Anejo del Formulario 1 para Medicamentos Recetados de MCS Classicare 2018

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1 Anejo del Formulario 1 para Medicamentos Recetados de MCS Classicare 2018 Este documento le ofrece un resumen sobre los cambios que sufrió el Formulario 1 de Medicamentos Recetados de enero a julio Como usted sabe, MCS Classicare puede añadir o eliminar medicamentos de nuestro formulario durante el año. Si nosotros eliminamos medicamentos de nuestro formulario o le añadimos pre autorizaciones, límites de cantidad y/o restricción en la terapia escalonada a un medicamento y/o movemos un medicamento a otro nivel de copago o coaseguro, nosotros le notificaremos a los afiliados afectados a través de la hoja de explicación de beneficios (EOB). A continuación encontrará una lista actualizada de los medicamentos recetados, ya sean eliminados o que hayan cambiado; el estatus de la pre autorización, el límite de cantidad, restricción en la terapia escalonada o cambio de nivel de copago o coaseguro, de nuestro Formulario 1 de Medicamentos Recetados. NOMBRE DEL MEDICAMENTO TIPO DE A ADVAIR DISKUS AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED MCG/DOSE INHALATION Nivel 4 + Cantidad Limitada 60 + Terapia Escalonada Inicio de Terapia ADVAIR DISKUS AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED MCG/DOSE INHALATION Nivel 4 + Cantidad Limitada 60 + Terapia Escalonada Inicio de Terapia

2 TIPO DE A ADVAIR DISKUS AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED MCG/DOSE INHALATION Nivel 4 + Cantidad Limitada 60 + Terapia Escalonada Inicio de Terapia ADVAIR HFA AEROSOL MCG/ACT INHALATION Nivel 4 + Cantidad Limitada 12 + Terapia Escalonada Inicio de Terapia ADVAIR HFA AEROSOL MCG/ACT INHALATION Nivel 4 + Cantidad Limitada 12 + Terapia Escalonada Inicio de Terapia ADVAIR HFA AEROSOL MCG/ACT INHALATION Nivel 4 + Cantidad Limitada 12 + Terapia Escalonada Inicio de Terapia BENLYSTA SOLUTION AUTO- INJECTOR 200 MG/ML SUBCUTANEOUS Nivel 5 + Pre Autorización BENLYSTA SOLUTION PREFILLED SYRINGE 200 MG/ML SUBCUTANEOUS Nivel 5 + Pre Autorización DESOGESTREL-ETHINYL ESTRADIOL TABLET MG-MCG DIAZEPAM GEL 10 MG RCT Nivel 3

3 TIPO DE A DIAZEPAM GEL 2.5 MG RCT Nivel 4 DIGOX TAB 0.125MG + Cantidad Limitada 30 + Pre Autorización Inicio DIGOX TAB 0.25MG + Cantidad Limitada 30 + Pre Autorización Inicio ELETRIPTAN HYDROBROMIDE TABLET 20 MG + Cantidad Limitada 9 ELETRIPTAN HYDROBROMIDE TABLET 40 MG ESTRADIOL TABLET 10 MCG VAGINAL EZETIMIBE TABLET 10 MG + Cantidad Limitada 9 + Cantidad Limitada 30 IDHIFA TABLET 100 MG Nivel 5 + Cantidad Limitada 30 + Pre Autorización Inicio + Acceso Limitado

4 TIPO DE A IDHIFA TABLET 50 MG Nivel 5 + Cantidad Limitada 60 + Pre Autorización Inicio + Acceso Limitado ISENTRESS HD TAB 600 MG Nivel 5 + Cantidad Limitada 60 ISIBLOOM TABLET MG- MCG LYNPARZA TABLET 100 MG LYNPARZA TABLET 150 MG MEROPENEM SOLUTION RECONSTITUTED 1 GM INTRAVENOUS + Acceso Limitado + Acceso Limitado Nivel 1 + BvD MIDAZOLAM INJ 10/10ML Nivel 1 MIDAZOLAM INJ 10MG/2ML MIDAZOLAM INJ 2MG/2ML Nivel 3

