Lista de medicamentos cubiertos para 2016 (Listado)

Transcripción

1 Lista de s cubiertos para 2016 (Listado) Este listado se actualizó el 17 de septiembre de Si tiene alguna pregunta, por favor llame a First Choice VIP Care Plus al (TTY 711), de 8 a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite H8213_001_FOR_1819_Accepted_112515

2 First Choice VIP Care Plus (Plan Medicare-Medicaid) Lista de s cubiertos para 2016 (Listado de s) Esta es una lista de los s que los miembros pueden obtener en First Choice VIP Care Plus.! First Choice VIP Care Plus es un plan de salud que tiene contrato con Medicare y Medicaid de Healthy Connections de South Carolina para proporcionar los beneficios de los dos programas a los inscritos.! La Lista de s cubiertos y las redes de farmacias y/o proveedores pueden cambiar en cualquier momento durante el año. Le enviaremos una notificación antes de realizar un cambio que lo afecte.! La cobertura se puede modificar el 1 de enero de cada año. Usted siempre puede comprobar la Lista de s cubiertos actualizada de First Choice VIP Care Plus en Internet en Pueden aplicarse limitaciones y restricciones. Para obtener más información, llame a Servicios al Miembro de First Choice VIP Care Plus o lea el Manual del Miembro de First Choice VIP Care Plus.! Puede obtener esta información en otros formatos, como Braille, letra grande o audio, de forma gratuita. Llame al (TTY: ), los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita.! You can get this information for free in other languages. Please call our member services number at (TTY: ), 7 days a week, from 8 a.m. to 8 p.m. The call is free.! Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Llame a Servicios al Miembro al (TTY: ), los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. La Llamada es gratuita. i Si tiene alguna pregunta, llame a First Choice VIP Care al (TTY ), de 8 a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite

3 Preguntas frecuentes (FAQ) Encuentre aquí las respuestas a las preguntas que tiene sobre esta Lista de s cubiertos. Puede leer todas las FAQ para aprender más o buscar una pregunta y su respuesta. 1. Cuáles s bajo receta están en la Lista de s cubiertos? (Llamamos la Lista de s cubiertos la Lista de s para abreviar). Los s en la Lista de s cubiertos que comienza en la página 1 son los s cubiertos por First Choice VIP Care Plus. Estos s están disponibles en las farmacias dentro de nuestra red. Una farmacia está en nuestra red si tenemos un acuerdo con ella para trabajar con nosotros y prestarle a usted servicios. Nos referimos a estas farmacias como farmacias de la red. First Choice VIP Care Plus cubrirá todos los s médicamente necesarios en la Lista de s si: su médico u otro profesional que receta los s dice que usted los necesita para mejorar o mantenerse saludable, y usted surte la receta en una farmacia de la red de First Choice VIP Care Plus. Es posible que First Choice VIP Care Plus tome medidas adicionales para poder acceder a ciertos s (ver pregunta 5 más abajo). También puede encontrar una lista actualizada de los s que cubrimos en nuestro sitio de Internet en o llame a Servicios al Miembro al (TTY 711). 2. Alguna vez cambia la Lista de s? Sí. First Choice VIP Care Plus puede agregar o retirar s de la Lista de s durante el año. En general, la Lista de s solo cambiará si: se desarrolla un más barato que funciona tan bien como uno de los s de la Lista de s, o nos enteramos de que un no es seguro. ii Si tiene alguna pregunta, llame a First Choice VIP Care al (TTY ), de 8 a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite

4 También podemos cambiar nuestras normas sobre los s. Por ejemplo, podríamos: Decidir si un requiere o no requiere aprobación previa. (Aprobación previa es el permiso que otorga First Choice VIP Care Plus antes de que usted pueda obtener un ). Agregar o cambiar la cantidad de un que usted puede obtener (llamado límites a la cantidad ). Agregar o cambiar las restricciones de la terapia escalonada sobre un. (Terapia escalonada significa que usted debe probar un antes de que cubramos otro.) (Para obtener más información sobre estas normas sobre los s, consulte la página iv). Cuando usted está tomando un que se retira de la Lista de s, se lo haremos saber. También le diremos cuando cambiamos nuestras normas sobre la cobertura de un. Las preguntas 3, 4 y 7 a continuación tienen más información sobre lo que sucede cuando la Lista de s cambia. Usted siempre puede revisar la Lista de s actualizada de First Choice VIP Care Plus en Internet en También puede llamar a Servicios al Miembro para revisar la Lista de s actual al (TTY: ). 3. Qué sucede cuando se desarrolla un más barato que funciona tan bien como uno de los s de la Lista de s actual? Si usted está tomando un que se retira porque se desarrolla un más barato que funciona igualmente bien, se lo diremos. Se lo diremos como mínimo 60 días antes de que lo retiremos de la Lista de s o cuando usted pida que le renueven la receta. Entonces usted puede obtener un suministro del que dure 60 días antes de que se realice el cambio en la Lista de s. Cuando usted utiliza sus beneficios de farmacia de la Parte D, le enviaremos un informe resumido para ayudarlo a entender y a hacer un seguimiento de los pagos de los s bajo receta de la Parte D. Este informe resumido se llama Explicación de Beneficios (o la EOB ). iii Si tiene alguna pregunta, llame a First Choice VIP Care al (TTY ), de 8 a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite

5 La Explicación de Beneficios le dice la cantidad total que usted ha gastado en los s bajo receta de la Parte D y la cantidad total que nosotros hemos pagado por cada uno de los s bajo receta de la Parte D durante el mes. La Sección 4 (las actualizaciones a la Lista de s del plan que afectarán los s que usted toma) ofrece más información sobre las actualizaciones del listado de s que afectan los s que usted está tomando, que es cualquier cubierto por el plan para el que usted surtió una receta durante el año calendario actual como miembro del plan. 4. Qué sucede cuando descubrimos que un no es seguro? Si la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) dice que el que usted está tomando no es seguro, lo eliminaremos de la Lista de s inmediatamente. También le enviaremos una carta diciéndole eso. Si usted recibe una carta, comuníquese con Servicios al Miembro al (TTY: ) para obtener información actualizada sobre los s que cubre First Choice VIP Care Plus. Pida a Servicios al Miembro una lista de los s como el que usted quiere tomar. Luego muestre la lista a su médico o a otro profesional que receta el. Puede recetarle un de la Lista de s que sea como el que usted quiere tomar. 5. Existen restricciones o límites a la cobertura de s? O se debe tomar alguna medida para conseguir ciertos s? Sí, algunos s tienen normas sobre la cobertura o límites en la cantidad que usted puede obtener. En algunos casos, usted debe hacer algo antes de poder obtener el. Por ejemplo: Aprobación previa (o autorización previa): Para algunos s, usted o su médico u otro profesional que receta el primero deben obtener la aprobación de First Choice VIP Care Plus antes de surtir su receta. Si usted no recibe la aprobación, es posible que First Choice VIP Care Plus no cubra el. iv Si tiene alguna pregunta, llame a First Choice VIP Care al (TTY ), de 8 a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite

6 Límites a la cantidad: A veces, First Choice VIP Care Plus limita la cantidad de un que puede obtener. Terapia escalonada: A veces, First Choice VIP Care Plus requiere que usted realice una terapia escalonada. Esto significa que usted tendrá que probar s en un cierto orden para su condición médica. Es posible que usted tenga que probar un antes de que nosotros cubramos otro. Si su médico cree que el primer no funciona para usted, entonces cubriremos el segundo. Usted puede averiguar si su tiene límites o requisitos adicionales buscándolo en las tablas en las páginas Usted también puede obtener más información visitando nuestro sitio de Internet en Hemos publicado documentos en Internet que explican nuestras restricciones para la autorización previa y la terapia escalonada. Usted también puede pedirnos que le enviemos una copia. Usted puede solicitar una excepción a estos límites. Por favor, consulte la pregunta 11 para obtener más información sobre las excepciones. Si usted está en un hogar de ancianos o en otro centro médico de atención a largo plazo y necesita un que no está en la Lista de s, o si usted no puede conseguir fácilmente el que necesita, podemos ayudarlo. Cubriremos un suministro de emergencia de 31 días del que usted necesita (a menos que tenga una receta médica para menos días), sea o no un nuevo miembro de First Choice VIP Care Plus. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otro profesional que receta el. Pueden ayudarlo a decidir si existe un similar en la Lista de s con el que pueda reemplazarlo o si desea solicitar una excepción. Por favor, consulte la pregunta 11 para obtener más información sobre las excepciones. 6. Cómo sabrá si el que usted quiere tiene limitaciones o si debe tomar alguna medida para conseguir el? La Lista de s cubiertos en la página 1 tiene una columna denominada Medidas necesarias, restricciones o. 7. Qué sucede si cambiamos nuestras normas sobre cómo cubrimos algunos s? Por ejemplo, si agregamos v Si tiene alguna pregunta, llame a First Choice VIP Care al (TTY ), de 8 a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite

7 autorización previa (aprobación), límites a la cantidad y/o restricciones a la terapia escalonada sobre un. Le diremos si agregamos autorización previa, límites a la cantidad y/o restricciones a la terapia escalonada de un. Se lo diremos como mínimo 60 días antes de agregar la restricción o la próxima vez que usted pida que le renueven la receta. Entonces usted puede obtener un suministro del que dure 60 días antes de que se realice el cambio en la Lista de s. Esto le da tiempo para hablar con su médico u otro profesional que receta el sobre qué hacer a continuación. 8. Cómo puede encontrar un en la Lista de s? Existen dos formas de encontrar un : Puede buscarlo por orden alfabético (si sabe cómo se escribe el ), o Puede buscarlo por condición médica. Para buscar alfabéticamente, vaya a la sección de Listado alfabético. Lo puede encontrar en el Índice que comienza en la página 114. El Índice proporciona una lista alfabética de todos los s incluidos en este documento. Los s de marca, los s genéricos y los s de venta libre se indican en el Índice. Busque en el Índice y encuentre su. Al lado de su, usted verá el número de página donde puede encontrar información sobre la cobertura. Vaya a la página mencionada en el Índice y busque el nombre de su en la primera columna de la lista. Para buscar por condición médica, encuentre la sección denominada Lista de s por condición médica en la página xi. Los s de esta sección están agrupados en categorías según el tipo de condición médica que tratan. Por ejemplo, si usted tiene una enfermedad cardíaca, debe mirar en la categoría Medicamentos Cardiovasculares. Allí es donde encontrará los s que tratan las enfermedades cardíacas. 9. Qué pasa si usted es miembro actualmente y el que quiere tomar no está en la Lista de s? Si no ve su en la Lista de s, llame a Servicios al Miembro al (TTY: ) y pregunte al respecto. Si usted se entera de que First Choice VIP Care Plus no cubrirá el, puede hacer una de estas cosas: vi Si tiene alguna pregunta, llame a First Choice VIP Care al (TTY ), de 8 a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite

8 Pida a Servicios al Miembro una lista de los s como el que usted quiere tomar. Luego muestre la lista a su médico o a otro profesional que receta el. Puede recetarle un de la Lista de s que sea como el que usted quiere tomar. O bien, Usted puede pedir al plan de salud que haga una excepción para cubrir su. Por favor, consulte la pregunta 11 para obtener más información sobre las excepciones. Los miembros que hayan sufrido un cambio en el nivel de atención (establecimiento) podrán recibir un único suministro de transición de 31 días por. Por ejemplo, los miembros que: Ingresan a establecimientos de atención a largo plazo (LTC) desde hospitales a veces tienen una lista de s de alta del listado de s del hospital, con una planificación a muy corto plazo (en general menos de 8 horas). Son dados de alta del hospital y trasladados a un hogar. Finalizan su estadía en un establecimiento de enfermería especializada de la Parte A de Medicare (para la cual los pagos incluyen todos los gastos de farmacia) y que necesitan volver a su listado de s del plan de la Parte D. Finalizan una estadía en un establecimiento de atención a largo plazo y vuelven a la comunidad. Si un miembro sufre más de un cambio en el nivel de atención en un mes, la farmacia deberá llamar a nuestro Plan para solicitar una extensión de la política de transición. 10. Qué sucede si usted es un miembro nuevo de First Choice VIP Care Plus y no puede encontrar su en la Lista de s o tiene problemas para obtener su? Podemos ayudar. Cubriremos un suministro temporal de 30 días de su de la Parte D y un suministro de 90 días de su de Medicaid de Healthy Connections durante los primeros 180 días en que usted es miembro de First Choice VIP Care Plus. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otro profesional que receta el. Ellos determinarán si existe un similar en la Lista de s con el que pueda reemplazarlo o si desea solicitar una excepción. vii Si tiene alguna pregunta, llame a First Choice VIP Care al (TTY ), de 8 a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite

9 Cubriremos un suministro temporal de su si: usted está tomando un que no está en nuestra Lista de s, o las normas del plan de salud no le permiten obtener la cantidad que pidió el profesional que recetó el, o el requiere la aprobación previa de First Choice VIP Care Plus, o usted está tomando un que es parte de una restricción de la terapia escalonada. Si usted vive en un hogar de ancianos o en otro centro médico a largo plazo, puede renovar su receta hasta un máximo de 98 días para los s de la Parte D y 98 días para s que no son de la Parte D. Usted puede renovar el varias veces durante este período de tiempo. Esto le da tiempo al profesional que receta el a cambiar sus s a aquellos que están en la Lista de s o solicitar una excepción. 11. Usted puede pedir una excepción para cubrir su? Sí. Usted puede pedir a First Choice VIP Care Plus que haga una excepción para cubrir un que no está en la Lista de s. También puede pedirnos que cambiemos las normas sobre su. Por ejemplo, First Choice VIP Care Plus puede limitar la cantidad de un en particular que cubriremos. Si su tiene un límite, usted puede pedirnos que cambiemos el límite y cubramos más. Otros ejemplos: Puede solicitarnos que no apliquemos las restricciones de la terapia escalonada o los requisitos de la aprobación previa. 12. Cuánto tiempo lleva obtener una excepción? En primer lugar, debemos recibir una declaración del profesional que receta el que apoye su solicitud de excepción. Después de recibir la declaración, le haremos saber nuestra decisión sobre su solicitud de excepción dentro de las 72 horas. Si usted o el profesional que receta el creen que su salud podría verse dañada si tiene que esperar una decisión durante 72 horas, usted puede pedir una excepción acelerada. Esta es una decisión más rápida. Si el profesional que receta el apoya su solicitud, viii Si tiene alguna pregunta, llame a First Choice VIP Care al (TTY ), de 8 a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite

10 le haremos conocer la decisión dentro de las 24 horas de recibir la declaración de apoyo del profesional que receta el. 13. Cómo puede solicitar una excepción? Para solicitar una excepción, llame a Servicios al Miembro. Un representante de Servicios al Miembro trabajará con usted y su proveedor para ayudarlo a solicitar una excepción. 14. Qué son los s genéricos? Los s genéricos se hacen con los mismos principios activos que los s de marca. Usualmente cuestan menos que los s de marca y generalmente no tienen nombres muy conocidos. Los s genéricos están aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA). First Choice VIP Care Plus cubre tanto s de marca como genéricos. 15. Qué son los s OTC? OTC es la siga en inglés para de venta libre. First Choice VIP Care Plus cubre algunos s OTC cuando su proveedor los receta. Puede leer la Lista de s de First Choice VIP Care Plus para ver qué s OTC están cubiertos. 16. Cuál es su copago? Usted puede leer la Lista de s de First Choice VIP Care Plus para conocer sobre el copago por cada. Los miembros de First Choice VIP Care Plus que viven en hogares de ancianos u otros centros médicos de atención a largo plazo no tendrán copagos. Algunos miembros que están recibiendo atención a largo plazo en la comunidad tampoco tendrán copagos. Los copagos se enumeran por niveles. Los niveles son grupos de s con el mismo copago. Los s genéricos están en el nivel 1. El copago será $0. ix Si tiene alguna pregunta, llame a First Choice VIP Care al (TTY ), de 8 a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite

11 Los s de marca están en el nivel 2. El copago será $0. Los s en el nivel 3 tienen un copago de $0. x Si tiene alguna pregunta, llame a First Choice VIP Care al (TTY ), de 8 a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite

12 Lista de s cubiertos La siguiente lista de s cubiertos le brinda información sobre los s que cubre First Choice VIP Care Plus. Si usted tiene problemas para encontrar su en la lista, consulte el Índice que comienza en la página 114. La primera columna de la tabla menciona el nombre del. Los s de marca están escritos en mayúscula (por ejemplo, COUMADIN) y los s genéricos están escritos en letra cursiva minúscula (por ejemplo, warfarin). La información en la columna le indica si First Choice VIP Care Plus tiene normas para cubrir su. Lista de abreviaturas B/D: Este bajo receta puede estar cubierto por el beneficio médico o de farmacia, según cómo se use. La farmacia trabajará junto con el plan médico y su proveedor para determinar si el debe ser autorizado en virtud de su cobertura médica o de farmacia. QL: Límites a la cantidad. Para ciertos s, limitamos la cantidad del que usted puede recibir. Por ejemplo, el plan puede limitar la cantidad de reposiciones que usted puede obtener, o la cantidad de un que puede recibir cada vez que surte una receta. Por ejemplo, si en general no se considera seguro tomar solo una pastilla por día de cierto, podemos limitar la cobertura de su receta a no más de una pastilla por día. ST: Terapia escalonada. En algunos casos, First Choice VIP Care Plus requiere que usted primero pruebe ciertos s para tratar su condición médica antes de que cubramos otro para esa condición. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B tratan su condición médica, es posible que First Choice VIP Care Plus no cubra el Medicamento B si usted primero no prueba el Medicamento A. Si el Medicamento A no funciona para usted, First Choice VIP Care Plus entonces cubrirá el Medicamento B. PA: Autorización previa. First Choice VIP Care Plus requiere que usted [o su médico] obtenga autorización previa para ciertos s. Esto significa que usted necesitará obtener la aprobación de First Choice VIP Care Plus antes de surtir sus recetas. Si usted no recibe la aprobación, es posible que First Choice VIP Care Plus no cubra el. xi Si tiene alguna pregunta, llame a First Choice VIP Care al (TTY ), de 8 a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite

13 LA: Disponibilidad limitada. Esta receta puede estar disponible solo en determinadas farmacias. Para obtener más información, consulte el Directorio de Farmacias o llame a Servicios al Miembro al , de 8:00 a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al Nota: Las letras DP al lado de un significan que el no es un Medicamento de la Parte D. La cantidad que usted paga cuando surte una receta para este no cuenta para sus costos totales en s (es decir, la cantidad que usted paga no lo ayuda para cumplir con los requisitos para la cobertura catastrófica). Además, si usted está recibiendo Ayuda adicional para pagar sus s bajo receta, no obtendrá ninguna Ayuda adicional para pagar estos s. Estos s también tienen diferentes normas para las apelaciones. Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos una decisión de cobertura y que la cambiemos si usted cree que cometimos un error. Por ejemplo, podríamos decidir que un que usted quiere no está cubierto o ya no está cubierto por Medicare o Medicaid de Healthy Connections. Si usted o su médico no están de acuerdo con nuestra decisión, usted puede apelarla. Para pedir instrucciones sobre cómo apelar, llame a Servicios al Miembro al También puede leer el Manual del Miembro para saber cómo apelar una decisión. xii Si tiene alguna pregunta, llame a First Choice VIP Care al (TTY ), de 8 a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite

14 Lista de s por condición médica Los s de esta sección están agrupados en categorías según el tipo de condición médica que tratan. Por ejemplo, si usted tiene una enfermedad cardíaca, debe mirar en la categoría Medicamentos Cardiovasculares. Allí es donde encontrará los s que tratan las enfermedades cardíacas. Clasificación de s bajo receta Analgésicos Anestésicos Antibacterianos Anticonvulsivos Medicamentos contra la demencia Antidepresivos Antieméticas Antimicóticos Medicamentos contra la gota Medicamentos antiinflamatorios Medicamentos contra la migraña Medicamentos contra la miastenia Antimicobacterianos Antineoplásicos Antiparasitarios Medicamentos contra la enfermedad de Párkinson Condición médica Tratamiento del dolor Tratamiento local del dolor Tratamiento de infecciones bacterianas Tratamiento de convulsiones Tratamiento de la demencia Tratamiento de la depresión Tratamiento de vómitos o náuseas Tratamiento de infecciones fúngicas o candidiasis Tratamiento o prevención de artritis gotosa Tratamiento de la inflamación Tratamiento de migraña Tratamiento de la miastenia Tratamiento de infecciones por tuberculosis tipo organismos Tratamiento contra el cáncer Tratamiento de infecciones parasitarias Tratamiento de la enfermedad de Párkinson xiii Si tiene alguna pregunta, llame a First Choice VIP Care al (TTY ), de 8 a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite

15 Antipsicóticos Medicamentos antiespasmódicos Antivirales Ansiolíticos Medicamentos para el trastorno bipolar Reguladores de glucosa en sangre Hemoderivados/ modificadores/ expansores del volumen sanguíneo Medicamentos cardiovasculares Medicamentos para el sistema nervioso central Medicamentos odontológicos y bucales Medicamentos dermatológicos Reemplazo/ modificadores enzimáticos Medicamentos gastrointestinales Medicamentos del aparato genitourinario Medicamentos hormonales, estimulantes/ reemplazantes/ modificadores (suprarrenales) Medicamentos hormonales, estimulantes/ reemplazantes/ modificadores (hipofisarios) Medicamentos hormonales, estimulantes/ reemplazantes/ modificadores (hormonas Tratamiento de trastornos del comportamiento y emocionales Tratamiento de espasmos musculares Tratamiento de infecciones víricas Tratamiento de la ansiedad o el nerviosismo Tratamiento del trastorno bipolar Control de la diabetes Prevención de coagulación y aumento de producción de células sanguíneas Tratamiento de enfermedades cardíacas y de los vasos sanguíneos Tratamiento de trastornos cerebrales y de la columna vertebral Tratamiento de enfermedades bucales y de las encías Tratamiento de enfermedades de la piel Medicamentos para reemplazar la carencia o deficiencia de enzimas Tratamiento de enfermedades estomacales e intestinales Tratamiento de enfermedades del tracto urinario y de la próstata Tratamiento de enfermedades mediante esteroides Tratamiento de enfermedades de la glándula hipofisaria Para el reemplazo o modificación de xiv Si tiene alguna pregunta, llame a First Choice VIP Care al (TTY ), de 8 a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite

16 sexuales/ modificadores) Medicamentos hormonales, estimulantes/ reemplazantes/ modificadores (tiroides) Medicamentos hormonales, supresores (suprarrenales) Medicamentos hormonales, supresores (paratiroides) Medicamentos hormonales, supresores (hipofisarios) Medicamentos hormonales, supresores (tiroides) Medicamentos inmunológicos Medicamentos para el síndrome del intestino irritable hormonas sexuales Tratamiento de enfermedades de la tiroides Tratamiento del carcinoma de la corteza suprarrenal no operable Tratamiento de enfermedades de la paratiroides Tratamiento o modificación de la secreción de la hormona hipofisaria Tratamiento de hipertiroidismo Medicamentos para alterar el sistema inmunológico, incluso vacunas Tratamiento de colitis ulcerativa o enfermedad de Crohn Medicamentos para la osteopatía metabólica Tratamiento de osteopatías incluso osteoporosis Medicamentos oftalmológicos Medicamentos para enfermedades del oído Medicamentos para los pulmones y el sistema respiratorio Relajantes musculares Medicamentos para trastornos del sueño Nutrientes/ minerales/ electrolitos terapéuticos Tratamiento de enfermedades oculares Tratamiento de enfermedades del oído Tratamiento de enfermedades respiratorias Tratamiento de la tensión muscular Tratamiento del insomnio -Reemplazo o suplemento de minerales, nutrientes y vitaminas xv Si tiene alguna pregunta, llame a First Choice VIP Care al (TTY ), de 8 a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite

17 Listado de s de First Choice VIP Care Plus para 2016 Identificación del Listado de s: Fecha de entrada en vigencia: esperando aprobación de CMS Nombre del Analgésicos- tratamiento del dolor Analgésicos 8 HOUR PAIN RELIEVER ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 650 MG ACEPHEN RECTAL SUPPOSITORY 650 MG acetaminophen oral tablet 325 mg, 500 mg acetaminophen rectal suppository 650 mg acetaminophen-codeine oral solution 300 mg-30 mg /12.5 ml acetaminophen-codeine oral tablet mg, mg, mg ARTHRITIS PAIN RELIEF (ACETAM) ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 650 MG ARTHRITIS PAIN RELIEVER ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 650 MG ascomp with codeine oral capsule mg $0 (Nivel 1) PA; MO aspirin oral tablet 325 mg aspirin oral tablet,delayed release (dr/ec) 325 mg butalbital-acetaminop-caf-cod oral capsule mg $0 (Nivel 1) PA; MO capsaicin topical cream % carisoprodol-asa-codeine oral tablet mg $0 (Nivel 1) PA; MO carisoprodol-aspirin oral tablet mg $0 (Nivel 1) PA; MO endocet oral tablet mg, mg, mg endodan oral tablet mg Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas de este cuadro en las páginas ix-x. 1

18 Nombre del ENTERIC COATED ASPIRIN ORAL TABLET,DELAYED RELEASE (DR/EC) 325 MG hydrocodone-acetaminophen oral tablet mg, mg, mg, mg 2 hydrocodone-ibuprofen oral tablet mg lorcet plus oral tablet mg MAPAP (ACETAMINOPHEN) ORAL TABLET 325 MG MAPAP ARTHRITIS PAIN ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 650 MG MAPAP EXTRA STRENGTH ORAL TABLET 500 MG MAPAP PM ORAL TABLET MG MOBISYL TOPICAL CREAM 10 % NON-ASPIRIN PAIN RELIEF ORAL TABLET 500 MG NON-ASPIRIN PM ORAL TABLET MG oxycodone-acetaminophen oral tablet mg, mg, mg, mg oxycodone-aspirin oral tablet mg PAIN & FEVER ORAL TABLET 500 MG PAIN RELIEF EXTRA STRENGTH ORAL TABLET 500 MG PAIN RELIEF ORAL TABLET 500 MG PAIN RELIEF ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 650 MG PAIN RELIEVER EXTRA STRENGTH ORAL TABLET 500 MG PAIN RELIEVER ORAL TABLET 325 MG, 500 MG pentazocine-naloxone oral tablet mg $0 (Nivel 1) PA; MO Q-PAP EXTRA STRENGTH ORAL TABLET 500 MG Q-PAP ORAL TABLET 325 MG, 500 MG tramadol-acetaminophen oral tablet mg

