Caso Clínico. Exploración física

Transcripción

1 C aso clínico Tratamiento antidiabético e incumplimiento terapéutico en una mujer con diversos factores de riesgo Juan Manuel Mendive Arbeloa Médico de familia. Centro de Salud La Mina. Sant Adrià de Besòs. Barcelona Caso Clínico Antecedentes personales Se trata de una mujer de 64 años, ya visitada con anterioridad en el centro de salud por diversos problemas agudos y crónicos. En concreto, suele recibir visitas de seguimiento por parte del médico y de enfermería para el control de un problema de hipertensión arterial (HTA) desde hace varios años, al que se asoció un reciente diagnóstico de diabetes mellitus hace dos años. Sigue tratamiento con 20 mg al día de lisinopril para la HTA y con 850 mg de metformina tres veces al día para la diabetes. Acude hoy a la consulta para saber el resultado de la analítica de sangre. Situación actual La paciente se encuentra asintomática en la consulta. Le informamos de que la analítica refleja los siguientes resultados: Hemograma y fórmula: normal. Glucosa: 170 mg/dl. Hemoglobina glucosilada (Hb A 1c ): 8.3 %. Creatinina: 1.2 mg/dl. Filtrado glomerular: > 60 ml/min. Colesterol total: 226 mg/dl. Colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad: 35 mg/dl. Colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad: 155 mg/dl. Triglicéridos: 167 mg/dl. AST/TGO: 34 U/l. ALT/TGP: 23 U/l. GGT: 21 U/l. Fosfatasa alcalina: 84 U/l. Sedimento de orina: normal. Proteinuria negativa. Exploración física Se lleva a cabo la exploración física en la consulta con el siguiente resultado: La paciente se encuentra consciente y orientada adecuadamente desde el punto de vista temporoespacial. Presenta buena coloración de piel y mucosas. Talla: 165 cm. Peso: 84 kg. Índice de masa corporal: kg/m 2. Perímetro de cintura: 106 cm. Presión arterial media de tres medidas en decúbito: 154/88 mmhg. Cuello normal sin adenopatías ni bocio. Auscultación pulmonar con murmullo vesicular conservado. Auscultación cardíaca normal, con latidos rítmicos, a 68 latidos por minuto, sin soplos. El abdomen es blando y depresible y no es doloroso a la palpación. No se palpa visceromegalia. Extremidades sin edemas periféricos. Los pulsos arteriales en las extremidades inferiores (poplíteos, pedios y tibiales posteriores) están presentes en ambas piernas. Se explora la sensibilidad vibratoria, táctil y dolorosa, que están presentes y en simetría en ambas extremidades inferiores. La exploración del monofilamento es normal en los dos pies. Se realiza un examen de fondo de ojo en el que no se aprecian alteraciones retinianas valorables. Se practica un electrocardiograma que es normal: ritmo sinusal a 65 latidos por minuto, eje a +30, sin trastornos de onda P, T o segmento ST. Duración QRS normal. Resumen del diagnóstico Mujer de 64 años obesa, con HTA grado 1, diabetes mellitus tipo 2 y dislipemia. Mal control de la HTA y de la diabetes mellitus. 42

2 Diabetes práctica. Actualización y habilidades en Atención Primaria Anamnesis exploratoria Se le explica a la paciente la importancia de conseguir controlar los factores de riesgo cardiovascular, y esta comenta que a ella le resulta muy difícil tener que tomar tantas pastillas cada día para unos problemas de salud que, según reconoce, no le causan ningún síntoma. También dice que para ella es muy complicado seguir dietas estrictas y que también le cuesta hacer ejercicio físico, incluso caminar, como se le ha recomendado en repetidas ocasiones. La paciente refiere que, en muchas ocasiones, suele olvidarse de tomar el antihipertensivo y que, por ahora, no está dispuesta a tomar más de dos comprimidos al día para la diabetes, porque ella se encuentra bien; además, a veces las pastillas le producen molestias abdominales. Se constata, por tanto, un claro ejemplo de incumplimiento terapéutico por falta de adherencia. Resumen de la situación