5 TIPO DE A MIDAZOLAM INJ 5MG/5ML Nivel 4 MIDAZOLAM INJ 5MG/ML Nivel 5 MOXIFLOXACIN HCL SOLUTION 0.5 % OPHTHALMIC NERLYNX TABLET 40 MG OLMESARTAN MEDOXOMIL TABLET 20 MG OLMESARTAN MEDOXOMIL TABLET 40 MG OLMESARTAN MEDOXOMIL TABLET 5 MG OLMESARTAN MEDOXOMIL- HCTZ TABLET MG OLMESARTAN MEDOXOMIL- HCTZ TABLET MG + Acceso Limitado + Cantidad Limitada 60 + Cantidad Limitada 30 + Cantidad Limitada 60 + Cantidad Limitada 30 + Cantidad Limitada 30

6 TIPO DE A OLMESARTAN MEDOXOMIL- HCTZ TABLET MG + Cantidad Limitada 30 OLOPATADINE HCL SOLUTION 0.2 % OPHTHALMIC + Cantidad Limitada 10/25 SYNDROS SOLUTION 5 MG/ML Nivel 5 + Cantidad Limitada Pre Autorización VIGABATRIN PACKET 500 MG Nivel 5 + Cantidad Limitada Pre Autorización Inicio de Terapia + Acceso Limitado VYXEOS SUSPENSION RECONSTITUTED MG INTRAVENOUS XATMEP SOLUTION 2.5 MG/ML ZYTIGA TAB 500 MG + Acceso Limitado Nivel 5 + BvD CARVEDILOL CAP 10MG ER Nivel 6 + Cantidad Limitada 30 CARVEDILOL CAP 20MG ER Nivel 6 + Cantidad Limitada 30 No Aplica No Aplica

7 TIPO DE A CARVEDILOL CAP 40MG ER Nivel 6 + Cantidad Limitada 30 CARVEDILOL PHOSPHATE ER CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 80 MG Nivel 6 + Cantidad Limitada 30 No Aplica No Aplica ADACEL SUSPENSION LF-MCG/0.5 INTRAMUSCULAR (PREFILLED SYRINGE) Nivel 4 ALIQOPA SOLUTION RECONSTITUTED 60 MG INTRAVENOUS AMPICILLIN CAP 250 MG AMPICILLIN SUS 125 MG/5ML AMPICILLIN SUS 250 MG/5ML ARIPIPRAZOLE SOLUTION 1 MG/ML AXIRON SOL 30 MG/ACT TD + Acceso Limitado Nivel 4 + Pre Autorización Inicio

8 TIPO DE A BORTEZOMIB SOLUTION RECONSTITUTED 3.5 MG INTRAVENOUS BOSULIF TABLET 400 MG BROMFENAC SODIUM SOL 0.09 % OPH BUDESONIDE SUS 32 MCG/ACT NASAL Nivel 5 + BvD BYDUREON BCISE AUTO- INJECTOR 2 MG/0.85ML SUBCUTANEOUS Nivel 3 + Cantidad Limitada 4 + Terapia Escalonada Inicio de Terapia CALQUENCE CAPSULE 100 MG + Acceso Limitado DACTINOMYCIN SOLUTION RECONSTITUTED 0.5 MG INTRAVENOUS Nivel 5 + BvD DAPSONE GEL 5 % EXTERNAL EFAVIRENZ CAPSULE 50 MG

9 TIPO DE A FOSAMPRENAVIR CALCIUM TABLET 700 MG Nivel 5 GLATIRAMER ACETATE SOLUTION PREFILLED SYRINGE 20 MG/ML SUBCUTANEOUS Nivel 5 + Cantidad Limitada 30 + Pre Autorización GLATIRAMER ACETATE SOLUTION PREFILLED SYRINGE 40 MG/ML SUBCUTANEOUS Nivel 5 + Cantidad Limitada 12/28 + Pre Autorización HALOPERIDOL DECANOATE SOLUTION 100 MG/ML INTRAMUSCULAR 1 ML HAVRIX SUSPENSION 1440 EL U/ML INTRAMUSCULAR (PREFILLED SYRINGE) Nivel 4 HAVRIX SUSPENSION 720 EL U/0.5ML INTRAMUSCULAR (PREFILLED SYRINGE) Nivel 4 HUMALOG JUNIOR KWIKPEN SOLUTION PEN-INJECTOR 100 UNIT/ML SUBCUTANEOUS Nivel 3 + Cantidad Limitada 30/28

