ESTIMACIÓN DEL VALOR DE LA UNIDAD DE PAGO POR CAPITACIÓN DE LOS REGÍMENES CONTRIBUTIVO Y SUBSIDIADO PARA EL AÑO 2012 UNIDAD ADMINISTRATIVA ESPECIAL

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1 ESTIMACIÓN DEL VALOR DE LA UNIDAD DE PAGO POR CAPITACIÓN DE LOS REGÍMENES CONTRIBUTIVO Y SUBSIDIADO PARA EL AÑO 2012 UNIDAD ADMINISTRATIVA ESPECIAL COMISION DE REGULACIÓN EN SALUD UAE- CRES BOGOTÁ, DICIEMBRE DE 2011

2 ESTIMACIÓN DEL VALOR DE LA UNIDAD DE PAGO POR CAPITACIÓN DE LOS REGÍMENES CONTRIBUTIVO Y SUBSIDIADO PARA EL AÑO 2012

3 ESTIMACIÓN DEL VALOR DE LA UNIDAD DE PAGO POR CAPITACIÓN DE LOS REGÍMENES CONTRIBUTIVO Y SUBSIDIADO PARA EL AÑO 2012 QUEDA PROHIBIDA LA REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL DE ESTE DOCUMENTO, POR CUALQUIER MEDIO ESCRITO O VISUAL, SIN PREVIA AUTORIZACIÓN DE LA COMISION DE REGULACION EN SALUD- CRES

4 INTEGRANTES DE LA CRES: MAURICIO SANTA MARÍA SALAMANCA Ministro de Salud y Protección Social Presidente CRES JUAN CARLOS ECHEVERRY GARZÓN Ministro de Hacienda y Crédito Público ESPERANZA GIRALDO MUÑOZ Comisionada Vocera GUSTAVO ADOLFO BRAVO DÍAZ Comisionado MARTHA LUCIA GUALTERO REYES Comisionada RAMIRO ALONSO VERGARA TÁMARA Comisionado

5 Directoras de Proyecto: ESPERANZA GIRALDO MUÑOZ Comisionada Vocera MARTHA LUCIA GUALTERO REYES Comisionada Subdirección Técnica Coordinación Grupo de Regulación Eileen Patricia Guzmán Tovar Elaborado por: Erika Cifuentes dos Santos Adriana Marcela Caballero Otálora Carlos Alberto Garzón Riveros Guillermo Arturo Rico González Subdirección Técnica

6 CONTENIDO 1 INTRODUCCIÓN OBJETIVOS METODOLOGIA CÁLCULO DEL IMPACTO PRESUPUESTAL EN LA UPC RESULTADO DEL PROCESO DE ACTUALIZACIÒN METODOLOGÍA DE CÁLCULO DE LA UNIDAD DE PAGO POR CAPITACIÓN - UPC PARA EL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO DEFINICIÓN DE LAS FUENTES DE INFORMACIÓN CONSTRUCCIÓN DE LOS GRUPOS DE RIESGO PREPARACIÓN Y ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN ANÁLISIS DE SERIES DE TIEMPO PARA LOS GRUPOS DE RIESGO DEFINIDOS CÁLCULO DE LA PRIMA PURA (PP) DE RIESGO RESULTADOS DEL CÁLCULO DE LA UNIDAD DE PAGO POR CAPITACIÓN PARA EL REGIMEN CONTRIBUTIVO RESULTADOS DEL ANÁLISIS DE CALIDAD DE LA INFORMACIÓN RESULTADOS DEL ANÁLISIS DE COMPOSICIÓN POBLACIONAL DEL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO RESULTADOS DEL ANÁLISIS DEL COMPORTAMIENTO DE LAS SERIES DE DATOS RESULTADOS DE LOS PRONÓSTICOS DE LAS SERIES DE TIEMPO ESTIMACIÓN DEL IMPACTO POR INCLUSIÓN DE NUEVAS TECNOLOGÍAS AL POS ESCENARIOS DE ESTIMACIÓN DE LA UPC-C METODOLOGÍA PARA CÁLCULO DE LA UNIDAD DE PAGO POR CÁPITACIÓN PARA EL REGIMEN SUBSIDIADO PREPARACIÓN Y ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO SELECCIÓN DE LAS EMPRESAS PROMOTORAS DE SALUD DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO PARA EL ESTUDIO ANÁLISIS COMPARATIVO ENTRE LOS REGÍMENES SUBSIDIADO Y CONTRIBUTIVO ESTIMACIÓN DE LA UNIDAD DE PAGO POR CAPITACIÓN RESULTADOS DEL CÁLCULO DE LA UNIDAD DE PAGO POR CÁPITACIÓN PARA EL REGIMEN SUBSIDIADO RESULTADOS DE LA PREPARACIÓN Y ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO SELECCIÓN DE LAS EMPRESAS PROMOTORAS DE SALUD DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO RESULTADOS DEL ANÁLISIS COMPARATIVO ENTRE LOS REGÍMENES SUBSIDIADO Y CONTRIBUTIVO RESULTADOS DE LA ESTIMACIÓN DE LA UNIDAD DE PAGO POR CAPITACIÓN... 98