19 Nombre del Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos ADVIL LIQUI-GEL ORAL CAPSULE 200 MG ALL DAY PAIN RELIEF ORAL TABLET 220 MG celecoxib oral capsule 100 mg, 200 mg, 400 mg, 50 mg diclofenac potassium oral tablet 50 mg diclofenac sodium oral tablet extended release 24 hr 100 mg diclofenac sodium oral tablet,delayed release (dr/ec) 25 mg, 50 mg, 75 mg diclofenac sodium topical gel 3 % diflunisal oral tablet 500 mg etodolac oral capsule 200 mg, 300 mg etodolac oral tablet 400 mg, 500 mg etodolac oral tablet extended release 24 hr 400 mg, 500 mg, 600 mg fenoprofen oral tablet 600 mg flurbiprofen oral tablet 100 mg, 50 mg ibuprofen oral suspension 100 mg/5 ml ibuprofen oral tablet 200 mg ibuprofen oral tablet 400 mg, 600 mg, 800 mg ibuprofen-oxycodone oral tablet mg indomethacin oral capsule 25 mg, 50 mg $0 (Nivel 1) PA; MO indomethacin oral capsule, extended release 75 mg $0 (Nivel 1) PA; MO ketoprofen oral capsule 50 mg, 75 mg ketoprofen oral capsule,ext rel. pellets 24 hr 200 mg ketorolac injection solution 15 mg/ml, 30 mg/ml (1 ml) $0 (Nivel 1) PA; MO ketorolac oral tablet 10 mg $0 (Nivel 1) PA; MO meclofenamate oral capsule 100 mg, 50 mg Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas de este cuadro en las páginas ix-x. 3

20 Nombre del 4 meloxicam oral suspension 7.5 mg/5 ml meloxicam oral tablet 15 mg, 7.5 mg MUSCLE RUB TOPICAL CREAM % nabumetone oral tablet 500 mg, 750 mg naproxen oral suspension 125 mg/5 ml naproxen oral tablet 250 mg, 375 mg, 500 mg naproxen oral tablet,delayed release (dr/ec) 375 mg, 500 mg naproxen sodium oral tablet 275 mg, 550 mg oxaprozin oral tablet 600 mg piroxicam oral capsule 10 mg, 20 mg sulindac oral tablet 150 mg, 200 mg tolmetin oral capsule 400 mg tolmetin oral tablet 600 mg VOLTAREN TOPICAL GEL 1 % ZORVOLEX ORAL CAPSULE 18 MG, 35 MG $0 (Nivel 2) ST; MO Analgésicos opiáceos de acción prolongada duramorph (pf) injection solution 0.5 mg/ml, 1 mg/ml fentanyl citrate buccal lozenge on a handle 1,200 mcg, 1,600 mcg, 200 mcg, 400 mcg, 600 mcg, 800 mcg fentanyl transdermal patch 72 hour 100 mcg/hr, 12 mcg/hr, 25 mcg/hr, 37.5 mcg/hour, 50 mcg/hr, 62.5 mcg/hour, 75 mcg/hr, 87.5 mcg/hour $0 (Nivel 1) B/D; MO $0 (Nivel 1) PA; MO; QL (120 cada receta por 30 días) ; QL (10 cada receta por 30 días) levorphanol tartrate oral tablet 2 mg ; QL (240 tabletas cada receta por 30 días) methadone oral solution 10 mg/5 ml, 5 mg/5 ml methadone oral tablet 10 mg, 5 mg morphine oral capsule,extend.release pellets 10 mg, 100 mg, 20 mg, 30 mg, 50 mg, 60 mg, 80 mg ; QL (60 cápsulas cada receta por 30 días) morphine oral tablet 15 mg, 30 mg ; QL (180 tabletas cada receta por 30 días) morphine oral tablet extended release 100 mg, 15 mg, 200 mg, 30 mg, 60 mg ; QL (60 tabletas cada receta por 30 días)

21 Nombre del oxycodone oral tablet,oral only,ext.rel.12 hr 10 mg, 20 mg, 40 mg, 80 mg OXYCONTIN ORAL TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL.12 HR 15 MG, 30 MG, 60 MG Analgésicos opiáceos de acción corta butorphanol tartrate injection solution 1 mg/ml, 2 mg/ml butorphanol tartrate nasal spray,non-aerosol 10 mg/ml DILAUDID (PF) INJECTION SOLUTION 1 MG/ML, 2 MG/ML, 4 MG/ML $0 (Nivel 1) PA; MO; QL (60 tabletas cada receta por 30 días) ; MO; QL (60 tabletas cada receta por 30 días) $0 (Nivel 1) B/D; MO $0 (Nivel 2) B/D; MO hydromorphone (pf) injection solution 10 mg/ml hydromorphone oral tablet 2 mg, 4 mg, 8 mg ; QL (180 tabletas cada receta por 30 días) LAZANDA NASAL SPRAY,NON-AEROSOL 100 MCG/SPRAY LAZANDA NASAL SPRAY,NON-AEROSOL 400 MCG/SPRAY ; MO; QL (600 cada receta por 30 días) ; MO; QL (150 cada receta por 30 días) meperidine oral solution 50 mg/5 ml $0 (Nivel 1) PA; MO; QL (3600 ML cada receta por 30 días) meperidine oral tablet 50 mg $0 (Nivel 1) PA; MO; QL (240 tabletas cada receta por 30 días) meperitab oral tablet 100 mg $0 (Nivel 1) PA; MO; QL (240 tabletas cada receta por 30 días) nalbuphine injection solution 10 mg/ml, 20 mg/ml $0 (Nivel 1) B/D; MO oxycodone oral solution 5 mg/5 ml ; QL (5400 ML cada receta por 30 días) oxycodone oral tablet 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg ; QL (180 tabletas cada receta por 30 días) tramadol oral tablet 50 mg ; QL (240 tabletas cada receta por 30 días) Anestésicos- tratamiento local del dolor Anestésicos locales dibucaine topical ointment 1 % Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas de este cuadro en las páginas ix-x. 5

