ESTEROIDES Y BLOQUEOS EPIDURALES. Dra. Maria Rull Hospital JOAN XXIII Universidad Rovira i Virgili Tarragona

Transcripción

1 ESTEROIDES Y BLOQUEOS EPIDURALES Dra. Maria Rull Hospital JOAN XXIII Universidad Rovira i Virgili Tarragona ASOCIACIÓN ANDALUZA DEL DOLOR Y ASISTENCIA CONTINUADA SEVILLA. 2009

2 DOLOR RADICULAR DOLOR NEUROPATICO ONCOLÓGICO NEURALGIA POR HERPES ZOSTER

3 DOLOR RADICULAR RAÍZ NERVIOSA GANGLIO Alteraciones mecánicas Alteraciones circulatorias Factores inflamatorios RADICULITIS QUÍMICA La raíz edematizada está dentro de una estructura rígida(canal radicular, agujero de conjunción) síndrome compartimental de la raíz alteración de la microcirculación lesión del axón

4 THE ETIOLOGY OF FOCAL SPINAL ARACHNOIDITIS. An Experimental Study Haughton VM et al. Spine 1993 El nucleo pulposo produce una importante reacción fibrótica en el espacio epidural y en la aracnoides d.- duramadre sds.- espacio subdural a.- aracnoides sas.- espacio subaracnoideo

5 ADMINISTRACIÓN DE CORTICOIDES POR VÍA EPIDURAL INTERLAMINAR,CAUDAL,TRANSFORAMINAL Objetivo: colocar la substancia antiinflamatoria en el lugar de la patología

6 LA INTENSIDAD DEL DOLOR DEBE JUSTIFICAR LA INDICACIÓN FRACASO DEL TRATAMIENTO CONSERVADOR COMPLICACIONES Y EFECTOS SECUNDARIOS, de la técnica y de los fármacos

7 Lievre et al,bull Soc Med. Paris 1957 (hidrocortisona) No hay criterios uniformes en cuanto a indicación, selección de los pacientes, técnica y valoración de resultados Nelson DA. Spine Inicio de la controversia,que lleva a una reunión de expertos: National Health and Medical Research Council. Epidural use of steroids in the management of back pain. Camberra: Commomwealth of Australia.1994 * Bogduk N. Spine Update. Spine 1995 Necesidad de estudios con fuerte evidencia estadística

8 CORTICOIDES EPIDURALES Y DOLOR DE ESPALDA Bush K et al. THE NATURAL HISTORY OF SCIATICA ASSOCIATED WITH DISC PATHOLOGY. Spine 1992; 17: pacientes con clínica de radiculopatía y TAC patologica. ( disco herniado y protusión ). Revisión al año del tratamiento con e.e. 95% de los pacientes mejoría clínica y del dolor. Disco herniado desaparece la imagen. La protusión persiste.

9 CORTICOIDES EPIDURALES Y DOLOR DE ESPALDA Rull M et al. Rev Ortop Trauma 96 Estudio prospectivo abierto 149 pacientes con clínica de radiculopatía irritativa o deficitaria moderada. VAS=/> 5. Sin mejoría tras tratamiento conservador 66% + programa reglado de 120/ 78% fisioterapia H.D.- <45 años. Evolución < 3 meses. T.de baja corto. Personalidad normal

10 Las revisiones publicadas a partir de 1995 delimitan la indicación para el dolor radicular pero no son concluyentes en cuanto a su eficacia

11 Arden NK et al. A multicentre randomized controlled trial of epidural corticosteroid injections for sciatica: the WEST study. Rheumatology 2005 La revisión de Arden confirma que los E.E. aumentan la rapidez de resolución del dolor ciatico Sethee J et al. Epidural steroid injections are useful for the treatment of Low Back Pain and radicular symptoms: Pro. Current Pain and Headache Reports 2009;13:31-4 Argoff Ch E. Epidural steroid injections are useful for the treatment of Low Back Pain and radicular symptoms: Con. Current Pain and Headache Reports 2009; 13: 35-8

12 NNT de 7.3 (4.7-16)...alivio del dolor de más del 75% a corto plazo NNT de 13 ( )... Alivio del dolor de más del 50% a largo plazo Mc Quay y Moore 2003 La inyección transforaminal mejora un 84% de los pacientes con un seguimiento de 1,4 años comparado con un grupo control. Vad et Al. Spine 2002