10 JULUCA TABLET MG KADCYLA SOLUTION RECONSTITUTED 160 MG INTRAVENOUS TIPO DE A Nivel 5 + Cantidad Limitada 30 Nivel 5 + BvD + Acceso Limitado LARTRUVO SOLUTION 190 MG/19ML INTRAVENOUS LEVO-T TABLET 100 MCG LEVO-T TABLET 112 MCG LEVO-T TABLET 125 MCG LEVO-T TABLET 137 MCG LEVO-T TABLET 150 MCG LEVO-T TABLET 175 MCG LEVO-T TABLET 200 MCG Nivel 4 + Pre Autorización Inicio + Acceso Limitado Nivel 1 Nivel 1 Nivel 1 Nivel 1 Nivel 1 Nivel 1 Nivel 1

11 TIPO DE A LEVO-T TABLET 25 MCG Nivel 1 LEVO-T TABLET 300 MCG LEVO-T TABLET 50 MCG Nivel 1 LEVO-T TABLET 75 MCG Nivel 1 LEVO-T TABLET 88 MCG Nivel 1 LUPRON DEPOT-PED (3- MONTH) KIT 30 MG (PED) INTRAMUSCULAR MAVYRET TABLET MG MENOMUNE INJECTABLE SQ METHOTREXATE SODIUM (PF) SOLUTION 250 MG/10ML INJECTION Nivel 5 + Cantidad Limitada 1/112 + Pre Autorización Nivel 5 + Cantidad Limitada 168/365 + Pre Autorización Nivel 1

12 TIPO DE A MYLOTARG SOLUTION RECONSTITUTED 4.5 MG INTRAVENOUS + Acceso Limitado OPDIVO SOLUTION 100 MG/10ML INTRAVENOUS Nivel 5 + BvD OSELTAMIVIR PHOSPHATE SUSPENSION RECONSTITUTED 6 MG/ML + Cantidad Limitada 720/365 OXALIPLATIN SOLUTION RECONSTITUTED 100 MG INTRAVENOUS Nivel 4 + BvD PEG 3350/ELECTROLYTES SOLUTION RECONSTITUTED 240 GM Nivel 1 PIPERACILLIN SOD- TAZOBACTAM SO SOLUTION RECONSTITUTED 2.25 (2-0.25) GM INTRAVENOUS Nivel 1 + BvD RITUXAN SOLUTION 100 MG/10ML INTRAVENOUS Nivel 5 + BvD SCOPOLAMINE PATCH 72 HOUR 1 MG/3DAYS TRANSDERMAL Nivel 1 + Pre Autorización

13 SEVELAMER CARBONATE TABLET 800 MG TIPO DE A Nivel 3 + Cantidad Limitada 525 SOTALOL HCL TAB 120MG Nivel 1 TAMIFLU CAPSULE 30 MG TAMIFLU CAPSULE 45 MG TAMIFLU CAPSULE 75 MG TESTOSTERONE SOLUTION 30 MG/ACT TRANSDERMAL TIMOLOL MALEATE SOLUTION 0.5 % (DAILY) OPHTHALMIC Nivel 4 + Cantidad Limitada 112/365 Nivel 4 + Cantidad Limitada 112/365 Nivel 4 + Cantidad Limitada 112/365 + Pre Autorización Nivel 1 TRACLEER TABLET SOLUBLE 32 MG Nivel 5 + Cantidad Limitada 60 + Pre Autorización + Acceso Limitado TRAMADOL HCL ER (BIPHASIC) TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 100 MG + Cantidad Limitada 60

14 TIPO DE A TRAMADOL HCL ER (BIPHASIC) TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 200 MG + Cantidad Limitada 30 TRAMADOL HCL ER (BIPHASIC) TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 300 MG (MATRIX DELIVERY) + Cantidad Limitada 30 TREANDA SOLUTION RECONSTITUTED 25 MG INTRAVENOUS Nivel 5 + BvD TRISENOX SOLUTION 12 MG/6ML INTRAVENOUS Nivel 4 + BvD VAQTA SUSPENSION 25 UNIT/0.5ML INTRAMUSCULAR (INJECTION) Nivel 4 VAQTA SUSPENSION 50 UNIT/ML INTRAMUSCULAR (INJECTION) Nivel 5 VERZENIO TABLET 100 MG + Acceso Limitado

