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1 Artículo de revisión OBESIDAD, CIRUGÍA BARIÁTRICA, DEFICIENCIA DE HIERRO Y ANEMIA Manuel Muñoz, 1 Elisa Martín Montañez, 2 Silvia García Segovia 3 y Arturo Campos 4 Medicina Transfusional 1 y Farmacología 2, Facultad de Medicina, Universidad de Málaga. Servicios de Laboratorio 3 y Hematología, 4 Hospital Clínico Virgen de la Victoria. Málaga (España) RESUMEN La obesidad es un estado anormal de salud caracterizado por un exceso de depósito graso, cuyo mecanismo básico de producción es un desequilibrio entre la ingesta calórica y el gasto energético, afectando al 10-30% de la población en los países industrializados. Además, actualmente, la obesidad no se considera sólo una enfermedad metabólica, sino también un estado de inflamación crónica moderada. La inflamación crónica inducida por la obesidad provoca alteraciones en la homeostasis del hierro, incluyendo hiposideremia, restricción del hierro para la eritropoyesis y anemia leve o moderada. Consecuentemente, la anemia y la deficiencia de hierro son frecuentes entre los pacientes candidatos a cirugía bariátrica (CB). El estudio preoperatorio debe incluir un hemograma completo y la evaluación del status férrico, vitamina B 12 y ácido fólico. Se recomienda realizar un estudio gastrointestinal en la mayoría paciente con anemia ferropénica. La anemia perioperatoria se ha relacionado con aumento de morbi-mortalidad postoperatoria y disminución de la calidad de vida después de una cirugía mayor, mientras que la corrección de la anemia y la deficiencia de micronutrientes (hierro, vitamina B 12, folato) mejoran el pronóstico y la calidad de vida. Sin embargo, no existen estudios de seguimiento a largo plazo en lo que respecta a la prevalencia, gravedad y causas de la anemia en pacientes CB. Tras la CB, los pacientes deben recibir suplementos de hierro, pero la tolerancia al hierro oral no es buena; una vez instaurada la situación de ferropenia, ésta podría ser refractaria al tratamiento oral. En estas situaciones, el uso de preparados IV ha surgido como una alternativa segura y efectiva en el tratamiento de la anemia perioperatoria. Después de la repleción de hierro y la resolución de la anemia, deben realizarse controles periódicos de forma indefinida para realizar nuevos tratamientos de mantenimiento si fueran necesarios. ABSTRACT Obesity is an abnormal health status characterized by an excess of fat mass due to a misbalance between calorie ingestion and expenditure, affecting to 10-30% of industrialized countries population. In addition, obesity is not only a metabolic disease but a state of chronic mild inflammation. Obesity-induced chronic inflammation leads to activation of the immune system that causes alterations of iron homeostasis including hypoferraemia, iron-restricted erythropoiesis, and finally mild-to-moderate anaemia. Thus, preoperative anaemia and iron deficiency are common among obese patients scheduled for bariatric surgery (BS). Assessment of patients should include a complete haematological and biochemical laboratory work-up, including measurement of iron stores, vitamin B 12 and folate. In addition, gastrointestinal evaluation is recommended for most patients with iron-deficiency anaemia. On the other hand, BS is a long-lasting inflammatory stimulus in itself and entails a reduction of the gastric capacity and/ or exclusion from the gastrointestinal tract which impair nutrients absorption, including dietary iron. Chronic gastrointestinal blood loss and iron-losing enteropathy may also contribute to iron deficiency However, long-term follow-up data in regard to prevalence, severity, and causes of anaemia after BS are mostly absent. Iron supplements should be administered to patients after BS, but compliance with oral iron is no good. In addition, once iron deficiency has developed, it may prove refractory to oral treatment. In these situations, IV iron has emerged as a safe and effective alternative for perioperative anaemia management. Monitoring should continue indefinitely even after the initial iron repletion and anaemia resolution, and maintenance IV iron treatment should be provided as required. Prof. Manuel Muñoz AWGE - Medicina Transfusional Facultad de Medicina, Universidad de Málaga Málaga (España) mmunoz@uma.es Anemia revista 59

2 INTRODUCCIÓN Puede parecer en principio un poco extraño hablar de obesidad y anemia. La anemia es disminución del nivel de hemoglobina en sangre y en una persona que tiene exceso de nutrición deberíamos esperar que padeciera anemia pero, como veremos a lo largo de esta revisión las cosas no son tan sencillas. La obesidad es un estado anómalo de la salud que se caracteriza por un exceso de grasa corporal que básicamente es el resultado de un desequilibrio entre la ingesta de alimentos y el consumo de energía. Esta fácil ecuación, se complica un poco más cuando se considera que la ingesta de alimentos está condicionada por una serie de factores sociales, económicos, familiares, culturales y todo bajo el control del sistema nervioso central. Por otra parte, el gasto energético tiene varios componentes, entre los que destacamos el gasto energético basal (o lo que es igual, la energía que nos permite seguir vivos en reposo), el gasto que hacemos para nuestras actividades diarias y el gasto que implica el manejo de los alimentos para obtener la energía contenida en ellos. Además de todo esto, sabemos que existen numerosos genes implicados tanto en el consumo de alimentos como en el consumo de energía. El cuadro es pues bastante complejo y puede desequilibrarse hacia un lado como puede ser la delgadez excesiva, incluso la caquexia, o lo más hacia el otro lado originando el sobrepeso y la obesidad. 