2018 NEW YORK FORMULARIO INTEGRAL

Transcripción

1 208 NEW YORK FORMULARIO INTEGRAL Lista de medicamentos cubiertos Plan Essential Por favor lea: Este documento contiene información sobre los medicamentos que cubrimos en este plan. BHP_02793S Internal Approved WellCare 207 NY8BHPFOR0357S_BV0

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3 QUÉ ES LA LISTA AMPLIA DE MEDICAMENTOS DE WELLCARE? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos. WellCare selecciona los medicamentos en consulta con un equipo de proveedores de cuidado de la salud. La lista contiene los medicamentos recetados y de venta libre (OTC) que creemos son necesarios como parte de un programa de tratamiento de calidad. Los medicamentos OTC son aquellos que puede comprar sin receta. Por lo general, WellCare cubrirá los medicamentos incluidos en nuestra lista siempre que:. el medicamento sea médicamente necesario, 2. la receta es surtida en una farmacia de la red de WellCare, y 3. se sigan otras reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo surtir sus recetas, sírvase ver su póliza. PUEDE CAMBIAR LA LISTA DE MEDICAMENTOS? Cuando introducimos ciertos cambios en nuestra lista de medicamentos, debemos notificar a los miembros que se verán afectados por ellos. Haremos esto si nosotros: eliminamos medicamentos de nuestra lista de medicamentos; agregamos restricciones a un medicamento, como autorización previa, límites de cantidad y/o terapia escalonada; cambiamos un medicamento a un nivel de costo compartido más alto. Si hacemos alguno de estos cambios, debemos notificar a los miembros afectados al menos 30 días antes de que el cambio entre en vigencia. Si la Administración de Medicamentos y Alimentos anuncia que uno de los medicamentos incluidos en nuestra lista de medicamentos es inseguro o si su fabricante lo retira del mercado, lo eliminaremos de la lista de manera inmediata y notificaremos a los miembros que estén utilizándolo. La lista de medicamentos adjunta tiene vigencia a partir del 0/0/208. Para recibir información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por WellCare, sírvase visitar nuestro sitio web o llame al Servicio al Cliente al , de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al CÓMO USO EL FORMULARIO? Existen dos maneras para buscar su medicamento en la lista: CONDICIÓN MÉDICA La lista de medicamentos comienza en la página. Los medicamentos en esta lista están agrupados en categorías de acuerdo con el tipo de condición médica que tratan. Por ejemplo, los medicamentos utilizados para tratar una condición cardíaca están incluidos en la categoría Agentes cardiovasculares. Si usted sabe para qué se utiliza el medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página. Luego, busque el medicamento en dicha categoría. 208 Comprehensive Formulary I NY8BHPFOR0357S_BV0

4 NIVELES DE LA LISTA DE MEDICAMENTOS Lo que paga por sus prescripciones se encuentra en uno de estos niveles: Nivel (medicamentos genéricos): Usted paga el costo de los medicamentos más bajo en este nivel. Nivel 2 (medicamentos preferidos): Usted paga un costo de los medicamentos un poco más alto en este nivel. Nivel 3 (medicamentos no preferidos y medicamentos especializados): Usted paga el costo de los medicamentos más alto en este nivel. LISTADO POR ORDEN ALFABÉTICO Si no está seguro en qué categoría buscar el medicamento, búsquelo en el índice que comienza en la página 34. El índice provee una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. Los medicamentos de marca y los medicamentos genéricos están enumerados en el índice. Busque en el índice y encuentre su medicamento. Junto al medicamento verá el número de página donde podrá encontrar información sobre la cobertura. Diríjase a la página indicada en el índice y busque el nombre del medicamento en la primera columna de la lista. QUÉ SON LOS MEDICAMENTOS GENÉRICOS? WellCare cubre tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Un medicamento genérico es aprobado por la FDA por contener el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Generalmente, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca. HAY ALGUNA RESTRICCIÓN EN MI COBERTURA? Es posible que algunos medicamentos cubiertos tengan requisitos o limitaciones adicionales. Estos requisitos y limitaciones pueden incluir: Autorización previa: WellCare exige a usted o a su médico que obtengan una autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que usted deberá obtener aprobación de nosotros antes de obtener sus recetas. Si no obtiene aprobación, es posible que no cubramos el medicamento. Límites de cantidad: Para ciertos medicamentos, limitamos la cantidad de medicamento que cubriremos. Esto puede ser adicional a un suministro estándar de un mes o de tres meses. Terapia escalonada: En algunos casos, WellCare requiere que primero pruebe algunos medicamentos para tratar su condición médica antes de que cubramos otro medicamento para esta condición. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B pueden tratar su condición médica, es posible que no cubramos el medicamento B a menos que usted pruebe antes el medicamento A. Si el medicamento A no funciona, entonces cubriremos el medicamento B. Usted puede averiguar si su medicamento tiene requisitos o limitaciones adicionales consultando la lista de medicamentos que comienza en la página. También puede obtener más información acerca de las restricciones aplicadas a los medicamentos específicos cubiertos visitando nuestro sitio web o llamando al Servicio al Cliente al , de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al Puede pedirle a WellCare que haga una excepción a estas restricciones o límites, o que le proporcione una lista de otros medicamentos similares que puedan tratar su condición médica. Vea la sección Cómo solicito una excepción a la lista de medicamentos de WellCare? en la siguiente página para información sobre cómo solicitar una excepción. 208 Comprehensive Formulary II

5 QUÉ SUCEDE SI MI MEDICAMENTO NO ESTÁ INCLUIDO EN LA LISTA? Si su medicamento no está incluido en esta lista (lista de medicamentos cubiertos), comuníquese primero con Servicio al Cliente y pregunte si su medicamento está cubierto. Puede comunicarse con Servicio al Cliente al , de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al Si se entera de que WellCare no cubre su medicamento, usted tiene dos opciones: Puede solicitar a Servicio al Cliente una lista de medicamentos similares cubiertos por WellCare. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por WellCare. Puede solicitar a WellCare que haga una excepción y cubra su medicamento. Vea más abajo la información sobre cómo solicitar una excepción. QUÉ VACUNAS CUBRIMOS? Su beneficio de recetas puede cubrir muchas vacunas. Para detalles, consulte la sección Agentes inmunológicos. El costo de las vacunas varía en función del centro donde usted las recibe. Para una mejor cobertura, utilice una farmacia de la red. CÓMO SOLICITO UNA EXCEPCIÓN A LA LISTA DE MEDICAMENTOS DE WELLCARE? Puede solicitar a WellCare que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Existen diversos tipos de excepciones a la lista de medicamentos que nos puede solicitar. EXCEPCIÓN A LA DECISIÓN SOBRE COBERTURA INICIAL Puede solicitarnos la cobertura de un medicamento, aun si este no está incluido en nuestra lista de medicamentos. Si su solicitud es aprobada, el medicamento quedará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado. Usted no podrá pedirnos que proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido más bajo. EXCEPCIÓN A LA RESTRICCIÓN DE USO Puede solicitarnos exceptuar las restricciones o limitaciones de cobertura sobre el medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, la cantidad del medicamento que cubrimos es limitada. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede solicitarnos que renunciemos a ese límite y cubramos más. Su contrato le proporciona programas específicos sobre las solicitudes de excepciones. QUÉ DEBO HACER ANTES DE HABLAR CON MI MÉDICO ACERCA DE CAMBIAR MIS MEDICAMENTOS O SOLICITAR UNA EXCEPCIÓN? Como miembro nuevo o continuo de nuestro plan, usted puede estar tomando medicamentos que no se encuentran en nuestra lista. O puede estar tomando un medicamento que esté en nuestra lista, pero su posibilidad de obtenerlo es limitada. Por ejemplo, puede necesitar una autorización previa de nosotros antes de obtener su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar a un medicamento apropiado que cubramos o solicitar una excepción a la lista para que cubramos el medicamento que usted toma. Mientras habla con su médico para determinar el curso de acción correcto para usted, podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 30 días en que usted es miembro de nuestro plan. Para cada uno de sus medicamentos que no estén en nuestra lista, o si su posibilidad de obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal de 30 días (a menos que usted tenga una receta escrita para menos cuando usted vaya a una farmacia de la red. 208 Comprehensive Formulary III