15 TIPO DE A VERZENIO TABLET 150 MG + Acceso Limitado VERZENIO TABLET 200 MG + Acceso Limitado VERZENIO TABLET 50 MG + Acceso Limitado ZENPEP CAPSULE DELAYED RELEASE PARTICLES UNIT Nivel 3 ALUNBRIG TABLET 180 MG No Aplica ALUNBRIG TABLET 90 MG No Aplica ALUNBRIG TABLET THERAPY PACK 90 & 180 MG No Aplica

16 TIPO DE A ATAZANAVIR SULFATE CAPSULE 150 MG Nivel 4 No Aplica ATAZANAVIR SULFATE CAPSULE 200 MG Nivel 4 No Aplica ATAZANAVIR SULFATE CAPSULE 300 MG Nivel 5 No Aplica ENSKYCE TABLET MG- MCG No Aplica ESTRADIOL CREAM 0.1 MG/GM VAGINAL No Aplica HERCEPTIN SOLUTION RECONSTITUTED 150 MG INTRAVENOUS Nivel 5 + BvD No Aplica

17 TIPO DE A KETOROLAC SOL 0.5% Nivel 1 + Cantidad Limitada 10/25 No Aplica LEVONORGESTREL-ETHINYL ESTRAD TABLET MG- MCG No Aplica MEDROXYPROGESTERONE ACETATE SUSPENSION PREFILLED SYRINGE 150 MG/ML INTRAMUSCULAR + Cantidad Limitada 1/90 No Aplica ROWEEPRA XR TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 500 MG + Cantidad Limitada 180 No Aplica ROWEEPRA XR TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 750 MG + Cantidad Limitada 120 No Aplica SELZENTRY SOLUTION 20 MG/ML Nivel 4 + Cantidad Limitada 1800 No Aplica

18 TIPO DE A SHINGRIX SUSPENSION RECONSTITUTED 50 MCG INTRAMUSCULAR Nivel 4 No Aplica TENOFOVIR DISOPROXIL FUMARATE TABLET 300 MG Nivel 5 No Aplica XIGDUO XR TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR MG Nivel 3 + Cantidad Limitada 60 + Terapia Escalonada Inicio de Terapia No Aplica ZENPEP CAP DR PARTICLES UNIT No Aplica ZENPEP CAPSULE DELAYED RELEASE PARTICLES UNIT Nivel 3 No Aplica ABACAVIR SULFATE SOLUTION 20 MG/ML

19 TIPO DE A ACZONE GEL 5 % EXT dapsone 0.05 mg/mg, ANDRODERM PATCH 24 HR 2 MG/24HR TD Nivel 3 + Pre Autorización Inicio ANDRODERM PATCH 24 HR 4 MG/24HR TD Nivel 3 + Pre Autorización Inicio ANDROGEL GEL MG/1.25GM (1.62%) TD Nivel 3 + Pre Autorización Inicio ANDROGEL GEL 40.5 MG/2.5GM (1.62%) TD Nivel 3 + Pre Autorización Inicio ANDROGEL PUMP GEL MG/ACT (1.62%) TD Nivel 3 + Pre Autorización Inicio

20 TIPO DE A BIKTARVY TABLET MG Nivel 5 + Cantidad Limitada 30 COPAXONE SOL PFS 20 MG/ML SQ glatiramer acetate 20 mg/ml, Nivel 5 + Cantidad Limitada 30 + Pre Autorización COPAXONE SOL PFS 40 MG/ML SQ glatiramer acetate 40 mg/ml, Nivel 5 + Cantidad Limitada 12/28 +Pre Autorización COREG CR CAP ER 24 HR 80 MG carvedilol phosphate 80 mg, Nivel 6 + Cantidad Limitada DIDANOSINE CAP DR 125 MG EFAVIRENZ CAPSULE 200 MG

21 TIPO DE A EFAVIRENZ TABLET 600 MG ERLEADA TABLET 60 MG Nivel 5 +Pre Autorización Inicio GENTAMICIN SULFATE SOL 10 MG/ML IV HALOPERIDOL LACTATE SOLUTION 5 MG/ML INJECTION (1 ML PREFILLED SYRINGE) Nivel 1 INTRON A SOL UNIT INJ Nivel 5 + BvD INTRON A SOL UNIT INJ Nivel 5 + BvD

