Intoxicaciones: Intoxicaciones

Transcripción

1 Intoxicaciones: Se denomina intoxicación a aquella situación en la que una sustancia produce efectos nocivos en el individuo. Constituyen una de las urgencias médicas más frecuentes (15%) y los tóxicos más comúnmente implicados suelen ser los psicofármacos, las drogas de abuso y el alcohol. Cuando nos situamos ante un paciente con sospecha de intoxicación, nuestra finalidad será obtener toda la información que se pueda, ayudándonos de testigos, mantener las constantes vitales, impedir que prosiga la absorción del tóxico, favorecer su eliminación, administrar antídotos específicos (sí los hubiera) y evitar una nueva exposición. El Instituto Nacional de Toxicología da información telefónica sobre todos los productos tóxicos y otras cuestiones las 24 horas del día, en los teléfonos Madrid: Teléfono de uso exclusivo para facultativos: En horario de mañana Barcelona: Sevilla: Cuando un sujeto previamente sano, presenta síntomas inexplicables, de instauración brusca, graves y de rápida evolución, en especial si presenta alteraciones metabólicas y/o neurológicas, debemos sospechar una intoxicación. Una vez valorada la situación y estabilizado el paciente, debemos realizar una Historia Clínica lo más completa posible, esta se realizará al paciente, y si éste está inconsciente o estamos ante un intento autolítico, se realizará a un familiar o a testigos. Será preciso recoger información sobre: - Nombre del tóxico y cantidad aproximada a la que se expuso el paciente. - Vía de exposición y tiempo transcurrido desde la exposición. - Síntomas presentes inicio y forma de instauración de la clínica, así como de vómitos, que nos puede orientar sobre la eliminación del tóxico o riesgo de aspiración. - Enfermedades y tratamientos previos; indagar sobre patología psiquiátrica previa, intoxicaciones o intentos autolíticos. - Existencia de otras personas con los mismos síntomas. En ocasiones la información obtenida no es totalmente fiable por: desconocimiento, bajo nivel cultural, mentira deliberada del paciente o ausencia de testigos. Se debe sospechar una intoxicación en las siguientes circunstancias: - Enfermos psiquiátricos con síntomas no relacionados con su enfermedad. - Pacientes con traumatismos con mala evolución sin otra causa que lo justifique. - Coma de etiología no esclarecida en personas jóvenes. - Arritmias graves en jóvenes y niños sin enfermedades previas. - Antecedentes personales (consumo de drogas, alcohol, demencia, etc.). - Alteraciones analíticas inexplicables (función hepática, renal, hidroelectrolíticas o metabólicas). Sintomatología: Alteraciones del sistema nervioso: Nivel de conciencia: la mayor parte de los tóxicos a altas dosis alteran el nivel de conciencia, de forma primaria por efecto directo o secundaria por isquemia o depresión respiratoria. La

2 presencia de alteraciones del nivel de conciencia obligan a descartar la presencia de lesiones estructurales asociadas o la concomitancia de Traumatismo craneoencefálico (TCE). La disminución del nivel de conciencia (coma) que provocan los tóxicos podrá ser de instauración rápida (Cianuro, monóxido de carbono-co), con niveles alternantes de conciencia (fenciclidina, glutetimida), acompañarse de hipotonía e hipotensión (barbitúricos, benzodiacepinas-bzd, betabloqueantes, etanol, glutetimida y opiáceos), o bien de taquicardia, midriasis e hiperreflexia (anticolinérgicos, fenotiacinas, antidepresivos triclíclicos-adtc). Convulsiones. Por Efecto directo : Anfetaminas, ADTC, hipoglucemiantes, insecticidas organofosforados, isoniacida, litio, CO, opiáceos, plomo, etc. o por efecto secundario debido a descompensación epiléptica por el tóxico, hipoxia, hipoglucemia o síndrome de abstinencia. Psicosis aguda. Anticolinérgicos, corticoides, disolventes, LSD, psicotropos, síndrome de deprivación. Inquietud, nauseas y debilidad. Cianuro, disolventes, insecticidas, metales pesados, CO. Neuropatía periférica. Parestesias (ácido nalidíxico, propanolol), neuropatía sensitiva (adriamicina, cloranfenicol, etc.), neuropatía motora (anfotericina, imipramina), neuropatía mixta (amiodarona, amitriptilina, colchicina, clofibrato, fenitoina, etc.), neuropatía localizada (anfotericina, anticoagulantes, penicilina). Manifestaciones Cardiovasculares: Edema agudo de pulmón ADTC, betabloqueantes, etilenglicol, gases irritantes, hidrocarburos, opiáceos, organofosforados, salicilatos. Arritmias Anfetaminas, anticolinérgicos, ADTC, betabloqueantes, fenotiacinas, glucósidos cardiacos, CO, quinidina, salicilatos, simpaticomiméticos, teofilina y verapamilo. Manifestaciones digestivas: quemadura oral, disfagia, dolor abdominal, sialorrea (organofosforados y clormetiazol). Provocadas por Cáusticos, corrosivos, paraquat. Manifestaciones respiratorias: Traqueobronquitis: Tos, odinofagia, dolor torácico, malestar general. Lo provocan Acido fórmico, amonio, dióxido de nitrógeno, formaldehido, mercurio, sulfuros. Neumonía por aspiración producidas por disminución del nivel de conciencia: Alcohol, sedantes, post-rcp: Disminución de los mecanismos de defensa pulmonar. Exploración Física Constantes vitales: tensión arterial (hipertensión -anfetaminas, anticolinérgicos, cocaína, simpaticomiméticos- o hipotensión -sedantes, hipnóticos-), frecuencia respiratoria (taquipnea -acidosis metabólica, estimulantes centrales, hipertermia, hipoxia, metanol, salicilatos- o bradipnea -anticolinesterásicos, botulismo, depresión del SNC, obstrucción de la vía aérea-), frecuencia cardiaca (taquicardia -anticolinérgicos, ADTC- o bradicardia -betabloqueantes,

3 insecticidas organofosforados-), temperatura corporal (Hipertermia >40,5º C - anticolinérgicos, ADTC, IMAOs, CO-) o hipotermia <35º C -barbitúricos, coma prolongado, etanol, exposición al frío, hidrato de cloral, opiáceos-), glucemia capilar y saturación de oxígeno. Nivel de consciencia (Escala de Glasgow) y exploración neurológica detallada. Piel: cianosis (hipoxia, metahemoglobinemia), coloración rojo cereza (CO), eritema generalizado (alcohol, anticolinérgicos, boratos, cianuro, cocaína), ictericia (hemólisis, hepatotoxicidad-paracetamol), dermatitis ampollosa (ADTC, barbitúricos, glutetimida, hipnóticos, CO), diaforesis (arsénico, colinérgicos, IMAOs, organofosforados, salicilatos, simpaticomiméticos), buscar hematomas y zonas de venopunción, hálito (alcohol-sustancias alcohólicas, ajo-arsénico, insecticidas, almendras-cianuro ). Exploración ocular: oftalmoplejia (sedantes-hipnóticos, botulismo, Wernicke), nistagmus (etanol, sedantes-hipnóticos, carbamacepina, fenciclidina, fenitoina). Pupilas. - Midriasis: anfetaminas, anticolinérgicos, ADTC, cocaína, fenotiacinas, glutetimida, hipotermia, hipoxia, simpaticomiméticos. - Miosis: insecticidas organofosforados, hidrato de cloral, opiáceos, tricloroetanol. - Variable: barbitúricos. - Anisocoria: su presencia obliga a descartar daño cerebral. Glutetimida, midriáticos y mióticos tópicos. Exploración cardiopulmonar y vascular. Exploración abdominal: buscar visceromegalias y valorar la presencia de peristaltismo. Exploración músculo-esquelética: parálisis (botulismo, carbamatos, organofosforados), fasciculaciones (Litio, organofosforados), mioclonías, rigidez (haloperidol), distonías (ADTC, fenitoina, haloperidol, metales pesados-arsénico, mercurio y litio). Buscar en las extremidades signos flogísticos por rabdomiolisis o síndrome compartimental presentes en intoxicaciones por depresores del SNC (alcohol, barbitúricos, CO, sedantes). Diagnóstico. Siempre que sea posible, y dependiendo del medio en el que nos encontremos, se deben realizar las siguientes exploraciones complementarias: Estudio electrocardiográfico: el hallazgo de trastornos del ritmo, de la conducción o de la repolarización puede contribuir a orientar el diagnóstico. - Cardiotoxicidad directa: ADTC. - Cardiotoxicidad indirecta: alteración electrolítica, sales de litio, calcioantagonistas, etc. Estudio radiológico: Tórax: ayuda a determinar la presencia de complicaciones como edema agudo de pulmón y neumonía aspirativa. Abdomen: permite la visualización de productos radiopacos (tabletas de hierro, arsénico, algunas fenotiacinas, hidrato de cloral).