7 8 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES BIBLIOGRAFÍA ANEXOS TABLA DE CODIGOS POR GRUPO DESCRIPCIÓN DE LA POBLACIÓN DEL REGIMEN CONTRIBUTIVO

8 ÍNDICE DE TABLAS Y GRÁFICOS Tablas Tabla 1. Criterios de ajuste por efecto de la actualización Tabla 2. Bases de datos utilizadas en el cálculo de la UPC-C Tabla 3. Tecnologías utilizadas en la metodología de cálculo de la UPC-C Tabla 4. Procesos de validación de la información enviada por las EPS-C Tabla 5. Componentes de las series tiempo Tabla 6. Modelos de predicción de series de tiempo Tabla 7. Resultados indicador cobertura/valor EPS Régimen Contributivo Tabla 8. Hipótesis nulas de las pruebas estadísticas Tabla 9. Resumen de pruebas de consistencia de los estimadores por Mínimos Cuadrados Ordinarios MCO para los modelos de UPC por grupos de tecnologías Tabla 10. Escenarios propuesta Calculo UPC-C Año Tabla 11. Procesos de validación de la información enviada por las EPS-S Tabla 12. Resultados de Calidad EPS régimen subsidiado Tabla 13. EPS seleccionadas indicador cobertura valor para el cálculo de la UPC año 2012 en el régimen subsidiado. Año Tabla 14. EPS seleccionadas, base de datos de servicios RS año Tabla 15. Análisis comparativo Régimen Subsidiado Régimen Contributivo base de servicios Tabla 16. Análisis comparativo Régimen Subsidiado Régimen Contributivo planes piloto vs base de servicios contributivo Tabla 17. Relación de gasto per cápita escogida para los grupos etarios unificados Tabla 18. UPC grupos no unificados Tabla 19. Cálculo de la UPC general para el régimen subsidiado Tabla 20. Resultados UPC régimen subsidiado Tabla 21. Tabla de subcategorías en el grupo Educación Grupal Tabla 22. Tabla de subcategorías en el grupo atención por médico Tabla 23. Tabla de subcategorías en el grupo atención por odontología Tabla 24. Tabla de subcategorías en el grupo atención por urgencias Tabla 25. Tabla de subcategorías en el grupo servicios de traslado/traslado Tabla 26. Tabla de subcategorías en el grupo servicios hospitalarios Tabla 27. Tabla de subcategorías en el grupo servicios de obstetricia Tabla 28. Tabla de subcategorías en el grupo atención medico quirúrgicos

9 Tabla 29. Tabla de subcategorías en el grupo laboratorio y otras pruebas diagnósticas 228 Tabla 30. Tabla de subcategorías en el grupo Imagenología Tabla 31. Tabla de subcategorías en el grupo atención otros profesionales de la salud. 269 Tabla 32. Tabla de subcategorías en el grupo de terapia y rehabilitación Tabla 33. Tabla de subcategorías en el grupo de psicoterapias Tabla 34. Tabla de subcategorías en el grupo de atención domiciliaria Tabla 35. Tabla de subcategorías en el grupo de atención de alto costo Tabla 36. Tabla de subcategorías en el grupo de medicamentos Tabla 37. Tabla de gráficos distribución poblacional del régimen contributivo por EPS-C de estudio Gráficos Gráfico 1. Gráfico de las raíces inversas del polinomio característico autorregresivo Gráfico 2. Funciones de autocorrelación y autocorrelación parcial Gráfico 3. Ejemplo de generación de pronósticos Gráfico 4. Descomposición de una serie hipotética Gráfico 5. Estructura poblacional del régimen contributivo Gráfico 6. Comparación pirámide poblacional del régimen contributivo y nacional Gráfico 7. Evolución de la participación de la población del régimen contributivo con respecto al total nacional Gráfico 8. Cambio porcentual del gasto per cápita por zona Gráfico 9. Cambio porcentual en gasto per cápita por grupo de tecnologías Gráfico 10. Cambio porcentual en la frecuencia de las reclamaciones por zona Gráfico 11. Cambio porcentual en la frecuencia de las reclamaciones por grupo de tecnologías Gráfico 12. Cambio porcentual en el valor de las reclamaciones (severidad) por zona Gráfico 13. Cambio porcentual en el valor promedio de las reclamaciones (severidad) por grupo de tecnologías Gráfico 14. Tabla de gráficos de pronóstico de los modelos gasto per cápita por grupos de tecnologías Gráfico 15. Serie Gasto Per Cápita agregado Original Vs. Gasto Per cápita con efecto inclusiones Gráfico 16. Estructura poblacional régimen subsidiado BDUA