22 Nombre del lidocaine (pf) injection solution 10 mg/ml (1 %), 5 mg/ml (0.5 %) 6 lidocaine hcl mucous membrane gel 2 % lidocaine hcl mucous membrane solution 4 % (40 mg/ml) lidocaine hcl urethral gel 2 % lidocaine topical adhesive patch,medicated 5 %(700 mg/patch) lidocaine topical ointment 5 % lidocaine-prilocaine topical cream % SYNERA TOPICAL PATCH, MEDICATED SELF-HEATING MG Medicamentos para el tratamiento de adicciones Disminución del consumo de alcohol acamprosate oral tablet,delayed release (dr/ec) 333 mg $0 (Nivel 1) PA; MO; QL (90 cada receta por 30 días) $0 (Nivel 1) PA; MO disulfiram oral tablet 250 mg, 500 mg naltrexone oral tablet 50 mg Tratamiento de la adicción a los opiáceos buprenorphine hcl sublingual tablet 2 mg, 8 mg buprenorphine-naloxone sublingual tablet mg, 8-2 mg SUBOXONE SUBLINGUAL FILM 12-3 MG, MG, 4-1 MG, 8-2 MG ZUBSOLV SUBLINGUAL TABLET MG, MG, MG Medicamentos de desintoxicación de opiáceos naloxone injection syringe 1 mg/ml Medicamentos para dejar de fumar CHANTIX CONTINUING MONTH BOX ORAL TABLET 1 MG ; QL (336 tabletas cada receta por 168 días) CHANTIX ORAL TABLET 0.5 MG, 1 MG ; QL (336 tabletas cada receta por 168 días) CHANTIX STARTING MONTH BOX ORAL TABLETS,DOSE PACK 0.5 MG (11)- 1 MG (42) ; QL (336 tabletas cada receta por 168 días)

23 Nombre del NICODERM CQ TRANSDERMAL PATCH 24 HOUR 14 MG/24 HR, 21 MG/24 HR, 7 MG/24 HR nicotine (polacrilex) buccal gum 2 mg, 4 mg nicotine (polacrilex) buccal lozenge 4 mg nicotine transdermal patch 24 hour 14 mg/24 hr, 21 mg/24 hr, 7 mg/24 hr NICOTROL INHALATION CARTRIDGE 10 MG NICOTROL NS NASAL SPRAY,NON- AEROSOL 10 MG/ML Antibacterianos - tratamiento de infecciones bacterianas Aminoglicósidos amikacin injection solution 500 mg/2 ml $0 (Nivel 1) gentak ophthalmic ointment 0.3 % (3 mg/gram) gentamicin ophthalmic drops 0.3 % gentamicin ophthalmic ointment 0.3 % (3 mg/gram) gentamicin sulfate (pf) intravenous solution 80 mg/8 ml $0 (Nivel 1) gentamicin topical cream 0.1 % gentamicin topical ointment 0.1 % neomycin oral tablet 500 mg neomycin-polymyxin b gu irrigation solution 40 mg-200,000 unit/ml paromomycin oral capsule 250 mg streptomycin intramuscular recon soln 1 gram $0 (Nivel 1) TOBRADEX OPHTHALMIC OINTMENT % tobramycin in % nacl inhalation solution for nebulization 300 mg/5 ml $0 (Nivel 1) PA tobramycin ophthalmic drops 0.3 % tobramycin sulfate injection solution 10 mg/ml, 40 mg/ml $0 (Nivel 1) Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas de este cuadro en las páginas ix-x. 7

24 Nombre del ZANOSAR INTRAVENOUS RECON SOLN 1 GRAM Antibacterianos colistin (colistimethate na) injection recon soln 150 mg SYNERCID INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG Antibacterianos, otros 8 $0 (Nivel 1) acetic acid otic solution 2 % alcohol pads topical pads, medicated ANTIBIOTIC (BACITRACIN ZINC) TOPICAL OINTMENT 500 UNIT/GRAM ANTIBIOTIC (NEOMY-BACIT-POLYM) TOPICAL OINTMENT 3.5MG-400 UNIT- 5,000 UNIT/GRAM bacitracin ophthalmic ointment 500 unit/gram bacitracin topical ointment 500 unit/gram bacitracin zinc topical ointment 500 unit/gram bacitracin-polymyxin b topical ointment ,000 unit/gram BACTROBAN NASAL NASAL OINTMENT 2 % BETADINE TOPICAL SOLUTION 10 % BETASEPT SURGICAL SCRUB TOPICAL LIQUID 4 % CASTELLANI PAINT MODIFIED TOPICAL LIQUID 1.5 % chloramphenicol sod succinate intravenous recon soln 1 gram ; QL (3 GRAMOS cada receta por 30 días) CLEOCIN INJECTION SOLUTION 150 MG/ML clindamycin hcl oral capsule 150 mg, 300 mg, 75 mg clindamycin pediatric oral recon soln 75 mg/5 ml clindamycin phosphate topical gel 1 % clindamycin phosphate topical lotion 1 %

25 Nombre del clindamycin phosphate topical solution 1 % clindamycin phosphate topical swab 1 % clindamycin phosphate vaginal cream 2 % CUBICIN INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG LINCOCIN INJECTION SOLUTION 300 MG/ML linezolid intravenous parenteral solution 600 mg/300 ml $0 (Nivel 2) $0 (Nivel 1) PA linezolid oral tablet 600 mg $0 (Nivel 1) PA; MO methenamine hippurate oral tablet 1 gram metronidazole in nacl (iso-os) intravenous piggyback 500 mg/100 ml $0 (Nivel 1) metronidazole oral capsule 375 mg metronidazole oral tablet 250 mg, 500 mg metronidazole topical cream 0.75 % metronidazole topical gel 0.75 %, 1 % metronidazole topical lotion 0.75 % metronidazole vaginal gel 0.75 % mupirocin topical ointment 2 % nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 100 mg, 50 mg nitrofurantoin monohyd/m-cryst oral capsule 100 mg trimethoprim oral tablet 100 mg TRIPLE ANTIBIOTIC TOPICAL OINTMENT 3.5MG-400 UNIT- 5,000 UNIT/GRAM vancomycin intravenous recon soln 1,000 mg, 10 gram, 500 mg $0 (Nivel 1) PA; MO; QL (360 cápsulas cada receta por 365 días) $0 (Nivel 1) PA; MO; QL (360 cápsulas cada receta por 365 días) $0 (Nivel 1) B/D vancomycin oral capsule 125 mg, 250 mg $0 (Nivel 1) PA; MO vandazole vaginal gel 0.75 % ZYVOX ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 100 MG/5 ML ; MO Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas de este cuadro en las páginas ix-x. 9