4 TAC craneal: debe realizarse si el paciente está en coma, existe duda diagnóstica o sospecha de complicaciones neuroencefálicas. Pauta de monitorización del paciente intoxicado Medidas iniciales. Monitorizaremos el nivel de conciencia, la presión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, temperatura corporal, glucemia capilar, diuresis, y saturación de oxígeno. Realizaremos un electrocardiograma. Sí es posible se recogerán muestras específicas para toxicología (10 cc. sangre, 50 cc. vómito, 50 cc. orina), además de las 3 series comentadas y muestra de orina. Protocolo de valoración y manejo del paciente afecto de una intoxicación aguda (común en todos los niveles de asistencia debe de iniciarse en atención primaria y continuarse en el hospital optimizándose). Algunas intoxicaciones sin tratamiento inmediato pueden provocar rápido deterioro e incluso la muerte del paciente. (cianuro, ingestión de causticos, insecticidas organofosforados y carbamatos, gases tóxicos y disolventes, opiáceos). La mayor parte de los pacientes intoxicados son atendidos cuando aún se encuentran asíntomáticos. Intentar establecer una correlación clínica/tóxico en función de la sintomatología referida por el paciente y/o los signos obtenidos durante la exploración física. Intentar averiguar. Tóxico al que se expuso el paciente y dosis recibida, hora a la que se produjo la exposición, progresión de los síntomas, antecedentes patológicos, existencia concomitante de traumatismos, otras medicaciones y tolerancia toxicológica. Se obtendrá muestra del producto y del vómito si lo hubiese. Bases fundamentales del tratamiento toxicológico Medidas de soporte vital. Tratamiento de la hipoxemia: En primer lugar, debe comprobarse que la vía aérea es permeable retirando restos de vómitos, prótesis y evitando el desplazamiento de la lengua hacia atrás. Posteriormente intentaremos conseguir una adecuada ventilación y oxigenación, para ello administraremos oxígeno mediante mascarilla o ventilación mecánica, previa intubación orotraqueal (IOT). Las indicaciones de IOT son la hipoxemia refractaria y el coma profundo. Antes de proceder a la IOT, colocaremos una sonda nasogástrica (SNG) en aquel paciente con abolición del reflejo nauseoso y/o tusígeno. La causa más frecuente de hipoventilación es la ingestión de psicofármacos, etanol, opiáceos o disolventes clorados, ya que provocan depresión del centro respiratorio. Parada Cardiorrespiratoria: En caso de parada cardiorespiratoria, está indicada la realización de maniobras de resucitación cardiopulmonar (RCP) durante tiempo prolongado. Realizaremos maniobras de RCP, a veces combinado con tratamiento antídoto, y corrigiendo posibles trastornos metabólicos.