6 PARA MÁS INFORMACIÓN Para obtener más detalles sobre la cobertura de los medicamentos recetados de WellCare, sírvase revisar su contrato y otros materiales del plan. Si tiene preguntas sobre WellCare, sírvase comunicarse con nosotros al , de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Los usuarios de TTY deberán llamar al O visite www. wellcare.com/new-york. LISTA DE MEDICAMENTOS DE WELLCARE El formulario integral que inicia en la página proporciona información de cobertura sobre los medicamentos cubiertos por WellCare. Si tiene dificultad para encontrar su medicamento en la lista, diríjase al índice que comienza en la página 34. La información en letra pequeña al lado del medicamento le dice si WellCare tiene algún requisito especial para la cobertura de su medicamento. PA significa autorización previa. Sírvase ver la página II para obtener detalles. QL significa límites de cantidad. Sírvase ver la página II para obtener detalles. ST significa terapia escalonada. Sírvase ver la página II para obtener detalles. * significa que un medicamento puede estar disponible solo para un suministro de 30 días. AVISO DE NO DISCRIMINACIÓN WellCare de Nueva York cumple con todas las leyes federales y de derechos civiles. WellCare de Nueva York no excluye ni trata a las personas de manera diferente por raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. 208 Comprehensive Formulary IV

7 EXCH_CVSC 3T NY STND eff //208 Nombre del medicamento Nivel del med. ANALGÉSICOS INHIBIDORES COX-2 celecoxib, cápsula, 50 mg celecoxib, cápsula, 00 mg celecoxib, cápsula, 200 mg celecoxib, cápsula, 400 mg GOTA allopurinol, tableta, 00 mg allopurinol, tableta, 300 mg colchicine, tableta, 0.6 mg colchicine c/ probenecid, tableta, mg Requisitos/Limitacion es probenecid, tableta 500 mg ULORIC, TABLETA, 40 MG 3 ST; PA** ULORIC, TABLETA, 80 MG 3 ST; PA** ANALGÉSICOS NO OPIOIDES butalbital-acetaminophen-caffeine, cápsula, mg QL (48 cápsulas / 25 butalbital-acetaminophen-caffeine, cápsula, mg QL (48 cápsulas / 25 butalbital-acetaminophen-caffeine, tableta, mg QL (48 tabletas / 25 butalbital-aspirin-caffeine, cápsula, mg QL (48 cápsulas / 25 margesic, cápsula QL (48 cápsulas / 25 tencon, tableta, mg QL (48 tabletas por 25 NSAIDS, COMBINACIONES diclofenac c/ misoprostol, tableta de liberación retardada, mg diclofenac c/ misoprostol, tableta de liberación retardada, mg NSAIDS diclofenac potassium, tableta, 50 mg diclofenac sodium, tableta de liberación retardada, 25 mg diclofenac sodium, tableta de liberación retardada, 50 mg diclofenac sodium, tableta de liberación retardada, 75 mg diclofenac sodium er, tableta, 24 h 00 mg PA: Autorización previa QL: Límites de cantidad ST: Terapia de Pasos OTC: De venta

8 Nombre del medicamento Nivel del med. Requisitos/Limitacion es etodolac, cápsula, 200 mg etodolac, cápsula, 300 mg etodolac, tableta, 400 mg etodolac, tableta, 500 mg etodolac er, tableta, 24 h 400 mg etodolac er, tableta, 24 h 500 mg etodolac er, tableta, 24 h 600 mg fenoprofen calcium, cápsula, 400 mg fenoprofen calcium, tableta, 600 mg flurbiprofen, tableta, 50 mg flurbiprofen, tableta, 00 mg ibuprofen, suspensión, 00 mg/5 ml ibuprofen, tableta, 400 mg ibuprofen, tableta, 600 mg ibuprofen, tableta, 800 mg ketoprofen, cápsula, 50 mg ketoprofen, cápsula, 75 mg ketoprofen er, cápsula, 24 h 200 mg ketorolac tromethamine, inyección intramuscular, 60 mg/2 ml (30 mg/ml) ketorolac tromethamine, inyección, 5 mg/ml ketorolac tromethamine, inyección, 30 mg/ml ketorolac tromethamine, inyección, 60 mg/2 ml (30 mg/ml) ketorolac tromethamine, tableta, 0 mg QL (20 tabletas / 25 meclofenamate sodium, cápsula, 50 mg meclofenamate sodium, cápsula, 00 mg mefenamic acid, cápsula, 250 mg meloxicam, suspensión, 7.5 mg/5 ml meloxicam, tableta, 7.5 mg meloxicam, tableta, 5 mg nabumetone, tableta, 500 mg nabumetone, tableta, 750 mg naproxen dr, tableta, 375mg naproxen dr, tableta, 500mg naproxen sodium, tableta, 275 mg naproxen sodium, tableta, 550 mg naproxen, suspensión, 25 mg/5 ml naproxen, tableta, 250 mg naproxen, tableta, 375 mg naproxen, tableta, 500 mg oxaprozin, tableta, 600 mg 2

9 Nombre del medicamento Nivel del med. Requisitos/Limitacion es piroxicam, cápsula, 0 mg piroxicam, cápsula, 20 mg sulindac, tableta, 50 mg sulindac, tableta, 200 mg tolmetin sodium, cápsula, 400 mg tolmetin sodium, tableta, 200 mg tolmetin sodium, tableta, 600 mg OPIOIDE AGONISTA/ANTAGONISTA buprenorphine hcl-naloxone hcl, tableta sublingual, 2 mg (equiv. a la base) QL (90 tabletas / 25 buprenorphine hcl-naloxone hcl, tableta sublingual, 8 mg (equiv. a la base) QL (90 tabletas / 25 SUBOXONE MIS 2-0.5MG 2 QL (90 unidades / 25 SUBOXONE MIS 4-MG 2 QL (90 unidades / 25 SUBOXONE MIS 8-2MG 2 QL (90 unidades / 25 SUBOXONE MIS 2-3MG 2 QL (60 unidades / 25 ZUBSOLV, PARA USO SUBLINGUAL, QL (90 unidades por 25 ZUBSOLV, PARA USO SUBLINGUAL, QL (90 unidades por 25 ZUBSOLV, PARA USO SUBLINGUAL, QL (90 unidades por 25 ZUBSOLV, PARA USO SUBLINGUAL, QL (90 unidades por 25 ZUBSOLV, PARA USO SUBLINGUAL, QL (60 unidades por 25 ZUBSOLV, PARA USO SUBLINGUAL, QL (30 unidades por 25 ANALGÉSICOS OPIOIDES acetaminophen c/ codeine, solución, 20-2 mg/5 ml acetaminophen c/ codeine, tableta, mg acetaminophen c/ codeine, tableta, mg acetaminophen c/ codeine, tableta, mg butalbital-acetaminophen-caff c/ cod, cápsula, mg PA: Autorización previa QL: Límites de cantidad ST: Terapia de Pasos QL (2700 ml por 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días QL (400 tabletas por 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días QL (360 tabletas por 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días QL (80 tabletas por 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días QL (48 cápsulas por 25 OTC: De venta 3

