Estrategias de trabajo con trastorno límite de personalidad: un modelo evolutivo constructivista. Rodrigo Díaz Olguín Psicoterapeuta

Transcripción

1 Estrategias de trabajo con trastorno límite de personalidad: un modelo evolutivo constructivista Rodrigo Díaz Olguín Psicoterapeuta

2 La lección de música interrumpida Óleo sobre lienzo de 39,3 cm x 44,4 cm pintado en 1660 por Johannes Vermeer

3 Susanna Kaysen Nac. 11 de noviembre de 1948 Autora del libro - memoria Girl, Interrupted

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5 I Personalidad y Trastornos de la Personalidad Una revisión crítica

6 Introducción Personalidad, complejidad y difusión - Variabilidad - Definición por extensión - Definición léxica - teoría del rasgo Enfoques nomotéticos - idiosincrásicos Modelos y operatividad Pocos con alta operatividad metodológica y poca adecuación clínica. Ejemplos: Eysenck, Cattell, Millon, Cloninger, etc. Muchos con mayor precisión clínica pero enormes dificultades operacionales por las excesivas variables. Un patrón complejo de características psicológicas profundamente arraigadas, que son en su mayor parte inconscientes y difíciles de cambiar, y se expresan automáticamente en casi todas las áreas de funcionamiento del individuo. Estos rasgos intrínsecos y generales surgen de una complicada matriz de determinantes biológicos y aprendizajes, y en última instancia comprenden el patrón idiosincrásico de percibir, sentir, pensar, afrontar y comportarse de un individuo Theodore Millon

7 Modelos de personalidades normales y patológicas a lo largo de la historia 1. Medicina Antigua. Hipócrates y Galeno. 2. Renacimiento. Temperamento melancólico 3. En el nacimiento de la clínica psiquiátrica. Pinel y Esquirol: manía sin delirio y monomanías. Morel: degeneración mental. Pritchard: moral insanity. Koch: inferioridad psicopática. 4. Psiquiatría descriptiva y fenomenológica. Kraepelin: personalidades mórbidas. Jaspers: perspectiva fenomenológica ideográfica. Schneider: primera clasificación de Trastornos de la personalidad. 5. Constitucionalismo del siglo XX. Kretschmer: pícnicos, atléticos, asténicos y displásicos. Sheldon: endomórficos, ectomórficos y mesomórficos. Dupré: emotivos, mitomaníacos, paranoicos, perversos, etc. 6. Psicoanálisis. Modelos clásicos: Freud-Abraham: fundamentos teóricos. Reich: carácter entendido como conjunto de mecanismos de defensa. Jung, Adler: aspectos sociales de la personalidad. Psicología interpersonal: Fromm, Horney, Sullivan. Alexander: carácter neurótico Modelos actuales: Psicología del yo. Escuela de relaciones objetales. Propuestas de Kernberg y Kohut. 7. Escuelas cognitivo-conductuales. Pavlov. Beck: personalidad entendida como conjunto de esquemas cognitivos. 8. Construcciones estadísticas - rasgo - hipótesis léxica Eysenck: tres dimensiones de personalidad. Costa, McGrae y Widiger: modelo de los cinco grandes factores. 9. Modelos neurobiológicos o temperamentales. Clonninger, Buss - Plomin, etc..

8 Trastorno de la Personalidad Conceptos cuantitativos - cualitativos. La posibilidad de cambio psicoterapéutico. Como concepto global: apunta a que está trastornado lo que somos. Otra visión es entender el trastorno de personalidad como un conjunto limitado, definido y específico comportamientos que están provocado sufrimiento, comportamientos que pueden ser regulados en grado, para otorgar mayor flexibilidad, adaptación a las circunstancias, y mejoras en la calidad de vida de la persona y sus cercanos.

9 Trastorno de Personalidad Límite: Criterios Qué comportamiento es normal? La respuesta siempre es desde un criterio. Ese criterio debería ser conocido y especificado

10 Trastorno de la Personalidad El concepto de TLP en relación con la distinción de Foulds: a) Los rasgos son universales, mientras que los síntomas son contingentes, variables culturalmente. b) Los rasgos son considerados por el sujeto como coherentes y ego - sintónicos, mientras que los síntomas son incongruentes y extraños con respecto a sí mismo. c) Los rasgos de carácter son estables y durables, los síntomas varían a lo largo del tiempo.

11 II Trastorno Límite de la Personalidad Principales aspectos

12 Historia Hipócrates (460 AC AC) Théophile Bonet ( ) Bonet, folie maniaco-mélancolique en En el Siglo XVIII Schacht y Herschel reforzaron las observaciones de Bonet añadiendo una perioricidad o regularidad rítmica de estos altibajos.