26 Nombre del Betalactámicos, cefalosporinas 10 cefaclor oral capsule 250 mg, 500 mg cefaclor oral tablet extended release 12 hr 500 mg cefadroxil oral capsule 500 mg cefadroxil oral suspension for reconstitution 250 mg/5 ml, 500 mg/5 ml cefadroxil oral tablet 1 gram cefazolin injection recon soln 1 gram $0 (Nivel 1) cefdinir oral capsule 300 mg cefdinir oral suspension for reconstitution 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml cefepime in dextrose 5 % intravenous piggyback 1 gram/50 ml, 2 gram/50 ml cefepime in dextrose,iso-osm intravenous piggyback 1 gram/50 ml, 2 gram/100 ml $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) cefepime injection recon soln 1 gram, 2 gram $0 (Nivel 1) cefotaxime injection recon soln 1 gram, 2 gram, 500 mg cefoxitin in dextrose, iso-osm intravenous piggyback 1 gram/50 ml, 2 gram/50 ml cefoxitin intravenous recon soln 1 gram, 10 gram, 2 gram cefpodoxime oral suspension for reconstitution 100 mg/5 ml, 50 mg/5 ml $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) cefpodoxime oral tablet 100 mg, 200 mg cefprozil oral suspension for reconstitution 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml cefprozil oral tablet 250 mg, 500 mg ceftriaxone injection recon soln 500 mg $0 (Nivel 1) cefuroxime axetil oral tablet 250 mg, 500 mg cefuroxime sodium injection recon soln 1.5 gram $0 (Nivel 1) cephalexin oral capsule 250 mg, 500 mg cephalexin oral suspension for reconstitution 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml cephalexin oral tablet 250 mg, 500 mg

27 Nombre del TEFLARO INTRAVENOUS RECON SOLN 400 MG TEFLARO INTRAVENOUS RECON SOLN 600 MG Betalactámicos, otros aztreonam injection recon soln 1 gram $0 (Nivel 1) DORIBAX INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG imipenem-cilastatin intravenous recon soln 250 mg, 500 mg ; MO $0 (Nivel 1) PA INVANZ INJECTION RECON SOLN 1 GRAM meropenem intravenous recon soln 500 mg $0 (Nivel 1) Betalactámicos, penicilinas amoxicillin oral capsule 250 mg, 500 mg amoxicillin oral suspension for reconstitution 125 mg/5 ml, 200 mg/5 ml, 250 mg/5 ml, 400 mg/5 ml amoxicillin oral tablet 500 mg, 875 mg amoxicillin oral tablet,chewable 125 mg, 250 mg amoxicillin-pot clavulanate oral suspension for reconstitution mg/5 ml, mg/5 ml, mg/5 ml, mg/5 ml amoxicillin-pot clavulanate oral tablet mg, mg, mg amoxicillin-pot clavulanate oral tablet extended release 12 hr 1, mg amoxicillin-pot clavulanate oral tablet,chewable mg, mg ampicillin oral capsule 250 mg, 500 mg ampicillin oral suspension for reconstitution 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml ampicillin sodium injection recon soln 1 gram, 10 gram, 125 mg ampicillin-sulbactam injection recon soln 15 gram, 3 gram $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas de este cuadro en las páginas ix-x. 11

28 Nombre del ampicillin-sulbactam intravenous recon soln 1.5 gram, 3 gram BICILLIN L-A INTRAMUSCULAR SYRINGE 1,200,000 UNIT/2 ML, 2,400,000 UNIT/4 ML, 600,000 UNIT/ML $0 (Nivel 1) dicloxacillin oral capsule 250 mg, 500 mg nafcillin injection recon soln 1 gram $0 (Nivel 1) penicillin g procaine intramuscular syringe 1.2 million unit/2 ml penicillin g sodium injection recon soln 5 million unit penicillin v potassium oral recon soln 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml $0 (Nivel 1) $0 (Nivel 1) penicillin v potassium oral tablet 250 mg, 500 mg piperacillin-tazobactam intravenous recon soln gram, 4.5 gram Macrólidos azithromycin intravenous recon soln 500 mg, 500 mg (2 mg/ml) $0 (Nivel 1) azithromycin oral packet 1 gram azithromycin oral suspension for reconstitution 100 mg/5 ml, 200 mg/5 ml azithromycin oral tablet 250 mg, 500 mg, 600 mg clarithromycin oral suspension for reconstitution 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml clarithromycin oral tablet 250 mg, 500 mg clarithromycin oral tablet extended release 24 hr 500 mg e.e.s. 400 oral tablet 400 mg E.E.S. GRANULES ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 200 MG/5 ML ery pads topical swab 2 % ERYPED 200 ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 200 MG/5 ML erythrocin (as stearate) oral tablet 250 mg 12

29 Nombre del ERYTHROCIN INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG erythromycin ethylsuccinate oral tablet 400 mg erythromycin ophthalmic ointment 5 mg/gram (0.5 %) erythromycin oral tablet 250 mg, 500 mg erythromycin with ethanol topical gel 2 % erythromycin with ethanol topical solution 2 % KETEK ORAL TABLET 300 MG, 400 MG ; MO; QL (20 tabletas cada receta por 30 días) Quinolonas AVELOX IN NACL (ISO-OSMOTIC) INTRAVENOUS PIGGYBACK 400 MG/250 ML ciprofloxacin (mixture) oral tablet, er multiphase 24 hr 1,000 mg, 500 mg $0 (Nivel 2) ciprofloxacin hcl ophthalmic drops 0.3 % ciprofloxacin hcl oral tablet 100 mg, 250 mg, 500 mg, 750 mg ciprofloxacin lactate intravenous solution 400 mg/40 ml $0 (Nivel 1) levofloxacin oral solution 250 mg/10 ml levofloxacin oral tablet 250 mg, 500 mg, 750 mg MOXEZA OPHTHALMIC DROPS, VISCOUS 0.5 % moxifloxacin oral tablet 400 mg ofloxacin ophthalmic drops 0.3 % ofloxacin oral tablet 200 mg, 300 mg, 400 mg ofloxacin otic drops 0.3 % VIGAMOX OPHTHALMIC DROPS 0.5 % Sulfonamidas silver sulfadiazine topical cream 1 % ssd topical cream 1 % Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas de este cuadro en las páginas ix-x. 13

30 Nombre del sulfacetamide sodium (acne) topical suspension 10 % 14 sulfacetamide sodium ophthalmic drops 10 % sulfacetamide sodium ophthalmic ointment 10 % sulfadiazine oral tablet 500 mg sulfamethoxazole-trimethoprim intravenous solution mg/5 ml sulfamethoxazole-trimethoprim oral suspension mg/5 ml sulfamethoxazole-trimethoprim oral tablet mg, mg Tetraciclinas $0 (Nivel 1) demeclocycline oral tablet 150 mg, 300 mg doxy-100 intravenous recon soln 100 mg $0 (Nivel 1) doxycycline hyclate intravenous recon soln 100 mg $0 (Nivel 1) doxycycline hyclate oral capsule 100 mg, 50 mg doxycycline hyclate oral tablet 100 mg, 20 mg, 50 mg doxycycline monohydrate oral capsule 100 mg, 50 mg doxycycline monohydrate oral tablet 100 mg, 150 mg, 50 mg, 75 mg minocycline oral capsule 100 mg, 50 mg, 75 mg minocycline oral tablet 100 mg, 50 mg, 75 mg Anticonvulsivos - tratamiento de convulsiones Anticonvulsivos, otros diazepam rectal kit mg $0 (Nivel 1) PA; MO; QL (40 kits cada receta por 30 días) diazepam rectal kit 2.5 mg $0 (Nivel 1) PA; MO; QL (5 kits cada receta por 30 días) diazepam rectal kit mg $0 (Nivel 1) PA; MO; QL (20 kits cada receta por 30 días) levetiracetam in nacl (iso-os) intravenous piggyback 1,000 mg/100 ml, 1,500 mg/100 ml, 500 mg/100 ml $0 (Nivel 1)

31 Nombre del levetiracetam intravenous solution 500 mg/5 ml $0 (Nivel 1) levetiracetam oral solution 100 mg/ml levetiracetam oral tablet 1,000 mg, 250 mg, 500 mg, 750 mg levetiracetam oral tablet extended release 24 hr 500 mg, 750 mg POTIGA ORAL TABLET 200 MG, 300 MG, 400 MG, 50 MG Medicamentos modificadores de los canales de calcio CELONTIN ORAL CAPSULE 300 MG ethosuximide oral capsule 250 mg ethosuximide oral solution 250 mg/5 ml LYRICA ORAL CAPSULE 100 MG, 150 MG, 200 MG, 225 MG, 25 MG, 300 MG, 50 MG, 75 MG LYRICA ORAL SOLUTION 20 MG/ML zonisamide oral capsule 100 mg, 25 mg, 50 mg Medicamentos de aumento del ácido gamma-aminobutírico (GABA) clonazepam oral tablet 0.5 mg, 1 mg $0 (Nivel 1) PA; MO; QL (90 tabletas cada receta por 30 días) clonazepam oral tablet 2 mg $0 (Nivel 1) PA; MO; QL (300 tabletas cada receta por 30 días) clonazepam oral tablet,disintegrating mg, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg $0 (Nivel 1) PA; MO; QL (90 tabletas cada receta por 30 días) clonazepam oral tablet,disintegrating 2 mg $0 (Nivel 1) PA; MO; QL (300 tabletas cada receta por 30 días) clorazepate dipotassium oral tablet 15 mg $0 (Nivel 1) PA; MO; QL (180 tabletas cada receta por 30 días) clorazepate dipotassium oral tablet 3.75 mg, 7.5 mg $0 (Nivel 1) PA; MO; QL (90 tabletas cada receta por 30 días) diazepam intensol oral concentrate 5 mg/ml $0 (Nivel 1) PA; MO; QL (240 ML cada receta por 30 días) diazepam oral solution 5 mg/5 ml $0 (Nivel 1) PA; MO; QL (1200 ML cada receta por 30 días) Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas de este cuadro en las páginas ix-x. 15

32 Nombre del 16 diazepam oral tablet 10 mg, 2 mg, 5 mg $0 (Nivel 1) PA; MO; QL (120 tabletas cada receta por 30 días) divalproex oral capsule, sprinkle 125 mg divalproex oral tablet extended release 24 hr 250 mg, 500 mg divalproex oral tablet,delayed release (dr/ec) 125 mg, 250 mg, 500 mg gabapentin oral capsule 100 mg, 300 mg, 400 mg gabapentin oral solution 250 mg/5 ml gabapentin oral tablet 600 mg, 800 mg GABITRIL ORAL TABLET 12 MG, 16 MG HORIZANT ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 300 MG lamotrigine oral tablet,disintegrating 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg lorazepam intensol oral concentrate 2 mg/ml ; QL (150 ML cada receta por 30 días) lorazepam oral tablet 0.5 mg, 1 mg ; QL (90 tabletas cada receta por 30 días) lorazepam oral tablet 2 mg ; QL (150 tabletas cada receta por 30 días) ONFI ORAL SUSPENSION 2.5 MG/ML ; MO; QL (480 ML cada receta por 30 días) ONFI ORAL TABLET 10 MG, 20 MG ; MO; QL (60 tabletas cada receta por 30 días) phenobarbital oral elixir 20 mg/5 ml $0 (Nivel 1) PA; MO phenobarbital oral tablet 100 mg, 15 mg, 16.2 mg, 30 mg, 32.4 mg, 60 mg, 64.8 mg, 97.2 mg $0 (Nivel 1) PA; MO primidone oral tablet 250 mg, 50 mg SABRIL ORAL POWDER IN PACKET 500 MG $0 (Nivel 2) SABRIL ORAL TABLET 500 MG $0 (Nivel 2) tiagabine oral tablet 2 mg, 4 mg valproate sodium intravenous solution 500 mg/5 ml (100 mg/ml) valproic acid (as sodium salt) oral solution 250 mg/5 ml $0 (Nivel 1)

33 Nombre del valproic acid oral capsule 250 mg Medicamentos de reducción del glutamato felbamate oral suspension 600 mg/5 ml felbamate oral tablet 400 mg, 600 mg FYCOMPA ORAL TABLET 10 MG, 12 MG, 2 MG, 4 MG, 6 MG, 8 MG LAMICTAL STARTER (BLUE) KIT ORAL TABLETS,DOSE PACK 25 MG (35) LAMICTAL STARTER (GREEN) KIT ORAL TABLETS,DOSE PACK 25 MG (84) -100 MG (14) LAMICTAL STARTER (ORANGE) KIT ORAL TABLETS,DOSE PACK 25 MG (42) -100 MG (7) LAMICTAL XR STARTER (BLUE) ORAL TABLET EXTENDED REL,DOSE PACK 25 MG (21) -50 MG (7) LAMICTAL XR STARTER (GREEN) ORAL TABLET EXTENDED REL,DOSE PACK 50 MG(14)-100MG (14)-200 MG (7) LAMICTAL XR STARTER (ORANGE) ORAL TABLET EXTENDED REL,DOSE PACK 25MG (14)-50 MG (14)-100MG (7) lamotrigine oral tablet 100 mg, 150 mg, 200 mg, 25 mg lamotrigine oral tablet extended release 24hr 100 mg, 200 mg, 25 mg, 250 mg, 300 mg, 50 mg lamotrigine oral tablet, chewable dispersible 25 mg, 5 mg topiramate oral capsule, sprinkle 15 mg, 25 mg topiramate oral tablet 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg TROKENDI XR ORAL CAPSULE,EXTENDED RELEASE 24HR 100 MG, 200 MG, 25 MG, 50 MG Medicamentos de los canales de sodio Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas de este cuadro en las páginas ix-x. 17