10 Nombre del medicamento butorphanol tartrate, solución nasal, 0 Nivel del med. Requisitos/Limitacion es QL (2 frascos / 25 mg/ml CAPITAL/COD, SUSPENSIÓN, 20-2/5 3 QL (2700 ml por 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días codeine sulfate, tableta, 5 mg QL (42 tabletas por 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días codeine sulfate, tableta, 30 mg QL (42 tabletas por 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días codeine sulfate, tableta, 60 mg QL (42 tabletas por 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días EMBEDA CAP MG 3 QL (60 cápsulas / 25, ST EMBEDA, CÁPSULA, MG 3 QL (60 cápsulas / 25, ST EMBEDA, CÁPSULA, 50-2MG 3 QL (30 cápsulas / 25, ST EMBEDA CAP MG 3 QL (30 cápsulas / 25, ST EMBEDA, CÁPSULA, MG 3 QL (30 cápsulas / 25, ST EMBEDA, CÁPSULA, 00-4MG 3 PA, ST; en concentración alta se requiere PA endocet, tableta, QL (360 tabletas por 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días endocet, tableta, 5-325mg QL (360 tabletas por 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días endocet, tableta, QL (240 tabletas por 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días endocet, tableta, 0-325mg QL (80 tabletas por 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días fentanyl citrate, gragea con aplicador, 200 QL (20 grageas / 25 mcg, PA fentanyl citrate, gragea con aplicador, 400 QL (20 grageas / 25 mcg, PA fentanyl citrate, gragea con aplicador, 600 QL (20 grageas / 25 mcg, PA fentanyl citrate, gragea con aplicador, 800 QL (20 grageas / 25 mcg, PA 4

11 Nombre del medicamento Nivel del Requisitos/Limitacion med. es fentanyl citrate, gragea con aplicador, 200 mcg QL (20 grageas / 25, PA fentanyl citrate, gragea con aplicador, 600 mcg QL (20 grageas / 25, PA fentanyl, parche transdérmico, 72 h 2 mcg/h QL (0 parches por 25, ST fentanyl, parche transdérmico, 72 h 25 mcg/h QL (0 parches por 25, ST fentanyl, parche transdérmico, 72 h 50 mcg/h PA, ST; en concentración alta se requiere PA fentanyl, parche transdérmico, 72 h 75 mcg/h fentanyl, parche transdérmico, 72 h 00 mcg/h hydrocodone-acetaminophen, solución, mg/5 ml hydrocodone-acetaminophen, solución, mg/5 ml hydrocodone-acetaminophen, tableta, mg hydrocodone-acetaminophen, tableta, mg hydrocodone-acetaminophen, tableta, 325 mg 7.5- hydrocodone-acetaminophen, tableta, mg PA, ST; en concentración alta se requiere PA PA, ST; en concentración alta se requiere PA QL (2700 ml por 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días QL (2700 ml por 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días QL (360 tabletas por 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días QL (240 tabletas por 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días QL (80 tabletas por 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días QL (80 tabletas por 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días HYDROMORPHON, SUPLEMENTO, 3MG 3 QL (20 supositorios por 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días hydromorphone hcl, líquido, mg/ml QL (600 ml por 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días hydromorphone hcl, tableta, 2 mg QL (80 tabletas por 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días hydromorphone hcl, tableta, 4 mg QL (50 tabletas / 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días PA: Autorización previa QL: Límites de cantidad ST: Terapia de Pasos OTC: De venta 5

12 Nombre del medicamento Nivel del med. Requisitos/Limitacion es hydromorphone hcl, tableta, 8 mg QL (60 tabletas / 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días hydromorphone hcl er, tableta disuasiva, 24 h 8 mg QL (30 tabletas por 25, ST hydromorphone hcl er, tableta disuasiva, 24 h 2 mg QL (30 tabletas por 25, ST hydromorphone hcl er, tableta disuasiva, 24 h 6 mg QL (30 tabletas por 25, ST hydromorphone hcl er, tableta disuasiva, 24 h 32 mg PA, ST; en concentración alta se requiere PA HYSINGLA ER, TABLETA, 20 MG 2 QL (30 tabletas / 25, ST HYSINGLA ER, TABLETA, 30 MG 2 QL (30 tabletas / 25, ST HYSINGLA ER, TABLETA, 40 MG 2 QL (30 tabletas / 25, ST HYSINGLA ER, TABLETA, 60 MG 2 QL (30 tabletas / 25, ST HYSINGLA ER, TABLETA, 80 MG 2 QL (30 tabletas / 25, ST HYSINGLA ER, TABLETA, 00 MG 2 PA, ST; en concentración alta se requiere PA HYSINGLA ER, TABLETA, 20 MG 2 PA, ST; en concentración alta se requiere PA levorphanol tartrate, tableta, 2 mg QL (20 tabletas por 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días lortab, tableta, 0-325mg QL (80 tabletas por 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días methadone, concentrado, 0mg/ml QL (60 ml / 25, ST; (medicamento genérico de Methadone Intensol, indicado para el dolor) methadone hcl, concentrado, 0 mg/ml QL (30 ml por 25 ; (indicado para la adicción de opioides) methadone hcl, solución, 5 mg/5 ml QL (450 ml por 25, ST methadone hcl, solución, 0 mg/5 ml QL (300 ml / 25, ST methadone hcl, tableta, 5 mg QL (90 tabletas por 25, ST 6

13 Nombre del medicamento Nivel del med. Requisitos/Limitacion es methadone hcl, tableta, 0 mg QL (60 tabletas / 25, ST methadone hcl, tableta para suspensión oral, 40 mg QL (9 tabletas por 25 methadosis, tableta, 40mg QL (9 tabletas por 25 MORPHINE SUL, SUPLEMENTO, 30MG 2 QL (90 supositorios / 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días morphine sulfate er, perlas recubiertas en QL (30 cápsulas por 25 cápsula, 24 h 30 mg, ST morphine sulfate er, perlas recubiertas en QL (30 cápsulas por 25 cápsula, 24 h 45 mg, ST morphine sulfate er, perlas recubiertas en QL (30 cápsulas por 25 cápsula, 24 h 60 mg, ST morphine sulfate er, perlas recubiertas en QL (30 cápsulas por 25 cápsula, 24 h 75 mg, ST morphine sulfate er, perlas recubiertas en QL (30 cápsulas por 25 cápsula, 24 h 90 mg, ST morphine sulfate er, perlas recubiertas en PA, ST; en cápsula, 24 h 20 mg concentración alta se requiere PA morphine sulfate er, cápsula, 24 h 0 mg QL (60 cápsulas / 25, ST morphine sulfate er, cápsula, 24 h 20 mg QL (60 cápsulas / 25, ST morphine sulfate er, cápsula, 24 h 30 mg QL (60 cápsulas / 25, ST morphine sulfate er, cápsula, 24 h 50 mg QL (30 cápsulas / 25, ST morphine sulfate er, cápsula, 24 h 60 mg QL (30 cápsulas / 25, ST morphine sulfate er, cápsula, 24 h 80 mg QL (30 cápsulas / 25, ST morphine sulfate er, cápsula, 24 h 00 mg PA, ST; en concentración alta se requiere PA morphine sulfate, solución oral, 0 mg/5 ml morphine sulfate, solución oral, 20 mg/5 ml morphine sulfate, solución oral, 00 mg/5 ml (20 mg/ml) QL (900 ml por 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días QL (675 ml / 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días QL (35 ml / 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días 7

14 Nombre del medicamento Nivel del Requisitos/Limitacion med. es morphine sulfate, supositorio, 5 mg QL (80 supositorios por 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días morphine sulfate, supositorio, 0 mg QL (80 supositorios por 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días morphine sulfate, supositorio, 20 mg QL (20 supositorios / 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días morphine sulfate, tableta, 5 mg QL (80 tabletas por 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días morphine sulfate, tableta, 30 mg QL (90 tabletas / 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días morphine sulfate er, tableta, 5 mg QL (90 tabletas por 25, ST morphine sulfate er, tableta, 30 mg QL (90 tabletas por 25, ST morphine sulfate er, tableta, 60 mg PA, ST; en concentración alta se requiere PA morphine sulfate er, tableta, 00 mg PA, ST; en concentración alta se requiere PA morphine sulfate er, tableta, 200 mg PA, ST; en concentración alta se requiere PA nalbuphine hcl, inyección, 0 mg/ml nalbuphine hcl, inyección, 20 mg/ml NUCYNTA ER, TABLETA, 50MG 2 QL (60 tabletas / 25, ST NUCYNTA ER, TABLETA, 00MG 2 QL (60 tabletas / 25, ST NUCYNTA ER, TABLETA, 50MG 2 PA, ST; en concentración alta se requiere PA NUCYNTA ER, TABLETA, 200MG 2 PA, ST; en concentración alta se requiere PA NUCYNTA ER, TABLETA, 250MG 2 PA, ST; en concentración alta se requiere PA NUCYNTA, TABLETA, 50MG 2 QL (20 tabletas / 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días 8

