vías intramamarias, lo que condicionaría la obligación de la mastectomía total. 3. La diseminación metastásica se produce por un mecanismo de progresión linfática y los troncos linfáticos completamente ocupados por células tumorales son las que proliferarían en 143

2 su interior, para alcanzar los ganglios linfáticos axilares. Este criterio obligaba a la amputación de la mama, los linfáticos en continuidad y los músculos que atravesaban. Este último principio, prevaleció hasta la década del 60, en que se demostró el mecanismo embólico como de diseminación y el de permeación linfática limitado sólo al carcinoma agudo. 1-3 Estas concepciones hicieron necesario el conocimiento de la anatomía mamaria y en especial del sistema linfático. Así vemos que los linfáticos mamarios son numerosos 4 y son: un plexo alrededor del pezón y areola, que drena en el plexo subareolar; un plexo profundo, que nace en los vasos alrededor de los lóbulos y alveolos individuales, que convergen al plexo subareolar, generalmente a través de gruesos vasos linfáticos que corren paralelos a los conductos galactóforos. El drenaje del plexo profundo, en parte, se hace hacia la periférica de la mama y constituye el plexo fascial profundo. Del plexo sub areolar parten 2 grandes troncos linfáticos y se dirigen hacia la axila. Estos 2 linfáticos principales llegan al grupo pectoral anterior de los ganglios axilares centrales y a los subclavios. Uno o 2 vasos pasan a los ganglios que se encuentran en el borde axilar del pectoral mayor y a veces directamente a los ganglios subclavios. En la axila se encuentran 3 grandes grupos de ganglios linfáticos que drenan la mama, el más bajo es el grupo pectoral anterior, el grupo axilar central, a lo largo de la vena axilar, en el centro de la axila y el grupo subclavio, en el vértice de la axila en la unión de las venas subclavia y axilar. Hacia adentro, los vasos linfáticos siguen las ramas de la arteria mamaria interna, hacia los ganglios mediastínicos. Hay anastómosis cruzadas con la mama opuesta y con la red abdominal. Los vasos linfáticos de la porción inferior e interna de la mama, drenan a los linfáticos de las fascias, algunos de estos drenan por debajo del esternón al mediatino, otros pasan a través de la pared abdominal, por debajo de apéndice xifoides para unirse con los linfáticos de la región diafragmática. 3 Las vías linfáticas son: Vía axilar, hacia los ganglios pectorales anterior, axilares centrales y subclavios. Vía mamaria interna a lo largo de la arteria mamaria interna, hacia los ganglios mediastínicos. Vía paramamaria de Gerota, por los linfáticos abdominales hacia el hígado o ganglios subdiafragmáticos. Vía de Groszman, por los linfáticos perforantes del pectoral mayor, hacia los ganglios de Rotter, debajo del pectoral mayor. Vía mamaria cruzada, por los linfáticos superficiales, hacia la mama opuesta. Vía subesternal hacia los ganglios del mediastino. Vía subclavia, directamente hacia los ganglios subclavios. Vía superficial baja, hacia los linfáticos de la red abdominal. Los conceptos clásicos de Halsted, fueron sustituidos en 1955 por Engels (citado por Donegan 4 ; él demostró la diseminación venosa de las células malignas en tumores operables. El propio Donegan, en 1969, demostró que el músculo pectoral mayor se deja perforar por linfáticos, a través de los cuales pasan las células malignas, pero que tardíamente infiltran el músculo. Es evidente que la diseminación se produce no sólo a través de los linfáticos, 144

