MÓDULO 4. >> Contenido Científico. Caso Clínico

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1 MÓDULO 4 ONLINE Manejo clínico, diagnóstico y terapéutico de las complicaciones macroangiopáticas y microangiopáticas Diagnóstico (prediabetes y diabetes) >> Contenido Científico. Caso Clínico

2 DIAGNÓSTICO

3 Presentación del caso clínico Acude a consulta una mujer de 42 años por lumbalgia mecánica leve no complicada que se aborda con tratamiento conservador. Se constata que no ha acudido al centro en los últimos 4 años y no consta ninguna actividad registrada. Tampoco se las ha realizado en otro centro. Se revisa la historia clínica: Antecedentes familiares: La madre es obesa con Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) desde hace 7 años (tiene 76). El padre falleció de infarto agudo de miocardio a los 74 años. Antecedentes personales: Antecedentes obstétricos: G3 A1 P2. Diabetes Gestacional en el último embarazo tratada con modificaciones del estilo de vida. Apendicitis aguda intervenida hace 7 años.

4 Presentación del caso clínico Historia clínica: Asintomática Sedentarismo Dieta poco equilibrada a base de comida preparada y elevado consumo de snacks y bebidas de cola a veces light Exploración física: Obesidad grado 1 (IMC = 31,3 kg/m 2 ) Perímetro abdominal: 87,2 cm Resto normal Analítica realizada hace 5 años: Glucemia: 108 mg/dl HDL: 33 mg/dl Resto normal IMC: índice masa corporal, HDL: lipoproteínas de alta densidad.

5 Tabla de PUNs & DENs PUNs 1. La paciente no conoce su riesgo de padecer diabetes 2. Con qué pruebas y qué nivel de azúcar se diagnóstica la diabetes? 3. Qué pauta debo seguir ahora que me han dicho que tengo prediabetes? 3. Qué seguimiento precisaré a partir de ahora y qué ocurrirá cuándo me diagnostiquen DM2? DENs 1.1. Revisar y conocer con exactitud los factores de riesgo de desarrollar diabetes Conocer y utilizar herramientas educacionales sencillas y asumibles por la paciente para transmitir la importancia de controlar dichos factores. 2. Se revisa la literatura más reciente para conocer los criterios Cómo establecer un seguimiento y pautas adecuadas? 3.2. Trasmitir la idea de riesgo aumentado de desarrollar DM2 sin generar rechazo y logrando la mayor adherencia al tratamiento no farmacológico Se mantienen los objetivos de la paciente? 4.2. Cómo comunicar el diagnóstico de diabetes? 4.3. Qué cambia ahora en el seguimiento y el tratamiento?

6 PUN 1: La paciente no conoce su riesgo de padecer diabetes? DEN 1.1: Revisar y conocer con exactitud los factores de riesgo de DM. Se revisan las recomendaciones sobre cribado de DM2 de la ADA 2014, evidenciándose que la paciente presenta 5 factores de riesgo y que por tanto debería estar haciendo anualmente una prueba de cribado. En personas con IMC 25 Kg/m 2 y con uno o más factores de riesgo (cribado anual): Sedentarismo Familiar de primer grado con diabetes Etnia de alto riesgo de diabetes: afroamericanos, latinos, indios americanos etc. Diabetes Gestacional o macrosomía fetal HTA HDL < 35 mg/dl ó triglicéridos > 250 mg/dl Síndrome de ovario poliquístico Prediabetes: GBA ó ITG o HbA1c entre 5,7% y 6,4% Patologías asociadas a insulinorresistencia: acantosis nigricans, obesidad grave Historia de enfermedad cardiovascular En personas sin estos criterios, el cribado se debe hacer a partir de los 45 años (cribado trienal). HTA: hipertensión arterial, GBA: glucemia basal alterada, ITG: intolerancia a la glucosa

7 PUN 1: La paciente no conoce su riesgo de padecer diabetes? DEN 1.2: Conocer y utilizar herramientas educacionales sencillas y asumibles por la paciente para transmitir la importancia de controlar dichos factores. Sin embargo, para el abordaje conjunto con la paciente se opta por la escala de riesgo FINDRISC que permite: Al médico: Conocer la necesidad de cribado o no: dado que el riesgo es alto (19 puntos), está indicado A la paciente: Diferenciar factores modificables y no modificables Priorizar los factores modificables a abordar según su impacto Valorar el cambio en el riesgo tras la intervención: modificando estilos de vida podría pasar de alto a moderado (de 19 a 14) FINDRISC: FInnish Diabetes Risk Score.

8 PUN 1: La paciente no conoce su riesgo de padecer diabetes? Edad (años) IMC (kg/m 2 ) Perímetro de cintura (cm) Pregunta Respuesta Puntuación Paciente 1ª visita Realiza al menos 30 minutos de actividad física en el trabajo o en su tiempo libre (incluyendo la actividad diaria normal) Con qué frecuencia come frutas y verduras? Alguna vez ha tomado medicación para hipertensión de forma regular? Le han encontrado alguna vez niveles altos de glucosa en sangre? (p.ej., chequeo médico, una enfermedad, durante un embarazo) < >64 4 < > ,3 Hombres < 94 Mujeres < 80 Hombres Mujeres Hombres > 102 Mujeres > 88 4 Si 0 No ,2 Todos los días 0 No todos los días 1 NO No 0 NO Si 2 No 0 Si 5 Diabetes gestacional No 0 NO Puntuación total obtenida Nivel de riesgo < 7 Bajo 7 11 Ligeramente aumentado Moderado Alto > 20 Muy alto Alguno de los miembros de la familia cercana u otros parientes han sido diagnosticados de diabetes (tipo 1 ó 2)? Sí: abuelo/a, tío/a, primo/a en primer grado 3 Sí: padre/madre, hermano/a, hijo/a 5 Madre DM2 19

9 PUN 2: Sé con qué pruebas y qué niveles se diagnóstica DM2? DEN 2: Revisar criterios en consensos: criterios ADA Glucemia: 131 mg/dl Colesterol: 236 mg/dl LDL: 137 mg/dl HbA1c: 6,2% HDL: 36 mg/dl Triglicéridos: 217 mg/dl Glucemia venosa en ayunas (mg/dl) Categorías de riesgo elevado prediabetes Glucemia basal alterada DM tipo HbA1c (%) SOG Glucemia plasmática al azar en pacientes con síntomas de hiperglucemia Intolerancia a la glucosa Dado que glucemia y HbA1c están elevadas se solicita nuevo control analítico en 3 semanas. Se repite la prueba cuyo nivel es más elevado, en este caso la glucemia plasmática basal. El resultado es glucemia plasmática basal 123 mg/dl Se establece el diagnóstico de Glucemia Basal Alterada LDL: lipoproteína de bajo peso molecular

10 PUN 3: Qué pauta debo seguir ahora que me han dicho que tengo prediabetes? DEN 3.1: Cómo establecer un seguimiento y pautas adecuadas? Se marcan objetivos de control de los distintos factores de riesgos revisados mediante el FINDRISC y se deriva a control por enfermería para un plan de seguimiento. Se pauta revisión en 4 meses para control analítico y valorar resultados. DEN 3.2: Trasmitir la idea de riesgo aumentado de desarrollar DM2 sin generar rechazo y logrando la mayor adherencia al tratamiento no farmacológico. Se invitó a la paciente a una sesión con un paciente experto diabético, en la que se abordaron entre otros aspectos: Efectos beneficiosos de una vida saludable en general. Impacto de la vida saludable en la minimización de riesgos. Experiencias sobre como lograr objetivos de forma alcanzable y compatible con la vida diaria.

