TRATAMIENTO ADYUVANTE DEL CÁNCER DE MAMA RH+/HER2- Qué importa más, la biología o el estadio?

Transcripción

1 TRATAMIENTO ADYUVANTE DEL CÁNCER DE MAMA RH+/HER2- Qué importa más, la biología o el estadio? Dr. Eduardo Martínez de Dueñas Hospital Provincial de Castellón

2 A qué pacientes vamos a ofrecer QT?

3 Históricamente, la indicación del tratº adyuvante se ha basado en el estadio anatómico Supervivencia del cáncer de mama por estadios Yi M, et al. J Clin Oncol 2011

4 Caso clínico Mujer de 50 años intervenida con cir. conservadora y BSGC CDI de 2,2 cm 3 GC negativos Estadio pt2 pn0 (Estadio IIA) pt2 pn0 RH+/HER2- pt2 pn0 RH+/HER2+ pt2 pn0 RH-/HER2+ pt2 pn0 RH-/HER2- Mismo TNM, diferente pronóstico Supervivencia específica a 5 años según el subtipo RH+/HER2- RH+/HER2+ RH-/HER2+ RH-/HER2- pt2 pn0 96% 94% 92% 88% Chavez-MacGregor M, et al. Oncologist 2017

5 La Biología influye en el pronóstico Sorlie T, Perou CM et al. PNAS 2001

6 MINDACT Biología vs. Criterios clínico-patológicos Ensayo fase III prospectivo, randomizado y controlado que investiga la utilidad clínica de MammaPrint comparada con los criterios clínico-patológicos estándar 55 años 80% N0 / 20% N1 58% pt1c 88% RH+ / 90% HER2-11,288 screening Cáncer de mama T1-3 N0-3+ N=6,693 incluidas MammaPrint Adjuvant! (BCSS 10-años >88-92%) Bajo Riesgo Clínico Bajo Riesgo Gen (41%) Bajo Riesgo Clínico Alto Riesgo Genóm. 592 (9%) Alto Riesgo Clínico Bajo Riesgo Genóm (23%) Alto Riesgo Clínico Alto Riesgo Gen (27%) HT No-QT 296 QT 296 No-QT % N1 58% T2-3 29% G3 QT 790 QT 5-y DMFS 97,6% 5-y DMFS 95,1% 5-y DMFS 90,6% Piccart et al, AACR 2016 #CT039

7 MINDACT DMFS a 5 años en la cohorte ch/gl sin QT 94,7% >92% (Ho pre-establecida) Características: 48% N1, 58% >2 cm, 98% luminales, 29% G3 Cardoso et al, New Engl J Med 2016

8 MINDACT DMFS a 5 años en las 4 cohortes Grupos Discordantes Cardoso et al, New Engl J Med 2016

9 MINDACT QT vs. No-QT en las cohortes discordantes Cardoso et al, New Engl J Med 2016

10 MINDACT QT vs. No-QT en la cohorte c-h/g-l Cardoso et al, New Engl J Med 2016

11 Utilidad Clínica de MammaPrint Tratamiento guiado por la Biología Recomendación de Quimioterapia Basada en criterios clínicos (AOL): 50% Basada en perfil 70-genes: 36% 14% Permite identificar un grupo de pacientes con tumores RE+ con buen pronóstico con HT sola independientemente del tamaño y estado N1 Los resultados del estudio MINDACT proporcionan un nivel de evidencia 1 de la utilidad clínica del test: Ausencia de beneficio clínicamente relevante de la QT adyuvante en el grupo de alto riesgo clínico (c-h) Estos resultados podrían justificar el uso del perfil 70-genes en las pacientes con alto riesgo clínico ( 46% el uso de la QT)

12 TAILORx Población diana RH+/HER2-, T1-T2 N0 DRFI No inferioridad idfs a 5 años (umbral HR 1,32) Sparano et al, ASCO 2018 #LBA1

13 Resultados de idfs de los 4 brazos TAILORx Recaídas a distancia (a 9 años) RS % rec. distancia RS % rec. distancia RS % rec. distancia RS < 11 tienen un excelente pronóstico con HT sola Sparano et al, New Engl J Med 2018

14 TAILORx: idfs en RS (seguimiento 7,5 años) 84,3% 83,3% 836 eventos (12%) en ~6.700 pacientes randomizadas a 7,5 años 24% eventos eran mts. a distancia 95,0% 94,5% HR: 1,08 (IC 95% 0,94-1,24) Margen de No-inferioridad HR 1,32 HT sola es no-inferior a QT + HT Sparano et al, New Engl J Med 2018

15 Análisis exploratorio Interacción entre edad, RS y beneficio de QT Efecto de la supresión ovárica? DRFI Sparano et al, New Engl J Med 2018