10 Gráfico 17. Pirámide poblacional régimen subsidiado vs régimen contributivo BDUA Gráfico 18.Pirámide poblacional régimen subsidiado BDUA 2010 vs proyección población total nacional DANE INTRODUCCIÓN El Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), establecido mediante la expedición de la Ley 100 de 1993, bajo los principios constitucionales de universalidad, solidaridad y eficiencia, es considerado un sistema de aseguramiento social y colectivo con dispersión del riesgo, en el cual,se identifican los diversos elementos de aseguramiento que intervienen en el mismo. En primera instancia, es considerado como un sistema obligatorio, cuya cobertura, fuentes de financiación y prima es definida por el Estado; la gestión de riesgo en salud es realizada por las Entidades Promotoras de Salud (EPS) que actúan como agentes aseguradores, haciendo énfasis en la promoción de la salud y la prevención de las enfermedades y la prestación de servicios se realiza a través de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS). La Unidad de Pago por Capitación (UPC) se define como el valor anual que se reconoce a las EPS por cada uno de los afiliados al SGSSS, con factores de ajuste por género, edad y zona geográfica, para cubrir los riesgos de ocurrencia de enfermedades que resulten en demanda de servicios de salud en los regímenes contributivo y subsidiado; en este sentido el valor de la UPC, junto con el plan de beneficios, se constituye en una de las variables fundamentales de decisión en el contexto financiero del Sistema General de Seguridad Social en Salud 1.

11 Uno de los métodos de financiamiento, en el cual los proveedores de servicios de salud reciben un pago por anticipado por persona afiliada y de manera recíproca entregan servicios de salud conforme a un plan de beneficios prestablecido y por un período previamente pactado es conocido como capitación prospectiva. Entre sus ventajas se encuentra el promover la prevención primaria con el fin de disminuir los riesgos de enfermedad y por consiguiente el impacto financiero que se genera por la demanda de servicios de salud en niveles superiores. Sin embargo, dicho sistema también puede conducir a la limitación de la prestación de los servicios de salud como estrategia de control en la utilización de los mismos. Para estimar los costos en salud (y por ende las primas) por lo general se utilizan variables correlacionadas con los riesgos en salud. Según Telyukov (2001, 8), los gastos históricos explican alrededor del 60% de la variación no aleatoria, la condición de enfermedad crónica explica un 20% adicional y los factores sociodemográficos como la edad, el género, el lugar de residencia, el ingreso, el nivel de educación, el tamaño de la familia y el nivel de empleo, representan cerca del 20% de la variación en los gastos en salud entre los individuos. En particular, vale la pena mencionar que los actuales factores de ajuste de riesgo por edad, género y zona geográfica no son modificados ya que merecen un análisis específico más adelante. La metodología presentada en este documento técnico, tiene en cuenta lo establecido por la Ley 1438 de 2011 que en su Artículo 25, determinó que el Plan de Beneficios deberá actualizarse integralmente una vez cada dos años, atendiendo a los cambios en el perfil epidemiológico, la carga de la enfermedad de la población, la disponibilidad de recursos, el equilibrio y los medicamentos extraordinarios no explícitos en el Plan de Beneficios. Adicionalmente, la Ley

12 señaló que la actualización integral del Plan de Beneficios deberá realizarse antes del primero (1º) de diciembre de 2011, lo anterior se estableció en el Acuerdo CRES 029 de 2011 que entrará en vigencia a partir del 01 de enero de En este sentido, el cálculo de la UPC debe consultar el equilibrio financiero del sistema y el marco fiscal de mediano plazo en cuanto al impacto presupuestal que genera la inclusión de nuevas tecnologías al Plan Obligatorio de Salud (POS). En el presente documento, se describe la metodología de cálculo de la UPC para el año 2012 y los resultados obtenidos para cada uno de los regímenes en el Sistema General de Seguridad Social en Salud. El documento se encuentra estructurado de la siguiente forma: en el capítulo 2 se especifican los objetivos del documento; en el capítulo 3 se describe la metodología de calculo del impacto presupuestal en la UPC como resultado del proceso de actualización integral del plan de beneficios, en los capítulos 4 y 5 se describe el desarrollo metodológico y los resultados del cálculo de la UPC 2012 para el régimen contributivo, donde se encuentra la explicación de la teoría estadística y actuarial utilizada y el enfoque de análisis de modelos de series de tiempo para la estimación de la prima de riesgo junto con el efecto de la inclusión de las nuevas tecnologías al POS 2. En los capítulos 6 y 7 se encuentra la metodología y resultados para el cálculo de la UPC 2012 para el régimen subsidiado, la cual se fundamenta en el análisis comparativo de la frecuencia de uso de los servicios y el gasto per cápita por grupos etarios entre el régimen contributivo y el régimen subsidiado teniendo en cuenta las poblaciones con planes de beneficios unificados y sin unificar al momento del cálculo. Finalmente, en el capítulo 8 se encuentran las conclusiones y recomendaciones. Adicionalmente, en el anexo se encuentra el detalle de la