22 TIPO DE A INTRON A SOL UNIT INJ Nivel 5 + BvD ISOTRETINOIN CAPSULE 10 MG Nivel 1 ISOTRETINOIN CAPSULE 20 MG Nivel 1 ISOTRETINOIN CAPSULE 30 MG Nivel 1 ISOTRETINOIN CAPSULE 40 MG Nivel 1 LARTRUVO SOL 500 MG/50ML IV Nivel 4 + BvD

23 TIPO DE A LEXIVA TAB 700 MG fosamprenavir 700 mg, Nivel LUPRON DEPOT (1-MONTH) KIT 7.5 MG IM Nivel 5 + Cantidad Limitada 1/28 + BvD MEMANTINE HCL ER CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 14 MG + Cantidad Limitada 30 + Pre Autorización MEMANTINE HCL ER CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 21 MG + Cantidad Limitada 30 + Pre Autorización MEMANTINE HCL ER CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 28 MG +Cantidad Limitada 30 + Pre Autorización MEMANTINE HCL ER CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 7 MG +Cantidad Limitda 30 + Pre Autorización

24 TIPO DE A METHOTREXATE SODIUM SOLUTION 250 MG/10ML INJECTION Nivel 1 + BvD NALOXONE HCL SOLUTION CARTRIDGE 0.4 MG/ML INJECTION Nivel 1 PATADAY SOL 0.2 % OPH olopatadine 2 mg/ml, + Cantidad Limitada 10/ RELPAX TAB 20 MG eletriptan 20 mg, + Cantidad Limitada RELPAX TAB 40 MG eletriptan 40 mg, + Cantidad Limitada RENVELA TAB 800 MG sevelamer carbonate 800 mg, Nivel 3 + Cantidad Limitada

25 TIPO DE A SABRIL PACKET 500 MG vigabatrin 50 mg/ml, Nivel 5 + Cantidad Limitada Pre Autorización Inicio SEVELAMER TAB 800MG + Cantidad Limitada 525 SUSTIVA CAP 50 MG efavirenz 50 mg, TESTOSTERONE CYPIONATE SOL 100 MG/ML IM Nivel 1+ Pre Autorización Inicio TESTOSTERONE CYPIONATE SOL 200 MG/ML IM + Pre Autorización Inicio TESTOSTERONE ENANTHATE SOL 200 MG/ML IM + Pre Autorización Inicio

26 TIPO DE A TESTOSTERONE GEL 50 MG/5GM (1%) TD + Cantidad Limitada Pre Autorización Inicio de Terapia TESTOSTERONE SOL 30MG/ACT +Pre Autorización Inicio TRANSDERM-SCOP (1.5 MG) PATCH 72 HR 1 MG/3DAYS TD scopolamine mg/hr, Nivel 1 + Pre Autorización TRIENTINE HCL CAPSULE 250 MG Nivel 5 TRISENOX SOL 10 MG/10ML IV VIDEX EC CAPSULE DELAYED RELEASE 125 MG Nivel 4

27 TIPO DE A VIGAMOX SOL 0.5 % OPH moxifloxacin 5 mg/ml, XOLAIR SOL 150 MG SQ Nivel 5 + Cantidad Limitada 6/28 + BvD ZENPEP CAPSULE DELAYED RELEASE PARTICLES UNIT Nivel 3 ZENPEP CAPSULE DELAYED RELEASE PARTICLES UNIT Nivel 3 ZETIA TAB 10 MG ezetimibe 10 mg, + Cantidad Limitada ABILIFY MAINTENA SUSPENSION RECONSTITUTED ER 400 MG INTRAMUSCULAR

28 TIPO DE A ALIMTA SOLUTION RECONSTITUTED 100 MG INTRAVENOUS Nivel 5 + BvD AMPYRA TAB ER 12 HR 10 MG Nivel 5 + Cantidad Limitada 60/30 + Pre Autorización Inicio de Terapias COSENTYX 300 DOSE SOL PFS 150 MG/ML SQ Nivel 5 + Cantidad Limitada 8/28 +Pre Autorización COSENTYX SENSOREADY 300 DOSE SOL AUTO-INJECTOR 150 MG/ML SQ Nivel 5 + Cantidad Limitada 8/28 +Pre Autorización DALIRESP TABLET 250 MCG Nivel 3 + Pre Autorización EPINEPHRINE 1 MG/ML + Cantidad Limitada 2/30