5 En caso de hipotermia mantener RCP hasta que el paciente alcance una temperatura corporal normal. Manejo del paciente en situación de shock: Intentaremos conseguir la estabilidad hemodinámica y aportar el soporte necesario para mantener la diuresis y la tensión arterial, ya que la hipotensión arterial es la manifestación cardiovascular más frecuente en las intoxicaciones y puede tener múltiples causas. El tratamiento comenzará por colocar al paciente en ligero Trendelenburg, canalizar vía venosa periférica y comenzar la perfusión de cristaloides (suero fisiológico). Si no mejora nos plantearíamos perfundir fármacos vasoactivos (dopamina, dobutamina o noradrenalina). Extremar el cuidado cuando el tóxico deprime el inotropismo (clonidina, barbitúricos, narcóticos, ADTC). La administración de inotropos con efecto beta provoca hipotensión paradójica cuando se haya producido un bloqueo presináptico del receptor adrenérgico ( neurolépticos, ADTC). Emergencia hipertensiva: La hipertensión arterial es poco frecuente en las intoxicaciones, cuando aparece suele ser pasajera y no suele requerir medidas específicas de tratamiento. Aparece como manifestación de las intoxicaciones por productos con actividad simpaticomimetica y en ocasiones constituyen una auténtica emergencia. Entre las opciones terapéuticas: nitroprusiato, diazóxido o propanolol. Manejo de las arritmias: Comenzaremos corrigiendo la hipoxia y alteraciones metabólicas (en el hospital), uso de fármacos antiarritmicos y, sí es preciso, se recurrirá al tratamiento eléctrico y/o implantación de marcapasos. Medidas especiales: bicarbonato en intoxicación ADTC. Manejo de la depresión de conciencia: Colocaremos al paciente en decúbito lateral izquierdo estable. Los tóxicos sobre el SNC pueden producir coma y/o convulsiones, entre otros. Mientras no se conozca la causa del coma, iniciaremos el tratamiento administrando oxígeno con bolsa mascarilla al 50%, canalizaremos vía venosa periférica con suero fisiológico y comenzar la administración de Naloxona, Flumazenilo, Glucosa al 50% intravenosa (iv) y Tiamina intramuscular (im). - Naloxona iv se administra 1 ampolla de 0,4 mg intravenosa, que se puede repetir a intervalos de 5 minutos si no hay respuesta. Si el narcótico es de vida media larga se instaurará perfusión, para lo que diluiremos ampollas en 100 ml de suero fisiológico, hasta completar los 100 ml. - Flumazenilo iv ampollas de 1mg con 10 cc a dosis de 0,3 (3 cc), repetido cada 5 minutos si no hay respuesta hasta un total de 2 mg. Si reaparece la sedación administraremos perfusión de 5 ampollas en 500 ml de suero glucosado al 5% a una velocidad de 20 ml/h, que se puede incrementar a 80 ml/h. El flumacenilo está contraindicado si se sospecha la existencia de una intoxicación por tóxicos convulsivantes a dosis capaces de producir este efecto (ADT, cocaína, litio, teofilina, isoniacida y otros). - Glucosa iv 50 ml de suero glucosado al 50%. - Tiamina im 1 ampolla de 100 mg.