3 sino también por las venas. Fischer 5 demostró que las células tumorales atravesaban fácilmente los ganglios linfáticos pasando a los vasos sanguíneos. Hace 20 años, la mayoría de los pacientes con cáncer de mama, eran diagnosticados, cuando estos tenían más de 2 cm 6. En la actualidad en el 40 % de los casos se diagnostican en tumores más pequeños. Esta es una poderosa razón para el desarrollo de técnicas conservadoras en el tratamiento del cáncer de mama. Podríamos agregar otros argumentos a favor de lo señalado: nuevos conceptos en la biología del cáncer de mama, fallos en los tratamientos radicales, y demanda frecuente de las mujeres, para la conservación de sus mamas y la consiguiente mejoría de la calidad de vida. La disección radical de la axila (DRA), como componente obligado de esta técnica, está justificada, teniendo en cuenta que en los casos en que no se palpó tumor mamario (To), existió una afectación ganglionar del 25 %; en el T1 esta afectación ascendió al 27 %. Vázquez encontró toma de los ganglios axilares en el 29 % de los casos en tumores inferiores a 2 cm, aumentando hasta 62 %, cuando se clasificó como T3. 7 Según Rosen 8 los pacientes en estadio I, cuando sólo se tratan con cirugía conservadora, presentan hasta el 21 % de recaída a 10 y 20 años y señala que debe hacerse siempre la DRA ya que una tercera parte de las pacientes, con ganglios clínicamente negativos, tienen metástasis en el estudio microscópico. 9 Todos los tipos histológicos pueden tratarse con métodos conservadores (cirugía + radioterapia). 10 Al comparar los resultados de cirugía conservadora contra la cirugía + radioterapia en 4 estudios aleatorios prospectivos, 5,11-13 todos demostraron una tasa general mayor de recurrencia cuando sólo se empleó cirugía. No se ha identificado ningún subgrupo que no se haya beneficiado con la radioterapia. En el informe más reciente del NSABP-BO6, la supervivencia libre de la enfermedad distante fue peor para el grupo con ganglios negativos, sólo tratados con lumpectomía. 5 MÉTODOS En el Servicio de Mastología del INOR se estudiaron 145 H.C. de pacientes inscriptos entre Se seleccionaron pacientes menores de 65 años de edad, con diagnóstico histológico de carcinoma, que no habían recibido ningún tratamiento previo por el tumor de la mama y que se clasificaron en etapas I o II (según clasificación de la UICC de 1987). A todas se les realizó cirugía conservadora (exéresis amplia con disección radical de axila o cuadrantectomía con DRA) asociada a todas las pacientes, según las normas de nuestro servicio. Las pacientes con estadio I, con receptores de estrógeno negativos, en el estudio de la pieza quirúrgica, recibieron 6 ciclos de quimioterapia con esquema CMF (CPA: 600 mg/m 2 MTX 40 mg/m 2, %FU 600 mg/m 2 cada 4 semanas), así como las en estadio IIa. Con estadio IIb recibieron 8 ciclos de CAF (CPA 500 mg/m 2, ADR 50 mg/m 2 y 5FU 500 mg/m 2 cada 3 semanas). Las pacientes con receptores hormonales positivos recibieron Tamoxifen, 20 mg/m 2 durante 2 años. RESULTADOS El estudio de los datos clínicos señaló una mayor incidencia en el grupo de edad años en un 25,3 %. La selección del tratamiento se realizó por el TNM. En el estadio I se incluyeron 74 pacientes y 145

4 71 en el estadio II (IIa 56 y IIb 15). La sobrevida global a 5 años fue del 95,44 % y a 12 años del 76 % con un intervalo libre de enfermedad (ILE) a 5 años del 82 % y a los 12 del 70,9 %. En el estadio I la sobrevida a 5 años y a 12 años fueron del 98,5 % y 83,9 %, con un ILE, en igual período de tiempo, del 87,1 % y 79 % respectivamente. Para el estadio IIa, la sobrevida a 5 y a 12 años fue del 94,1 % y 77,7 % con un ILE del 79,5 % y 72,1 % respectivamente. En el estadio IIb la sobrevida 5 y a 12 años fue de 85,6 % y 72,4 % con un ILE en iguales períodos de tiempo del 66,6 %. El tamaño del tumor y la presencia de ganglios metastásicos en la axila constituyen 2 de los más importantes factores pronósticos en el cáncer de mama. En nuestra serie 41 pacientes (28 %) presentaron ganglios metastásicos. En el grupo con ganglios negativos, la sobrevida a 5 y a 12 años fue del 95,69 % y 76 % respectivamente; con 1 ganglio metastásico fue del 90,43 % en ambos períodos de tiempo. Con 2 ó 3 ganglios fue del 78,78 % y 70,49 % y con 4 o más ganglios de 71,43 a 5 y 12 años. Sólo el 11 % no recibieron tratamiento con radiaciones ionizantes (RI) como complemento a la cirugía, debido a diferentes causas. De ellas 5 presentaron recaída de enfermedad (45 %), contra sólo el 20 % de las que recibieron el tratamiento con RI. DISCUSIÓN El pronóstico del cáncer temprano de la mama, tratado con cirugía conservadora es apoyado por numerosos estudios (Sánchez I. Trabajo de Terminación de Residencia en Oncología INOR), tanto retrospectivo como prospectivos. 2,5-8,10-12,14 Esta cirugía debe incluir la disección radical de la axila y las radiaciones ionizantes como complemento al tipo de cirugía que se realiza, que estará en dependencia de las condiciones personales de cada paciente. Las probabilidades de recidiva local son mayores en las pacientes no irradiadas, con disminución de la probabilidad de la sobrevida. Los resultados de nuestro trabajo muestran, que en nuestro medio se realiza la selección del tratamiento conservador en las pacientes donde es factible por su estadio y que nuestros resultados pueden ser comparados con los publicados en la literatura internacional que alcanzan sobrevida similares, por ejemplo en el estudio de los primeros 100 pacientes del Centro Clínico "Leopoldo Aguerreverre" de Caracas, Venezuela, obtienen una sobrevida actual de 92 % a los 10 años. 14 CONCLUSIONES La cirugía conservadora, asociada a los tratamientos complementarios (radiaciones ionizantes, quimioterapia y hormonoterapia), en cáncer de mama en estadios I y II, constituye una buena opción de tratamiento, con resultados de sobrevida e ILE aceptables y con una mejor calidad de vida. La presencia de ganglios metastásicos axilares, constituyen un importante factor pronóstico y es, en un alto porcentaje de las pacientes lo que decide el tratamiento posterior a la cirugía, desde el punto de vista de quimioterapia. La radioterapia constituye un componente obligatorio en esta tecnología y, hasta la fecha, no se ha podido determinar el grupo en que se puede obviar. El término conservación no significa extirpar de forma incompleta el tumor. Este tratamiento deberá ser radical desde el punto de vista oncológico, aunque no se 146