13 conformación de los grupos de tecnologías, la descripción de la estructura poblacional del régimen contributivo por EPS. La metodología de cálculo de la UPC 2012 descrita en el presente documento fue discutida, analizada complementada y estructurada en un comité técnico integrado por los delegados de los comisionados expertos y comisionados ministros. En las sesiones que se llevaron a cabo en este comité, en adición a la metodología para establecer la prima pura de riesgo (o valor asociado exclusivamente a los gastos médicos) también se establecieron parámetros de cálculo, en particular el porcentaje de gastos de administración para el régimen contributivo y el marco fiscal de mediano plazo para el régimen subsidiado.

14 2 OBJETIVOS El objetivo general del presente documento es presentar la metodología para la definición del valor de la Unidad de Pago por Capitación del año 2012, con la cual se financiaran los servicios contenidos en los planes de beneficios de los regímenes contributivo y subsidiado. Este cálculo tiene en cuenta la información de las inclusiones resultantes del proceso de actualización integral del POS realizado en el presente año 2011.

15 3 METODOLOGIA CÁLCULO DEL IMPACTO PRESUPUESTAL EN LA UPC RESULTADO DEL PROCESO DE ACTUALIZACIÒN En el marco de la actualización integral del Plan Obligatorio de Salud y en cumplimiento del Artículo 7 de la Ley 1122 de 2007 que insta a consultar el equilibrio financiero del sistema y la compatibilidad con el marco fiscal de mediano plazo en el contexto de la determinación del valor de la prima, es necesario estimar el impacto presupuestal en la UPC generado por la inclusión de nuevas tecnologías al plan de beneficios de los regímenes contributivo y subsidiado. La estimación, es resultado de la aplicación de dos modelos estadísticos, el primero de tipo determinístico y el segundo probabilístico mediante simulación de Montecarlo. Dichos modelos involucran las principales variables de análisis de riesgo e impacto financiero asociadas a la probabilidad de ocurrencia de un evento en salud; las cuales parten de la identificación de la población expuesta a riesgo, las tasas de incidencia y prevalencia asociadas a la indicación de las tecnologías evaluadas, los costos directos que afectan el presupuesto del sistema en la perspectiva del tercer pagador (no se incluye gasto de bolsillo), y la información relacionada con la proporción de los casos diagnosticados, con la proporción de casos tratados todo con el fin de obtener los eventos y con los costos esperados de pacientes que serán demandantes de la nueva tecnología. Lo anterior se traduce en una proporción del presupuesto total que se impactaría por la inclusión de la tecnología evaluada para cada uno de los regímenes, teniendo en cuenta un horizonte temporal de un año para realizar las estimaciones en concordancia con la vigencia y la definición del valor de la UPC, y de la metodología de actualización del POS definida por la Comisión de Regulación en Salud CRES.

16 En concordancia con la metodología de la Actualización Integral del POS, el cálculo de impacto fue realizado a cada una de las tecnologías evaluadas con concepto favorable y/o favorable condicionado, sin embargo, solo se consideran en la estimación del cálculo de la UPC aquellas tecnologías finalmente incluidas. A continuación se describen los factores determinantes en el análisis de impacto presente en el diagrama 1. Diagrama 1. Factores determinantes para el cálculo del impacto ESCENARIO ACTUAL FACTOR DETERMINANTE TIPODE IMPACTO NUEVO ESCENARIO Poblaciónbase únicade afiliación Población base únicade afiliación Incidencia Prevalencia Incidencia (intervenciones preventivas) Poblaciónconlaenfermedad Poblaciónconlaenfermedad(NUEVA) % diagnosticados %tratados Diagnóstico Tratamiento Poblaciónblanco Poblaciónblanco(NUEVA) Tratamientode la enfermedad Hospitalización, consultas,pruebas, otros medicamentos Uso de recursos sanitarios Uso de recursossanitarios(nueva) Costosunitarios Nuevofármaco Costoenfermedad Costoenfermedad(NUEVA) DDIFERENCIA IMPACTO Tomado y adaptado de: Brosa M, Gisbert R, Rodríguez JM, Soto J (2005).Principios, métodos y aplicaciones del análisis del impacto presupuestario en el sector sanitario. Pharmacoeconomics- Spanish Research Articles 2 (2):