13 Historia del concepto En 1854 Baillarger y Jean-Pierre Falret compilaron el resultado de 30 años de trabajo con depresivos y suicidas. Encontraron que un pequeño grupo de estos pacientes no encajaban con los patrones ordinarios maníaco-depresivos. 1884, el psiquiatra británico C H. Hughes hablaba de un "campo fronterizo" en las enfermedades psicológicas. Hughes se refería a estos pacientes como personas que pasaron toda su vida a uno u otro lado de la línea Adolf Stern se utilizó por primera vez el término "borderline" por Adolf Stern para describir un grupo de pacientes que no obtenían provecho del psicoanálisis clásico y que no encajaban en las categorías estándar de "neurótico" o "psicótico". Describió estos estados limítrofes entre la psicosis y la neurosis definiendo un patrón clínico diferente para su diagnóstico: sensibilidad extrema a los estímulos interpersonales que genera una hemorragia mental (intolerable vivencia de dolor subjetivo producida por mecanismos proyectivos en sujetos con excesivo celo narcisístico) y sentimientos de minusvalía acompañados de intensas crisis de ansiedad pudiendo llegar a afectarse el criterio de realidad

14 Historia Zilgboorg, en 1941, utilizó el término esquizofrenia ambulatoria Helen Deutsch, en 1942, una seudoestructuración del sujeto que denominó personalidad como sí Hoch y Polatin, en 1949, hablan de esquizofrenia pseudoneurótica. Guex, en 1950 de la neurosis de abandono Knight en 1953, utiliza el concepto de estados borderline. Grinker (1967) define un síndrome borderline que presenta las siguientes características: inestabilidad yoica, tendencia a depresiones recurrentes sin sentimientos de culpa y con evolución disfórica, trastorno adhesivo en las relaciones objetales e ira, como sentimiento predominante. Propuso también cuatro subgrupos: I, en la frontera con la psicosis, II, síndrome fronterizo central, III, personalidades como sí, IV, situados en la frontera con la neurosis.

15 Historia Kernberg, también en 1967, delimitó a estos pacientes como desórdenes fronterizos, con las siguientes particularidades clínicas: alteración en las relaciones objetales, tendencia al proceso primario, inestabilidad yoica, omnipotencia y ansiedad difusa. Otto Kernberg septiembre 1928 Viena (Austria - Alemania)

16 Otto Kernberg La clasificación de estructuras de personalidad de Kernberg se basa en tres criterios básicos: Identidad del yo Juicio de realidad Mecanismos de defensa primitivos v/s avanzados 1. Estructura de personalidad normal: donde no se encuentran trastornos de personalidad 2. Estructura de personalidad de tipo neurótico: donde se encuentran los trastornos de personalidad menos graves Otto Kernberg septiembre 1928 Viena (Austria - Alemania) 3. Estructura de personalidad de tipo limítrofe: donde se ubican los trastornos de personalidad más severos; dividida a su vez en limítrofe superior y bajo 4. Estructura de personalidad de tipo psicótico: que es un criterio de exclusión para los trastornos de personalidad.

17 Otto Kernberg

18 Otto Kernberg Otto Kernberg septiembre 1928 Viena (Austria - Alemania) CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD SEGÚN KERNBERG Tomado de Carolina Inostroza y Yanet Quijada, 2001

19 Otto Kernberg Otto Kernberg septiembre 1928 Viena (Austria - Alemania)

20 Théodore Millon Théodore Millon 18 de agosto, 1928

21 Théodore Millon Théodore Millon 18 de agosto, 1928

22 Historia Gunderson, en 1978, describió cinco áreas de afectación: o adaptación social o voliciones e impulsos o afectos o síntomas psicótico o tipos de relaciones interpersonales. Posteriormente Masterson propuso una teoría evolutiva de los trastornos borderline a partir de una fijación del desarrollo en la etapa de separaciónindividuación, siguiendo los lineamientos teóricos de Margaret Mahler A lo largo de los últimos años se han propuesto múltiples enfoques del constructo clínico que se propone para delimitar la noción del trastorno borderline. o Vinculación con los trastornos afectivos (Akiskal, Stone) o Vinculación con el espectro impulsivo (Zanarini)

23 Tlp y sistemas clasificación DSM - CIE El DSM III fue la primera nosografía que incluyó el trastorno borderline como categoría particular. Los rasgos principales que se indicaron para definir su diagnóstico en esa clasificación fueron: inestabilidad emocional, labilidad afectiva, impulsividad, amenazas de suicidio y trastornos de la identidad En la revisión de 1987 esos criterios, que Guelfi considera poco específicos y demasiado inclusivos, no fueron modificados, como tampoco en las demás versiones: DSM IV y DSM IV TR. La noción de personalidad límite, creación típicamente norteamericana, tardó en penetrar el consenso internacional. En la CIE 9 no se menciona la personalidad borderline. Pero ya en la CIE 10 aparece bajo la denominación de personalidades emocionalmente lábiles compartiendo con el tipo impulsivo los rasgos descriptivos a los que se agregan la inestabilidad en los vínculos afectivos, el trastorno de identidad y las tendencias suicidas

24 Tlp y sistemas clasificación DSM - CIE: comorbilidad TLP como factor predisponente? TLP como consecuencia? TLP como forma atenuada de trastorno de eje I? TLP independiente del trastorno de eje I? 93% presenta un trastorno afectivo 83% depresión mayor 38% distimia 9% bipolares II 88% presenta un trastorno de ansiedad 56% trastornos por estrés postraumático (61% de las mujeres y 35% de los hombres) 48% crisis de angustia (trastorno de pánico) 46% fobia social 32% fobia simple 16% trastorno obsesivo compulsivo 13% trastorno por ansiedad generalizada 12% agorafobia

25 Tlp y sistemas clasificación DSM - CIE: curso La prevalencia se sitúa entre el 1,1% y el 4,6% y la media se establece en un 2%. El momento de máxima expresión clínica se sitúa al inicio de la vida adulta, aunque encontramos las primeras manifestaciones de este trastorno en la adolescencia y la preadolescencia. Los síntomas se atenúan con la edad y alrededor de los 40 o 45 años declinan los más relacionados con la impulsividad. Al llegar a este punto de la vida, la mitad de los pacientes se habrán estabilizado, pero la otra mitad se aislará progresivamente y es muy probable que acabe con un severo deterioro personal y relacional.

26 Tlp y sistemas clasificación DSM - CIE: curso Entre las personas diagnosticadas desde la adolescencia hasta la mediana edad, un 70% habrá cometido algún intento de suicidio y un 50% lo repetirá incluso diversas veces a lo largo de su vida. Entre un 8% y un 10% lo consumará. Por otro lado, nos estamos refiriendo a una población con un gran consumo sanitario, que representa aproximadamente el 10% de los sujetos visitados en los centros ambulatorios de salud mental y en torno al 20% de los pacientes psiquiátricos ingresados.

27 Trastornos de Personalidad según DSM: Grupos o Clusters Paranoide Esquizotípico A Extraños, raros, excéntricos Esquizoide Antisocial Narcisista B Dramáticos, emocionales, Histriónico inestables Borderline (límite) Obsesivo-compulsivo Dependiente C Ansiosos, temerosos Evitativo

28 Grupo B dramáticos, emocionales, inestables Antisocial, Narcisista, Histriónico, Límite Trastorno de Personalidad Límite (borderline) Criterios DSM - IV Un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la efectividad, y una notable impulsividad, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes ítems: esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado. Nota: No incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 5 un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealización y devaluación alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente inestable impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente dañina para sí mismo (p. ej., gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida). Nota: No incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 5 comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de automutilación inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (p. ej., episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez unos días) sentimientos crónicos de vacío ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p. ej., muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes) ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves

29 Objeciones al sistema DSM V 5 niveles de funcionamiento de la personalidad 5 tipos de personalidad 6 escalas de evaluación de rasgos 4-10 subescalas de rasgos por escala de evaluación Emocionalidad negativa Introversión Antagonismo Desinhibición Compulsividad Esquizotipia trastornos de personalidad narcisista, paranoide, dependiente e histriónico Criticado por Shedler, Beck, Fonagy, Gabbard, Gunderson, Kernberg, Michels, Westen.

30 Enfoques evolutivos Emergencia metodológica Estudio pathways - Carencias afectivas y distorsiones relacionales de la primera infancia (Kernberg, Kohut,Mahler, Masterson y Erikson). - Los estilos educativos y actitudes de los padres, ligados o no a trastornos psicopatológicos de éstos, parecen tener un papel que predispone a la aparición del trastorno. - Desestructuraciones y disfunciones familiares graves que inciden directamente en los estilos de comunicación familiar. - Una incidencia más elevada de abusos sexuales durante la infancia en pacientes diagnosticados de trastorno límite.

31 Vínculo inseguro Autocentramiento Disturbio Conflictos de alta reactividad y mentalización baja de la identidad interpersonales (Tipos activo y pasivo) Regulación Emocional Definición de la identidad Anticipación Pensamiento consecuencia Decodificación emocional Reducción de la inmediatez Agencia Contexto independencia Mantención continuidad Responsabilización Autodefinición y autoestima Discrepancia no violenta

32 III Modelo de Trabajo Cognitivo Evolutivo

33 Modelo de Trabajo - Temas Reducción del estrés básico Uso de drogas, alimentación, higiene del sueño, actividad física, distracción - placer, organización de demandas y recursos. Regulación emocional Estrategias de inhibición - expresión Discriminación de emociones y sentido interpersonal Sentido personal: organización narrativa de emociones. Comprensión de la mente propia y de otros Reflexión, comprensión de la mente ajena. Descentramiento. Interpersonalidad Resolución de conflictos Tolerancia a las sscilaciones en relación de pareja (duelos, etapas, etc.) Identidad Definición de la identidad Discrepancia no violenta Contexto independencia

34 Converso con el hombre que siempre va conmigo quien habla solo espera hablar a Dios un día ; mi soliloquio es plática con este buen amigo que me enseñó el secreto de la filantropía. Antonio Machado.