Etiopatogenia, clínica y diagnóstico de las cervicalgias

Transcripción

1 Etiopatogenia, clínica y diagnóstico de las cervicalgias ESPAÑA Autores: J. Luisa Ortega García y Fernando Neira Reina, facultativos especialistas del área de Clínica del Dolor. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor, H. U. Puerto Real. L os síndromes dolorosos cervicales son aquellos procesos álgicos localizados en la región cervical, aunque abarcan también zonas cuya inervación corresponde a las raíces o nervios cervicales. Pueden acompañarse de síntomas relacionados con el simpático cervical, la arteria vertebral o la médula cervical. Suelen ser entidades de origen óseo, articular o muscular que afectan a la región perirraquídea. 1 El dolor cervical es un padecimiento que sufre un elevado número de personas. Las cervicalgias constituyen la segunda causa reumática de invalidez. 2 En 1988 se realizó una encuesta en la que 66% de la población estudiada declaró haber sufrido dolor de cuello y espalda durante el último año, en tanto que 25% refería dolor intenso que limitaba su actividad. 3 La prevalencia más alta se presenta en individuos de mediana edad. 4 Por otro lado, cerca de dos terceras partes de las personas experimentarán dolor cervical en algún momento de su vida. La falta de un tratamiento adecuado propicia la mala calidad de vida de numerosos pacientes y tiene considerables repercusiones laborales y sociales. El dolor de espalda y de cuello son las principales causas de los gastos asociados a las bajas por enfermedad, las indemnizaciones y las jubilaciones anticipadas en el mundo occidental. 3 De todo ello se desprende que el dolor cervical es una patología de gran importancia psicosocial y económica que requiere un abordaje multidisciplinario a fin de brindar un tratamiento lo más precoz posible que evite la cronificación del proceso y permita el restablecimiento temprano de los pacientes. 1 Etiopatogenia La región cervical posee muchos tejidos sensibles al dolor en una zona relativamente pequeña y compacta. El dolor puede producirse por irrita- Referencias bibliográficas 1. Neira F, Ortega JL. Fisiopatología del dolor cervical. Actualizaciones en Dolor 2000;1(3): Cailliet R. Síndromes dolorosos cuello y brazo. México: El Manual; Linton SJ. Impacto socioeconómico del dolor de espalda crónico: se está beneficiando alguien? Rev Soc Esp Dolor 1999;6: Evidencia clínica concisa, la mejor evidencia disponible a nivel internacional para una práctica clínica efectiva. Segunda edición. Bogotá: Grupo Editorial Legis; 2003 BMJ Publishing Group. 5. Guerra JL, Rodríguez M. Cervicobraquialgias de origen degenerativo y otras de origen no inflamatorio. En: Paz J, Belmonte MA. Cervicobraquialgia. Barcelona: Masson; p Barbero N, Rodríguez A. Dolor en la columna lumbar y cervical. En: Aliaga L, Baños JE, Barutell C, Molet J, Rodríguez A. Dolor y utilización clínica de los analgésicos. Barcelona: Editorial MCR; p Kazemi A, Muñoz-Corsini L, Martín-Barallat J, Pérez-Nicolás M, Henche M. Estudio etiopatogénico de la cervicalgia en la población general basado en la exploración física. Rev Soc Esp Dolor 2000;7: Muriel C, Madrid Arias JL. Consideraciones en torno al tratamiento farmacológico del dolor. Madrid : Europharma; Willer JC, Le Bars D. Physiologie de la sensation douloureuse. Paris: Editions Techniques. Encycl Med Chir. Anesthésie- Réanimation; 1993, A-10, p Montrone V, Petruzzella O, Petrosino. Anatomía funcional de las estructuras nociceptivas. En: Montrone V, Petruzzella O, Petrosino. El dolor. Un síntoma multidisciplinario. Barcelona: Harofarma; p López AJ. Etiología del dolor. En: López AJ. El dolor. Un enfoque multidisciplinar. Santiago de Compostela: Universidad de Santiago de Compostela; p Miranda A. Bases neurofisiológicas del dolor. En: Miranda A. Dolor posoperatorio. Estudio, valoración y tratamiento. Barcelona: Jims; p Muriel Villoria C, Madrid Arias JL. Medición y valoración del dolor. Sistemas de inteligencia de aplicación en el dolor. En: Muriel Villoria C, Madrid Arias JL. Estudio y tratamiento del dolor agudo y crónico, Tomo I. Madrid: Editorial libro del año SL, ELA grupo Arán; p Patt R. Classification of cancer pain and cancer pain syndromes. En: Patt R. Cancer pain. Philadelphia: JB Lippincott Company; p Flórez J, Reig E. Terapéutica farmacológica del dolor. Pamplona: EUNSA; Baños JE, Bosch F. Conceptos generales en algología. En: Aliaga L, Baños JE, Barutell C, Molet J, Rodríguez A. Tratamiento del dolor. Teoría y práctica. Barcelona: Editorial MCR; p Duarte RA. Clasificación del dolor. En: Kanner R. Secretos del tratamiento del dolor. Philadelphia: McGraw-Hill Interamericana; p REUMATOLOGÍA DOLOR DORIXINA 5

2 Tabla I. Diagnóstico anatomofuncional de la raíz nerviosa lesionada Raíz Dolor referido Parestesia Debilidad Reflejo alterado C4 Cara posterior de Diafragma cuello y escápula C5 Hombro y parte No en dedos Deltoides Bicipital proximal del brazo Supraespinoso Bíceps C6 Externa del hombro, Pulgar Bíceps externo Bicipital externa del brazo y Braquirradial Estilorradial antebrazo, dedo pulgar Extensión de muñeca C7 Posterior, externa o Índice y Tríceps Tricipital interna del brazo dedo medio Flexores muñeca y antebrazo Extensores dedos C8 Interna del brazo y Dedo anular Flexores dedos Cubitopronador antebrazo y meñique Intrínsecos mano Dedos anular y meñique ción, lesión, inflamación e incluso por infección de casi cualquiera de los tejidos existentes. Los posibles puntos de origen del dolor son: ligamento longitudinal anterior y posterior, ligamento interespinoso, articulaciones facetarias, periostio, cápsulas, vasos vertebrales, paredes venosas, anillos fibrosos, disco intervertebral, raíces nerviosas y músculos. El cuerpo vertebral y el ligamento amarillo se consideran estructuras insensibles. 2, 5, 6 Entre las causas más frecuentes de dolor cervical están la degenerativa, 7 la artritis y los traumatismos. Dependiendo de qué estructuras sean afectadas o lesionadas el dolor se localizará en su lugar de origen o a distancia. 2 Un gran porcentaje de los dolores cervicales no complicados se asocia con mala postura, ansiedad, depresión, tensión cervical y lesiones ocupacionales o deportivas. En el dolor crónico los factores mecánicos y degenerativos (a menudo considerados como espondilosis cervical) son probablemente más evidentes. 4 La cervicalgia aguda ocasiona tensión muscular y ansiedad. Se produce un incremento de la actividad adrenosimpática, la cual se manifiesta en un aumento de la presión arterial, taquicardia, taquipnea, midriasis, palidez, sudoración, aumento de la hormona adrenocorticotropa y cambios en el comportamiento En esta alteración aparecen reflejos de protección y posturas de defensa. Si no se trata correctamente puede persistir y llevar a la aparición de cervicalgias crónicas. La lesión suele estar presente en las agudas y ausente o ser difícil de precisar en 13, 16, 17 las crónicas. Las raíces nerviosas que con mayor frecuencia se lesionan son C5-C6 y C6-C7, ya que se hallan en la zona sometida a mayor movimiento y angulación y en la que la degeneración discal es más común. 2 La contracción aguda de los músculos del cuello, a causa de un traumatismo, puede 6 Foro de Investigación y Tratamiento del Dolor para la Comunidad Médica

3 Tabla III. Exploración de la movilidad de la columna cervical (CC) Prueba de rotación en extensión máxima Prueba de rotación en flexión máxima Prueba de Soto-Hall Prueba de percusión Explora la CC media e inferior Explora la CC superior Dolor a la elevación activa de la cabeza: acortamiento de la musculatura cervical Dolor a la elevación pasiva de la cabeza: patología ósea o ligamentaria Dolor localizado: fractura, lesión ligamentaria y muscular Dolor irradiado: lesión ligamentaria y de raíz nerviosa La irradiación del dolor coincide con los dermatomas de las raíces nerviosas. 2 Las entidades más frecuentes se clasifican en función de su tipo y localización: Síndromes cervicocefálicos. Son aquellos cuyas manifestaciones dolorosas se localizan fun- producir una presión intramuscular excesiva y un desgarro muscular. Consecuentemente se genera una inflamación muscular y se desencadena el dolor (lesión de latigazo). La contracción muscular sostenida de los músculos del cuello, ya sea por factores emocionales o posturales, reduce la irrigación de los músculos, provoca isquemia y desencadena dolor no sólo por la falta de oxígeno, sino también por la acumulación de ácido láctico y la liberación de sustancias algógenas. 1 En la subluxación de la faceta articular el dolor surge por estiramiento y desgarro capsular, inflamación de la membrana sinovial y de la estructura capsular, intrusión del agujero sobre la raíz nerviosa, inflamación de las facetas articulares y estrechamiento unilateral del agujero. Pueden originarse lesiones medulares, de los nervios periféricos y de las arterias vertebrales. 1 El deterioro progresivo y generalizado en todos los niveles de la columna cervical (CC) se conoce como cervicoartrosis. Esta enfermedad se inicia en los discos intervertebrales y causa alteraciones a nivel vertebral y en los tejidos blandos. Los discos pierden progresivamente su estado de hidratación y se producen osteofitos en los cuerpos vertebrales, hipertrofia en las facetas y en las láminas de los arcos posteriores e inestabilidad segmentaria ligamentaria. La hernia del núcleo pulposo es resultado de la degeneración del mismo y roturas circunferenciales o radiales del anillo; esto facilita el paso del núcleo hacia fuera. Tales lesiones son ocasionadas por movimientos vertebrales o presiones. 6 Clasificación El dolor cervical a menudo se presenta con limitación del movimiento y síntomas neurológicos mal definidos que afectan a las extremidades superiores. El dolor puede ser intenso e intratable y acompañarse de radiculopatía o mielopatía. 4 El dolor cervical se divide en dolor no complicado, latigazo cervical y dolor con radiculopatía. La clasificación de la IASP (International Association to Study of Pain) facilita el diagnóstico diferencial de los síndromes dolorosos cervicales. Clínica INFLAMACIÓN LOXONIN 7

4 Tabla III. Exploración neurológica de la columna cervical (CC) Prueba de compresión de Jackson Prueba de tracción de la CC Prueba de compresión máxima del agujero intervertebral Prueba de compresión del agujero intervertebral Prueba de compresión en flexión Prueba de compresión en extensión Prueba de abducción del hombro + Dolor: sd. facetarios, compresiones radiculares - Dolor: lesión de raíz nerviosa + Dolor: lesión musculoligamentaria, articular de la CC. + Dolor: compresión de raíz nerviosa - Dolor local: lesión articular Dolor contralateral: lesión muscular Dolor: radiculopatía segmentaria + Dolor: prolapsos posterolaterales Dolor local: lesión de ligamentos dorsales - Dolor: prolapsos posterolaterales + Dolor: lesión articulación intervertebral - Dolor radicular: hernia discal damentalmente en las regiones cervical superior y cefálica. Los cuadros más frecuentes son: a) Neuralgia cervical. Agrupa todas las neuralgias que afectan a los cuatro primeros nervios cervicales. El síntoma fundamental es el dolor agudo y quemante a lo largo de la distribución del segmento neural afectado, el cual se puede acompañar de dolor a la movilización cervical, contracturas y otros síntomas neurológicos asociados. La más común es la neuralgia occipital de Arnold. b) Síndrome cervicocefálico o cervical posterior de Barré-Lieou. Se caracteriza por dolor cervical crónico y/o recidivante que se extiende a la región occipital. Existen otros síntomas imprecisos como cefalea occipital, parestesias en el vértice craneal, vértigos, inestabilidad en la marcha, acúfenos, afonía, ronquera intermitente, fatiga, alteraciones en la termorregulación y fenómenos disestésicos en miembros superiores. Cervicalgias. Se distinguen por un dolor localizado fundamentalmente en el cuello y constituyen el grupo de patología cervical de mayor incidencia. a) Esguince cervical. Es una lesión traumática simple y no complicada de los ligamentos, tendones y músculos de la CC. Usualmente se debe a accidentes de tráfico, deportivos y laborales. Se traduce en dolor y limitación de la movilidad. En la radiografía se aprecia una rectificación de la lordosis cervical. 6 Como consecuencia del esguince cervical se pueden presentar cinco alteraciones clínicas diferentes: radiculitis cervical (70%), contusiones cerebrales (61%), hernias de disco cervicales (26%), manifestaciones psiconeuróticas (52 %) y lesiones lumbares asociadas (30%). b) Síndrome del latigazo. Se produce por una fuerza indirecta (aceleración o desaceleración) y generalmente es resultado de un accidente de tráfico. Hay distintos grados de gravedad en función de la fuerza traumática y de la lesión de ligamentos, discos, cuerpos vertebrales. Se 8 Foro de Investigación y Tratamiento del Dolor para la Comunidad Médica

5 Tabla IV. Diagnóstico diferencial radiológico Espondilitis psoriásica Hiperostosis esquelética difusa idiopática Artritis crónica juvenil Acromegalia Patología degenerativa cervical Sindesmófitos proliferativos de predominio en zona inferior de CC y articulaciones interapofisarias Banda ósea extensa adosada al borde anterior de los cuerpos vertebrales Hipoplasia de los cuerpos vertebrales y de los discos intervertebrales, fusión de las articulaciones interapofisarias y predominio de las lesiones en la zona cervical superior Excrecencias óseas que simulan la espondilosis, aumento del diámetro anteroposterior de los cuerpos vertebrales Osteofitos, pinzamientos discales y signos artrósicos de las articulaciones interapofisarias reconoce por la presencia de dolor cervical con limitación de movimiento y contractura muscular secundaria. 5, 6 La clínica dependerá de la intensidad de la lesión. Es fundamental descartar la existencia de inestabilidad raquídea o lesión medular. c) Cervicalgia simple. El dolor se localiza en la región cervical y, a veces, se irradia cranealmente hacia el occipucio, a la región dorsal alta, en donde normalmente no es posible establecer con claridad una causa o sustrato lesional concreto. Es la manifestación más frecuente de la cervicoartrosis. d) Cervicoartrosis. Su diagnóstico se realiza por exclusión. Se manifiesta como dolor cervical, radiculopatía y mielopatía. La radiculopatía se produce por la compresión de una raíz nerviosa, cuya causa puede ser una hernia discal y osteofitos de las articulaciones unciformes en el borde superolateral de los cuerpos vertebrales, pero su etiología suele ser multifactorial. e) Síndrome miofascial. Se caracteriza por la presencia de puntos gatillo desencadenantes del dolor. Los músculos del cuello afectados con mayor frecuencia son: trapecio, multífidos, esplenio y elevador de la escápula. El dolor aumenta tras el descanso y disminuye con el movimiento. Su palpación produce dolor a veces referido a zonas distales sin correspondencia con los dermatomas. Neuralgia cervicobraquial. Produce dolor irradiado desde la región cervical a la extremidad superior en forma de banda más o menos precisa y se acompaña de signos neurológicos que denotan una lesión en la médula cervical o en alguna de las raíces que forman el plexo braquial. Su causa más común es la enfermedad degenerativa cervical, incluidas la hernia discal y las alteraciones osteofíticas. a) Cervicobraquialgia. El dolor tiene lugar en la región cervical, hombro y extremidad superior. No hay signos de afectación neurológica y la exploración no aporta ningún dato positivo a favor de otras enfermedades capaces de provocar dolor en el brazo. b) Espondilosis y espondilolistesis. Etimológicamente espondilolistesis significa deslizamiento vertebral. Puede ser parcial o total, anterior o posterior. El término espondilosis se utiliza para designar los problemas mecánicos. La espondilosis produce una subluxación anterior del cuerpo vertebral. La espondiloptosis es el máximo grado de deslizamiento. El grado de deslizamiento no siempre DOLOR DORIXINA 9

6 se correlaciona con la clínica. El dolor aumenta con la estática prolongada y los movimientos de flexoextensión. 6 La espondilosis se suele manifestar en forma de dolor en las últimas vértebras cervicales; con frecuencia se irradia hacia región occipital, trapecio o zona interescapular. Se puede asociar con dolor a la abducción del hombro, el cual aumenta con el movimiento y remite con el reposo. 6 c) Espondiloartrosis cervical. La clínica puede ser diversa, desde asintomática hasta cervicalgia irradiada a extremidades superiores. Si se afectan las carillas articulares interapofisarias es posible que exista un síndrome facetario. 6 Se caracteriza por dolor en la región occipital irradiado a hombros, cuyo inicio es progresivo y de intensidad moderada; se exacerba con los movimientos que incrementan la presión sobre la articulación y se acompaña de parestesias occipitocervicales. Existe limitación de movimientos y se tiene la sensación de crepitación al deslizarse las superficies articulares. 6 d) Síndromes discogénicos. Protrusión. Se produce por roturas radiales del anillo fibroso. El dolor es brusco o agudo, los episodios se pueden repetir y evoluciona hacia degeneración discal o a hernia del núcleo pulposo. 6 Hernia discal cervical. Es la presencia dentro del canal medular de material discal por delante o por detrás del ligamento intervertebral que produce compresión de las estructuras nerviosas. 34 Los pacientes con hernia discal cervical suelen presentar contractura antiálgica y dolor constante en cuello irradiado hacia occipucio, columna dorsal alta, escápula y hombro. El dolor puede ser de comienzo agudo o crónico, aunque también es posible una evolución en brotes de duración e intensidad variables. Aumenta con los movimientos del cuello y las maniobras de Valsalva. e) Mielopatía cervical. Se considera la causa más frecuente de alteración neurológica de la médula espinal (ME) en pacientes mayores de 55 años. Es la complicación más grave de la espondiloartrosis cervical. Se produce por la compresión de la ME debido a estenosis del canal espinal, hernia discal, traumatismos y procesos inflamatorios. Se distingue por dolor cervical, dolor radicular, disestesias, espasticidad, atrofia muscular, fasciculaciones. Diagnóstico Es fundamental realizar una buena anamnesis y una exploración clínica adecuada, las cuales en la mayoría de los casos orientarán hacia un determinado diagnóstico. Resulta fundamental hacer hincapié en las características del dolor y sus mecanismos desencadenantes, así como en los factores que lo alivian o lo empeoran. Hay una serie de datos que pueden guiar hacia la etiología del dolor: fiebre, pérdida de peso, anorexia, forma de inicio del dolor, traumatismo previo, actitudes y posiciones que producen mejoría, despertar por dolor, tratamientos previos, cervicalgias anteriores, tiempo de evolución, síntomas neurológicos, dolor localizado, referido o irradiado, enfermedades concomitantes y datos demográficos (edad, sexo, actividad laboral). La petición de pruebas complementarias tiene que encaminarse a despejar posibles dudas diagnósticas o bien a confirmar un diagnóstico de sospecha para decidir el tratamiento. La exploración no se debe limitar a la región cervical, es importante observar la apariencia general del paciente, la postura y la expresión facial. Son determinantes la inspección y palpación de la zona dolorosa, la exploración de la movilidad, la presión sobre estructuras óseas, las maniobras específicas y la valoración neurológica. Al explorar la zona dolorosa es posible determinar la raíz nerviosa lesionada (Tabla I). Existen diferentes pruebas para explorar la movilidad de la CC, mismas que se detallan en la Tabla II. Entre las pruebas para la exploración neurológica de la CC se encuentran las relacionadas en la Tabla III. 10 Foro de Investigación y Tratamiento del Dolor para la Comunidad Médica