1 Diversas sociedades médicas, entre ellas la Sociedad Española de Estudio de la Obesidad, han definido el normopeso por un valor del índice de masa corporal (IMC, kg/ m 2 ) entre 25 y 27; cuando sobrepasamos el límite superior y hasta 30 hablamos de sobrepeso, entre 30 y 35 hablamos de obesidad moderada, entre 35 y 40 obesidad severa, obesidad mórbida cuando llegamos a los 40 y de obesidad extrema por encima de los 50. Sabemos además que la obesidad es una enfermedad metabólica más prevalente en los países industrializados, afectando entre el 10 y el 30% de la población. En el último estudio publicado, vemos que la prevalencia de obesidad en España, Italia o Polonia, se sitúa por encima del 25% tanto en hombres como en mujeres. 2 Por tanto, éste es un problema frecuente con un costo elevadísimo, que para algunos países supone hasta el 0.6% del PIB. 3 En España, por ejemplo, donde creemos que el nivel óptimo de asistencia a proyectos de cooperación internacional sería el 0.8% del PIB, gastamos el 0.28% del PIB en complicaciones de la obesidad; por tanto estamos hablando de una factura enorme. Adicionalmente, es un problema que tiene una solución difícil ya que requiere un abordaje multidisciplinario con dieta, plan de ejercicios, fármacos, modificación conductual, terapia familiar y en los casos más extremos cirugía bariátrica. Y cuando hay tantas alternativas para un mismo problema es que ninguna de ellas funciona del todo bien; es decir, es un problema frecuente, grave, caro y sin fácil solución. OBESIDAD Y ANEMIA? Para comprender esta asociación, hay que introducir una nueva visión de la obesidad, no sólo como una enfermedad metabólica sino como un estado inflamatorio crónico que se produce cuando ocurre hipertrofia de los adipocitos que, de una parte, produce una disminución del flujo sanguíneo postprandial y, de otra, un aumento de la barrera de difusión de oxígeno con lo cual se produce hipoxia del tejido adiposo y esto, de por sí, ya es un estímulo inflamatorio. Pero esta hipoxia puede avanzar hasta el punto de llegar a la necrosis de los adipositos, aumentando el estímulo inflamatorio. De otro lado, la hipertrofia de los adipocitos lleva a la secreción de una serie de sustancias que atraen a los macrófagos y los retiene dentro del tejido adiposo (un proceso denominado homing ). La permanencia y activación de los macrófagos asociados al tejido adiposo que a su vez resulta en el reclutamiento de nuevos macrófagos y la infiltración de células T y todo ello da lugar a un aumento de la liberación de mediadores inflamatorios (como la leptina, la hepcidina, el TNF-a, la IL6 o la lipocalina-2) y a una disminución de los pocos factores antiinflamatorios, como lo es la adiponectina. El aumento de liberación de mediadores pro-inflamatorios está detrás de algunas de las complicaciones de la obesidad como pueden ser la diabetes, la dislipemia, la hipertensión, la enfermedad cardíaca y, por supuesto, la anemia. 4,6 En el caso de la anemia, ésta responde al típico patrón de anemia de trastorno crónico, pero en el que las alteraciones del metabolismo del hierro ocupan un lugar preferente. La obesidad produce, como ya se ha dicho, una activación de adipocitos, macrófagos, células T, aumento de la hepcidina y además los adipositos pueden también producir hepcidina. Es cierto que la producción de hepcidina por parte de los adipocitos es cien veces menor que la del hígado, pero es igualmente cierto que en un obeso mórbido el tejido adiposo puede pesar 20 veces más que en un individuo normal y por lo tanto la contribución de la hepcidina del tejido adiposo a los trastornos del metabolismo del hierro es significativa. 7 El aumento de hepcidina circulante disminuye o bloquea la actividad de la ferroportina, lo que conduce a la disminución de la liberación del hierro por las células intestinales y los macrófagos, y como consecuencia a la baja disponibilidad del hierro que podemos observar en los obesos (Figura 1). 8 Así, en un estudio en el que analizaron una población amplia de 234 individuos obesos y 172 no obesos, observaron que los obesos tenían menores niveles de hierro sérico y había un mayor porcentaje de pacientes con ferropenia, definida por una sideremia <50 µg/dl con un receptor soluble de transferrina por encima de 27 mmol/l. 9 Estas diferencias no se explican por cambios en la ingesta de alimentos conteniendo hierro. 10 De igual manera, los obesos tenían niveles de proteína C reactiva más altos que los no obesos. Por tanto, hay una tendencia a la ferropenia 60 Vol. 3 Núm. 2 Abril 2010