13 CORTICOIDES EPIDURALES Y DOLOR DE ESPALDA Fármacos : CORTICOIDES : Acetato de metilprednisolona en suspensión Diacetato de triamcinolona en suspensión Betamethasona, Dexametasona A. LOCALES : lidocaína, bupivacaina, ropivacaína Volumen: Cervical : 3 a 6 ml. De solución Lumbar y caudal : 10 a 15 ml Bloqueo radicular selectivo: 2-4 ml Velocidad: inyección muy lenta, 3-5 minutos

14 Control de imagen: 20-40% de fallos Bloqueo radicular selectivo a nivel lumbar

15 Tambien hay que valorar el tipo de corticoide utilizado por trombosis de la arteria radicular. Nº y tamaño de las partículas y efecto de la dilución Dexamethasona 4 mgr. No se aconseja el bloqueo radicular selectivo a nivel cervical

16 CORTICOIDES EPIDURALES Y DOLOR DE ESPALDA 2/ 3 Infiltraciones. Intervalo 1/ 2 semanas Alivio completo : Control del paciente Fisioterapia Dolor residual Reevaluar Valorar otras opciones Abram SE. Anesthesiology 99

17 ESTEROIDES EPIDURALES. COMPLICACIONES Abram SE.. Complications Associated with Epidural Steroid Injections. Regional Anesthesia 96 técnica medicación y dosis epidural/ subaracnoidea

18 COMPLICACIONES Y EFECTOS SECUNDARIOS Hipotensión Bradicardia Bl epidural extenso Bl Subdural Bl subaracnoideo C. Respiratorias Cefalea Reacción a a.l. Complicaciones neurológicas: S, de Claude Bernard Horner Lesión radicular Hematoma epidural y subdural Abceso epìdural Meningitis Hemorragia retiniana Osteomielitis Pseudomeningocele

19 COMPLICACIONES Y EFECTOS SECUNDARIOS Hipercorticismo y sindrome cushingoide Fiebre esteroidea Retención hídrica Hipertensión ICC Trombosis venosa profunda Reacción alérgica a corticoides Hiperglucemia

20 Polietilenglicol, detergente no iónico Cloruro de miristil- gamma- picolinium, sal amónica cuaternaria Cicala RS et al. Methylprednisolona acetate does not cause inflamatory changes in the epidural space. Anesthesiology Benzon HT et al. The effect of polyethylene glycol on mammalian nerve impulses. Anesth Analg 1987 Supresión del eje hipotálamo- hipófisis- corteza suprarrenal. Puede durar hasta tres meses, no se suele manifestar clinicamente. Tenerlo presente en pacientes que tengan que someterse a cirugía Exacerbación del dolor horas postinyección. No requiere tratamiento

21 CORTICOIDES EPIDURALES/ OZONO Cánovas L et al. CIATICA: TRATAMIENTO CON OZONO INTRADISCAL Y RADIOFRECUENCIA DEL GANGLIO DE LA RAIZ DORSAL FRENTE A CADA UNA DE ESTAS DOS TÉCNICAS.Rev Soc Esp Dolor 2009; 16 Torres Lm et al. DISCOLISIS CON OZONO INTRADISCAL EN EL TRATAMIENTO DE LA CIÁTICA POR HERNIA DISCAL. SEGUIMIENTO DE 100 PACIENTES EN 24 MESES. Rev Soc Esp Dlor 2009; 16

22 FÁRMACOS ANTIREUMÁTICOS Huntoon MA. ETANERCEPT. AN EPIDURAL STEROID ALTERNATIVE FOR MINIMALLY INVASIVE TREATMENT OF RADICULITIS. Anesthesiology 2009 Cohen SP, Bogduk N et al. RANDOMIZED, DOUBLE-BLIND, PLACEBO-CONTROLLED, DOSE- RESPONSE, AND PRECLINICAL SAFETY STUDY OF TRANSFORAMINAL EPIDURAL ETANERCEPT FOR THE TREATMENT OF SCIATICA.Anesthesiology 2009

23 CORTICOIDES EPIDURALES Y DOLOR DE ESPALDA ACTÚAN SOBRE ESTRUCTURAS NEUROLÓGICAS, TRATAN EL DOLOR, EL COMPONENTE INFLAMATORIO Y LA CONTRACTURA MUSCULAR CON LO QUE EL PACIENTE SE PUEDE INCORPORAR MÁS PRECOZMENTE A LOS PROGRAMAS DE REHABILITACIÓN Y AL TRABAJO

24 CORTICOIDES EPIDURALES Y DOLOR DE ESPALDA TRATAMIENTO CONSERVADOR DE BAJO COSTE, QUE SELECCIONA EL PACIENTE PARA LA CIRUGÍA Y POR EL HECHO DE TRATAR EL COMPONENTE INFLAMATORIO DEL DOLOR RADICULAR OPTIMIZA SUS RESULTADOS