6 La falta de respuesta a este tratamiento nos obliga a descartar procesos neurológicos orgánicos como el TCE, ACVA, meningitis, etc. o una intoxicación por otros tóxicos. Manejo de las convulsiones: - Tratamiento etiológico: isquemia, edema cerebral, alteración metabólica. - Tratamiento sintomático: diazepan (diluir una ampolla de 10 mg en 8 ml de suero fisiológico comenzaremos la perfusión de forma lenta, hasta completar los 10 ml o finalización de la convulsión); midazolan (diluir una ampolla de 15 mg en 3 ml en 12 ml de suero fisiológico, comenzar la dilución de forma lenta aproximadamente 1 ml por cada 10 kg de peso, es decir 70 kg, 7 ml de la dilución); difenilhidantoina ( dosis de ataque 18 mg/kg. No diluir en suero glucosado porque precipita. Diluir 5 ampollas en 150 ml de suero fisiológico y perfundirlas en 30 minutos. Como dosis de mantenimiento 6 mg/kg para lo que diluiremos 2 ampollas en 500 ml de suero fisiológico a una velocidad de 6 gotas/minuto). Manejo de las alteraciones de la termorregulación Calentamiento lento y progresivo para evitar la vasodilatación. Método pasivo externo, Perfusión de líquidos calientes. Indicado en casos extremos. Medidas para disminuir la absorción del tóxico Los tóxicos se pueden absorber a través de varias vías como el aparato digestivo, el aparato respiratorio, la piel, vía nasal y parenteral. Vía digestiva. Se pueden emplear los siguientes métodos: emesis forzada, lavado gástrico, administración de quelantes y/o neutralizantes, irrigación intestinal, uso de catárticos, dilución y extracción endoscópica o quirúrgica. Emesis Forzada. Cada vez menos utilizada, estando tan sólo indicada en intoxicaciones leves en la infancia con ingesta reciente (menos de 3 horas). Se pueden emplear dos fármacos (jarabe de ipecacuana y apomorfina, esta última disponible en hospitales). - Método: estimulación digital de la úvula, posteriormente farmacológica con Tintura de ipecacuana al 10% (fotosensible y reservarlo en nevera). Se emplea a dosis de 1cc/Kg. En mayores de 10 años administrar 30 ml diluirlos en 250 ml de agua. Produce su efecto a los min, pudiendo repetirse la dosis a los 30 min. Si no se consigue el vómito, se realiza el lavado gástrico. Sí se consigue el vómito, el paciente permanecerá en ayunas 60 minutos, y en observación 4 horas más. La administración de leche retrasa la aparición del vómito. Precauciones: el jarabe de ipecacuana presenta en su composición cefalina y emetina que son cardiotóxicos. No se puede administrar junto a carbón activado ni antídotos orales. - Contraindicaciones de uso: Absolutas: pacientes en coma o con abolición del reflejo nauseoso. Ingestión de tóxicos volátiles o corrosivos u objetos cortantes. Paciente con convulsiones o predisposición a ellas. Cuando se prevea la rápida aparición o la progresión de sintomatología neurológica importante. Menores de 6 meses. Relativas: pacientes que ya han vomitado tras la ingestión del tóxico. Embarazo avanzado. HTA no controlada. Enfermedad respiratoria o cardiaca grave

7 conocida. Diátesis hemorrágica. Cirugía torácica y/o abdominal reciente. Cirugía gastrointestinal endoscópica reciente. Lavado gástrico. Se indica en pacientes en coma, crisis convulsiva o shock. El intervalo adecuado entre la ingestión del tóxico y el lavado deben transcurrir menos de 2 horas, sin embargo con ciertos fármacos (ADTC, antiepilépticos, salicilatos, fenotiacinas), y algunos preparados galénicos, puede realizarse hasta 6 horas más tarde. En cualquier caso, este plazo puede ampliarse hasta 24 horas en presencia de signos de gravedad. Puede realizarse en paciente inconsciente previo aislamiento de la vía aérea. Esta técnica está indicada en intoxicación aguda por litio o sales de hierro, incluso con ingesta muy tardía (menos de 24 horas) en pacientes conscientes que no responden al jarabe de ipecacuana, si estuviera indicado (no coma, ni convulsiones o shock). - Técnica: Consideraciones sobre el material: Utilizar sondas orogástricas de grueso calibre tipo Foucher con al menos 1 cm de luz. En niños calibre F y en adultos calibre F Consideraciones sobre el paciente: Consciente. Colocado en decúbito lateral izquierdo por quedar el píloro en posición más elevada y protege de la posible broncoaspiración, en ligero Trendelemburg. Rodillas flexionadas sobre el abdomen. Consideraciones sobre el líquido de lavado: Los adultos pueden ser lavados con agua y en los niños es preferible usar suero fisiológico en prevención de la alcalosis hipoclorémica que inducen, a una temperatura 38ºC para prevenir la hipotermia (transcendental en niños). Existen circunstancias en las que el lavado se debe practicar con sustancias quelantes específicas diferentes al agua o suero salino fisiológico. Intoxicaciones en las que el lavado gástrico debe hacerse con sustancias distintas al suero fisiológico. (tabla 3). Cantidad: 5cc/ Kg hasta un máximo de 5 a 100 ml en niños y 300 ml en adultos. Mayores cantidades abren el píloro permitiendo el paso del contenido gástrico al duodeno. Vigilar que sale todo el líquido que se introduce en cada lavado. Consideraciones sobre el procedimiento: Se debe lavar hasta obtener 3 litros de líquido de lavado totalmente limpio. Algunas sustancias forman concreciones en la pared del estómago, por lo que se recomienda acompañar el lavado de masaje externo sobre el cuadrante superoexterno izquierdo de la pared abdominal que ayudan a su evacuación. Estas sustancias son: Barbituricos, Carbamacepina, Glutetimida, Hierro, Meprobamato y Salicilatos. Los bezoares de pastillas producen clínica oscilante y a veces precisan de su extracción endoscópica. Antes de comenzar el lavado se recomienda recoger 50cc del aspirado como muestra toxicológica, así como administrar 1g/Kg de carbón activado (aumenta su eficacia). Y tras el lavado dejar 1g/ Kg del mismo producto diluido en un vaso de agua. Excepciones: pacientes en los que se vaya a emplear un antídoto o neutralizante por vía oral. - Las contraindicaciones para realizar el lavado gástrico son: coma sin protección de la vía aérea, lesiones esofágicas conocidas, ingesta de cáusticos e ingesta de derivados del petróleo.

8 Carbón activado. Es el método de elección para la adsorción del tóxico en el aparato digestivo, por seguridad, efectividad y comodidad para el paciente. Es una sustancia con gran capacidad adsorbente para muchos tóxicos, constituyendo una alternativa o un complemento a las maniobras de vaciado gástrico en las ingestas recientes (menos de 4 horas) de una dosis tóxica. Se administra por vía oral o, más comúnmente por sonda nasogástrica después de haber vaciado el estómago. Preparado (carbón activado Lainco ) 50 g de polvo para preparar solución. La dosis inicial, y habitualmente única, en el adulto es de g diluidos en unos 250 ml de agua. En los niños menores de 12 años, la dosis es de 50 g. Dosis de lactantes: 1 g/kg. En caso de ingestión de preparaciones farmacéuticas de tipo "retard" o de sustancias con recirculación enterohepática activa (digitoxina, carbamazepina, meprobamato, indometacina, ADTC, Amanita phalloides) o en aquellas en las que se ha demostrado que pueden ser adsorbidas por el carbón a partir de los capilares de la mucosa intestinal (fenobarbital, digoxina, teofilina), se pueden administrar dosis repetidas de 30 g cada 3 horas, hasta un máximo de 24 horas. El efecto secundario más frecuente es el vómito, por lo que debe tenerse en cuenta el riesgo de broncoaspiración en pacientes con depresión del nivel de conciencia. Las dosis repetidas de carbón activado producen estreñimiento, por lo que han de asociarse algún catártico (sulfato sódico o magnésico, 30 g en una solución acuosa al 30% en dosis única. (Esta solución se prepara de forma magistral en la farmacia del hospital). Contraindicado o es ineficaz: en las intoxicaciones por cáusticos, ácido bórico, cianuro, hierro, litio, etanol, metanol, etilenglicol y derivados del