1. La resistencia a la acción de la insulina que se fabrica en el páncreas. 2. El fallo progesivo en la producción de insulina por el páncreas.

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1 Página nº 1 M uchos estudios han confirmado que la alteración de los niveles de glucosa estan relacionados con la aparición de complicaciones crónicas asociadas a esta enfermedad: problemas en los ojos, riñones, corazón, pies, etc. En la diabetes tipo 2 la elevación de la glucosa de forma crónica es una de sus características y está influenciada por : 1. La resistencia a la acción de la insulina que se fabrica en el páncreas. 2. El fallo progesivo en la producción de insulina por el páncreas. Por otro lado hay que resaltar que además de la hiperglucemia como factor en la aparición de complicaciones cardiovasculares existen otros factores de riesgo asociado como la dislipemia, hipertensión, obesidad y tabaquismo. Estas enfermedades frecuentemente asociadas con la diabetes tipo 2, hacen que el tratamiento sea complejo, por esto es importante una relación cercana paciente y equipo de salud donde se trabajen los conocimientos sobre el tratamiento y la forma de su administración. Para facilitar esta tarea, en los últimos años han sido publicadas por grupos especializados las guías clínicas de enfermedades crónicas entre las que se encuentra la diabetes. En ellas se describen los distintos niveles. El primero es el estilo de vida saludable (la realización de la dieta y el ejercicio) más metformina, pues en gran medida la resistencia en el efecto de la insulina mejora cuando la persona come bien y pierde peso. Escalones terapéuticos de ADA / EASD PRIMER ESCALÓN: Medidas higiénico-dietéticas + metformina en todos. SEGUNDO ESCALÓN: Medidas higiénico-dietéticas + metformina + Sulfonilureas + GLP 1. Medidas higiénico-dietéticas + metformina + Insulina Basal. TERCER ESCALÓN: Medidas higiénico-dietéticas + metformina + Insulinización intensiva.

2 Página nº 2 Fig.1 Algoritmo 2010 de la Sociedad Española de Diabetes sobre el tratamiento farmacológico de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2 TRATAMIENTO LOGICO FARMACO- El comienzo con tratamiento hipoglucemiante se realiza en general cuando las medidas higiénico-dietéticas no son eficaces y también dependiendo de en qué momento de la evolución de la enfermedad se encuentre la persona, por lo que hay que tener muy claro que no son mejores las pastillas que la insulina o viceversa, sino que dependerá de las necesidades que se tenga en ese momento. Pero sobre todo la decisión debe de tomarla el facultativo según los datos existentes. HIPOGLUCEMIANTES ORALES (pastillas) Según el mecanismo de acción se pueden clasificar cuatro grupos: 1.- Secretagogos de insulina: Estimulan las células-beta del páncreas para aumentar la producción de insulina. Medicamentos: Sulfonilureas y Meglitinidas

3 Página nº Sensibilizadores de la acción de la insulina: Actúan en el hígado, disminuyendo la producción hepática de glucosa y aumentan la acción periférica de la insulina. Medicamentos: Metformina y Tiazolidindionas o glitazonas 3.- Enlentecedores de la absorción de la glucosa: Inhiben las enzimas intestinales que digieren los carbohidratos, retardando su absorción. Medicamentos: Inhibidores de las α-glucosidasas 4.- Inhibidores de la DDP-4: Aumentan la producción de insulina después de las comidas, disminuyen la producción del glucagón y la velocidad de vaciamiento gástrico. Medicamentos: sitagliptina y vildagliptina Como se ve, hay diferentes campos de acción de estos medicamentos, Por ello es frecuente la asociación de varios hipoglucemiantes orales como tratamiento de la diabetes tipo2.

4 Página nº 4 NUEVOS HIPOGLUCEMIANTES INYECTABLES: Análogos de la GLP-1 Estos nuevos fármacos aunque se pinchan no son insulina, sino que ayudan a que se produzca la insulina después de haber comido, siempre que haya reserva en páncreas. Pero lo interesante de estos medicamentos es que si no comemos no se produce insulina con lo cual no hay riesgo de hipoglucemias. Los nombres de estos farmácos son EXENATIDA (Byetta) y LIRAGLUTIDA (Victoza), se pinchan como la insulina y su efecto es un incremento en la secreción de insulina en caso de hiperglucemia, también disminuye la secreción de glucagón y mejora la sensibilidad periférica a la insulina, además produce sensación de saciedad y se come menos con lo que ayuda a reducir el peso. En algunas personas puede producir efectos gastrointestinales que desaparecen normalmente. No se debe adminsitrar a personas con antecedentes de pancreatitis o con litiasis biliar, alcoholismo o hipertrigliceridemia. Como los otros medicamentos la prescripción está sujeta a la decisión de nuestro médico con los datos clínicos de cada paciente. LA INSULINA La insulina, al igual que todos los medicamentos de la diabetes, tiene que ser prescrita en el momento adecuado. En general la insulinización se realiza porque se ha agotado la insulina que fabricamos y por eso hay que sustituirla, ya que nuestro cuerpo es incapaz de funcionar sin ella. Las causas que indican prescribir insulina son: Fracaso del tratamiento con antidiabéticos orales, a pesar de estar combinados a dosis plenas. Descompensaciones hiperglucémicas agudas: cetoacidosis, complicación hiperosmolar. Enfermedades intercurrentes: sepsis, infartos agudos de miocardio, cirugía mayor, Insuficiencia cardiaca, hepática o renal aguda. Embarazo. Pérdida de peso no explicable por la dieta y cetonuria intensa.

5 Página nº 5 TIPOS DE INSULINA Existen varios tipos de insulina según la rapidez con la que empieza a funcionar y el tiempo que duran los efectos. Las insulinas que hay en el mercado en este momento son las siguientes: INSULINAS RÁPIDAS: Rápida: Actrapid y Humulina Regular (viales)y Actrapid Innolet (precargada) Análogos rápidos: Aspart: Novorapid flexpen (precargada) Glulisina: Apidra (vial); Apidra Solostar (precargada) Lispro: Humalog (vial); Humalog Kwikpen (precargadas) INSULINAS RETARDADAS NPH Insulatard, Humulina NPH (viales) Insulatard flexpen (precargada) Humulina NPH pen (precargada) Análogos retardados: (precargadas) NPL :Humalog basal Kwikpen Detemir: Levemir Innolet, Levemir flexpen. Glargina: Lantus (vial), Lantus solostar, Lantus optiset. MEZCLAS DE INSULINAS RAPIDA Y RETARDADAS: (precargadas) NPH + Rápida: Mixtard 30 Innolet, Humulina 30/70 pen. NPL + Aspart: Novomix 30 Flexpen, Novomix 50 Flexpen, Novomix 70 Flexpen. NPL + Lispro: Humalog mix 25 Kwikpen, Humalog mix 50 Kwikpen.

6 Página nº 6 ADMINISTRACION DEL TRATAMIENTO En general cualquier medicamento que no sea administrado adecuadamente se va a ver afectado en la eficacia que se espera de dicho fármaco. En particular los medicamentos que se prescriben para la diabetes y muy especialmente la insulina es muy importante que su administración sea la correcta, así que antes de administrarlo debe preguntar a su enfermera la forma adecuada. Hay factores que pueden influir en la eficacia de la insulina: Zona de la inyección. Profundidad de la inyección. Técnica correcta del pellizco. Mezclar bien las insulinas que lo necesiten. Tiempo que se tarda en poner y presión del émbolo al finalizar. Reutilización de agujas. Almacenamiento de la insulina. Habilidades personales, etc.

7 Página nº 7

8 Página nº 8 CONTROL DE LA DIABETES TIPO 2 La diabetes tipo 2 está asociada a otras enfermedades, los objetivos de control, además del nivel de la glucosa y HbA1c, incorporan el control de la tensión arterial, la alteración de los lípidos (colesterol, etc) y el peso, principalmente la grasa acumulada en el abdomen a través de la medición del perímetro abdominal, relacionado con el riesgo cardiovascular. Las cifras de normalidad del perímetro son en la mujer igual o menor de 88 centímetros y en el hombre es igual o menor de 102 centímetros.

9 Página nº 9 MEDICION DE LA GLUCOSA CAPILAR El objetivo de que analicemos la glucosa capilar es conocer nuestro nivel en sangre para tomar, individualmente o con nuestro equipo de salud, las decisiones oportunas para que el tratamiento consiga el control metabólico adecuado. El autoanálisis, por tanto, no es un objetivo en sí mismo sino una herramienta que nos ayuda a ver cómo ajustamos nuestro tratamiento. Un mal uso de la información ajustando el tratamiento sin saber, hace imposible el control de la diabetes y de las complicaciones que ello conlleva. Para tener esa preparación es necesario realizar un PROGRAMA DE EDUCACIÓN EN DIABETES en donde nuestro equipo de salud, entre otras cosas, nos informe de cómo y para qué debemos realizar el autoanálisis domiciliario. No todas las personas que tienen diabetes necesitan hacerse autoanálisis, eso va a depender de dos cosas: fundamentalmente del tipo de medicamentos que esté tomando para la diabetes y del control metabólico de ese momento, estable o inestable. Y la frecuencia de análisis va a depender de los mismos criterios, salvo que el equipo de salud decida puntualmente que se necesita hacer un número determinado

10 Página nº 10 de glucemias capilares. Hay una tabla en la que se propone el uso del autoanálisis según estos criterios de la sociedad española de diabetes (SED), que puede servirnos de guía. Si usted necesitara realizar esta técnica es importante que su enfermera le informara del correcto manejo del medidor de glucosa y de cómo se realiza el pinchazo, muestra, etc. Por muy sencillos que hoy sean los medidores de glucosa un manejo inadecuado puede dar error. Además del manejo también debe informarle del número de análisis/día y del momento del mismo. En general los momentos de realizar el análisis es antes de las comidas y/o a las dos horas de comenzar esa comida. MEDICION DE LA HEMOGLOBINA GLICOSILADA: HbA1c La hemoglobina glicosilada es una prueba específica del control de la diabetes. Esta técnica se viene utilizando de forma rutinaria en el control de la diabetes en España desde la década de los 90 y se basa en una reacción que mide la glucosa unida a la hemoglobina de los glóbulos rojos, la vida media de los glóbulos rojos es de unos tres meses. Así que esta prueba nos da una visión de cómo ha estado la glucosa los tres meses anteriores del análisis, pero no nos dice cuándo ha estado más o menos alta, pues lo que determina es una media. Al menos debe realizarse dos determinaciones al año. Tabla: Relación entre las cifras de HbA1c y la glucemia media

11 Página nº 11 COMPLICACIONES TARDIAS DE LA DIABETES En 1988 se publicó el estudio UKPS en MD tipo 2, demostró que las complicaciones tardías están relacionadas con un mal control de la diabetes. Otros estudios han confirmado la relación de un mal control de la glucosa con problemas cardiovas-

12 Página nº 12 culares. En la diabetes tipo 2 las complicaciones están más asociadas a las macroangiopatías, que es la afectación de las grandes arterias. En órganos como el corazón, el cerebro y en los miembros inferiores, aunque también puede verse afectados ojos, riñones y sistema nervioso con la pérdida de sensibilidad y motricidad. La aparición de complicaciones dificulta más la enfermedad y disminuye la calidad de vida del paciente y de la familia. En resumen podríamos concluir que la diabetes tipo 2 es una enfermedad compleja, pero que hoy día se la conoce bien, los tratamientos son adecuados a las necesidades en cada momento, pero la intervención del paciente, familia y equipo sanitario en su control es imprescindible para conseguir un adecuado control de la glucosa y evitar la aparición de complicaciones tardías. Para obtener una información que se corresponda con su patología personal, debe consultar a su médico D a Isabel Ruiz González Enfermera Hospital de Día de Diabetes Hospital Universitario San Cecilio Granada

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