3 Figura 1. Efectos de la inflamación crónica sobre el metabolismo del hierro en pacientes obesos. M Linfo T Adipocitos IL-1, TNF-a, IFN-g (-) (-) (-) Riñón EPO Médula ósea Eritrocitos Enterocitos Hierro 1-2 mg/día Transferrina Hierro mg/día Macrófagos (-) (-) Hepcidina Hierro dieta Hepatocitos IL-6 Adipocitos M Linfo T MØ, macrófagos; Linfo T, linfocitos T; IL, interleucina; TNF, factor de necrosis tumoral; IFN, interferón: EPO, eritropoyetina; (-) Inhibición. y a la anemia en estos pacientes con una relación negativa entre el nivel de hierro sérico y el índice de masa corporal, el nivel de hierro sérico y la masa grasa y, una correlación positiva entre la proteína C reactiva y estos dos parámetros; así, a mayor obesidad, más inflamación y a más inflamación, más ferropenia. 9 CIRUGÍA BARIÁTRICA La cirugía bariátrica es el último escalón del tratamiento de la obesidad. Distintas sociedades han establecido criterios de indicación de esta cirugía y generalmente coinciden en que los candidatos a cirugía bariátrica son los pacientes con obesidad mórbida u obesidad severa con comorbilidad grave o con más de 5 años de duración, siempre que no haya historia de alcoholismo, drogo-dependencia o enfermedad psíquica grave, en mayores de edad pero menores de 60 años. 11,12 Se requiere además que el paciente tenga una adecuada comprensión de qué procedimiento se le va a hacer y qué consecuencias tiene, y se debe evaluar la capacidad de adherirse al tratamiento posterior. Esto no es una cirugía de artroplastia, en la que al paciente se le coloca la prótesis de rodilla o cadera, hace unas semanas de rehabilitación y sale caminando. Aquí vamos a cambiar una enfermedad por otra menos grave. Hay dos grandes tipos de cirugía bariátrica: la cirugía restrictiva en la cual lo que se hace es reducir básicamente el tamaño del estómago por medios mecánicos o quirúrgicos (gastroplastias), y la cirugía malabsortiva que incorpora la eliminación de parte del trayecto absortivo (bypass gástrico, derivación bilio-pancreática, cruce duodenal). La cirugía restrictiva se aplica en obesidades severas mientras que las técnicas malabsortivas están indicadas en la obesidad mórbida o extrema. 11,12 PREPARACIÓN DEL PACIENTE PARA LA CIRUGÍA BARIÁTRICA Supongamos un paciente que ha alcanzado un grado de obesidad que ya no responde a la dieta ni a los ejercicios y necesitamos someterlo a cirugía bariátrica. Lo primero que deberíamos hacer es una preparación pre-operatoria que no debe ser diferente en absoluto de la que se realiza para cualquier cirugía mayor, y en la que debe considerarse la posible presencia de anemia. De hecho en un documento sobre el uso de hierro intravenoso en cirugía, en las recomendaciones finales, se recoge que siempre que sea clínicamente factible, los pacientes programados para cirugía con alto riesgo de desarrollar anemia postoperatoria grave, como es el caso de la cirugía bariátrica, Anemia revista 61

4 Figure 2. Posible algoritmo diagnóstico-terapéutico en la anemia del paciente de cirugía bariátrica. Paciente obeso con Hb <12g/dL o <13g/dL Evaluar comorbilidad y tratamiento farmacológico Saturación transferrina <20% Saturación transferrina >20% Ferritina <30 µg/l + HCM <27µg Ferritina µg/l Ferritina >10C µg/l Vitamina B 12 y Folato AF 1 ATC + F 3 ATC 2 Normal Bajo VCM >100fL AOD SMD 4 Anemia macrocítica 4 Tratamiento con Fe oral o IV Tratamiento con AEEs Tratamiento con B 12 / Folato Hb <13 g/dl Hb <13 g/dl 1. Evaluar GI 2. Reticulocitos, EPO, creatinina, PCR 3. stfr/log Ft, hipocromía, CHr 4. Evaluación hematologíca (Alcoholismo?) AF, anemia ferropénica; ATC, anemia de trastorno crónico; ATC+F, ATC con ferropenia; AOD, anemia de origen desconocido; PCR, proteína C-reactiva; CHr, hemoglobina reticulocitaria; EPO, eritropoyetina; AEE, agentes estimuladores de la eritropoyesist; Ft, ferritina; Hb, hemoglobina; HYPO, eritrocitos hipocrómicos; HCM, hemoglobina corpuscular media; VCM, volumen corpuscular medio; SMD, síndrome mielodisplásico; stfr, receptor de transferrina sérico. se debería determinar la hemoglobina y el estatus férrico, preferiblemente al menos 30 días antes de la intervención para llegar al diagnóstico adecuado y corregir las posibles deficiencias. 13 Además, en pacientes mayores de 60 años se recomienda determinar los niveles de B 12 y los folatos, incluso en las sociedades más industrializadas. 13 La actitud diagnóstica y terapéutica variará en función del nivel de hemoglobina (Hb) del paciente. Si el nivel de hemoglobina está por debajo de 10 g/dl, estaríamos ante una anemia grave. En muchos hospitales, es frecuente que el anestesista rechace a un paciente de cirugía mayor con este nivel de Hb. A veces tiene razón y a veces no, pero lo cierto es que si un paciente tiene una Hb <10 g/dl, probablemente tiene un problema subyacente más grave. Si se conoce la causa de esta anemia, se procede a su tratamiento; si no, debe remitirse el paciente al especialista adecuado para realizar un diagnóstico etiológico de la misma que permita instaurar el tratamiento adecuado. Si el paciente tiene una Hb > 13 g/dl, se puede considerar que ésta es una cifra de Hb que prácticamente garantiza que se puede realizar la cirugía sin necesidad de transfusión por muy agresiva que ésta sea. No obstante, se debería evaluar el estatus férrico y el estatus vitamínico y suplementarlo en el caso que haga falta para que el paciente llegue en condiciones óptimas a la cirugía. El mayor problema lo representan los pacientes que están entre 10 y 13 g/dl y ahí habría que evaluar cuál es la comorbilidad que tienen estos pacientes, cuáles son los tratamientos a los que está sometido y ampliar las pruebas diagnósticas. 