15 Nombre del medicamento Nivel del med. Requisitos/Limitacion es NUCYNTA, TABLETA, 75MG 2 QL (90 tabletas / 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días NUCYNTA, TABLETA, 00MG 2 QL (60 tabletas / 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días oxycodone hcl, cápsula, 5 mg QL (80 cápsulas por 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días oxycodone hcl, concentrado, 00 mg /5 ml (20 mg/ml) QL (90 ml / 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días oxycodone hcl, solución, 5 mg/5 ml QL (900 ml por 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días oxycodone hcl, tableta, 5 mg QL (80 tabletas por 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días oxycodone hcl, tableta, 0 mg QL (80 tabletas por 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días oxycodone hcl, tableta, 5 mg QL (20 tabletas / 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días oxycodone hcl, tableta, 20 mg QL (90 tabletas / 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días oxycodone hcl, tableta, 30 mg QL (60 tabletas / 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días oxycodone hcl er, tableta disuasiva, 2 h 0 mg QL (60 tabletas / 25, ST oxycodone hcl er, tableta disuasiva, 2 h 5 mg QL (60 tabletas / 25, ST oxycodone hcl er, tableta disuasiva, 2 h 20 mg QL (60 tabletas / 25, ST oxycodone hcl er, tableta disuasiva, 2 h 30 mg QL (60 tabletas / 25, ST oxycodone hcl er, tableta disuasiva, 2 h 40 mg oxycodone hcl er, tableta disuasiva, 2 h 60 mg oxycodone hcl er, tableta disuasiva, 2 h 80 mg PA, ST; en concentración alta se requiere PA PA, ST; en concentración alta se requiere PA PA, ST; en concentración alta se requiere PA 9

16 Nombre del medicamento Nivel del med. Requisitos/Limitacion es oxycodone c/ acetaminophen, solución, 5- QL (800 ml por mg/5 ml, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días oxycodone c/ acetaminophen, tableta, mg oxycodone c/ acetaminophen, tableta, mg oxycodone c/ acetaminophen, tableta, mg oxycodone c/ acetaminophen, tableta, mg oxycodone-aspirin, tableta, mg QL (360 tabletas por 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días QL (360 tabletas por 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días QL (240 tabletas por 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días QL (80 tabletas por 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días QL (360 tabletas por 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días oxycodone-ibuprofen, tableta, mg QL (28 tabletas por 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días OXYCONTIN TAB 0MG CR 2 QL (60 tabletas / 25, ST OXYCONTIN CR, TABLETA, 5 MG 2 QL (60 tabletas / 25, ST OXYCONTIN CR, TABLETA, 20 MG 2 QL (60 tabletas / 25, ST OXYCONTIN CR, TABLETA, 30 MG 2 QL (60 tabletas / 25, ST OXYCONTIN CR, TABLETA, 40 MG 2 PA, ST; en concentración alta se requiere PA OXYCONTIN CR, TABLETA, 60 MG 2 PA, ST; en concentración alta se requiere PA OXYCONTIN CR, TABLETA, 80 MG 2 PA, ST; en concentración alta se requiere PA oxymorphone hcl, tableta, 5 mg QL (80 tabletas por 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días oxymorphone hcl, tableta, 0 mg QL (90 tabletas / 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días oxymorphone hcl er, tableta, 2 h 5 mg QL (60 tabletas / 25, ST oxymorphone hcl er, tableta, 2 h 7.5 mg QL (60 tabletas / 25, ST 0

17 Nombre del medicamento Nivel del med. Requisitos/Limitacion es oxymorphone hcl er, tableta, 2 h 0 mg QL (60 tabletas / 25, ST oxymorphone hcl er, tableta, 2 h 5 mg QL (60 tabletas / 25, ST oxymorphone hcl er, tableta, 2 h 20 mg PA, ST; en concentración alta se requiere PA oxymorphone hcl er, tableta, 2 h 30 mg PA, ST; en concentración alta se requiere PA oxymorphone hcl er, tableta, 2 h 40 mg PA, ST; en concentración alta se requiere PA PRIMLEV, TABLETA, MG 3 QL (360 tabletas por 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días PRIMLEV, TABLETA, QL (240 tabletas por 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días PRIMLEV, TABLETA, MG 3 QL (80 tabletas por 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días tramadol hcl, tableta, 50 mg QL (80 tabletas por 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días tramadol hcl er, tableta, 24 h 00 mg QL (30 tabletas por 25, ST tramadol hcl er, tableta, 24 h 200 mg PA, ST; en concentración alta se requiere PA tramadol hcl er, tableta, 24 h 300 mg PA, ST; en concentración alta se requiere PA xylon, tableta, 0-200mg QL (50 tabletas por 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días AGONISTAS OPIÁCEOS PARCIALES BELBUCA MIS 75MCG 2 QL (60 tiras / 25, ST BELBUCA MIS 50MCG 2 QL (60 tiras / 25, ST BELBUCA MIS 300MCG 2 QL (60 tiras / 25, ST BELBUCA MIS 450MCG 2 QL (60 tiras / 25, ST

18 Nombre del medicamento Nivel del Requisitos/Limitacion med. es BELBUCA MIS 600MCG 2 PA, ST; en concentración alta se requiere PA BELBUCA MIS 750MCG 2 PA, ST; en concentración alta se requiere PA BELBUCA MIS 900MCG 2 PA, ST; en concentración alta se requiere PA buprenorphine hcl, tableta sublingual, 2 mg (equiv. a la base) QL (2 tabletas por 75 buprenorphine hcl, tableta sublingual, 8 mg (equiv. a la base) QL (2 tabletas por 75 SALICILATOS aspirin, masticable, 8mg 0 QL (00 tabletas / 30 ; OTC; $0 de copago; se aplican ciertas restricciones por edad y género aspirin ec, tableta masticable, 8mg 0 QL (00 tabletas / 30 ; OTC; $0 de copago; se aplican ciertas restricciones por edad y género diflunisal, tableta, 500 mg ANTINFECCIOSOS ANTIBACTERIANOS - VARIOS KETEK, TABLETA, 300MG 3 KETEK, TABLETA, 400MG 3 MONUROL, PAQUETE DE GRÁNULOS 3 neomycin sulfate, tableta, 500 mg paromomycin sulfate, cápsula, 250 mg streptomycin sulfate, para inyección, gm SULFADIAZINE, TABLETA, 500MG 3 tinidazole, tableta, 250 mg tinidazole, tableta, 500 mg tobramycin, solución nebulizador, 300 mg/5 ml QL (280 ml / 28, PA ANTINFECCIOSOS - VARIOS ALBENZA, TABLETA, 200MG 2 ALINIA, SUSPENSIÓN, 00/5ML 2 ALINIA, TABLETA, 500MG 2 atovaquone, suspensión, 750 mg/5 ml aztreonam, para inyección, gm aztreonam, para inyección, 2 gm BILTRICIDE, TABLETA, 600MG 3 2