11 Visita de seguimiento a los 4 meses Revisión de estilos de vida: se evidencian grandes cambios Exploración física: disminución del IMC y del perímetro abdominal Edad (años) IMC (kg/m 2 ) Perímetro de cintura (cm) Pregunta Respuesta Puntuación Paciente 1ª visita Realiza al menos 30 minutos de actividad física en el trabajo o en su tiempo libre (incluyendo la actividad diaria normal) < >64 4 < > Hombres < 94 Mujeres < 80 Hombres Mujeres Hombres > 102 Mujeres > 88 Si 0 No NO Con qué frecuencia come frutas y verduras? Alguna vez ha tomado medicación para hipertensión de forma regular? Le han encontrado alguna vez niveles altos de glucosa en sangre? (p.ej., chequeo médico, una enfermedad, durante un embarazo) Alguno de los miembros de la familia cercana u otros parientes han sido diagnosticados de diabetes (tipo 1 ó 2)? Todos los días 0 No todos los días 1 NO No 0 NO Si 2 No 0 Diabetes gestacional Si 5 No 0 Sí: abuelo/a, tío/a, primo/a en primer grado 3 Sí: padre/madre, hermano/a, hijo/a 5 Madre DM2 19

12 Visita de seguimiento a los 4 meses Analítica: Glucemia: 125 mg/dl HbA1c: 5,9 % Colesterol: 214 mg/dl HDL: 41 mg/dl LDL: 111 mg/dl Triglicéridos: 195 mg/dl Plan: Se felicita a la paciente, se refuerzan logros y se revisan aspectos a mejorar, explorando dificultades encontradas y demás dudas de la paciente. Se insiste en la situación de riesgo de desarrollo de diabetes y de la importancia de los controles para un diagnóstico precoz. Se pauta revisión cada 6 meses.

13 PUN 4: Qué seguimiento precisaré a partir de ahora? Qué ocurrirá cuándo me diagnostiquen DM2? DEN 4.1: Se mantienen objetivos y pautas ADA 2014? Durante meses la paciente sigue controles en el centro de salud con su enfermera y su médico: Ha mantenido estilos de vida saludables y ha ido reduciendo su IMC de forma sostenida hasta 27,8. Ha realizado controles analíticos cada 6 meses. Mes de seguimiento desde el inicio GPB (mg/dl) HbA1c (%) 6,2 5,9 6,2 6,3 6,0 6,3 6,8 En el mes 34º de seguimiento la HbA1c alcanza un valor diagnóstico de DM2, de manera que se repiten en 3 semanas obteniendo un valor de HbA1c 6,7% y GPB 127mg/dl: se confirma el diagnóstico de DM2.

14 PUN 4: Qué seguimiento precisaré a partir de ahora? Qué ocurrirá cuándo me diagnostiquen DM2? DEN 4.2: Cómo comunicar el diagnóstico? Se revisa evolución desde el inicio del seguimiento. Riesgo aumentado de DM2 desde el principio. Buen cumplimiento por parte de la paciente: felicitación y refuerzo. Explicación de que todo los logros han merecido la pena. Explorar el impacto emocional y los recursos de la paciente. DEN 4.3: Qué cambia ahora en el seguimiento y tratamiento? Se mantiene el mismo seguimiento y se inicia cribado de complicaciones micro y macrovasculares según las guías. Se inicia tratamiento farmacológico con metformina: Inicio con dosis bajas y titular para minimizar efectos adversos gastrointestinales. Se podría haber iniciado previamente pero: En general las guías recomiendan hacerlo al diagnóstico de DM2. La paciente prefirió no tomar medicación. Se consideró más importante su adherencia al tratamiento no farmacológico.

15 Conclusiones El diagnóstico de DM2 se basa en unos criterios analíticos claros y definidos que el médico de familia debe conocer. El desarrollo de DM2 es un proceso de deterioro metabólico lento y progresivo que se puede detectar en fases tempranas y previas (prediabetes) y retrasar con medidas habitualmente no farmacológicas. Es preciso conocer los principales factores de riesgo (especial atención a la obesidad) para desarrollar DM2 e identificar a las personas en riesgo para realizar un adecuado cribado. Pese a que la DM2 constituye la mayor parte de los diagnósticos de diabetes, es preciso tener en cuenta el diagnostico diferencial con otros tipos de diabetes, en general atendiendo a criterios clínicos.