17 Perspectiva La perspectiva usada es la del tercer pagador (Sistema General de Seguridad Social en Salud). Este enfoque es relevante para la estimación de los costos, en este contexto solo se incluyen los costos directos que afectan el presupuesto del sistema, por lo tanto se excluyen del análisis los costos directos que afecten a los pacientes (copagos y gasto de bolsillo). Estimación Casos Esperados Se estimó el total de pacientes que serían usuarios de la nueva tecnología, con base en la información de incidencia y prevalencia (de la indicación estudiada), el porcentaje de la población con la condición que es diagnosticada, y el porcentaje de población diagnosticada que recibe el tratamiento. Casos esperados = (población x Incidencia x Prevalencia) x % Diagnosticados x % Tratados Horizonte temporal Se utiliza el horizonte de un año, el cual es el periodo asociado a la vigencia de la UPC, según se encuentra definida por las normas relacionadas para el Sistema General de Seguridad Social en Salud en Colombia. Impacto Se calcula como la diferencia entre el costo del escenario con la nueva tecnología y el costo del escenario con la tecnología actual, cuando no existe tecnología comparador Cb es igual a cero: Impacto = [(Ca x N x P) + (Cb x N x P)] - Cb x N Ca = Costo con la nueva tecnología

18 Cb= Costo con la tecnología actual N = Número de casos esperados P = Probabilidad de reemplazo Impacto sobre la UPC Es la proporción del total de presupuesto dado por la UPC 3, que representa el impacto. % Impacto= Impacto / Total del presupuesto por UPC por régimen) x 100 Como lo establece la Metodología para la Actualización Integral del POS, se utilizaron modelos probabilístico y determinístico, el primer modelo se basa en simulación de Montecarlo, en el que los costos fueron parametrizados usando la distribución Lognormal. La selección de esta distribución, se justifica porque no toma valores negativos y al ser asintótica permite valores extremos, coincidiendo con el comportamiento general de los costos. Así mismo se realizaron 1000 iteraciones y los resultados de los costos de la nueva tecnología fueron comparados con la tecnología actual usando una prueba t para diferencia de medias. En ambos modelos se contempla la probabilidad de remplazo de la nueva tecnología, la cual está asociada al comportamiento de la demanda de ésta al incluirse al POS y a la dinámica del mercado. Se han estimado diferentes valores que oscilan entre el 10% y el 100%. Calculo de Impacto por inclusión de procedimientos

19 1. Inclusión de procedimientos con comparador POS 2. Inclusión de procedimientos sin comparador POS Calculo de impacto por inclusión de Medicamentos 1. Medicamentos con comparador POS: pueden estar en la lista de medicamentos más recobrados y/o con control de precios 4 2. Medicamentos sin comparador POS: pueden estar en la lista de medicamentos más recobrados y/o con control de precios 3. Ampliación de forma y concentración de principio activo POS Tabla 1. Criterios de ajuste por efecto de la actualización Impacto UPC Comparador Positivo Negativo Fuente: UAE CRES Tiene comparador en el POS Criterio 1 No tiene comparador en el POS Criterio 2 No aplica Criterio 1 Aplica cuando la nueva tecnología tiene al menos un comparador, es decir, existe una o varias tecnologías en el POS que pueden ser sustituidas por la tecnología incluida. De esta forma, es conveniente realizar un ajuste en los costos esperados en cada tecnología dentro del POS que puede llegar a afectarse por ser comparador de la nueva tecnología incluida. El ajuste se realiza de acuerdo con la 4 Resolución 4316 de Por la cual se establecen valores máximos para el reconocimiento y pago de recobros por medicamentos no incluidos en los planes de beneficios con cargo a los recursos del Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga).MPS

20 relación existente entre los costos totales de la nueva tecnología con respecto a la antigua, dichos costos se obtienen del modelo de impacto presupuestal en la UPC por inclusión de tecnologías 5. (10) ( ) ( ) ( ) Donde, i = Cada tecnología POS que es comparador de la tecnología nueva incluida P = probabilidad de remplazo o sustitución de la nueva tecnología con respecto a sus comparadores en el POS Costo total nueva Tecnología = Costo total por inclusión de la nueva tecnología Costo total comparador = Costo total de la tecnología actual. En el caso que existan n tecnologías nuevas con el mismo comparador o sustituto dentro del POS, el gasto total ajustado por tecnología POS ( ) se realiza de la siguiente manera. (11) ( ) [ ] Donde, = gasto total de la tecnología i antes de ajuste = Ajuste definido en la ecuación (10) 5 El modelo de impacto presupuestal en la UPC utiliza simulación de Montecarlo para estimar el impacto en la UPC de la inclusión de una nueva tecnología teniendo en cuenta variables como población expuesta, tasas de incidencia y prevalencia, % tratamiento, % de diagnostico, eventos adversos y precios.

21 Criterio 2 Aplica cuando el impacto sobre la UPC es positivo y cuando la nueva tecnología no tiene comparador POS. Para estos casos, se parte del supuesto de que no toda la población susceptible de demandar la nueva tecnología lo hará simultáneamente; por tanto, dicha demanda se espera sea gradual y se estima dentro del modelo de impacto presupuestal conforme a lo establecido en la literatura consultada para la evaluación económica de cada tecnología La aplicación de dichos criterios es aplicable a la información del régimen contributivo debido a la cobertura actual de la información, sin embargo, para el régimen subsidiado el impacto presupuestal como consecuencia de la inclusión de tecnologías corresponde a la sumatoria de los impactos individuales calculados según el proceso descrito.

22 4 METODOLOGÍA DE CÁLCULO DE LA UNIDAD DE PAGO POR CAPITACIÓN - UPC PARA EL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO 2012 La estimación del valor de la Unidad de Pago por Capitación (UPC) para el Régimen Contributivo se realizó con el fin de garantizar la suficiencia de recursos para cubrir los riesgos en la prestación de los servicios del Plan de Beneficios teniendo en cuenta la demanda de servicios de salud reportada en las bases de datos de servicios y las inclusiones establecidas en el Acuerdo CRES 029 de El proceso adoptado por la CRES para el cálculo de la UPC para la vigencia 2012 en el Régimen Contributivo se describe en el diagrama 1. Los pasos desarrollados para el cálculo se pueden agrupar en: o Definición de las fuentes de información o Construcción de grupos de riesgo en salud o Preparación y análisis de la información (análisis y procesamiento) o Análisis de series de tiempo para los grupos de riesgo definidos o Cálculo de la prima pura o Ajustes asociados a la prima pura y definición del valor de la UPC.

23 Diagrama 2. Esquema Proceso Metodológico UPC-C Fuente: Autores UAE-CRES

24 4.1 Definición de las Fuentes de Información Para todos los análisis se consideró la información histórica ( ) de prestación de servicios de salud, reportada por las EPS y con la aplicación de los estándares de calidad del Ministerio de Salud y Protección Social. Dicha información es la misma que fue utilizada para los estudios de suficiencia y cálculo de la UPC por parte del Ministerio de Salud y Protección Social de los años 2009 a Adicionalmente, se utilizó información relacionada con la población afiliada al Sistema de Seguridad Social en Salud, informes de carácter financiero de las Entidades Promotoras de Salud y los resultados de fueron utilizadas Tabla en 2. Bases el cálculo de datos se describen utilizadas en la el siguiente cálculo de tabla. UPC-C análisis de calidad de los datos utilizados. Las bases de datos que sirvieron de fuentes de información y Tipo de información Prestación de servicios Afiliados Financieros Descripción Bases de Datos de Servicios periodo Base de Datos Única de Afiliados Base de Datos Compensados Recobros Informe Certificación de Gastos EPS 2010 Estados financieros EPS 2010 Entidad Fuente EPS del régimen contributivo Ministerio de Salud y Protección Social Ministerio de Salud y Protección Social. Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA). Ministerio de Salud y Protección Social. Entidades Promotoras de Salud EPS Superintendencia Nacional de Salud Otros Resultados Malla de Validación Ministerio de Salud y Protección Social Fuente: Autores UAE-CRES 25

25 4.2 Construcción de los Grupos de Riesgo Las características propias de la información en salud, asociada con la utilización y los costos de los servicios prestados genera la necesidad de establecer grupos homogéneos de actividades, medicamentos, procedimientos e intervenciones que permitan realizar un mejor análisis de los mismos donde se evidencien patrones y comportamientos de la demanda de servicios, que a su vez gestione el riesgo de un evento o reclamación en salud. Los grupos pueden ser construidos, entre otros, a través de técnicas estadísticas multivariadas, conocimiento a priori de la información conforme a modelos de atención en salud, de acuerdo a clasificaciones pre-establecidas por centros de costos de las unidades funcionales de las IPS, o por expertos en salud. Cualquiera de estos enfoques para estructurar los grupos de actividades intervenciones y procedimientos debe conducir al cálculo de una prima similar y que a su vez disminuya la variabilidad existente en la información. La razón para utilizar una asociación de elementos de la misma naturaleza en vez de hacer uso de cualquier sistema que desglose los servicios de salud, bien sea por o por Patología, se fundamenta en la necesidad de identificar actividades asociadas a riesgos que faciliten su efectivo aseguramiento, en donde se mantenga un balance entre la homogeneidad y representatividad de la información estadística que se está utilizando 6, como se concluye en la siguiente reseña relacionada con la Ley de los grandes números. Es el nombre con que se conoce al postulado científico en que se establece que los fenómenos eventuales, que circunstancialmente se producen o manifiestan al examinar continuadamente un mismo acontecimiento, decrecen en su irregularidad hasta adquirir una constante, a medida que aumenta el número de veces en que la 6 Artículo 184 del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero. 26

