PET/CT Tumores Gastrointestinales XLIV Curso Anual de Radiología e Imagen JAVIER ALTAMIRANO LEY

Transcripción

1 PET/CT Tumores Gastrointestinales XLIV Curso Anual de Radiología e Imagen JAVIER ALTAMIRANO LEY

2 Requisitos y Proceso de la PET-FDG Radioquímica Ciclotrón Producción de 18 F Ordenador Imágenes PET-CT +1 h Síntesis de 18 F-FDG 1 hora PET-CT 20 minutos +1 h Radiofarmacia Control de calidad Inyección iv. al +1 h paciente reposo Altamirano LJ y cols. Acta Médica. Ángeles. Vol.3. # pp

3 G FDG DP PT (+)I (+)A DP PT MEMBRANA CELULAR Glucokinasa hepática HEXOQUINASA G FDG G-6-FOSFATASA G-6P FDG -6P CITOPLASMA P-G-ISOMERASA Hidroxilo C 2 F-6P ATRAPAMIENTO METABOLICO GLUCOLISIS Altamirano LJ y cols. Hematología, A.C. México pp

4 Significado biológico Act. enzimática Grado de malignidad Met. glucosa Anoxia GLUT-1 a GLUT-13 Uldry M. Pflugers Arch 2004; 447 (5): 480-9

5 De la PET a la PET/CT Manchas Negras (MN) Medicina Nuclear (MN) Inespecífico Unclear Medicine (UM) Nuclear Medicine (NM) FUSION Altamirano LJ y cols. Anales de Radiología. Vol.5 No pp9-19

6 PET/CT protocolo de imagen Tiempo Scanner CT PET CT Iodo FDG Altamirano LJ y cols. PET y PET/CT en Oncología. México pp

7 PET/CT en tubo digestivo INDICACIONES Ca. Esófago-gástrico Ca. pancreático Ca. Vesícula biliar Hepatocarcinoma CCR GISTs T. neuroendocrinos Linfomas

8 PET en cáncer esófago-gástrico Uso limitado en el Dx. Inicial Tampoco como método de escrutinio Limitantes: [ ] de 18 FDG en lesiones benignas : - Esofagitis infecciosa - Enfermedad granulomatosa - E. de Barret - Esofagitis secundaria a RGE - Cambios inflamatorios. Bakheet S et al. Clin Nucl Med. 1999;24:995-7 Practice Guidelines in Oncology v

9 Actividad metabólica incrementada a lo largo del tercio distal del esófago en relación con cambios inflamatorios (esofagitis).

10 PET/CT vs TC en: Estadificación tumoral Tipo de tumor Sensibilidad Especificidad PET/CT TC PET/CT TC Cabeza y cuello Primario Ganglios Pulmón (ganglios) Linfoma Mama (ganglios) T. Ginecológicos Primario Ganglios Vejiga (ganglios) Próstata Gastroesofágico (gg) Van Baardwijk et al. Cancer Treat Rev 2006;32(4):245-60

11 1 de 55 años. Adenocarcinoma de unión esofagogástrica y fondo gástrico.

12 2 Con metástasis a hígado. SUV = 7. 5

13 Estadificación Ca. de esófago Combinación de PET/CT y USE S para evaluar enfermedad ganglionar regional PET/CT tiene una E del 90% Adecuado plan de Tx en el 90% de los pacientes E. Resecable vs Irresecable PET 90% de precisión ShuanghuY et al. J Nucl Med.2006;47: Ishimori T et al. J Nucl Med. 2005;46(5):752-7

14 Cáncer de esófago SUV = 17

15 PET-CT en Ca de esófago Adecuada ubicación tumoral Estadificación: EDx. en 14% vs TC sóla Recurrencias (%): S 94, E 92, VPN 98 y VPP 75 Mejor que CT/US endoscópico: en estadio IV Respuesta al Tx: SUV 30% o < = sobrevida media de 18 meses SUV > 30% = sobrevida media de 38 meses. Ben-Haim S et al. J Nucl Med 2009;50:88-99.

16 1 72 a. Ca unión gastroesofágica + Cx y QT. PET/CT re-estadificar: Enfer. Metastásica a hígado. SUV= 5.3

17 2

18 PET/CT en Ca. Esófago-gástrico S para Dx recurrencia local = 100% E = 57% por los FP Es mejor que los MDC en el Dx de metástasis. S y E 95 y 80 vs 79 y 70 modificando el Tx 22-38% Es superior a los MDC para valorar respuesta al tratamiento. Kole AC et al. Br J Cancer.1998;78:521-7 Bar S et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2005;32: Leong T et al. Radiother Oncol 2006;78(3): Weber WA et al. Semin Oncol.2004;31:530-41

19 Cáncer gástrico. Engrosamiento difuso de la pared gástrica con hipermetabolismo y metástas en la base del pulmón derecho y mediastino.

20 A B C A) Carcinoma esofágico con metástasis pulmonares y hepáticas. B) Respuesta completa al final del Tx C) Recurrencia hepática a los 6 meses del seguimiento.

21 PET/CT en carcinoma pancreático S % E % Ex-Dx Tumor primario Estadificación puede Metástasis muy alta En la valoración del compromiso ganglionar Modificando el manejo hasta en 40% (Dx. Mets. Ocultas) SUV muy útil para valorar respuesta a la QT Indicada: Seguimiento y sospecha de recurrencias. Pakzad F et al. Semin Nucl Med Jul;36(3): Van K et al. Scand J Gastroenterol Suppl. 2004;(241):85-92 Delbeke D et al. J Nucl Med Nov;40(11):

22 de 71 años. Ca. Cabeza de páncreas. Hipermetabolismo en cabeza y proceso uncinado de páncreas de 3.2 cm y ganglio linfático en la curvatura menor del estómago. SUV = 12.0

23 Ca. Cabeza páncreas. SUV max = 8.7

24 PET/CT en carcinoma pancreático Falsos negativos: - Niveles elevados de glucosa en suero - Tumores quísticos o mucinosos - Lesiones menores de 7 mm Falsos positivos: - Pancreatitis crónica y/o aguda - Abscesos. Diederich CG et al. Pancreas Mar;20(2): Higashi T et al. Ann Nucl Med Jun;(4):261-79

25 De 68 años. AdenoCa. Ampula de Vater

26 Metástasis a hígado. SUVmax = 5.9

27 PET-CT en Ca de la vesícula biliar Muy útil para Dx infiltración a lo largo de la cicatriz o diseminación local y metástasis a distancia. Lomis KD et al. Am Surg Apr;63(4): Chander S et al. Clin Nucl Med Dec;30(12):804-5.

28 de 66 años con Dx incidental post-colecistectomía de carcinoma de vesícula. A B A. 6 semanas pos-cx: del metabolismo en HQ e hígado (+) AT. B.6 meses después: CC de invasión peritoneal : Hipo e hipermetabolismo hepático e invasión peritoneal (carcinomatosis).

29 70 años. Ca. V. biliar.

30 Hepatocarcinoma (HC) El HC bien diferenciado NO tiene [ ] de FDG como las metástasis Factor que la sensibilidad de la FDG es la > [ ] de glucosa 6 fosfatasa en el tumor El HC indiferenciado de alto grado tiene < [ ] de esta enzima = > [ ] de FDG :. a > [ ] > malignidad Poca evidencia en la valoración de la respuesta al Tx y seguimiento escasa sobrevida?. Gustav K et al. Clin Mol Anatomic Im. Cap.46: Shiomi S et al. Am J Gastroenterol. 2001;96:

31 Hepatocarcinoma. SUV max = 17

32 58 años. Hígado deformado por un hepatocarcinoma. Hipermetabolismo y centro hipometabólico (necrosis).

33 La PET/CT en Ca. Colorrectal Mejora: Detección de lesiones. metabolismo fisiológico de patológico. Localización anatómica. Beneficia: Manejo clínico guiando (biopsia, cirugía, RT) hacia algún método Excluye la adicionales. necesidad de otros procedimientos Delbeke D - Semin Nucl Med 2004; 34(3):

34 45 años. CCR. SUV max = 8.6

35 PET/CT en CCR No se utiliza como método de screening o de diagnóstico inicial Muy útil para diferenciar recurrencia local vs cicatriz post Cx o RT Sensibilidad para detectar recurrencias varía de 81-91% Conti Cham PET-CT 2005 Ed. Springer

36 Ca. de colon con metástasis hepática. SUV 14.2 En CCR se recomienda un intervalo RT/PET de al menos 1 año La confiabilidad mejora con el tiempo. VPP de 76% y un VPN de 92% Moore HG et al. J Am Coll Surg 2003;197:22-8.

37 PET-CT en CCR Adecuada estadificación de metástasis Recurrencias en pacientes con de ACE Masas residuales posterior al Tx Respuesta al Tx ablativo de mets hepáticas: SUV 52-66% = Buena respuesta Prediciendo mejor la respuesta que: US endorectal, TC y RM. Con EDx del 80%. Ben-Haim S et al. J Nucl Med 2009;50:88-99.

38 45 años. US con LOE hepático incidental Lesiones hipermetabólicas con centro hipometabólico. 18 FDG (+) colon. Informe final de patología: CCR.

39 GISTs Poca evidencia literaria de PET/CT Ventajas sobre los MDC: Reestadificación Valoración metastasis hepáticas y retroperitoneales Respuesta al tratamiento Limitación: Captación fisiológica del tubo digestivo Tamaño. Altamirano LJ y cols. PET y PET/CT en Oncología. Ed. Intersistemas. 1ra. Ed. México pp

40 Respuesta al Tx. GIST Baseline 24 hours 7 days 2 months 5.5 months Basal 24 horas 7 dias 2 meses 5.5 meses Altamirano LJ y cols. Gaceta Mexicana de Oncología. Vol.4. Supl.1, pp 28-30

41 Progresión BASAL 1 MES 3 MESES Baseline 1 month 2 months Imágenes: Cortesía Instituto Danna Farber.

42 Tumores neuroendocrinos GI. La γ 111 In-Octreótido es la de elección Sensibilidad de % : Rcp de somatostatina Limites: Tumores < de 1 cm La 18 FDG no es efectiva (pobre S): Carcinoides tienen baja actividad metabólica, son de lento crecimiento y con poco recambio celular [ ] de 18 FDG en T muy agresivos (pobremente diferenciados) con menos Rcp de somatostatina. Scarsbrook AF et al. RadioGraphics 2007;27: Levy AD et al. RadioGraphics 2007;27:

43 Linfomas Oportunidades para la PET: a) Mejorar la seguridad para estadificar inicialmente b) Definir la respuesta al tratamiento c) Afinar el seguimiento tras finalizarlo Con objeto de: Minimizar el Tx en los pts con enfermedad localizada y respondedora, evitando el sobretratamiento Maximizarlo en la enfermedad avanzada y poco respondedora al tratamiento de primera línea. Altamirano LJ y cols. Hematología, A.C pp Altamirano LJ y cols. Hematología, A.C pp 73-86

44 PET/CT vs TC en: Estadificación tumoral Tipo de tumor Sensibilidad Especificidad PET/CT TC PET/CT TC Cabeza y cuello Primario Ganglios Pulmón (ganglios) Linfoma Mama (ganglios) T. Ginecológicos Primario Ganglios Vejiga (ganglios) Próstata Gastroesofágico (gg) Van Baardwijk et al. Cancer Treat Rev 2006;32(4):245-60

45 PET/CT Estadificar de 43 años. LNH. Lesión en antro gástrico de 8 cm. SUV = 26,2. Estadio IE Ann Arbor

46 RESPUESTA COMPLETA POST-QT (8 ciclos) PET/CT Re-estadificar Altamirano LJ y cols. PET y PET/CT en Oncología. Ed. Intersistemas. 1ra. Ed. México pp

47 PET-CT en Linfomas Valorar respuesta al tratamiento QT o inmunoterapia: No antes de 3 semanas. Preferible de 6 a 8. RT de 8 a 12 semanas SUV > 5: VPP = 92% y VPN = 74% SUV > 17: Transformación histológica SUV < 12: Cáncer indolente PET-CT (-) postratamiento = No biopsia PET-CT (+) postratamiento = Biopsia Ben-Haim S et al. J Nucl Med 2009;50:88-99.

48 18 FDG PERMITE DISEÑAR TRATAMIENTO COMO TRAJE A LA MEDIDA EN VEZ DE MODA PRÊT A PORTER Altamirano LJ et al. Archives of Medical Research pp 69-77

49 Limitaciones PET-CT Menos S RM en metástasis cerebrales No detecta micrometástasis Movimientos del paciente y cuerpos extraños: artificios FN: T. < 7 mm. Bajo grado de malignidad FP: Granulomas, inflamación, Bx. Cx. RT.

50 Conclusiones PET-CT Hoy por hoy es la exploración idónea. Dx. B/M en el tracto gastrointestinal. Es útil en estadificar y re-estadificar. Disminuye el # de Dx. equívocos. Superior a RM : Recurrencias. Dx. adenopatía: B/M y tumor vs fibrosis. Detecta lesiones no conocidas en alto %. Posibilita un Tto. precoz. Ahorra dinero mejorando la atención al paciente.

51 Conclusiones PET-CT-RT Cirujanos y radio-oncólogos se están involucrando en la valoración de imágenes funcionales moleculares en equipo con radiólogos y médicos nucleares Acercamiento. Avance significativo: capacidad de registrar una imagen exacta de la función y la anatomía en un sólo rastreo. Incremento de rendimiento en # de pacientes. Otras aplicaciones planeación de la RT, monitoreo del efecto del Tx y biopsia dirigida.