Cambios a la Lista de Medicamentos Cubiertos de IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 2017 Actualizado el 1 de Mayo de 2017

Transcripción

1 s a la Lista de s Cubiertos de IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 2017 Actualizado el 1 de Mayo IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) puede modificar (agregar o retirar medicamentos) la Lista de s Cubiertos durante el año de acuerdo con nueva evidencia clínica y la disponibilidad de productos en el mercado. cambios serán revisados y aprobados por un grupo selecto de Médicos y Farmacéuticos en ejercicio actual de su profesión. Si IEHP Dual Choice retira un medicamento Cubierto de la Parte D o hace algún cambio en la Lista de s Cubiertos de IEHP DualChoice, IEHP DualChoice publicará los cambios en nuestro sitio web y notificará a los afectados al menos sesenta (60) días calendario antes de la fecha de vigencia cambio realizado en la Lista de s Cubiertos de IEHP DualChoice. Sin embargo, si la Administración de Alimentos y s (Food and Drug Administration, FDA) considera que un medicamento de nuestra Lista de s Cubiertos no es seguro o si el fabricante medicamento lo retira mercado, inmediatamente retiraremos el medicamento de nuestra Lista de s Cubiertos. La siguiente tabla describe los próximos cambios en nuestra Lista de s Cubiertos que pueden afectarle. s Afectados Nombre Nombre Tipo de Motivo EMFLAZA Epinephrine EPINEPHRINE 6 MG TABLET 18 MG TABLET 30 MG TABLET 36 MG TABLET 22.75MG/ML ORAL SUSP 0.15/0.15 AUTO INJCT 0.3MG/0.3 AUTO INJCT 0.3MG/0.3 AUTO INJCT H5355_CCI_15_01384S_Final_28 Approved 1

2 s Afectados Nombre Nombre LINZESS 72 MCG CAPSULE SELZENTRY 25 MG TABLET 75 MG TABLET MENOMUNE-A-C-Y-W MCG VIAL Methylphenidate Hcl ER 20 MG CPBP MG CPBP Potassium Chloride 10 MEQ TAB ER PRT 20 MEQ TAB ER PRT NILANDRON 150 MG TABLET EPZICOM MG TABLET EMEND 80 MG CAPSULE 125MG-80MG CAP DS PK Tipo de Motivo Lista de s Lista de s 2

3 s Afectados Nombre Nombre Tipo de Motivo Lista de s CUBICIN 500 MG VIAL Lista de s CUBICIN RF 500 MG VIAL Lista de s ELLENCE 200MG/0.1L VIAL Lista de s EDECRIN 25 MG TABLET Lista de s ZETIA 10 MG TABLET Lista de s CELLCEPT 500 MG VIAL Lista de s NITROSTAT 0.3 MG TAB SUBL 3

4 s Afectados Nombre Nombre TAMIFLU AZILECT VALCYTE 0.4 MG TAB SUBL 0.6 MG TAB SUBL 30 MG CAPSULE 45 MG CAPSULE 75 MG CAPSULE 0.5 MG TABLET 1 MG TABLET 50 MG/ML SOLN RECON Dexmethylphenidate Hcl ER 25 MG CPBP MG CPBP Norgestimate-ethinyl Estradiol Lopinavir-Ritonavir /5 SOLUTION 1 de abril TABLET 1 de abril FOCALIN XR 25 MG CPBP MG CPBP de abril 1 de junio Tipo de Motivo Lista de s Lista de s Lista de s Lista de s s 4

5 s Afectados Nombre Nombre KALETRA /5 SOLUTION ZINBRYTA 150 MG/ML SYRINGE 1 de junio Ofloxacin 300 MG TABLET Bupropion Hcl SR 150 MG TABLET ER ADRIAMYCIN 20 MG/10ML VIAL Aprepitant 40 MG CAPSULE 80 MG CAPSULE 125 MG CAPSULE 125MG-80MG CAP DS PK Tipo de (Sólo Pacientes Motivo s 5

6 s Afectados Nombre Nombre ORKAMBI Levalbuterol Concentrate MG TABLET 1.25MG/0.5 VIAL- NEB Nilutamide 150 MG TABLET IMOGAM RABIES-HEAT TREATED RUBRACA 150 UNIT/1 VIAL 200 MG TABLET 300 MG TABLET Abacavir-Lamivudine MG TABLET Tipo de (Sólo Pacientes (BvD) (Sólo Pacientes Motivo 6

7 s Afectados Nombre Nombre ORENCIA CLICKJECT 125 MG/ML AUTO INJCT PEDIARIX SYRINGE KINRIX SYRINGE Allopurinol Sodium 500 MG VIAL HUMIRA PEN PSORIASIS- UVEITIS 40MG/0.8ML PEN IJ KIT Azithromycin 500 MG TABLET Clindamycin Phosphate- Benzoyl Peroxide KYPROLIS 1.2(1)%-5% GEL (GRAM) 30 MG VIAL 60 MG VIAL Cholestyramine Light 4 G POWDER Tipo de (BvD) (Sólo Pacientes Motivo 7

8 s Afectados Nombre Nombre Daptomycin 500 MG VIAL EPINEPHRINE 0.15MG/0.3 AUTO INJCT Epirubicin Hcl 200MG/0.1L VIAL EXONDYS MG/2ML VIAL 500MG/10ML VIAL Ethacrynic Acid 25 MG TABLET Ezetimibe 10 MG TABLET Fluocinonide-E 0.05% CREAM (G) INFLECTRA 100 MG VIAL Methotrexate 25 MG/ML VIAL Tipo de (Sólo Pacientes (Sólo Pacientes Motivo 8

9 s Afectados Nombre Nombre Methylphenidate ER 20 MG CPBP MG CPBP Mycophenolate Mofetil 500 MG VIAL Nifedipine ER 30 MG TAB ER MG TAB ER MG TAB ER 24 Nitroglycerin OCALIVA 0.3 MG TAB SUBL 0.4 MG TAB SUBL 0.6 MG TAB SUBL 5 MG TABLET 10 MG TABLET LARTRUVO 500MG/50ML VIAL Oseltamivir Phosphate Rasagiline Mesylate 30 MG CAPSULE 45 MG CAPSULE 75 MG CAPSULE 0.5 MG TABLET 1 MG TABLET Tipo de (BvD) (BvD) (Sólo Pacientes (Sólo Pacientes Motivo 9

10 s Afectados Nombre Nombre EPCLUSA MG TABLET VEMLIDY 25 MG TABLET Sumatriptan Succinate 4 MG/0.5ML PEN INJCTR YONDELIS 1 MG VIAL Valganciclovir Hcl 50 MG/ML SOLN RECON Bimatoprost 0.03% DROPS Tipo de (Sólo Pacientes Motivo 10

11 s Afectados Nombre Nombre ZERIT 1 MG/ML 02/09/201 7 NILANDRON 150 MG TABLET EPZICOM MG TABLET EMEND 80 MG CAPSULE 125MG-80MG CAP DS PK CUBICIN 500 MG VIAL CUBICIN RF 500 MG VIAL EPIPEN JR 2-PAK 0.15MG/0.3 AUTO INJCT ELLENCE 200MG/0.1L VIAL Tipo de Motivo s s s s s s 11

12 s Afectados Nombre Nombre EDECRIN 25 MG TABLET ZETIA 10 MG TABLET CELLCEPT 500 MG VIAL NITROSTAT TAMIFLU AZILECT VALCYTE 0.3 MG TAB SUBL 0.4 MG TAB SUBL 0.6 MG TAB SUBL 30 MG CAPSULE 45 MG CAPSULE 75 MG CAPSULE 0.5 MG TABLET 1 MG TABLET 50 MG/ML SOLN RECON Tipo de Motivo s s s s s s s 12

13 s Afectados Nombre Nombre Tipo de Motivo s *Los medicamentos alternativos son medicamentos /clase terapéutica o nivel de costo compartido que el medicamento afectado. Solamente su médico puede determinar si el medicamento alternativo es apropiado para usted según el tipo personalizado tratamiento con medicamentos. Consulte a su médico para saber si este medicamento es apropiado para usted. Ésta no es una lista completa de todos los medicamentos alternativos de la Lista de s Cubiertos que cubre IEHP DualChoice para el medicamento que usted seleccionó. Por lo general, IEHP DualChoice solamente aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en la Lista de s Cubiertos plan, el medicamento de un nivel inferior o restricciones de utilización adicionales no fueran tan eficaces para tratar su condición y/o le causaran efectos médicos adversos. Usted debe comunicarse con nosotros para solicitarnos una decisión inicial de cobertura sobre una excepción a la Lista de s Cubiertos, de nivel o de restricción de utilización. Para solicitar una excepción a la Lista de s Cubiertos, de nivel o de restricción de utilización, debe presentar una declaración de su médico que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión dentro de las 72 horas de haber recibido la declaración de respaldo médico u otro profesional que receta. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su Doctor consideran que esperar un plazo de hasta 72 horas para recibir una decisión podría dañar gravemente su salud. Si le conceden su solicitud de excepción acelerada, debemos comunicarle nuestra decisión dentro de las 24 horas de haber recibido la declaración de respaldo de su médico u otro profesional que receta. Si tiene alguna pregunta, puede llamar a rvicios para de IEHP DualChoice al IEHP (4347), de 8am-8pm (Hora Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos los días festivos. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) es un Plan de Salud que tiene contratos con Medicare y Medi-Cal para proporcionar los beneficios de ambos programas a los afiliados. 13