26 observación es realizada o se extiende la masa de hechos a que se aplica dicha observación. Las consecuencias derivadas de la Ley de los Grandes Números, cuando su aplicación se efectúa sobre una adecuada y suficiente base estadística, determinan el grado de posibilidad de que se produzca determinado acontecimiento (fallecimiento de una persona dentro de una colectividad humana, incendio de un edificio en el conjunto de una masa de inmuebles, etc.). Por ello, esta ley es la base fundamental de la técnica actuarial en cuanto se refiere al cálculo y determinación concreta de las primas que deben aplicarse para la cobertura de riesgos. Teniendo en cuenta que cualquier actividad aseguradora ha de apoyarse en la Ley de los Grandes Números, el fin primordial que debe perseguir cada entidad es conseguir un volumen de riesgos asegurados lo suficientemente amplio («masa») para dar solidez técnica a su actividad, que de otra forma quedaría convertida en un simple juego apoyado en el azar, en donde el riesgo, el siniestro y el pago de la indemnización quedarían supeditados a una circunstancia que, por principio, es 7 totalmente opuesta a la esencia del seguro: la suerte. La agrupación propuesta parte de la aplicación de la mencionada ley, donde a través de herramientas de análisis estadístico multivariado, se recogen elementos homogéneos que permiten comportarse a cada grupo como una variable aleatoria con una distribución de probabilidad común; así mismo, la información por agrupación se considera suficiente. Este ejercicio se fundamenta en el estudio realizado por la Universidad nacional de Colombia en el marco del contrato 040 de Los grupos de procedimientos e intervenciones están conformados en Codificación Única de Procedimientos en Salud ; así mismo se generaron 7 Filomeno Mira, Maria Luisa Castelo, Fundación Mapfre, Diccionario de Seguros, Para su consulta virtual se puede consultar en los siguientes link:

27 grupos para medicamentos, insumos y Mediambu (Medicamentos Ambulatorios). Esta conformación, fue realizada por el Centro de Investigaciones para el Desarrollo de la Universidad Nacional por medio de la Consultoría No 40 del 1 de octubre de , en donde construyen los grupos mencionados y definen que técnicamente se pueden asociar a las agrupaciones de servicios o coberturas generadas en la experiencia de la Superintendencia de Salud de Chile 9. Para el análisis de prima pura en la tabla 3, se describen los 18 grupos de riesgo establecidos, a los cuales se les ajustará un modelo de series de tiempo, utilizando como variable el gasto per cápita mes: en el anexo 10.1 se encuentra el detalle de los códigos y de medicamentos que conforman cada uno de los grupos de tecnologías propuestos. Con el fin de validar estadísticamente la conformación de los grupos, se realizó la prueba de Kruskal Wallis para igualdad de medianas, con un nivel de confianza del 95%, encontrando consistencia en la construcción de los grupos para el periodo de estudio. Esta prueba es de carácter no paramétrico, con las cuales se busca evaluar la hipótesis nula de que los gastos per cápita son los mismos a lo largo de las categorías de los grupos de análisis. Lo que se busca con estas pruebas es dar soporte sobre la distribución de grupos de tecnologías escogido, en que hay heterogeneidad entre grupos 10. Finalmente, se realiza un análisis cualitativo de consistencia clínica de los grupos conformados por parte de un equipo técnico interdisciplinario de profesionales de la salud. 8 El objetivo de esta consultoría fue Desarrollar la metodología y los estudios necesarios para actualizar el Plan Obligatorio de Salud del Sistema General de Seguridad social en Salud (SGSSS) en Colombia, establecido mediante el Acuerdo 008 de 2009 de la comisión de Regulación en Salud (CRES) en sus aspectos generales y los contenidos de los planes de beneficios de los regímenes contributivo y subsidiado, garantizando la participación amplia de los actores del SGSSS y la ciudadanía y realizar los estudios técnicos y elaborar los documentos necesarios que soporten las decisiones de la CRES respecto a la definición de la UPC, para los regímenes contributivo y subsidiado (pleno y parcial) de salud, cuotas moderadoras y copagos. 9 Para el efecto se recomienda ver la Superintendencia de Salud de Chile. Prestaciones otorgadas ISAPRES abiertas y cerradas El valor de la prueba de Kruskal Wallis es de con un valor p de y la prueba de independencia de muestras es de con un nivel de significancia de ; razón por la cual ambas pruebas rechazan la hipótesis nula y por tanto se acepta el supuesto de heterogeneidad entre grupos. 28