19 Nombre del medicamento Nivel del Requisitos/Limitacion med. es CAYSTON, PARA INHALACIÓN, 75MG 3 QL (84 viales / 28, PA clindamycin hcl, cápsula, 75 mg clindamycin hcl, cápsula, 50 mg clindamycin hcl, cápsula, 300 mg clindamycin palmitate hcl, para solución, 75 mg/5 ml (equiv. a la base) dapsone, tableta, 25 mg dapsone, tableta, 00 mg daptomycin, para solución intravenosa, 500 mg DARAPRIM, TABLETA, 25MG 3 doripenem, para solución intravenosa, 250 mg doripenem, para solución intravenosa, 500 mg ivermectin, tableta, 3 mg linezolid, para suspensión, 00 mg/5 ml linezolid, tableta, 600 mg methenamine hippurate, tableta, gm metronidazole, cápsula, 375 mg metronidazole, tableta, 250 mg metronidazole, tableta, 500 mg NEBUPENT, PARA INHALACIÓN, 300MG 3 nitrofurantoin macrocrystalline, cápsula, PA; Los medicamentos 25 mg de alto riesgo requieren una autorización previa para los miembros con 65 años de edad o más nitrofurantoin macrocrystalline, cápsula, 50 mg nitrofurantoin macrocrystalline, cápsula, 00 mg nitrofurantoin monohydrate macrocrystalline, cápsula, 00 mg PENTAM 300, INYECCIÓN, 300MG 3 PRIMSOL, SOLUCIÓN, 50MG/5ML 2 SIVEXTRO, INYECCIÓN, 200MG 3 PA; Los medicamentos de alto riesgo requieren una autorización previa para los miembros con 65 años de edad o más PA; Los medicamentos de alto riesgo requieren una autorización previa para los miembros con 65 años de edad o más PA; Los medicamentos de alto riesgo requieren una autorización previa para los miembros con 65 años de edad o más 3

20 Nombre del medicamento Nivel del Requisitos/Limitacion med. es SIVEXTRO, TABLETA, 200MG 3 sulfamethoxazole-trimethoprim, suspensión, mg/5 ml sulfamethoxazole-trimethoprim, tableta, mg sulfamethoxazole-trimethoprim, tableta, mg trimethoprim, tableta, 00 mg vancomycin hcl, cápsula, 25 mg QL (80 cápsulas / 4, ST; PA** vancomycin hcl, cápsula, 250 mg QL (80 cápsulas / 4, ST; PA** XIFAXAN, TABLETA, 200MG 2 XIFAXAN, TABLETA, 550MG 2 PA ANTIFÚNGICOS amphotericin b, para inyección, 50 mg BIO-STATIN, CÁPSULA, BIO-STATIN, CÁPSULA, CRESEMBA, CÁPSULA, 86 MG 3 fluconazole, para suspensión, 0 mg/ml fluconazole, para suspensión, 40 mg/ml fluconazole, tableta, 50 mg fluconazole, tableta, 00 mg fluconazole, tableta, 50 mg fluconazole, tableta, 200 mg griseofulvin microsize, suspensión, 25 mg/5 ml griseofulvin microsize, tableta, 500 mg griseofulvin ultramicrosize, tableta, 25 mg griseofulvin ultramicrosize, tableta, 250 mg itraconazole, cápsula, 00 mg PA NOXAFIL, SUSPENSIÓN, 40MG/ML 2 NOXAFIL, TABLETA, 00MG 2 nystatin, polvo para uso oral nystatin, tableta, unidades SPORANOX, SOLUCIÓN, 0MG/ML 2 PA terbinafine hcl, tableta, 250 mg PA voriconazole, para suspensión, 40 mg/ml PA voriconazole, tableta, 50 mg PA voriconazole, tableta, 200 mg PA ANTIMALÁRICOS atovaquone-proguanil hcl, tableta, mg 4

21 Nombre del medicamento Nivel del Requisitos/Limitacion med. es atovaquone-proguanil hcl, tableta, mg chloroquine phosphate, tableta, 250 mg chloroquine phosphate, tableta, 500 mg COARTEM, TABLETA, 20-20MG 3 mefloquine hcl, tableta, 250 mg PRIMAQUINE, TABLETA, 26.3MG 3 quinine sulfate, cápsula, 324 mg AGENTES ANTIRRETROVIRALES abacavir sulfate, solución, 20 mg/ml QL (900 ml / 30 (equiv. a la base) abacavir sulfate, tableta, 300 mg (equiv. a la base) QL (60 tabletas / 30 APTIVUS, CÁPSULA, 250MG 2 QL (20 cápsulas / 30 APTIVUS, SOLUCIÓN 2 QL (300 ml/30 CRIXIVAN, CÁPSULA, 200MG 2 QL (450 cápsulas / 30 CRIXIVAN, CÁPSULA, 400MG 2 QL (80 cápsulas / 30 didanosine, cápsula de liberación retardada, 25 mg QL (30 cápsulas / 30 didanosine, cápsula de liberación retardada, 200 mg QL (30 cápsulas / 30 didanosine, cápsula de liberación retardada, 250 mg QL (30 cápsulas / 30 didanosine, cápsula de liberación retardada, 400 mg QL (30 cápsulas / 30 EDURANT, TABLETA, 25MG 2 QL (60 tabletas / 30 EMTRIVA, CÁPSULA, 200MG 2 QL (30 cápsulas / 30 EMTRIVA, SOLUCIÓN, 0MG/ML 2 QL (680 ml / 28 fosamprenavir calcium, tableta, 700 mg (equiv. a la base) QL (20 tabletas / 30 FUZEON, INYECCIÓN, 90MG 3 QL (60 viales / 30 INTELENCE, TABLETA, 25MG 2 QL (20 tabletas / 30 INTELENCE, TABLETA, 00MG 2 QL (20 tabletas / 30 INTELENCE, TABLETA, 200MG 2 QL (60 tabletas / 30 INVIRASE, CÁPSULA, 200MG 2 QL (300 cápsulas / 30 INVIRASE, TABLETA, 500MG 2 QL (20 tabletas / 30 5

22 Nombre del medicamento Nivel del Requisitos/Limitacion med. es ISENTRESS, MASTICABLE, 25MG 2 QL (80 tabletas / 30 ISENTRESS, MASTICABLE, 00MG 2 QL (80 tabletas / 30 ISENTRESS HD, TABLETA, 600MG 2 QL (60 tabletas por 30 ISENTRESS, POLVO, 00MG 2 QL (60 paquetes / 30 ISENTRESS, TABLETA, 400MG 2 QL (20 tabletas / 30 lamivudine, solución oral, 0 mg/ml QL (900 ml / 30 lamivudine, tableta, 50 mg QL (60 tabletas / 30 lamivudine, tableta, 300 mg QL (30 tabletas / 30 LEXIVA, SUSPENSIÓN, 50MG/ML 2 QL (680 ml / 30 LEXIVA, TABLETA, 700MG 2 QL (20 tabletas / 30 nevirapine, suspensión, 50 mg/5 ml QL (200 ml / 30 nevirapine, tableta, 200 mg QL (60 tabletas / 30 nevirapine er, tableta, 24 h 00 mg QL (90 tabletas / 30 nevirapine er, tableta, 24 h 400 mg QL (30 tabletas / 30 NORVIR, CÁPSULA, 00MG 2 QL (360 cápsulas / 30 NORVIR, SOLUCIÓN, 80MG/ML 2 QL (450 ml / 30 NORVIR, TABLETA, 00MG 2 QL (360 tabletas / 30 PREZISTA, SUSPENSIÓN, 00MG/ML 2 QL (400 ml / 30 PREZISTA, TABLETA, 75MG 2 QL (300 tabletas / 30 PREZISTA, TABLETA, 50MG 2 QL (80 tabletas / 30 PREZISTA, TABLETA, 600MG 2 QL (60 tabletas / 30 PREZISTA, TABLETA, 800MG 2 QL (30 tabletas / 30 REYATAZ, CÁPSULA, 50MG 2 QL (30 cápsulas / 30 REYATAZ, CÁPSULA, 200MG 2 QL (60 cápsulas / 30 REYATAZ, CÁPSULA, 300MG 2 QL (30 cápsulas / 30 REYATAZ, POLVO, 50MG 2 QL (80 paquetes / 30 6

23 Nombre del medicamento Nivel del Requisitos/Limitacion med. es SELZENTRY, SOLUCIÓN, 20MG/ML 2 QL (840 ml por 30 SELZENTRY, TABLETA, 25MG 2 QL (240 tabletas / 30 SELZENTRY, TABLETA, 75MG 2 QL (60 tabletas / 30 SELZENTRY, TABLETA, 50MG 2 QL (60 tabletas / 30 SELZENTRY, TABLETA, 300MG 2 QL (20 tabletas / 30 stavudine, cápsula, 5 mg QL (60 cápsulas / 30 stavudine, cápsula, 20 mg QL (60 cápsulas / 30 stavudine, cápsula, 30 mg QL (60 cápsulas / 30 stavudine, cápsula, 40 mg QL (60 cápsulas / 30 SUSTIVA, CÁPSULA, 50MG 2 QL (90 cápsulas / 30 SUSTIVA, CÁPSULA, 200MG 2 QL (90 cápsulas / 30 SUSTIVA, TABLETA, 600MG 2 QL (30 tabletas / 30 TIVICAY, TABLETA, 0MG 2 QL (60 tabletas / 30 TIVICAY, TABLETA, 25MG 2 QL (60 tabletas / 30 TIVICAY, TABLETA, 50MG 2 QL (60 tabletas / 30 TYBOST, TABLETA, 50MG 2 QL (30 tabletas / 30 VIDEX, SOLUCIÓN, 2GM 2 QL (200 ml / 30 VIDEX, SOLUCIÓN, 4GM 2 QL (200 ml / 30 VIRACEPT, TABLETA, 250MG 2 QL (300 tabletas / 30 VIRACEPT, TABLETA, 625MG 2 QL (20 tabletas / 30 VIRAMUNE, SUSPENSIÓN, 50MG/5ML 2 QL (200 ml / 30 VIREAD, POLVO, 40MG/GM 2 QL (240 gm / 30 VIREAD, TABLETA, 50MG 2 QL (30 tabletas / 30 VIREAD, TABLETA, 200MG 2 QL (30 tabletas / 30 VIREAD, TABLETA, 250MG 2 QL (30 tabletas / 30 7

24 Nombre del medicamento Nivel del Requisitos/ Limitacion med. es VIREAD, TABLETA, 300MG 2 QL (30 tabletas / 30 ZERIT, SOLUCIÓN, MG/ML 2 QL (2400 ml / 30 ZIAGEN, SOLUCIÓN, 20MG/ML 2 QL (900 ml / 30 zidovudine, cápsula, 00 mg QL (80 cápsulas / 30 zidovudine, jarabe, 0 mg/ml QL (800 ml / 30 zidovudine, tableta, 300 mg QL (60 tabletas / 30 AGENTES DE COMBINACIÓN ANTIRRETROVIRALES abacavir sulfate-lamivudine, tableta, mg QL (30 tabletas / 30 abacavir sulfate-lamivudine-zidovudine, tableta, mg QL (60 tabletas / 30 ATRIPLA, TABLETA 2 QL (30 tabletas / 30 COMPLERA, TABLETA 2 QL (30 tabletas / 30 DESCOVY, TABLETA, 200/25 2 QL (30 tabletas / 30 EVOTAZ, TABLETA, QL (30 tabletas / 30 GENVOYA, TABLETA 2 QL (30 tabletas / 30 KALETRA, TABLETA, 00-25MG 2 QL (240 tabletas / 30 KALETRA, TABLETA, MG 2 QL (20 tabletas / 30 lamivudine-zidovudine, tableta, mg QL (60 tabletas / 30 lopinavir-ritonavir, solución, QL (390 ml / 30 mg/5 ml (80-20 mg/ml) ODEFSEY, TABLETA 2 QL (30 tabletas / 30 PREZCOBIX, TABLETA, QL (30 tabletas / 30 STRIBILD, TABLETA 2 QL (30 tabletas / 30 TRIUMEQ, TABLETA 2 QL (30 tabletas / 30 TRUVADA, TABLETA, QL (30 tabletas / 30 TRUVADA, TABLETA, QL (30 tabletas / 30 TRUVADA, TABLETA, QL (30 tabletas / 30 8

25 Nombre del medicamento Nivel del Requisitos/Limitacion med. es TRUVADA, TABLETA, QL (30 tabletas / 30 AGENTES ANTITUBERCULOSOS cycloserine, cápsula, 250 mg ethambutol hcl, tableta, 00 mg ethambutol hcl, tableta, 400 mg isoniazid, jarabe, 50 mg/5 ml isoniazid, tableta, 00 mg isoniazid, tableta, 300 mg PASER, GRÁNULOS, 4GM 3 PRIFTIN, TABLETA, 50MG 2 pyrazinamide, tableta, 500 mg rifabutin, cápsula, 50 mg RIFAMATE, CÁPSULA 2 rifampin, cápsula, 50 mg rifampin, cápsula, 300 mg RIFATER, TABLETA 2 SIRTURO, TABLETA, 00MG 3 TRECATOR, TABLETA, 250MG 2 ANTIVIRALES acyclovir, cápsula, 200 mg acyclovir, suspensión, 200 mg/5 ml acyclovir, tableta, 400 mg acyclovir, tableta, 800 mg adefovir dipivoxil, tableta, 0 mg BARACLUDE, SOLUCIÓN, 0.05MG/ML 2 entecavir, tableta, 0.5 mg entecavir, tableta, mg EPCLUSA, TABLETA, QL (28 tabletas / 28, PA EPIVIR HBV, SOLUCIÓN, 5MG/ML 2 famciclovir, tableta, 25 mg famciclovir, tableta, 250 mg famciclovir, tableta, 500 mg HARVONI, TABLETA, MG 3 QL (28 tabletas / 28, PA lamivudine, tableta, 00 mg (hbv) oseltamivir phosphate, cápsula, 30 mg (equiv. a la base) QL (28 cápsulas / 90 oseltamivir phosphate, cápsula, 45 mg (equiv. a la base) QL (4 cápsulas / 90 oseltamivir phosphate, cápsula, 75 mg (equiv. a la base) QL (4 cápsulas / 90 oseltamivir phosphate, para suspensión, 6 mg/ml (equiv. a la base) QL (80 ml / 90 9

26 Nombre del medicamento Nivel del med. Requisitos/Limitacion es PEGASYS, INYECCIÓN 3 QL (4 inyecciones / 28, PA PEGASYS, INYECCIÓN, 80MCG/M 3 QL (4 inyecciones / 28, PA PEGASYS, INYECCIÓN, PROCLICK 3 QL (4 inyecciones / 28, PA REBETOL, SOLUCIÓN, 40MG/ML 3 PA RELENZA MIS DISKHALE 2 QL (2 inhaladores / 90 ribasphere, cápsula, 200mg PA ribasphere, tableta, 200mg PA ribasphere, tableta, 400mg PA ribasphere, tableta, 600mg PA ribavirin, cápsula, 200 mg PA ribavirin, tableta, 200 mg PA rimantadine hydrochloride, tableta, 00 mg SOVALDI, TABLETA, 400MG 3 QL (28 tabletas / 28, PA, ST TAMIFLU, SUSPENSIÓN, 6MG/ML 2 QL (80 ml / 90 valacyclovir hcl, tableta, gm valacyclovir hcl, tableta, 500 mg valganciclovir hcl, para solución, 50 mg/ml (equiv. a la base) valganciclovir hcl, tableta, 450 mg (equiv. a la base) VOSEVI TABLETA 3 QL (28 tabletas / 28, PA ZEPATIER, TABLETA, 50-00MG 3 QL (28 tabletas / 28, PA, ST CEFALOSPORINAS cefaclor, cápsula, 250 mg cefaclor, cápsula, 500 mg CEFACLOR ER, TABLETA, 500MG 2 cefaclor, para suspensión, 25 mg/5 ml cefaclor, para suspensión, 250 mg/5 ml cefaclor, para suspensión, 375 mg/5 ml cefadroxil, cápsula, 500 mg cefadroxil, para suspensión, 250 mg/5 ml cefadroxil, para suspensión, 500 mg/5 ml cefadroxil, tableta, gm cefdinir, cápsula, 300 mg cefdinir, para suspensión, 25 mg/5 ml cefdinir, para suspensión, 250 mg/5 ml cefditoren pivoxil, tableta, 200 mg (equiv. a la base) 20