8 CÓMO ORIENTAR EL DIAGNÓSTICO DE LA ANEMIA EN CIRUGÍA BARIÁTRICA? En nuestra opinión, lo primero que debemos saber es si la médula está recibiendo suficiente hierro o no; con tal fin, valoramos la saturación de transferrina que de ser menor de 20% indica que la médula no está recibiendo hierro. Si además tenemos una ferritina por debajo de 30 ng/ml y una hemoglobina corpuscular media (HCM) por debajo de 27 pg, tenemos casi seguro el diagnóstico de anemia ferropénica. Alguien podría decir que en lugar de la HCM podríamos considerar el volumen corpuscular medio (VCM), pero la HCM es un parámetro que se altera antes que el VCM; el VCM se altera cuando la anemia está avanzada. La siguiente cuestión sería preguntarnos por qué el paciente tiene una anemia ferropénica. Si no hay una causa nutricional y/o una causa de sangrado evidentes, tenemos que recurrir al menos a una valoración gastrointestinal para descartar un ulcus, un cáncer de colon o una infección por Helicobacter pylori (Figura 2). Podemos encontrar que el paciente tiene una saturación de transferrina baja y una ferritina alta (>100 ng/ml). En estas circunstancias, es casi seguro que estamos ante una anemia de trastorno crónico (deficiencia funcional de hierro) y nos va a ayudar en el diagnóstico el recuento de 62 Vol. 3 Núm. 2 Abril 2010

5 reticulocitos, los niveles de eritropoyetina, los niveles de creatinina y/o los niveles de proteína C-reactiva (Figura 2). El mayor problema lo vamos a encontrar cuando tenemos una saturación de transferrina baja y niveles intermedios de ferritina. En este caso, es muy probable que nos encontremos ante una anemia de trastorno crónico que se ha complicado con una ferropenia, existiendo determinados parámetros que nos ayudan a confirmar el diagnóstico. Entre ellos, la ratio entre el receptor soluble de transferrina y el logaritmo de la ferritina que si es mayor de 2, prácticamente nos da el diagnóstico de anemia de trastorno crónico más ferropenia. Si no disponemos de este parámetro, podemos ver el porcentaje de reticulocitos o eritrocitos hipocrómicos que nos dan algunos contadores celulares o examinar un frotis sanguíneo (Figura 2). Hasta aquí, hemos tratado de llegar al diagnóstico de las anemias por deficiencia absoluta o funcional de hierro, pero podemos encontrar que tenemos una saturación de ferritina normal; es decir, el problema no está en que la médula no reciba hierro. Examinaremos entonces los niveles de vitamina B 12 y ácido fólico; si están bajos y el volumen corpuscular es alto, estaríamos ante una anemia macrocítica y aquí habría que descartar el etilismo y probablemente necesitemos una evaluación hematológica. Sí los valores de B 12 y fólico son normales, probablemente nos sitúen ante un síndrome mielodisplásico o una anemia de origen desconocido. No obstante, la probabilidad de un paciente que vamos a someter a cirugía bariátrica presente un síndrome mielodisplásico es baja, dado que estos pacientes son relativamente jóvenes. Por otra parte, recientemente se ha observado que esta anemia de origen desconocido al igual que la anemia por déficit de B 12 y fólico, cursa con dos características fundamentales: 1) niveles bajos de mediadores inflamatorios o sea, niveles bajos de PCR, y 2) niveles bajos de eritropoyetina endógena. 14 De ahí que tanto la anemia de trastorno crónico como la anemia de origen desconocido, y algunos casos de síndrome mielodisplásico, respondan bien a los agentes estimuladores de la eritropoyesis como la eritropoyetina o darbepoetina. Los síndromes mielodisplásicos también responden bien a los agentes hipometilantes, como se ha mostrado en un número reciente de ANEMIA. 15 En nuestro hospital ha habido dos fases en cirugía bariátrica. Una fase desde el año 2000 al 2005 cuando se empezaron a hacer estos tipos de cirugía y en la que el seguimiento postoperatorio era irregular, tanto por parte de los pacientes (falta de continuidad) como de los cirujanos (seguimiento hematológico no adecuado). No obstante, hay que tener en cuenta que el paciente de cirugía bariátrica es un paciente extremadamente complicado, muy difícil de seguir con alta frecuencia de abandono del seguimiento terapéutico y por tanto, la mayoría de las series publicadas son difíciles de evaluar. En esta primera fase de estudio de cirugía bariátrica se intervino a 124 pacientes (72 de cirugía malabsortiva y 52 de cirugía restrictiva). 