clínica Paciente obesa, hipertensa y diabética, con mal control de los factores de riesgo cardiovascular y con tendencia al incumplimiento terapéutico. El caso del incumplimiento terapéutico Son muy frecuentes las situaciones en las que los pacientes no realizan un adecuado seguimiento de los tratamientos farmacológicos prescritos. A pesar de tratarse de un aspecto fundamental, en muchos casos los profesionales no somos del todo conscientes de dicha realidad. En los últimos años se han realizado muchos trabajos que han intentado poner de manifiesto los aspectos asociados al incumplimiento terapéutico. Las causas del incumplimiento terapéutico son diversas (tabla 1) y, por lo común, se trata de varios factores que confluyen. Valoración del incumplimiento terapéutico Desde la consulta, la valoración del cumplimiento terapéutico no siempre es sencilla. Deben tenerse en cuenta muchos factores de una adecuada entrevista clínica para enfocar el tema del incumplimiento sin crear resistencias en el propio paciente. Al fin y al cabo, dichas resistencias podrían conseguir el efecto contrario al que perseguimos, Tabla 1. Causas del incumplimiento terapéutico Causas debidas a Enfermedad crónica asintomática la naturaleza de la Muchos años de seguimiento enfermedad Falta de conciencia del beneficio del fármaco Causas debidas a No se objetivan resultados los fármacos Efectos secundarios Otras causas Creencias diversas Influencias sociales... Fuente: elaboración propia. que no es otro que conseguir que el paciente tome la medicación. Nuestro objetivo nunca ha de ser hacerle notar al paciente que nos hemos dado cuenta de que no toma correctamente las pastillas, sino hacerle ver la importancia del adecuado cumplimiento por los objetivos de su salud. Existen algunos cuestionarios ya estructurados que pueden utilizarse en la clínica para la evaluación del paciente si queremos medir el grado de adherencia o cumplimiento. Dichos cuestionarios pueden ayudar a estructurar las preguntas durante la anamnesis y, en ocasiones, pueden ser también autoadministrados por el propio paciente (tablas 2 y 3). Decisiones terapéuticas Explicamos a la paciente que actualmente existen varios problemas de salud sobre los que hay que actuar, pero que todos ellos se encuentran interconectados. Insistimos en la importancia del adecuado cumplimiento terapéutico. Indicamos que afortunadamente es una persona que no fuma, pero que existen dos aspectos importantes en su estilo de vida, como son la dieta y la alimentación, que hay que intentar mejorar. Establecemos un clima de confianza en la consulta mediante una estrategia de entrevista motivacional a fin de facilitar a la paciente que sea consciente de la necesidad de movilizar sus propios recursos en los aspectos relacionados con los estilos de vida: la dieta y el ejercicio. Dieta Explicamos que debe intentar llevar a cabo una dieta hipocalórica, sin sal y sin azúcares, e intentamos que la paciente tome conciencia de la importancia de una buena 43

3 Tratamiento antidiabético e incumplimiento terapéutico en una mujer con diversos factores de riesgo Tabla 2. Test de Morisky-Green Se olvida alguna vez de tomar los medicamentos para tratar su enfermedad? Toma los medicamentos a las horas indicadas? Cuando se encuentra bien, deja de tomar la medicación? Si alguna vez se siente mal, deja de tomar la medicación? El paciente es considerado como cumplidor si las respuestas a las cuatro preguntas son: «No», «Sí», «No» y «No», respectivamente Tomado de Morisky DE, Green LW, Levine DM. Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of medication adherence. Med Care 1986;24: Tabla 3. Test de Haynes-Sackett o cumplimiento autocomunicado La mayoría de la gente tiene dificultad para tomar los comprimidos. Tiene usted dificultad en tomar los suyos? Si la respuesta es afirmativa, se solicita al paciente el número medio de comprimidos olvidados en un período de tiempo (por ejemplo, los últimos siete días o el último mes) y se determina el porcentaje con respecto al número de comprimidos indicado Se considera buena la adherencia en aquel enfermo que declara haber tomado una cantidad de comprimidos > 80 % y < 110 % de los prescritos Método muy fiable si el paciente se declara no cumplidor y es útil para indagar sobre las causas de la no adherencia Tomado de Haynes RB, Taylor DW, Sackett DL, Gibson ES, Bernholz CD, Mukherjee J. Can simple clinical measurements detect patient noncompliance? Hypertension 1980;2: alimentación para conseguir resultados positivos. Aclaramos que dichas recomendaciones son muy actuales y están basadas en las guías de práctica clínica de la American Diabetes Association (ADA) o, en su caso, de la European Association for the Study of Diabetes (EASD). Ejercicio Tras preguntar a la paciente, comprobamos que el nivel de actividad física que desarrolla es muy bajo, pues permanece la mayor parte del día en casa mirando el televisor. Explicamos la importancia de llevar a cabo una actividad física regular y conseguimos el compromiso de la paciente de dedicar cada día una hora a caminar a paso rápido. Citamos a la paciente con la enfermera al cabo de un mes para observar si se han realizado los cambios de estilo de vida adecuadamente. Medicación Antihipertensivos Insistimos en la importancia de un correcto cumplimiento terapéutico en el caso del antihipertensivo para garantizar un control idóneo de la HTA. Mantenemos el lisinopril (20 mg/día) por su adecuado perfil en la paciente, al tener un efecto antihipertensivo prolongado y un efecto neutro sobre el metabolismo hidrocarbonado. Explicamos que el adecuado cambio de estilo de vida sin duda repercutirá también en un mayor control de la HTA. Antidiabéticos Dado el inadecuado control de la diabetes mellitus y la tendencia de la paciente a no realizar un correcto cumplimiento terapéutico, decidimos cambiar el tratamiento de metformina a la combinación fija de 500 mg de metformina mg de glibenclamida, dos veces al día, con el objetivo de lograr una reducción de las cifras de HbA 1c, pero garantizando al mismo tiempo un adecuado cumplimiento terapéutico. En este caso, la misma paciente ya nos había advertido de la necesidad de «no tomar muchas pastillas» y de cierto problema de molestias abdominales con dosis plenas de metformina. En cuanto a la dislipemia, a pesar de los factores de riesgo cardiovascular que presenta, las cifras de colesterol total, colesterol LDL y colesterol HDL, no parece necesario iniciar un tratamiento con fármacos hipolipemiantes, como las estatinas. Teniendo en cuenta, por otra parte, la reticencia de la paciente a tomar pastillas, resulta mucho más beneficioso insistir, en nuestro caso, en la necesidad de tomar metformina. No hay que olvidar que metformina, además de resultar el mejor fármaco hipoglucemiante para el perfil de nuestra paciente, ha demostrado también una mejora sobre el perfil lipídico de los pacientes diabéticos. Comentarios y reflexiones sobre las decisiones terapéuticas En el caso que nos ocupa, resulta fundamental conseguir un adecuado cumplimiento farmacológico. Puesto que he- 44

4 Diabetes práctica. Actualización y habilidades en Atención Primaria mos detectado que la paciente presentaba un problema de falta de adherencia, hemos de ser conscientes de la importancia de modificar el régimen terapéutico. En relación con el tratamiento antihipertensivo, podríamos considerar adecuada la estrategia de mantener la misma pauta un tiempo prudencial si ciertamente existía un claro incumplimiento. En cualquier caso, hará falta una revaloración al cabo de unos diez días aproximadamente para considerar un eventual aumento del tratamiento antihipertensivo. En cuanto a la estrategia para el tratamiento antidiabético, parece prudente establecer un cambio farmacológico para, por una parte, aumentar las posibilidades de éxito terapéutico en la reducción de la HbA 1c por una vía diferente a la de la metformina y, por otra, evitar los posibles efectos secundarios, sobre todo de índole abdominal de la metformina, tal y como refería la paciente cuando tomaba las dosis plenas. Esta estrategia es la que recomiendan también las guías internacionales, como la que se recoge en el algoritmo terapéutico de la ADA-EASD 2012 (figura 1). Figura 1. Algoritmo de tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 propuesto por la ADA-EASD 2012 Tratamiento farmacológico inicial Doble terapia Triple terapia Estilo de vida saludable, control de peso e incremento de la actividad física Metformina Eficacia ( HbA 1c )... elevada... Hipoglucemia... bajo riesgo... Peso... neutro/pérdida... Efectos secundarios... GI/acidosis láctica... Costes... bajo... Si no se ha conseguido alcanzar los objetivos individualizados de HbA 1c en 3 meses, se añadirá un segundo fármaco sin orden de preferencia Metformina Metformina Metformina Metformina Metformina Sulfonilureas Glitazonas IDPP-4 Agonista Insulina GLP-1 basal Eficacia ( HbA 1c )... elevada... elevada... intermedia... elevada... muy elevada... Hipoglucemia... moderado... bajo... bajo... bajo... alto riesgo... Peso... aumento... aumento... neutro... pérdida... aumento... Efectos secundarios... hipoglucemia... edema, IC, Fx... raros... GI... hipoglucemia... Costes... bajo... alto... alto... alto... variable... Si no se ha conseguido alcanzar los objetivos individualizados de HbA 1c en 3 meses, se añadirá un segundo fármaco sin orden de preferencia Metformina Metformina Metformina Metformina Metformina Sulfonilureas Glitazonas IDPP-4 Agonista Insulina GLP-1 basal TZD SU SU SU SU o IDPP-4 o IDPP-4 o TZD o TZD o TZD o aglp1 o aglp1 o Insulina o Insulina o aglp1 o Insulina o Insulina Si la terapia de combinación, incluida insulina basal, no ha conseguido alcanzar los objetivos individualizados de HbA 1c en 3-6 meses, se intensificará la terapia con insulina y generalmente con asociación de 1-2 fármacos aglp-1: agonista glucagon-like peptide-1; Fx: fracturas; GI: gastrointestinales; GLP-1: glucagon-like peptide-1; HbA 1C : hemoglobina glucosilada; IC: insuficiencia cardíaca; IDPP-4: inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4; SU: sulfonilureas; TZD: glitazona. 45

5 Tratamiento antidiabético e incumplimiento terapéutico en una mujer con diversos factores de riesgo Bibliografía 1. Wagner EH, Davis C, Schaefer J, Von Korff M, Austin B. A survey of leading chronic disease management programs: are they consistent with the literature? Manag Care Q 1999;7: Sabaté E. Adherencia a los tratamientos a largo plazo. Pruebas para la acción (Documento de la OMS traducido). Ginebra: Organización Mundial de la Salud; Disponible en: Spanish/AD/DPC/NC/adhe-rencia-largo-plazo.pdf 3. Adherencia al tratamiento farmacológico en patologías crónicas. Información Farmacoterapéutica de la Comarca 2011;19(1):1-6. Disponible en: 4. Márquez E, Casado JJ, Márquez JJ. Estrategias para mejorar el cumplimiento terapéutico. FMC 2001;8(8): Adherencia terapéutica: Estrategias prácticas de mejora. Notas farmacoterapéuticas. SaludMadrid 2006;13(8): Cramer JA. A systematic review of adherence with medications for diabetes. Diabetes Care 2004;27(5): American Diabetes Association. Clinical practice recommendations. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care 2013;36(Suppl 1):S Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, Diamant M, Ferrannini E, Nauck M, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2012;35: Algoritmo de tratamiento de la diabetes tipo 2. Guía de Práctica Clínica Sobre Diabetes Tipo 2. Ministerio de Sanidad y Consumo; Disponible en: sanidad/osteba/datos/e_06_06_diabetes_tipo_2.pdf 10. Algoritmo de tratamiento de la diabetes tipo 2. GEDAPS; Disponible en: 46