27 Nombre del medicamento Nivel del med. cefditoren pivoxil, tableta, 400 mg (equiv. a la base) cefepime hcl, para inyección, gm cefepime hcl, para inyección, 2 gm cefixime, para suspensión, 00 mg/5 ml cefixime, para suspensión, 200 mg/5 ml cefpodoxime proxetil, para suspensión, 50 mg/5 ml cefpodoxime proxetil, para suspensión, 00 mg/5 ml cefpodoxime proxetil, tableta, 00 mg cefpodoxime proxetil, tableta, 200 mg cefprozil, para suspensión, 25 mg/5 ml cefprozil, para suspensión, 250 mg/5 ml cefprozil, tableta, 250 mg cefprozil, tableta, 500 mg ceftazidime, para inyección, 2 gm ceftibuten, cápsula, 400 mg ceftibuten, para suspensión, 80 mg/5 ml CEFTIN, SUSPENSIÓN, 25/5ML 2 CEFTIN, SUSPENSIÓN, 250/5ML 2 ceftriaxone sodium, para inyección, gm ceftriaxone sodium, para inyección, 2 gm ceftriaxone sodium, para inyección, 0 gm ceftriaxone sodium, para inyección, 250 mg ceftriaxone sodium, para inyección, 500 mg ceftriaxone sodium, para solución intravenosa, gm ceftriaxone sodium, para solución intravenosa, 2 gm cefuroxime axetil, tableta, 250 mg cefuroxime axetil, tableta, 500 mg cephalexin, cápsula, 250 mg cephalexin, cápsula, 500 mg cephalexin, cápsula, 750 mg cephalexin, para suspensión, 25 mg/5 ml cephalexin, para suspensión, 250 mg/5 ml cephalexin, tableta, 250 mg cephalexin, tableta, 500 mg SUPRAX, CÁPSULA, 400MG 2 SUPRAX, MASTICABLE, 00MG 2 SUPRAX, MASTICABLE, 200MG 2 SUPRAX, SUSPENSIÓN, 500/5ML 2 Requisitos/Limitacion es 2

28 Nombre del medicamento Nivel del Requisitos/Limitacion med. es tazicef, inyección, gm tazicef, inyección, 2gm tazicef, inyección, 6gm ERITROMICINAS/MACRÓLIDOS azithromycin, para suspensión, 00 mg/5 ml azithromycin, para suspensión, 200 mg/5 ml azithromycin, polvo en paquete para suspensión, gm azithromycin, tableta, 250 mg azithromycin, tableta, 500 mg azithromycin, tableta, 600 mg clarithromycin, para suspensión, 25 mg/5 ml clarithromycin, para suspensión, 250 mg/5 ml clarithromycin, tableta, 250 mg clarithromycin, tableta, 500 mg clarithromycin er, tableta, 24 h 500 mg DIFICID, TABLETA, 200MG 2 PA e.e.s. 400 tabletas, 400mg ery-tab, tableta, 250mg ec ery-tab, tableta, 333mg ec ery-tab, tableta, 500mg ec ERYPED, SUSPENSIÓN, 400/5ML 2 erythrocin, tableta, 250mg erythromycin ethylsuccinate, para suspensión, 200 mg/5 ml erythromycin ethylsuccinate, tableta, 400 mg erythromycin, tableta, 250 mg erythromycin, tableta, 500 mg erythromycin c/ cápsula con partículas de liberación retardada, 250 mg FLUOROQUINOLONAS ciprofloxacin, para suspensión oral, 250 mg/5 ml (5%) (5 gm/00ml) ciprofloxacin, para suspensión oral, 500 mg/5 ml (0%) (0 gm/00ml) ciprofloxacin hcl, tableta, 00 mg (equiv. a la base) ciprofloxacin hcl, tableta, 250 mg (equiv. a la base) ciprofloxacin hcl, tableta, 500 mg (equiv. a la base) 22

29 Nombre del medicamento Nivel del Requisitos/Limitacion med. es ciprofloxacin hcl, tableta, 750 mg (equiv. a la base) ciprofloxacin-ciprofloxacin hcl er, tableta, 24 h 500 mg (equiv. a la base) ciprofloxacin-ciprofloxacin hcl er, tableta, 24 h 000 mg (equiv. a la base) FACTIVE, TABLETA, 320MG 3 levofloxacin, solución oral, 25 mg/ml levofloxacin, tableta, 250 mg levofloxacin, tableta, 500 mg levofloxacin, tableta, 750 mg moxifloxacin hcl, tableta, 400 mg (equiv. a la base) PENICILINAS amoxicillin & k clavulanate, tableta masticable, mg amoxicillin & k clavulanate, tableta masticable, mg amoxicillin & k clavulanate, para suspensión, mg/5 ml amoxicillin & k clavulanate, para suspensión, mg/5 ml amoxicillin & k clavulanate, para suspensión, mg/5 ml amoxicillin & k clavulanate, para suspensión, mg/5 ml amoxicillin & k clavulanate, tableta, mg amoxicillin & k clavulanate, tableta, mg amoxicillin & k clavulanate, tableta, mg amoxicillin & k clavulanate er, tableta, 2 h mg amoxicillin (trihydrate), cápsula, 250 mg amoxicillin (trihydrate), cápsula, 500 mg amoxicillin (trihydrate), tableta masticable, 25 mg amoxicillin (trihydrate), tableta masticable, 250 mg amoxicillin (trihydrate), para suspensión, 25 mg/5 ml amoxicillin (trihydrate), para suspensión, 200 mg/5 ml amoxicillin (trihydrate), para suspensión, 250 mg/5 ml 23

30 Nombre del medicamento Nivel del Requisitos/Limitacion med. es amoxicillin (trihydrate), para suspensión, 400 mg/5 ml amoxicillin (trihydrate), tableta, 500 mg amoxicillin (trihydrate), tableta, 875 mg ampicillin, cápsula, 250 mg ampicillin, cápsula, 500 mg ampicillin, para suspensión, 25 mg/5 ml ampicillin, para suspensión, 250 mg/5 ml AUGMENTIN, SUSPENSIÓN, 25/5ML 2 dicloxacillin sodium, cápsula, 250 mg dicloxacillin sodium, cápsula, 500 mg penicillin v potassium, para solución, 25 mg/5 ml penicillin v potassium, para solución, 250 mg/5 ml penicillin v potassium, tableta, 250 mg penicillin v potassium, tableta, 500 mg TETRACICLINAS avidoxy, tableta, 00mg demeclocycline hcl, tableta, 50 mg demeclocycline hcl, tableta, 300 mg doxycycline hyclate, cápsula, 50 mg doxycycline hyclate, cápsula, 00 mg doxycycline hyclate, tableta, 20 mg doxycycline hyclate, tableta, 00 mg doxycycline monohydrate, cápsula, 50 mg doxycycline monohydrate, cápsula, 75 mg doxycycline monohydrate, cápsula, 00 mg doxycycline monohydrate, cápsula, 50 mg doxycycline monohydrate, para suspensión, 25 mg/5 ml doxycycline monohydrate, tableta, 50 mg doxycycline monohydrate, tableta, 75 mg doxycycline monohydrate, tableta, 50 mg minocycline hcl, cápsula, 50 mg minocycline hcl, cápsula, 75 mg minocycline hcl, cápsula, 00 mg minocycline hcl, tableta, 50 mg minocycline hcl, tableta, 75 mg minocycline hcl, tableta, 00 mg morgidox, cápsula, x00mg tetracycline hcl, cápsula, 250 mg tetracycline hcl, cápsula, 500 mg 24