16 Al analizarlas sus historias clínicas, encontramos que sólo tenemos la hematimetría de 107 sin diferencias en los parámetros entre los dos grupos, excepto que los pacientes de cirugía malabsortiva tenían mayor índice de masa corporal y un mayor recuento de leucocitos (es decir, tenían un mayor nivel de inflamación como era de esperar). La prevalencia de anemia preoperatoria fue del 13%, aunque hubo más anémicos en los pacientes de cirugía malabsortiva que en los pacientes de restrictiva. Para identificar el tipo de anemia que padecían estos pacientes, buscamos qué parámetros hematimétricos y bioquímicos se habían determinado y encontramos que solamente en el 54% de los pacientes (n=67) se había realizado un estudio completo del estatus férrico y vitamínico. En general se observaron niveles de hierro y saturaciones bajos, ferritinas dentro de ese rango de la normalidad; esto es, seguíamos teniendo 13% de prevalencia de anemia y con los criterios que se han comentado anteriormente, 9 pacientes presentaban anemia: 3 con anemia ferropénica, 5 con anemia de trastorno crónico y 1 con anemia de trastorno crónico más ferropenia. Entre los no anémicos, encontramos que había ferropenia latente en 6, déficit funcional de hierro en 12, déficit de folato en 3, y déficit de vitamina B 12 en 12; es decir, el 40% de estos pacientes tenían un déficit de hierro con o sin anemia. Estos resultados concuerdan con los publicados en otras series con más de 1200 pacientes donde la prevalencia de ferropenia pre-operatoria fue de casi el 30% y la de anemia de 14% (Tabla 1). Puede parecer que no es una prevalencia muy alta, pero si la comparamos con la prevalencia de anemia en la población general para esa misma edad (6-7%), nos encontramos con que es el doble. 23 CÓMO TRATAR LA ANEMIA PREOPERATORIA EN CIRUGÍA BARIÁTRICA? Una vez realizado el diagnóstico de la anemia, se debe proceder al tratamiento de la misma. En el caso de las anemias ferropénicas, iniciaremos tratamiento con hierro oral, o preferiblemente intravenoso, sin olvidar que algunas anemias de trastorno crónico nos van a responder directamente al tratamiento con hierro intravenoso. Si en un período de tiempo prudencial no conseguimos una Hb >13 g/dl, sería el momento de plantear si el tratamiento con hierro habría que suplementarlo con la administración de agentes estimuladores de la eritropoyesis (Figura 2). En cualquier caso, debe considerarse el tratamiento con hierro intravenoso siempre que empleemos agentes estimuladores de la eritropoyesis. Por otra parte, en los pacientes con anemia macrocítica iniciaremos tratamiento con B 12 y fólico, y de no responder añadiremos eritropoyetina como se ha comentado más arriba (Figura 2). Insistiremos una vez más que tanto la anemia como ferropenia deben ser tratadas y para ello puede ser útil recordar algunos conceptos básicos: 1) Necesitamos 200 mg de hierro Anemia revista 63

6 Tabla 1. Prevalencia de deficiencia de hierro y anemia en pacientes programados para cirugía bariátrica. Autor, año (referencia) n Tipo de cirugía Definición de deficiencia de hierrro Prevalencia de deficiencia de hierro, n (%) Definición de anemia Prevalencia de anemia, n (%) Skroubis et al., RYGBP (79) BPD (95) Fe <50 µg/dl 51 (29.3) Hb <13.5 g/dl Hb <11.9 g/dl 30 (17.2) Vázquez Prado et al., 110 DS Fe <60 µg/dl 18 (16.3) Hb < 11.8 g/dl 6 (5.5) Muñoz et al., AGB (39) RYGBP, BPD (28) Coupaye et al., AGB (21) RYGBP (49) Fe <60 µg/dl SAT < 20% Fe <60 µg/dl SAT < 20% 18 (26.9) Hb <13 g/dl Hb <12 g/dl 9 (13.4) 32 (45.7) Hb < 11.5 g/dl 4 (5.7) Flancbaum et al., 379 RYGBP Fe <60 µg/dl 167 (44.1) Hb <13 g/dl Ernst et al., RYGBP Ferritina < 9 ng/ml Toh et al., AGB (43) RYGBP (113) SG (63) Hb <12 g/dl 83 (21.9) 26 (6.9) Hb < 12 g/dl 26 (6.9) Fe <50 µg/dl 35 (17.5) Hb <13 g/dl Hb <11.9 g/dl 14 (6.4) Total 347/1252 (27.7) 172/1252 (13.7) RYGBP, bypass gástrico Roux-en-Y; BPD, derivación bilio-pancreática; DE, cruce duodenal; SG, gastrectomía en manga; Fe, hierro sérico; SAT, saturación de transferrina; Hb, hemoglobina. para aumentar los valores de hemoglobina en 1 g/dl; 2) en caso de anemia muy grave, la máxima absorción diaria de hierro oral sería de 10 mg y por tanto, para remontar una anemia de 10 g/dl, necesitamos 8 semanas de tratamiento, cuando a veces sólo tenemos 2 semanas para operar al paciente; 3) un sangrado quirúrgico de 500 ml que se ve en cualquier operación supone perder otros 200 mg de hierro y cuando tenemos los depósitos bajos esta pérdida puede ser importante; 4) cuando se evalúa la ferritina debe saberse que son necesarios ng/ml de ferritina para elevar 1 g/dl la hemoglobina y que necesitamos tener unos niveles de al menos100 ng/ml para recuperar una pérdida de Hb de 3-4 g/dl, bastante habitual por otra parte en cualquier tipo de cirugía mayor; 5) Los pacientes de cirugía bariátrica presentan un estado inflamatorio que vamos a agravar con la cirugía y el hierro intravenoso puede de alguna manera burlar el bloqueo en la recirculación de hierro endógeno inducida por la hepcidina. Por tanto, es evidente que aunque el hierro oral es de primera elección porque es más fácil de administrar, más barato, etc., en algunas circunstancias debe considerarse la administración de hierro intravenoso y ello incluye la intolerancia a o la contraindicación del hierro oral, disponer de poco tiempo para la cirugía, la presencia de anemia pre-operatoria grave, el uso de agentes estimuladores de la eritropoyesis, el estado inflamatorio del paciente y el sangrado perioperatorio estimado de estos pacientes. 