29 TIPO DE A ESTRACE CRM 0.1 MG/GM VAG estradiol cream 0.1 mg/gm vaginal, GENGRAF CAP 50 MG IBU TABLET 600 MG Nivel 1 IBU TABLET 800 MG Nivel 1 ILEVRO SUS 0.3 % OPH Nivel 3 IMBRUVICA CAPSULE 70 MG

30 TIPO DE A IMBRUVICA TABLET 140 MG IMBRUVICA TABLET 280 MG IMBRUVICA TABLET 420 MG IMBRUVICA TABLET 560 MG INTRON A SOLUTION UNIT/ML INJECTION Nivel 5 + BvD ISENTRESS HD TABLET 600 MG Nivel 5 + Cantidad Limitada 60/30

31 TIPO DE A KEYTRUDA SOL 50 MG IV LAMOTRIGINE STARTER KIT- BLUE KIT 25 (35) MG LAMOTRIGINE STARTER KIT- GREEN KIT 25 (84)-100(14) MG LAMOTRIGINE STARTER KIT- ORANGE KIT 25 (42)-100 (7) MG LEVOLEUCOVORIN CALCIUM SOLUTION RECONSTITUTED 50 MG INTRAVENOUS Nivel 4 + BvD NEVIRAPINE SUS 50 MG/5ML

32 TIPO DE A OXYCODONE- ACETAMINOPHEN SOL MG/5ML PLEGRIDY STARTER PACK SOLUTION PREFILLED SYRINGE 63 & 94 MCG/0.5ML SUBCUTANEOUS Nivel 5 + Pre Autorización REYATAZ CAP 150 MG atazanavir sulfate capsule 150 mg oral, Nivel REYATAZ CAP 200 MG atazanavir sulfate capsule 200 mg oral, Nivel REYATAZ CAP 300 MG atazanavir sulfate capsule 300 mg oral, Nivel RITONAVIR TABLET 100 MG

33 TIPO DE A RUBRACA TABLET 250 MG SYMFI LO TABLET MG Nivel 5 + Cantidad Limitada 30/30 TIAGABINE HCL TABLET 12 MG + Cantidad Limitada 124/31 TIAGABINE HCL TABLET 16 MG Nivel 4 + Cantidad Limitada 93/31 VIRAMUNE SUSPENSION 50 MG/5ML Nivel 4 VIREAD TAB 300 MG tenofovir disoproxil fumarate tablet 300 mg oral, Nivel

34 TIPO DE A XARELTO TAB 10 MG Nivel 3 + Cantidad Limitada 30/30 ZENPEP CAP DR PARTICLES UNIT ZYTIGA TABLET 500 MG AUVI-Q SOLUTION AUTO- INJECTOR 0.1 MG/0.1ML INJECTION Nivel 4 + Cantidad Limitada 2 AUVI-Q SOLUTION AUTO- INJECTOR 0.15 MG/0.15ML INJECTION Nivel 4 + Cantidad Limitada 2 AUVI-Q SOLUTION AUTO- INJECTOR 0.3 MG/0.3ML INJECTION Nivel 4 + Cantidad Limitada 2

35 TIPO DE A BENZNIDAZOLE TABLET 100 MG BENZNIDAZOLE TABLET 12.5 MG CLOPIDOGREL BISULFATE TABLET 300 MG DIGOX TABLET 125 MCG + Cantidad Limitada 30 DIGOXIN TABLET 125 MCG + Cantidad Limitada 31 ESBRIET TABLET 267 MG Nivel 5 + Pre Autorización

36 TIPO DE A ESBRIET TABLET 801 MG Nivel 5 + Pre Autorización GILDAGIA TABLET MG- MCG HUMIRA PEDIATRIC CROHNS START PREFILLED SYRINGE KIT 80 MG/0.8ML & 40MG/0.4ML SUBCUTANEOUS Nivel 5 + Pre Autorización HUMIRA PEDIATRIC CROHNS START PREFILLED SYRINGE KIT 80 MG/0.8ML SUBCUTANEOUS Nivel 5 + Pre Autorización HUMIRA PEN PEN-INJECTOR KIT 40 MG/0.4ML SUBCUTANEOUS Nivel 5 + Cantidad Limitada 6/28 +Pre Autorización HUMIRA PREFILLED SYRINGE KIT 10 MG/0.1ML SUBCUTANEOUS Nivel 5 + Cantidad Limitada 2/28 +Pre Autorización