31 Nombre del medicamento Nivel del Requisitos/Limitacion med. es AGENTES ANTINEOPLÁSICOS AGENTES ALQUILANTES BICNU, INYECCIÓN, 00MG 2 busulfan, inyección, 6 mg/ml CYCLOPHOSPH, CÁPSULA, 25MG 2 CYCLOPHOSPH, CÁPSULA, 50MG 2 cyclophosphamide, para inyección, gm cyclophosphamide, para inyección, 2 gm cyclophosphamide, para inyección, 500 mg dacarbazine, para inyección, 00 mg dacarbazine, para inyección, 200 mg EMCYT, CÁPSULA, 40MG 2 GLEOSTINE, CÁPSULA, 5MG 2 GLEOSTINE, CÁPSULA, 0MG 2 GLEOSTINE, CÁPSULA, 40MG 2 GLEOSTINE, CÁPSULA, 00MG 2 GLIADEL, OBLEA, 7.7MG 2 HEXALEN, CÁPSULA, 50MG 2 ifosfamide, para inyección, gm ifosfamide, inyección intravenosa, gm/20ml (50 mg/ml) ifosfamide, inyección intravenosa, 3 gm/60ml (50 mg/ml) LEUKERAN, TABLETA, 2MG 2 melphalan, tableta, 2 mg TEMODAR, INYECCIÓN, 00MG 3 PA temozolomide, cápsula, 5 mg 3 PA temozolomide, cápsula, 20 mg 3 PA temozolomide, cápsula, 00 mg 3 PA temozolomide, cápsula, 40 mg 3 PA temozolomide, cápsula, 80 mg 3 PA temozolomide, cápsula, 250 mg 3 PA ANTRACICLINAS daunorubicin hcl, inyección, 5 mg/ml (equiv. a la base) DAUNOXOME, INYECCIÓN, 2MG/ML 2 doxorubicin hcl, para inyección, 0 mg doxorubicin hcl, para inyección, 50 mg doxorubicin hcl, inyección, 2 mg/ml doxorubicin hcl liposomal, inyección (para infusión intravenosa), 2 mg/ml epirubicin hcl, solución intravenosa, 50 mg/25 ml (2 mg/ml) 25

32 Nombre del medicamento Nivel del Requisitos/Limitacion med. es epirubicin hcl, solución intravenosa, 200 mg/00ml (2 mg/ml) idarubicin hcl, inyección intravenosa, 5 mg/5 ml ( mg/ml) idarubicin hcl, inyección intravenosa, 0 mg/0ml ( mg/ml) idarubicin hcl, inyección intravenosa, 20 mg/20ml ( mg/ml) ANTIBIÓTICOS bleomycin sulfate, para inyección, 5 unidades bleomycin sulfate, para inyección, 30 unidades mitomycin, para solución intravenosa, 5 mg mitomycin, para solución intravenosa, 20 mg mitomycin, para solución intravenosa, 40 mg ANTIMETABOLITOS adrucil, inyección, 2.5g/50m adrucil, inyección, 500/0ml ALIMTA, INYECCIÓN, 00MG 2 ALIMTA, INYECCIÓN, 500MG 2 ARRANON, INYECCIÓN, 5MG/ML 2 azacitidine, para inyección, 00 mg 3 PA capecitabine, tableta, 50 mg 3 QL (20 tabletas / 30, PA capecitabine, tableta, 500 mg 3 QL (300 tabletas / 30, PA cladribine, solución intravenosa, 0 mg/0ml ( mg/ml) clofarabine, solución intravenosa, mg/ml cytarabine, inyección, 20 mg/ml cytarabine pf, inyección, 20 mg/ml cytarabine pf, inyección, 00 mg/ml decitabine, para inyección, 50 mg 3 PA DEPOCYT, INYECCIÓN, 50MG/5ML 2 floxuridine, para inyección, 0.5 gm fludarabine phosphate, para inyección, 50 mg fludarabine phosphate, inyección, 25 mg/ml fluorouracil, inyección, gm/20ml (50 mg/ml) 26

33 Nombre del medicamento Nivel del Requisitos/Limitacion med. es fluorouracil, inyección, 2.5 gm/50ml (50 mg/ml) fluorouracil, inyección, 5 gm/00ml (50 mg/ml) fluorouracil, inyección, 500 mg/0ml (50 mg/ml) gemcitabine hcl, para inyección, gm gemcitabine hcl, para inyección, 2 gm gemcitabine hcl, para inyección, 200 mg gemcitabine hcl, inyección, gm/26.3ml (38 mg/ml) (equiv. a la base) gemcitabine hcl, inyección, 2 gm/52.6ml (38 mg/ml) (equiv. a la base) gemcitabine hcl, inyección, 200 mg/5.26ml (38 mg/ml) (equiv. a la base) mercaptopurine, tableta, 50 mg methotrexate sodium, para inyección, gm methotrexate sodium, inyección, 50 mg/2ml (25 mg/ml) methotrexate sodium, inyección, 250 mg/0ml (25 mg/ml) methotrexate sodium pf, inyección, 50 mg/2ml (25 mg/ml) methotrexate sodium pf, inyección, 00 mg/4ml (25 mg/ml) methotrexate sodium pf, inyección, 200 mg/8ml (25 mg/ml) methotrexate sodium pf, inyección, 250 mg/0ml (25 mg/ml) methotrexate sodium pf, inyección, 000 mg/40ml (25 mg/ml) NIPENT, INYECCIÓN, 0MG 2 TABLOID, TABLETA, 40MG 2 ANTIMITÓTICOS, TAXOIDES ABRAXANE, INYECCIÓN, 00MG 2 DOCEFREZ, INYECCIÓN, 20MG 2 docetaxel, concentrado para inyección, 20 mg/ml docetaxel, concentrado para inyección, 80 mg/4ml (20 mg/ml) DOCETAXEL, INYECCIÓN, 20/0.5ML 2 DOCETAXEL, INYECCIÓN, 20MG/2ML 2 DOCETAXEL, INYECCIÓN, 80MG/2ML 2 DOCETAXEL, INYECCIÓN, 80MG/8ML 2 DOCETAXEL, INYECCIÓN, 40/7ML 2 27

34 Nombre del medicamento Nivel del Requisitos/Limitacion med. es DOCETAXEL, INYECCIÓN, 60/8ML 2 DOCETAXEL, INYECCIÓN, 60/6ML 2 DOCETAXEL, INYECCIÓN, 200MG/20 2 DOCETAXEL, INYECCIÓN, NON-ALCO 2 paclitaxel, concentrado intravenoso, 30 mg/5 ml (6 mg/ml) paclitaxel, concentrado intravenoso, 00 mg/6.7ml (6 mg/ml) paclitaxel, concentrado intravenoso, 50 mg/25ml (6 mg/ml) paclitaxel, concentrado intravenoso, 300 mg/50ml (6 mg/ml) ANTIMITÓTICOS, ALCALOIDES DE LA VINCA vinblastine sulfate, inyección, mg/ml vincasar pfs, inyección, mg/ml vincristine sulfate, solución intravenosa, mg/ml vinorelbine tartrate, inyección, 0 mg/ml (equiv. a la base) vinorelbine tartrate, inyección, 50 mg/5 ml (0 mg/ml) (equiv. a la base) MODIFICADORES DE RESPUESTA BIOLÓGICA ERBITUX, INYECCIÓN, 00MG 3 PA ERBITUX, INYECCIÓN, 200MG 3 PA ERIVEDGE, CÁPSULA, 50MG 3 QL (30 cápsulas / 30, PA FARYDAK, CÁPSULA, 0MG 3 PA FARYDAK, CÁPSULA, 5MG 3 PA FARYDAK, CÁPSULA, 20MG 3 PA GAZYVA, INYECCIÓN, 25MG/ML 3 PA IBRANCE, CÁPSULA, 75MG 3 QL (2 cápsulas / 28, PA IBRANCE, CÁPSULA, 00MG 3 QL (2 cápsulas / 28, PA IBRANCE, CÁPSULA, 25MG 3 QL (2 cápsulas / 28, PA KADCYLA, INYECCIÓN, 00MG 3 PA KADCYLA, INYECCIÓN, 60MG 3 PA KEYTRUDA, INYECCIÓN, 00MG/4M 3 PA KEYTRUDA, SOLUCIÓN, 50MG 3 PA LYNPARZA, CÁPSULA, 50MG 3 QL (480 cápsulas / 30, PA LYNPARZA, TABLETA, 00MG 3 QL (80 tabletas / 30, PA LYNPARZA, TABLETA, 50MG 3 QL (20 tabletas / 30, PA 28