24 Desgraciadamente no hay ningún estudio de tratamiento de la anemia preoperatoria en cirugía bariátrica. En un estudio reciente tratamos a pacientes anémicos con cáncer de colon, histerectomía o artroplastia, durante 2 a 4 semanas con hierro intravenoso exclusivamente. 25 El déficit de hierro total fue de aproximadamente 1200 mg y la dosis media que se les administró fue de 1000, consiguiendo un incremento medio de hemoglobina de 2 g/dl y resolviendo la anemia en casi el 60% de los casos. Obviamente respondieron mucho mejor las pacientes programadas para histerectomía quienes aumentaron la Hb en 4 g/dl comparado con los pacientes con cáncer de colon que aumentaron solamente 0.9 g/ dl mientras que los de cirugía ortopédica lo hicieron en 1.8 g/dl. Un porcentaje altísimo de estas pacientes presentaban anemia ferropénica pura con niveles muy bajos de Hb, por lo que al recibir hierro intravenoso, la actividad eritropoyética de la médula se dispara. 26 Por el contrario, el paciente con cáncer de colon presentaba una anemia de trastorno crónico, aunque complicada muchas veces con ferropenia, con niveles bajos de eritropoyetina endógena y resistencia a la misma inducidas por la inflamación, por lo que la respuesta al hierro intravenoso fue menor. Además, en esta serie se puso de manifiesto otro aspecto importante de la 64 Vol. 3 Núm. 2 Abril 2010

7 terapia con hierro: cuanto más bajo es el nivel de Hb, mejor es la respuesta al tratamiento con hierro. Esto se justifica por la siguiente secuencia: siempre que no hay inflamación, como se ve claramente en pacientes de histerectomía, cuanto más bajo es el nivel de Hb mayor es el grado de hipoxia, hay una mayor producción de eritropoyetina endógena y mayor respuesta al hierro endovenoso. Sin embargo, el cuadro que generalmente observamos en estos pacientes es el de: 1) disminución de la absorción; 2) aumento de las pérdidas, sobre todo en los pacientes con cáncer de colon y las pacientes de histerectomía; y 3) bloqueo de la recirculación de hierro. Nos planteamos administrar hierro intravenoso porque es capaz de ceder hierro directamente a la transferrina. Pero esta cesión supone solamente un 4-6% de las dosis que administramos, por lo que, obviamente, este mecanismo no es el que soluciona el problema. Por el contrario, el destino del intravenoso es ser captado por el macrófago y luego liberado a la circulación en respuesta a las demandas de la médula. Pero, sí estamos en una situación en la que el macrófago capta el hierro y no lo libera, entonces por qué funciona el hierro intravenoso? Nuestra hipótesis es que, al administrar hierro intravenoso, provocamos una sobrecarga de hierro dentro del macrófago y éste responde aumentando la síntesis de ferroportina, de manera que es capaz de vencer la inhibición sobre la síntesis de ferroportina que había inducido la hepcidina. Como resultado, se consigue que haya ferroportina disponible en la membrana del macrófago y empieza a liberarse hierro a la transferrina; la transferrina lo lleva a la médula ósea, se activa la eritropoyesis y la activación de la eritropoyesis a su vez conduce a una disminución de los niveles de hepcidina. Esperamos poder comprobar en el laboratorio si esta hipótesis es cierta o no, ya que esto nos puede informar sobre la conveniencia de administrar dosis bajas o dosis altas de hierro intravenoso; nos puede decir qué paciente se va a poder beneficiar de dosis alta y cuál de dosis baja. En este sentido, recordaremos que en el trabajo antes comentado administramos mg de hierro sacarosa por sesión, máximo 600 por semana con una duración media de 4 semanas de tratamiento. 25 Actualmente disponemos de otro producto (carboximaltosa férrica) que permite la administración de hasta 1000 mg de hierro en 15 minutos. Es decir, la mayoría de estos pacientes los hubiéramos tratado en una sola sesión, 4 semanas antes de la cirugía. ES SEGURA LA ADMINISTRACIÓN DE HIERRO INTRAVENOSO? El otro problema con el hierro intravenoso es que todavía persiste la idea errónea, derivada de los resultados de ensayos observacionales en pacientes con insuficiencia, de que la administración de hierro intravenoso puede favorecer la aparición de infecciones. El hierro es necesario para la eritropoyesis, pero las bacterias también necesitan hierro y si hay un exceso de hierro en el ambiente, puede haber crecimiento de bacterias. Sin embargo, esta afirmación hay que matizarla. Primero, cuando inyectamos hierro intravenoso, no estamos inyectando hierro libre sino un complejo de hierro protegido por una capa de polisacárido que irá liberando el hierro, sobre todo después de ser captado por los macrófagos. Segundo, el hierro es necesario para la actividad del sistema inmunitario, de modo que si hay déficit de hierro baja su actividad y aumenta la probabilidad de infecciones. 