37 TIPO DE A HUMIRA PREFILLED SYRINGE KIT 40 MG/0.4ML SUBCUTANEOUS Nivel 5 + Cantidad Limitada 6/28 +Pre Autorización INTRAROSA INSERT 6.5 MG VAGINAL Nivel 3 + Pre Autorización NAMENDA XR CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 14 MG memantine hydrochloride 14 mg, + Cantidad Limitada 30 + Pre Autorización NAMENDA XR CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 21 MG memantine hydrochloride 21 mg, + Cantidad Limitada 30 + Pre Autorización NAMENDA XR CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 28 MG memantine hydrochloride 28 mg, + Cantidad Limitada 30 + Pre Autorización NAMENDA XR CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 7 MG memantine hydrochloride 7 mg, + Cantidad Limitada 30 + Pre Autorización

38 TIPO DE A RYTARY CAPSULE EXTENDED RELEASE MG Nivel 4 + Cantidad Limitada Terapia Escalonada Inicio de Terapia RYTARY CAPSULE EXTENDED RELEASE MG Nivel 4 + Cantidad Limitada Terapia Escalonada Inicio de Terapia RYTARY CAPSULE EXTENDED RELEASE MG Nivel 4 + Cantidad Limitada Terapia Escalonada Inicio de Terapia RYTARY CAPSULE EXTENDED RELEASE MG Nivel 4 + Cantidad Limitada Terapia Escalonada Inicio de Terapia SOLIQUA SOLUTION PEN- INJECTOR UNT-MCG/ML SUBCUTANEOUS Nivel 3 + Cantidad Limitada 18 + Terapia Escalonada Inicio de SUSTIVA CAPSULE 200 MG efavirenz 200 mg,

39 TIPO DE A SUSTIVA TABLET 600 MG efavirenz 600 mg, SYPRINE CAPSULE 250 MG trientine 250 mg, Nivel TASIGNA CAPSULE 50 MG Nivel 5 + Pre Autorización ZENPEP CAPSULE DELAYED RELEASE PARTICLES UNIT Nivel 3 ZIAGEN SOLUTION 20 MG/ML abacavir 20 mg/ml, Nivel Más adelante usted encontrará algunas definiciones que le ayudarán a entender los cambios realizados en Formulario 1 de Medicamentos Recetados. Pre autorización Esto significa que su médico o farmacéutico debe llamar al plan antes de que el plan cubra el medicamento. Su médico debe demostrar que el medicamento es médicamente necesario para que sea cubierto.

40 Límites de Cantidad Esto significa que hay un límite en la cantidad del medicamento u otra forma de dosis que usted puede obtener a la vez. Terapia Escalonada Esto significa que uno o más medicamentos similares de costo menor se deben utilizar antes que el medicamento de terapia escalonada sea cubierto. Si usted tiene alguna pregunta sobre esta notificación puede comunicarse con nuestro Centro de Servicio al Cliente al (787) área metro o libre de costo al 1(866) Los afiliados con impedimentos auditivos (TTY/TDD) deben llamar al 1(866) Nuestro horario de servicio es de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Recuerde que contamos con Centros de Servicios convenientemente localizados alrededor de la Isla para atender las necesidades de nuestros afiliados. En MCS estamos para servirle. MCS Classicare es un producto suscrito por MCS Advantage, Inc. MCS Classicare es un plan OSS con un contrato Medicare. La afiliación en MCS Classicare depende de la renovación del contrato. El formulario o red de farmacias pueden cambiar en cualquier momento. Se le notificará de ser necesario. La información de beneficios provista es un breve resumen y no una descripción detallada de los beneficios. Para más información contacte al plan. Limitaciones, copagos y restricciones podrían aplicar. Beneficios, formularios, red de farmacias, prima y/o copagos/coaseguros pueden cambiar el 1 de enero de cada año. MCS Advantage, Inc. cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. MCS Advantage, Inc. complies with the applicable Federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability or sex. MCS Advantage, Inc. 遵守適用的聯邦民權法律規定, 不因種族 膚色 民族血統 年齡 殘障或性別而歧視任何人 ATENCIÓN: Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al (TTY: ). ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call (TTY: ). 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 (TTY: ).