petróleo. Administración de sustancias catárticas. Salinos: sulfato de magnesio, sulfato de sodio, citrato magnésico, fosfato disódico. Sacáridos: manitol 10%, sorbitol 70%, lactulosa / lactitiol. Oleosos: aceite de parafina, aceite de ricino. No disminuyen la absorción del tóxico, pero evitan el estreñimiento, disminuyendo el tiempo de absorción y el riesgo de reintoxicación por la reversibilidad de la unión tóxico / carbón. - Características específicas y posología: Sulfato de magnesio: estimula la secrección de pancreocimina colecistoquinina, con lo que incrementa la actividad motosecretora gastrointestinal. Su dosificación es de 250 mg/kg con una dosis máxima de 30 g. Su uso se contraindica, aunque de forma relativa, en pacientes con insuficiencia renal o en aquellos en los que el tóxico puede provocar insuficiencia renal. Sulfato sódico 10% - 20%: se administra a dosis de 250 mg/kg hasta un máximo de 30g. Su uso está contraindicado en insuficiencia cardiaca, HTA y disfunción ventricular izquierda. Citrato de magnesio: 5 cc/ Kg hasta una dosis máxima de 300 cc. Sorbitol 70%/Manitol 10% :1-2 ml/kg. Administrar junto al carbón activado en una proporción sacárido/carbón = 1 / 4. Los purgantes en solución oleosa tipo aceite de parafina están contraindicados por riesgo de neumonía lipídica. Efectos Secundarios: náuseas y vómitos, calambres abdominales, diarrea excesiva, hipermagnesemia. Contraindicaciones: ingestión de ácidos o álcalis, alteración hidroelectrolítica concomitante, alteración de la función renal, pacientes pediátricos, pacientes que van a ser tratados con antídotos por vía

9 digestiva, presencia de cuadro diarréico, obstrucción intestinal, traumatismo o cirugía abdominal reciente y cirugía gastrointestinal endoscópica reciente. Irrigación Intestinal Total: Consiste en instilar grandes volúmenes de líquido, mediante sonda nasogástrica, con la finalidad de realizar un lavado completo del tubo digestivo. Se utiliza la solución de polietilenglicol (solución evacuante Bohm ) que se prepara diluyendo 1 sobre de solución (17,5 g) en 250 cc de agua a pasar, por sonda nasogástrica a velocidad de 2 litros/hora hasta que sale líquido claro por el orificio anal. Habitualmente se requieren 4-6 litros. Niños: 500 ml/h. - Indicación: En intoxicaciones potencialmente graves en las que no está indicado el uso de carbón activado (hierro, plomo, litio, sustancias de liberación retardada a dosis masivas). Cuando fracasa el tratamiento con carbón activado (dosis masivas de comprimidos que no pueden vaciarse con el vómito o lavado gástrico como las tabletas de hierro, paquetes de cocaína, viales de crack o bolas de plomo). También se indica en caso de intoxicación por verapamilo y paracetamol. "Body packers", que son personas que transportan en su intestino grandes cantidades de drogas habitualmente de abuso. Se contraindica esta técnica pacientes inconscientes (excepto si están IOT), obstrucción intestinal, hemorragia o perforación intestinal. Endoscopia y cirugía: Bezoares de pastillas, cuerpos extraños-pilas, Paquetes de droga. La endoscopia también puede ser una técnica útil en la evacuación de tóxicos. Vía inhalatoria. La absorción respiratoria cesa en cuanto el paciente es retirado de la atmósfera tóxica y por lo tanto, no es preciso realizar medidas especiales de descontaminación. Usar equipo adecuado para evitar intoxicación en cadena y la oxigenoterapia. Contacto cutáneo / mucoso Emplearemos la irrigación mucosa con agua o suero fisiológico abundante durante 30 minutos, el lavado exhaustivo con agua y jabón neutro suave. En pacientes oligosintomáticos la ducha, y en el paciente sintomático realizaremos un lavado exhaustivo adoptando medidas de protección adecuada con paciente desnudo (cuidado con la manipulación de los vestidos). Se indica en intoxicaciones por Sustancias corrosivas, hidrocarburos, salicilatos, pesticidas, cianuro, metanol, isótopos radiactivos e irritantes (cloroacetofenona). En caso de contacto ocular con irritantes o cáusticos se debe proceder a la irrigación ocular continua durante 15 min con suero fisiológico o con agua de grifo. No debe intentarse ningún tipo de neutralización, y siempre se debe remitir a un oftalmólogo. Vía parenteral: Aplicar frio local y torniquete. Medidas para favorecer la eliminación de tóxicos Indicaciones generales: - Signos clínicos de intoxicación severa sin respuesta al tratamiento médico agresivo: hipotensión, arritmias, convulsiones, acidosis metabólica, Mortalidad > 10% en adultos