24 Hemos hecho un pequeño meta-análisis de nuestros resultados con administración de hierro intravenoso en pacientes con fractura de cadera, que no son los pacientes precisamente más sanos y con el sistema inmunológico más activo que uno pueda imaginar. Pues bien, en los cuatro estudios que hemos realizado hasta el momento, los pacientes que recibieron entre 100 y 600 mg de hierro IV, con o sin eritropoyetina, presentaron una menor tasa de transfusión, una menor tasa de infección post-operatoria y una menor tasa de mortalidad a 30 días, en comparación con el grupo control. 27 Por tanto, usado con racionalidad, apropiadamente, la administración de hierro IV no tiene por qué darnos problemas. CÓMO MANEJAR AL PACIENTE DE CIRUGÍA BARIÁTRICA TRAS LA INTERVENCIÓN? Tras la cirugía bariátrica, lo que se espera es que los pacientes pierdan peso y efectivamente nuestros pacientes perdieron un 40% del exceso de peso en los primeros dos años; dato que concuerda con el publicado en series internacionales y grandes meta-análisis Pero, además de perder peso, estos pacientes pueden presentar problemas como malnutrición proteico-calórica sobre todo en las derivaciones, déficit de vitaminas liposolubles, déficit de calcio, déficit de tiamina por los vómitos y déficit de hierro, de folatos y vitamina B 12 que van a producir anemia; por tanto, a estos pacientes hay que hacerles un seguimiento estrecho Qué prevalencia tienen la anemia y la ferropenia postoperatorias? Estas van a depender de la técnica quirúrgica, el duración y la calidad del seguimiento que demos a los pacientes; de ahí que nos encontremos con que hay prevalencias de ferropenia entre el 12% y el 66% y prevalencias de anemia entre el 6.8% y el 63% (Tabla 2) ,22,37-41 Esta variabilidad lo que indica es que no hay unas normas estandarizadas de seguimiento, a pesar de que se han publicado recientemente tres guías de práctica clínica de cómo seguir adecuadamente la evolución postoperatoria de estos pacientes (un sumario de la recomendaciones recogidas en las guías americana y europeas se muestra en el Anexo). Habría que señalar que probablemente la anemia que observamos en los primeros meses del postoperatorio de estos pacientes se debe a la inflamación de la obesidad y de la cirugía y al sangrado que se puede producir tanto en la cirugía como en las anastomosis, etc., mientras que la anemia tardía tendría más que ver con factores como el Anemia revista 65

8 Table 2. Prevalencia de deficiencia de hierro y anemia postoperatoria en pacientes intervenidos de cirugía bariátrica. Autor, año (referencia) n Tipo de cirugía Definición de deficiencia de hierrro Prevalencia de deficiencia de hierro, n (%) Definición de anemia Prevalencia de anemia, n (%) Seguimiento (meses) Brolin et al., 348 RYGBP Fe <45 µg/dl 164 (47.1) Hb <14 g/dl Skroubis et 174 RYGBP (79) al., BPD (95) Cánovas et 74 RYGBP (54) al., BPD (20) Fe <50 µg/dl Ferritina <9 ng/ml 49 (28.2)* 63 (36.2)* Vargas Ruiz 30 RYGBP SAT <15% 12 (40.0)* et al., Vázquez Prado et al., DS Fe <60 µg/dl Hb <12.3 g/dl Hb <13.5 g/dl Hb <11.9 g/dl 188 (54.0) Media (39.6)* 77 (44.4)* (hasta 120) ND 9 (12.2) ND 5 (6.8) 6-60 Ferritina <7 ng/ml Ferritina <19 ng/ ml Gasteyger et 137 RYGBP Fe <60 µg/dl al., Coupaye et 70 AGB (21) al., RYGBP (49) Gracia et al., 490 AGB (125) RYGBP (115) BPD (150) M-BPD (100) Toh et al., 77 RYGBP (58) SG (13) Fe <70 µg/dl Ferritina <30 ng/ml Fe <60 µg/dl SATt <20% 16 (53.3)* 36 (32.7)* 27 (24.7)* 28 (25.4)* 53 (38.7)* 82 (59.9)* 11 (52.4)** 18 (36.7)** ND 25 (20.0)** 35 (30.5)** 93 (62.0)** 40 (40.0)** Hb <13 g/dl Hb <11.9 g/dl 14 (46.7)* 19 (63.3)* Hb < 11.8 g/dl 11 (10.0)* 16 (14.5)* ND ND ND Fe <50 µg/dl 16 (20.8) Hb <13 g/dl ND Hb < 11.5 g/dl 2 (10)** 5 (10)** ND ND Media 120 Hb <11.9 g/dl 12 (15.6) 12 Media 48 Media 84 Media 84 RYGBP, bypass gástrico Roux-en-Y; BPD, derivación bilio-pancreática; DE, cruce duodenal; SG, manga gástrica; Fe, hierro sérico; SAT, saturación de transferrina; Hb, hemoglobina. * De acuerdo con el periodo de seguimiento; **De acuerdo al tipo de cirugía. déficit de absorción o aumento de las pérdidas (como en las alteraciones de menstruación que se pueden producir en algunas mujeres sometidas a cirugía bariátrica). En nuestros pacientes parece que esto es así porque a los 3 meses de la intervención, la Hb había bajado algo más de un punto en todos los pacientes, aunque los niveles de Hb se recuperaban a los 6 meses. A partir de aquí, los pacientes con cirugía restrictiva mantienen unos niveles de Hb más o menos estables, pero en los de cirugía malabsortiva estos niveles van bajando continuamente. Como consecuencia, la prevalencia de anemia prácticamente no aumenta en los de cirugía restrictiva con respecto a la prevalencia preoperatoria, mientras que en los pacientes de cirugía malabsortiva prácticamente; esto indica claramente que el seguimiento era pobre y que estos pacientes no están siendo adecuadamente tratados. Para concluir el pre-operatorio sabemos que la prevalencia de anemia está en torno al 10-15% que es mayor a la población general, que la prevalencia de ferropenia puede estar en torno al 30-40%, y que deberíamos corregir ambas alteraciones antes de la intervención. La ferropenia y la anemia deben ser diagnosticadas y tratadas; insistimos en el correcto diagnóstico, ya tratarlas es relativamente fácil pero tenemos que saber por qué tienen esa ferropenia o por qué tienen esa anemia, ya que pueden ser el reflejo de una patología de base más grave. Tras la evaluación gastrointestinal deben administrarse suplementos orales de hierro o hierro intravenoso para normalizar los valores de laboratorio 66 Vol. 3 Núm. 2 Abril 2010

9 antes de la cirugía. Así, cualquier ferropenia o anemia que detectemos en el postoperatorio, podremos probablemente atribuirla a una complicación de la cirugía y no a un estatus deficitario previo de la anemia que no hemos corregido. En el post-operatorio la prevalencia de anemia todavía puede ser más alta y puede llegar hasta el 40-50% en los procedimientos malabsortivos y hasta el 20-30% en los procedimientos restrictivos. La prevalencia de alteraciones en los parámetros de laboratorio del metabolismo del hierro es también alta, dependiendo del grado de obesidad, de la técnica quirúrgica y la calidad del seguimiento que les demos, llegando hasta el 60%. Es necesario hacer un seguimiento muy estrecho de estos pacientes, las recomendaciones actuales son cada 3 meses en el primer año, cada 6 meses en el segundo año y una vez cada año posteriormente de manera indefinida, incluyendo en cada control todos los parámetros de metabolismo del hierro, vitamina B 12, fólico y un hemograma completo, sin dejar de lado los cuidados nutricionales. La eficacia de la administración postoperatoria de hierro oral en estos pacientes es dudosa; es más, una vez que se establece una deficiencia de hierro, ésta no responde al hierro oral. Dicho de otra forma, el hierro oral nos podría servir para prevenir la deficiencia de hierro pero una vez está establecida, los estudios demuestran que ningún paciente responde a esta terapia, por lo que habría que utilizar hierro intravenoso para la corrección de la anemia y la normalización del estudio ferrocinético. Y una vez que hemos normalizado los estudios de hierro hay que monitorizarlos indefinidamente, de por vida, y administrar suplementos a medida que sean necesarios. ANEXO Resumen de las recomendaciones de la Interdisciplinary European Guidelines on Surgery for Severe Obesity (84), y la American Guidelines for Clinical Practice for the Perioperative Nutritional, Metabolic, and Nonsurgical Support of the Bariatric Surgery Patient (..), (con los comentarios de los autores). A. Evaluación preoperatoria: 1. Debe incluir historia médica completa, exploración física, y batería de parámetros de laboratorio (Recomendación Grado A) (Comentario: incluyendo, hemograma completo, metabolismo del hierro y niveles de B 12 y ácido fólico). 2. No hay suficiente evidencia para recomendar el cribado rutinario de la presencia de Helicobacter pylori antes de la cirugía bariátrica (Recomendación Grado D) (Comentario: el cribado de la presencia de infección por Helicobacter pylori debería realizarse en los pacientes con anemia o ferropenia preoperatoria). 3. Hay que realizar una evaluación nutricional preoperatoria completa en todos los pacientes (Recomendación Grado C). B. Seguimiento postoperatorio: 1. La periodicidad de seguimiento postoperatorio puede variar en función del tipo de cirugía, aunque una recomendación general podría ser: cada 3 meses en el primer año, cada 6 meses en el segundo año y una vez cada año posteriormente. 2. Las pruebas de laboratorio para la detección de anemia y/o deficiencia de hematínicos deben incluir: Hemograma completo, con reticulocitos Niveles séricos de B 12, folato, hierro sérico, transferrina y ferritina (Comentario: añadir la determinación de proteína C-reactiva si se sospecha anemia de trastorno crónico y del receptor soluble de transferrina, si se sospecha anemia de trastorno crónico complicada con ferropenia). 3. Administrar suplementos de vitaminas y micronutrientes de por vida (Comentario: La administración de ácido folico y B 12 por vía oral debería iniciarse justo después de la cirugía, sin esperar a que se presenten signos de deficiencia, dada la no toxicidad de los mismos. El aporte de B 12 se garantiza mejor mediante la administración de suplementos por vía intramuscular, 1 mg al mes o 3 mg cada 6 meses). 4. La guía americana recomienda el suplemento diario de hierro oral (40-65 mg de hierro elemental con vitamina C) para prevenir la deficiencia de hierro en paciente con cirugía malabsortiva, especialmente en mujeres en edad fértil (Recomendación Grado A), mientras que la europea no hace recomendaciones específicas al respecto. (Comentario: como se ha citado más arriba, la prevalencia de ferropenia en pacientes obesos puede estar en torno al 30-40%, aumentando hasta el 60% en el postoperatorio. Por tanto, todos los pacientes deberían recibir suplementos de hierro oral. Una vez establecida la deficiencia de hierro, ésta suele ser refractaria al tratamiento oral, por lo que deberían administrarse suplementos de hierro intravenoso). 5. La administración de otros suplementos (e.g., calciovitamina D, cobre, selenio, etc.) debe ajustarse a los resultados de los test de laboratorio y vigilarse estrechamente una vez detectada la deficiencia. BIBLIOGRAFÍA 1. Vernochet C, Peres SB, Farmer SR. 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