16 Análisis exploratorio Interacción entre edad, RS y beneficio de QT Δ 1,6 Δ 6,5 Se podría deber a la menopausia inducida por QT? Se podría conseguir igual con supresión ovárica + IA? Δ 3,4 Δ 8,7 Sparano et al, New Engl J Med 2018

17 Cómo cambian estos resultados nuestra práctica clínica? Postmenopáusicas RS HT sola HT ± QT QT + HT Premenopáusicas RS HT sola HT ± QT QT + HT

18 West German Study Group PlanB trial Resultados de SLE según RS SLE a 5 años con RS 11 y HT sola N0 (n = 238) 94.2% N1 (n = 110) 94.4% Nitz et al, Breast Cancer Res Treat 2017

19 Integración de Oncotype y estadio NSABP B-20 & SWOG 8814 Adaptado de Paik et al J Clin Oncol 2006 y Albain et al, Lancet Oncol 2010

20 A qué pacientes vamos a ofrecer HT extendida?

21 Riesgo de recaída a largo plazo Tras 5 años de HT adyuvante, se siguen produciendo constantes recaídas a lo largo del período de 5 a 20 años El riesgo de recaída a distancia tardía se correlaciona fuertemente con el estadio TNM inicial Estadio T1 Estadio T2 Pan H et al, New Engl J Med 2017

22 Estudios de Hormonoterapia extendida SLE

23 Los perfiles genómicos pueden identificar pacientes con bajo riesgo de recaída tardía Plataforma Cohorte Población ProSigna PAM50 (ROR) EndoPredict Breast Cancer Index TransATAC ABCSG-8 ABCSG-6 ABCSG-8 Multicéntrico TransATAC N=2137 Postmenopáusicas RE+ 74% N- N=1702 Postmenopáusicas RE+/HER2-68% N- N=358 Pre- y postmenopáusicas RE+ 100% N- N=597 Postmenopáusicas RE+/HER2-100% N- Riesgo Recaída a distancia Años 5-10 Riesgo Bajo 2,4% Riesgo Intermedio 8,3% Riesgo Alto 16,8% EPclin bajo 1,8% EPclin alto 17,1% Riesgo Bajo 2,5% Riesgo Intermedio 17% Riesgo Alto 15% Riesgo Bajo 3,5% Riesgo Intermedio 13,4% Riesgo Alto 13,3% Sestak et al, JCO 2015; Dubsky et al, BJC 2013; Zhang et al, Clin Cancer Res 2013; Sgroi et al, Lancet Oncol 2013

24 Hormonoterapia extendida Decisiones en la práctica clínica El estadio inicial (IIB-III), las comorbilidades, la tolerabilidad, el tratamiento inicial y las preferencias de la paciente deberían guiar las decisiones sobre la hormonoterapia extendida Aunque varios perfiles moleculares proporcionan una información valiosa para identificar pacientes con muy bajo riesgo de recaída tardía a las que se podría omitir la hormonoterapia extendida, aún no se ha demostrado su utilidad clínica, por lo que no están recomendadas en las guías clínicas Harris et al, J Clin Oncol 2016

25 Incorporando la Biología en el Estadio TNM

26 8 th Ed. AJCC Staging System Estadio anatómico Estadio pronóstico clínico Estadio pronóstico patológico Integran RE, RPg, HER2 y grado 40% de pacientes clasificadas por TNM anatómico cambiará de estadio al utilizar los estadios pronósticos El cambio pronóstico asume un tratº adyuvante estándar Modificador Genómico: Para TNM T1-T2 N0 M0 y RE+/HER2- (cualquier grado / RPg) Si RS muy bajo (<11) el estadio pronóstico patológico es: IA Es probable que otros perfiles genómicos proporcionen similar información pronóstica

27 8 th Ed. AJCC Staging System Pathological Prognostic Stage Group is IIIA AJCC Cancer Staging Manual, 8th Edition

28 Implicaciones clínicas del nuevo sistema

29 Limitaciones de la 8ª ed. AJCC Staging Sistema de clasificación especialmente útil para el subtipo RH+/HER2- Poco útil para los subtipos TN y HER2+ la mayoría de los cuales recibe tratamiento neoadyuvante Mediana de seguimiento de 42 meses, demasiado corta para una estratificación óptima de la enfermedad RE+ Futura incorporación de otras plataformas multigenéticas Incorporación de otros biomarcadores? Ki-67 ctdna

30 Estadio vs. Biología La integración de las características patológicas y biológicas constituye la mejor manera de individualizar el tratamiento adyuvante del cáncer de mama RE+/HER2-, permitiendo a muchas mujeres evitar la QT Aunque se vislumbra un futuro mayor peso de la biología en la individualización del tratº adyuvante del cáncer de mama, en la actualidad ambos factores son claves para tomar nuestras decisiones terapéuticas

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