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1 * * UNIVERSIDAD DE ORIENTE FORMACIÓN DE RECURSOS HUMANOS Cumaná - Venezuela S O L I C I T U D D E B E C A I- DATOS PERSONALES 1º Apellido 2º Apellido (o de casada) mbre Céd. de Indent. Día Mes Año Ciudad Estado País Fecha de Nac. Lugar de Nacimiento Si es naturalizado indique:. Gaceta Oficial: de fecha: Cargo Clasificación en el escalafón Sueldo Estado Civil: Soltero Casado mbre y Apellido del Cónyugue Viudo Divorciado Cédula de Identidad Fecha de Nac. Fecha de Nac. mbre de los Hijos Dìa Mes Año mbre de los Hijos Día Mes Año Trabaja el cónyuge Si Cargo Sueldo Le acompañará durante su permanencia en el exterior? Si Dirección Domicilio Teléfono Persona a quien debe avisarse en caso de emergencia mbre Teléfono

2 II- INSTRUCCIÓN RECIBIDA Institución Fecha Inicio Fecha Término Diploma, Título o Certificado obtenido: Primaria Secundaria Universitaria Post-Grado Otros Estudios Primaria Indique si ha disfrutado otras becas: Establecimiento docente y lugar donde Duración Diplomado Institución Cursó estudios en disfrute de esas becas Desde Hasta Si Idioma Lee Entienda Habla Escribe Indique con una letra su Habilidad: A = Perfecto B = Bien C = Regular

3 III.- DATOS RELATIVOS A LA SOLICITUD DE LA BECA Día Mes Año Fecha de Petición Día Mes Año Inicio de la Beca Duración de la Beca Aspira a obtener un título? Si Cuál?? Razone Estudios a realizar: mbre en orden de preferencia las Universidades o Institutos donde ha solicitado inscripción: Universidad o Instituto Dirección País Profesores o expertos con los cuales el candidato se propone trabajar: mbre Universidad o Instituto al cual pertenece

4 IV- EXPERIENCIA PROFESIONAL Y DE INVESTIGACIÓN: Indique en orden cronológico los cargos u ocupaciones universitarios desempeñados hasta el presente: Cargo Institución Otros cargos u ocupaciones desempeñados: Cargo Entidad V- PLAN DE ESTUDIO y/o TRABAJO DE INVESTIGACIÓN: Exponga el plan de estudios y/o trabajo de investigación que se propone realizar si se le otorga la beca. Fechas aproximadas en las que espera cumplir cada etapa del programa y motivos que fundamentan su solicitud. (Un plan de estudios claro y preciso facilitará los trámites para la acogida de su petición) Si va a realizar un trabajo de investigación, cómo y cuándo publicará los resultados del mismo?

5 Indique si tiene admisión en la Universidad o Instituto: Definitiva Si Provisional Si Necesita curso de idiomas en el exterior? Si Cuándo lo comenzará? Fecha en que viajará: Si al otorgarse la Beca, además de ésta el candidato recibe o espera recibir asignaciones provenientes de otras entidades, indíquese importe, aplicación, duración y origen de los mismos. Importe Aplicación Duración Origen Dichas asignaciones contemplan otros gastos? Especifique: Además del sueldo mensual, qué otros ingresos dejará de percibir durante su permanencia en el extranjero? Disfrutará el cónyuge durante su permanencia en el exterior de algún sueldo, beca o asignación? Indique importe, aplicación, duración y origen del mismo. Importe Aplicación Duración Origen Dichas asignaciones contemplan otros gastos? Especifique:

6 VI- DECLARACIÓN DEL SOLICITANTE Si la Universidad me concede una beca, me comprometo a cumplir las condiciones establecidas en el Reglamento y contrato respectivo. Firma VII- VISTO BUENO DE LA ESCUELA Aprobado por el Consejo de la Escuela de en sesión de fecha Director Jefe de departamento VIII- DOCUMENTACIÓN QUE DEBE PRESENTAR: 1.- Copia del título 2. Constancia de calificaciones 3. Justificación de la beca por parte del Supervisor inmediato 4. Aprobación por el Consejo de la unidad académica respectiva 5. Constancia de su ubicación dentro del escalafón de la Universidad de Oriente 6. Plan de estudios o trabajo señalando los objetivos y duración del curso, tipo de entrenamiento o perfeccionamiento a realizar 7. Acta de Matrimonio, si fuese casado 8. Partida de nacimiento de los hijos, si los tuviese

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