10 - Ingestión y absorción de dosis tóxica letal, aún sin síntomas. - Niveles del tóxico en sangre que corresponden a intoxicación severa. Indicaciones de depuración extrarrenal: Desarrollo de complicaciones por coma, neumonía, Sindrome de distress respiratorio del adulto, predisposición a complicarse entre los diferentes métodos disponemos de la diuresis forzada, diálisis, hemoperfusión, diálisis gastrointestinal con carbón activado, plasmaféresis, exanguinotransfusión e inmunoterapia. Todos estos métodos quedan un poco lejos del objetivo de este trabajo, motivo por el que alentamos a los compañeros que lo lean a dirigirse a la bibliografía que hay al final del capítulo. Antídotos: Son medicamentos que impiden, mejoran o hacen desaparecer algunos síntomas y signos de las intoxicaciones. Se define como cualquier sustancia terapéutica utilizada para tratar el efecto tóxico de un xenobiótico. Actualmente existen 250 productos de los cuales solo 21 son aceptados por la O.M.S. Su mecanismo de acción puede ser variable: al formar un complejo inerte con el tóxico (en el tubo digestivo-carbón activado, o tras su absorción-edta), pueden acelerar unas rutas metabólicas en detrimento de otras, origen de metabolitos responsables de la acción tóxica (N-acetilcisteina). También puede producir un bloqueo competitivo de la vía metabólica del tóxico (etanol), o pueden competir con el tóxico en el locus del receptor, antagonista puro (naloxona); finalmente pueden restaurar la función bloqueada por el tóxico (azul de Metileno). - Antídotos de aplicación inmediata. Oxigeno. Naloxona. Flumacenil. Azul de metileno. Nitrito de amilo ó sodico / Tiosulfato sódico. Atropina. Glucosmón al 50%. No proceder al alta hasta cerciorarnos de que: - Si se han administrado antídotos, se ha comprobado que el paciente está libre de sus efectos. - Exista un peristaltismo intestinal normal y no se pueda producir recaída por una nueva absorción.

11 Bibliografía. - González Hernández J, Laín Terés N. Actitud general en las intoxicaciones agudas. En: Julián Jiménez A. Manual de protocolos y actuación en Urgencias. 2a edición. Madrid: Nilo Gráficas; p Macías García S, García Álvarez R, Piñeiro Fernández C, Álvarez Martínez B. Intoxicacio nes agudas. Manejo general. En: M. J. Vázquez Lima, J.R Casal Codesido. Guía de actuación en urgencias. 3a Edición Hospital del Bierzo Blanco-Echevarría A, Cea- Calvo L, García Gil ME, Menasa A, Moreno-Cuerda VJ, Muñoz- Delgado G, Olalla J, Varona JF. Intoxicaciones. Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica. Madrid, Hospital Universitario 12 Octubre. 6a Edición p López González JI. Intoxicaciones. Esquemas prácticos en medicina de urgencias y emergencias. Madrid, 2a Edición p Intoxicación aguda por anfetaminas y drogas de diseño. Montero FJ, Murillo L Addolorato G, Leggio L, Abenavoli L, Caputo F, Capristo E, Colombo G, Gessa GL, Gasbarrini G. Baclofen in the treatment of alcohol withdrawal syndrome: a comparative study vs diazepam. Am J Med 2006;119(3):276:e Manual de Protocolos asistenciales del Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias (PAUE) con ISBN , editado en Febrero 2013: - Merino Caballero R, de Toro Torres EJ, Fonseca del Pozo FJ. Intoxicaciones: papel del Médico de Familia. En: Fonseca del Pozo FJ. Manual de Urgencias para Médicos de Atención Primaria. Módulo II. Urgencias habituales en el Centro de Salud. Luzan5 S.A. Madrid ISBN: