Vernakalant. Conversión rápida a ritmo sinusal de la fibrilación auricular de inicio reciente en adultos:

Transcripción

1 Vernakalant Nuevo fármaco antiarrítmico con un mecanismo de acción único, aurículoselectivo para la cardioversión de FA de inicio reciente en pacientes adultos Uso exclusivamente intravenoso

2 Vernakalant Mecanismo de acción: Bloquea los canales de sodio y potasio con efecto selectivo auricular Actúa preferentemente en las aurículas para prolongar la refractariedad auricular y para retrasar la conducción de los impulsos

3 Vernakalant Indicaciones: Conversión rápida a ritmo sinusal de la fibrilación auricular de inicio reciente en adultos: Pacientes no quirúgicos: FA < 7 días de duración Pacientes después de cirugía cardíaca: FA < 3 días de duración. Tres estudios Fase III evaluan vernakalant frente a placebo (aleatorizados, doble ciego) Estudio AVRO con comparador activo (amiodarona) Demostraron: Una eficacia superior de vernakalant frente a placebo y amiodarona para la conversión rápida de la FA a ritmo sinusal

4 ACT I y ACT III: Criterios de inclusión Criterios únicos -ACT I: FA sostenida (duración de 3 horas a 45 días) -ACT III: FA o AA sostenido (duración de 3 horas a 45 días) Criterios comunes para ambos estudios: ->18 años de edad con un peso corporal de 45 Kg a 136 Kg -Recibiendo terapia anticoagulante adecuada - PAS>90 mmhg y <160 mmhg y PAD<95 mmhg -Mujeres no embarazadas. En mujeres premenopaúsicas debían usar un método anticonceptivo efectivo.

5 ACT I y ACT III: Criterios de Exclusión Síndrome del seno enfermo o QRS >140 ms sin marcapasos Frecuencia ventricular de <50 lpm Intervalo QT >440 ms Tratamiento con antiarrítmicos intravenosos clase I y III en las 24 horas a la administración del fármaco Aleteo auricular (criterio aplicado solo en ACT I) Insuficiencia cardiaca clase IV de la NYHA Fallo previo con cardioversión eléctrica. SCA, infarto de miocardio, o cirugía cardiaca en los 30 días anteriores al reclutamiento Fármacos en investigación en los 30 días anteriores al reclutamiento Tratamiento con beta-bloqueantes, antagonistas del calcio y digoxina para el control del ritmo ventricular en las 2 horas anteriores a la perfusión del fármaco en estudio Balance electrolítico alterado; Toxicidad por digoxina Estenosis valvular grave, miocardiopatía obstructiva hipertrófica, miocardiopatía restrictiva

6 ACT I y III: Diseño del Estudio Monitorización Continua con Holter Monitorización Continua del Ritmo Cardiaco Aleatorización Screening Resultado primario de eficacia Visita de Alta seguimiento hospitalaria Llamada de seguimiento Tiempo 0 10 min 25 min 35 min 90 min 2 h 24 h 7 d 30 d 1 ª Infusión: Vernakalant (3 mg/kg) o Placebo 2 ª Infusión: (Si paciente en FA o AA) Vernakalant (2 mg/kg) o Placebo Cardioversión Eléctrica y otros tratamientos permitidos FA = fibrilación auricular; AA = aleteo auricular. 1. Roy D et al. Circulation. 2008;117: ; 2. Pratt et al. Am J Cardiol. 2010;106:

7 ACT I y ACT III: Resultados de Eficacia Resultado Primario Conversión de FA a ritmo sinusal en pacientes con FA de corta duración (3 horas a 7 días) durante al menos 1 minuto en los 90 minutos tras el inicio del tratamiento Resultado Secundario Tiempo hasta la conversión de FA de corta duración desde la primera exposición al fármaco en estudio Análisis de eficacia adicionales Mantenimiento del ritmo sinusal a las 24 horas.

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10 Eficacia Adicional: Datos Conjuntos ACT I y ACT III 1 Mediana de tiempo a conversión en respondedores: 10 minutos desde el inicio de la primera perfusión En un 97% de los respondedores a vernakalant, el ritmo sinusal se mantuvo a lo largo de 24 horas No resultó eficaz para la conversión del flutter a ritmo sinusal. Los pacientes tratados con Vernakalant tienen mayor incidencia de conversión a flutter auricular en las dos horas posteriores. El riesgo es mayor en los pacientes que toma antiarrítmicos clase I.

11 ACT I y ACT III: Efectos adversos ACT I ACT III

12 EEEstudio ACT II -Estudio prospectivo, aleatorizado, doble-ciego, controlado con placebo -Pacientes con FA sostenida o AA (duración de 3 a 72 horas) que aparece entre las 24 horas y los 7 días tras cirugía cardiaca -Fueron aleatorizados 2:1 para recibir: -Vernakalant 3 mg/kg en perfusión durante 10 minutos y una segunda perfusión de 2 mg/kg 10-minutos si no se producía la conversión en los 15 primeros minutos (n=107) -Placebo (n=54)

13 Criterios de inclusión y exclusión Criterios de inclusión -FA sostenida o AA (de duración de 3 a 72 horas) entre las 24 horas y los 7 días días tras bypass coronario, cirugía valvular o ambos. ->18 años con un peso corporal de 45 a 136 Kg -Estable hemodinámicamente (PAS>90 mmhg y <160 mmhg y PAD< 95 mmhg) -Mujeres no embarazadas o en periodo de lactancia. En mujeres premenopáusicas, debían usar un método anticonceptivo efectivo. Criterios de exclusión -Intervalo QT>500 ms, frecuencia ventricular en FA < 45 lpm, QRS >140 ms sin marcapasos -Bloqueo AV 2º o 3º grado, historia de torsade de pointes, ICC clase IV NYHA -Causa reversible de FA como hipertiroidismo o embolia pulmonar. -Balance electrolítico inadecuado. Toxicidad por digoxina -En tto con amiodarona IV en las 24 horas previas o antiarrítmicos clase I o III

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15 ACT II: Conversión Rápida de FA a RS con Vernakalant en Pacientes Tras Cirugía Cardiaca La mediana de tiempo a conversión en pacientes respondedores con vernakalant (47/107) fue de 12,4 minutos Porcentaje de Pacientes con conversión de FA Vernakalant (N=100) Placebo (N=50) 47% P<0,001 14% Tiempo a conversión, min

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17 AVRO: Criterios de Inclusión y Exclusión Criterios de inclusión: -FA sintomática de 3 a 48 horas de duración. -18 a 85 años de edad -Adecuada terapia anticoagulante -Hemodinámicamente estable (PAS>100 mmhg y <160 mmhg y PAD<95 mmhg) Criterios de exclusión: -Intervalo QT no corregido >440 ms, síndrome de QT largo, QRS>140 ms, frecuencia ventricular < 50 lpm, fibrilación ventricular o TV sostenida -Pacientes con marcapasos, flutter auricular, IC clase IV NYHA -SCA o cirugía cardíaca 30 días antes, Ictus 3 meses antes, estenosis valvular -Fallo previo con cardioversión eléctrica, toxicidad a digoxina, contraindicaciones a amiodarona, causas secundarias de FA.

18 AVRO: Objetivo Principal y Secundarios 1 Objetivo primario -Proporción de pacientes que convierten de FA a RS en los primeros 90 minutos tras comenzar la perfusión del fármaco en estudio con una duración de al menos un minuto Objetivos secundarios -Tiempo a conversión de FA a RS en los primeros 90 minutos. -Proporción de pacientes sin síntomas de FA a los 90 minutos.

19 Estudio AVRO La tasa de conversión fue de 51,7 % en los pacientes con vernakalant

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21 Resultados de seguridad La incidencia de flutter auricular en las primeras 4 horas posteriores a la dosis fue mayor en pacientes que recibieron vernakalant (8,6 %) que en aquellos que recibieron amiodarona (0.9 %) Los efectos adversos más comunes en las dos horas posteriores en los pacientes que recibieron vernakalant fueron: disgeusia (6.9 %), estornudos (3,4 %), y tos (2.6 %)

22 Vernakalant: Indicaciones Conversión rápida a ritmo sinusal de la fibrilación auricular de inicio reciente en adultos En pacientes no quirúrgicos: F.A. < 7 días de duración En pacientes tras cirugía cardíaca: F.A. < 3 días de duración

23 Vernakalant: Contraindicaciones Estenosis aórtica grave Tensión arterial sistólica < 100 mmhg Insuficiencia cardíaca clase NYHA III y IV QT prolongado >440 mseg Bradicardia grave Disfunción del nodo sinusal Bloqueo AV segundo y tercer grado en ausencia de marcapasos Uso de antiarrítmicos i.v. Clase I y Clase III 4 horas previas a la administración de vernakalant así como en las 4 horas después. Síndrome coronario agudo dentro de los últimos 30 días.

24 Vernakalant: Advertencias Corregir: Deshidratación, Hipopotasemia (K<3.5 mmol/l) Monitorización de ECG y constantes durante dos horas tras la perfusión. Interrumpir la perfusión: Hipotensión, bradicardia, Bloqueo AV completo, bloqueo de rama no conocido, isquemia o arritmia ventricular Cardioversión eléctrica: En pacientes no respondedores dos horas tras perfusión. HIPOTENSIÓN: Aparece de forma precoz. Se corrige con medidas de apoyo estandar. Los pacientes ICC son la población de mayor riesgo INSUFICIENCIA CARDÍACA: Mayor incidencia de hipotensión. Mayor incidencia de arritmia ventricular st taquicardia ventricular asintomática monomórfica no mantenida (3-4 latidos). Por ello debe usarse vernakalant con precaución en pacientes con IC hemodinámicamente estables clase I y II. FLUTTER AURICULAR: No eficaz para la conversión. Los pacientes que reciben vernakalant tienen mayor incidencia de convertir a flutter auricular en las 2 primeras horas. Este riesgo es mayor en pacientes con antiarrítmicos clase I.

25 Vernakalant COMPATIBLE CON CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA: El tratamiento con Vernakalant no afectó a la tasa de respuesta a la cardioversión eléctrica en el plazo de 2 a 24 horas tras la administración. NO ES NECESARIO AJUSTE DE DOSIS: No hay que ajustar en insuficiencia renal ni hepática ni por motivos de edad (a partir de los 18 años) SEMIVIDA CORTA: La semivida de eliminación media en los pacientes fue: -Aproximadamente 3 horas en personas con metabolización amplia por CYP2D6 -Aproximadamente 5,5 horas en personas con metabolización escasa por CYP2D6

26 Vernakalant: posología y administración Existen viales de 500 mg en 25 ml. Cada ml del concentrado contiene 20 mg de hidrocloruro de vernakalant. Los diluyentes recomendados son Cloruro sódico 0.9 % o suero glucosado al 5 %. Después de la dilución, la concentración de la solución es de 4 mg/ml de hidrocloruro de vernakalant

27 Vernakalant: perfusión inicial La infusión inicial se administra en dosis de 3 mg/kg en 10 minutos. Para administrar correctamente la cantidad adecuada, podemos utilizar la fórmula: En los pacientes que pesen >113 Kg, no superar la dosis máxima 339 mg (84.7 ml) Posteriormente hay que observar al paciente durante 15 minutos. Si no se ha producido la conversión a RS con la infusión inicial ni durante los 15 minutos tras la observación, administrar una segunda infusión de vernakalant.

28 Vernakalant: segunda perfusión La segunda infusión se administra en una dosis de 2 mg/kg durante 10 minutos. En los pacientes que pesen >113 Kg, no superar dosis máxima de 226 mg (56.5 ml) No deben administrarse dosis acumuladas >5 mg/kg en una plazo de 24 horas. Si se produce la conversión a RS durante la infusión, debe mantenerse hasta el final

29 Conclusiones Vernakalant es un antiarrítmico indicado para la conversión rápida a ritmo sinusal de la fibrilación auricular de inicio reciente en adultos. En el protocolo de la F.A. sería una alternativa a la amiodarona en pacientes con cardiopatía estructural que no tengan ninguna contraindicación.