5 ampute la mama. Este proceder debe incluir la disección radical de la axila en todos los casos, aún cuando el examen clínico o imagenológico, sean normales. Esta cirugía debe garantizar mínima mutilación, la estética adecuada, la máxima información y el máximo control local. Esta conducta es preciso realizarla en una Unidad de Mastología Oncológica, donde un equipo multidisciplinario (cirujano, oncólogo, patólogo y radiólogo), garanticen la selección adecuada de los casos, un estudio anatomopatológico óptimo de la pieza quirúrgica que incluya el estudio de los bordes de sección, estudio de receptores hormonales, grado de diferenciación histológica fracción de crecimiento, entre otros y un tratamiento con radiaciones ionizantes y quimioterapia individualizado en cada caso, atendiendo sus factores pronósticos (tipo histológico, número de ganglios, tamaño del tumor, receptor hormonal, etcétera). El seguimiento adecuado de estas pacientes, garantiza, en caso de recidiva local, la cirugía de rescate, con intención curativa. SUMMARY The concepts used by Halsted for describing his radical mastectomy are analyzed. The anatomy of the ganglionic groups as well as the ways of dissemination of breast cancer are reviewed in this paper. The substitution of these concepts by Engeel in 1955, and Danegan and Fisher in 1969 is also approached. The need of performing a radical dissection of the axilla as part of the conservative treatment of breast cancer is explained. 145 patients suffering from breast cancer stage I and II and who were treated with conservative surgery plus radiotherapy are studied. The total survival at 5 years was 95.4 % and at 12 years it was 76 %. The disease free interval at 5 years was 82 %, whereas it was 70,9 % at 12 years. The survival rate and the disease free intervals are analyzed by stages according to the presence of metastatics ganglia in the axilla. Subkect headings: BREAST NEOPLASMS/surgery; BREAST NEOPLASMS/ radiotherapy; CARCINOMA/ radiotherapy. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Díaz-Faes J. La cirugía del cáncer de mama. León:1996: Veronesi U, et al. Los tratamientos conservadores en el carcinoma mamario. Bases teóricas realizaciones prácticas, nuevas tendencias en Oncología. 1992;1(4): Geschikter CH F. Enfermedades de la mama. Buenos Aires. Ediciones La Fragua, 1954: Donegan WL, Spratt JS. Cancer of the breast WB. Saunders, 1988: Veronesi, et al. Tratamiento conservador del carcinoma de la mama precoz. En: Avances en mastología. Caracas: 1992; Vázquez Albaladejo, et al. Evolución de las técnicas quirúrgicas en cáncer de mama. Rev Esp Oncol, 1981;28(1): Rosen GS, Saigo PE, et al. Pathological prognostic factors in stage I (T1NoMo) and stage II (T1N1Mo) breast carcinoma a study of 644 patients with median follow up of 18 years. J Clin Oncol 1989;7(9): Bartlett K, Eremin O, Hotcheon A, et al. Adjuvant tamoxifen in the management of operable breast cancer The Scottish trial. Lancet 1987;2(8552): Weiss WC, Fowble BL, Sotu LJ, et al. Outcome of conservative therapy for invasive breast cancer by histologic subtype. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992;23(5): Fisher B, Anderson S, Redwind CK, et al. Reanalysis and results after 2 years of follow-up in a randomized clinical trial comparing total mastectomy with lumpectomy with or without irradiation in the treatment of breast cancer. N Engl J Med 1995;333(22):

6 11. Veronesi U, Salvadori D, Luini A, et al. Breast conservation is a safe method in patient with small cancer of the breast lomg-term results of three randomized trial on 1973 patients. Eur J cancer 1985;31 A (10): Veronesi U, Luini A, Del Vechio M, et al. Radiotherapy after breast preserving surgery in women with localized cancer of breast. N Eng J Med 1993;328(22): Clork RM, Mc Culloch PB, Levine MN, et al. Randomized clinical trial to asserss the efectiveness of breast irradiation following lumpectomy and axilary dissection for node negative breast cancer. J Nat Cancer Inst 1992;84(9): Hernández Muñoz G, Vallenilla A, Longoberdit Hurtado O. Tratamiento preservador en cáncer de mama. Experiencia en la unidad de mastología CCMLA. Rev Venez Oncol 1992; Recibido: 2 de septiembre de Aprobado: 10 de septiembre de Dr. Luis F. Moreno de Miguel. Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología. Calle 29 esquina a E, El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba. 148