28 Tabla 3. Tecnologías utilizadas en la metodología de cálculo de la UPC-C Grupo Grupo de tecnologías Actividades de Educación Grupal Atención por médico Atención por odontología Atención por urgencias Servicios de traslado/transpor te Servicios hospitalarios Servicios de obstetricia Atención medico quirúrgicos Laboratorio y otras pruebas diagnósticas Imagenología Atención otros profesionales de la salud Terapia y Descripción Hace referencia a las actividades de Promoción y Prevención, incluidas las establecidas como Plan Ampliado de Inmunización (PAI) en donde se encuentra la Vacunación (aplicación, no biológico). En este grupo se encuentran las actividades relacionadas con la consulta por médico general y/o especialista, así como las atenciones domiciliarias por médico. Tecnologías de aplicación en el ámbito de la odontología, realizadas por odontólogo general o especializado, excepto aquellas actividades que se encuentran en el grupo de PYP. Atenciones y consultas por el servicio de urgencias realizadas por médicos y otros profesionales de la salud. Hace referencia a los códigos relacionados con los múltiples servicios de traslado tanto terrestres como acuáticos y aéreos. Tecnologías (actividades, procedimientos, servicios administrativos) que se realizan en el ámbito hospitalario, diferentes a los agrupados en la atención de alto costo. Se encuentran agrupados las tecnologías y los códigos de procedimientos relacionados con el parto, la atención del parto y lo relacionado con obstetricia, se exceptúan las monitorias fetales preparto y anteparto que se encuentran en servicios hospitalarios. Se encuentran agrupados los códigos de los procedimientos tanto médicos como quirúrgicos diferentes a los que se encuentran en la Atención de alto costo. Están agrupados los códigos que se relacionan con laboratorio clínico, banco de sangre, estudios anatomopatológicos e histopatológicos. Están agrupados los códigos de las tecnologías referentes a ecografías, radiografías, resonancias y tomografías. Hace referencia a los códigos relacionados con las atenciones y consultas de profesionales de salud diferentes a médicos, entre los que se encuentran (enfermeras, trabajo social, nutrición, optometría, entre otros), y procedimientos relacionados de apoyo terapéutico. Se agruparon los códigos relacionados con las consultas de 29

29 Grupo Grupo de tecnologías rehabilitación Psicoterapias Atención domiciliaria Atención de alto costo Medicamentos Descripción primera vez y seguimiento de las terapias (respiratoria, ocupacional, física, fonoaudiología), así como, los procedimientos de rehabilitación consistentes en mejorar la condición física y de disminución de discapacidad. Hacen parte de este grupo los códigos referentes a psicoterapia individual, grupal o familiar por psiquiatría y/o psicología. Se agrupan los códigos relacionados con la Atención domiciliaria realizada por profesionales de salud diferentes a médicos. En este grupo se relacionan los códigos de las tecnologías (Procedimientos, servicios y actividades) relacionadas con la atención de alto costo como ERC, unidades de cuidado intensivo, trasplantes, radioterapias, entre otras. Hace referencia a los medicamentos con reporte detallado Insumos Medicamentos ambulatorios - Mediambu Fuente: Autores UAE-CRES En este grupo están todos los Insumos que por sistema de información reportan y registran las EPS. En este grupo está el registro de los medicamentos ambulatorios sin detalle. 4.3 Preparación y análisis de la información El proceso de preparación y análisis de la información tiene por objeto trabajar con información integra y completa el posterior análisis y la toma de decisiones. En este sentido, son tres los pasos que se desarrollan sobre las bases de datos: el primero es la validación de los datos capturados a través de la malla de validación, el segundo es la imputación del costo de los registros reportados con valor cero y forma de pago cápita y tercero, un análisis descriptivo y de consistencia de la información. 30

30 Validación de los datos Con el fin de validar la información capturada por las EPS y enviada hacia el nivel central, el Ministerio de Salud y Protección Social utiliza una malla de validación compuesta por siete (7) procesos de calidad, los cuales van desde la verificación de la estructura de los archivos, hasta cruces de información para garantizar consistencia mínima de los reportes (Ver tabla 4). Tabla 4. Procesos de validación de la información enviada por las EPS-C Proceso Descripción Calidad 1 Calidad 2 Calidad 3 Calidad 4 Calidad 5 Calidad 6 Calidad 7 Verificación de la estructura de los archivos de reporte que incluye la completitud de los campos y el cumplimiento del formato definido en la solicitud de información Verificación de la consistencia interna de la información se relaciona con la revisión de las relaciones entre diagnósticos con edad y sexo; y actividades, intervenciones y procedimientos con sexo. Verificación cruzada de la información busca la correspondencia entre las actividades, intervenciones y procedimientos con su ámbito y días de estancia; y en el ámbito ambulatorio alertas en cuanto a valores reconocidos máximos y mínimos. Verificación de derechos de los usuarios cruza los usuarios a los que se les prestaron servicios contra la totalidad de las base de datos de poblacionales disponibles para el régimen contributivo y contra la base de datos de carnetizados para el régimen subsidiado. Verificación de atenciones en salud únicas detecta registros iguales por año y día con las variables de identificación y fecha de servicio. Verificación de frecuencias y valor total en afiliados con frecuencias mayores a 100 actividades anuales y valores de prestación de servicios mayores a Verificación de la consistencia de la información financiera en el gasto en salud tanto en lo declarado como en lo soportado en los registros de prestación de servicios de salud reportados por las EPS; y en los ingresos en relación con la información declarada en los estados financieros de la SNS. Fuente: Ministerio de Salud y Protección Social. 31

31 Imputación del costo en registros reportados con valor cero (0) Dentro del proceso de validación, el Ministerio de Salud y Protección Social realiza una retroalimentación con las EPS-S; de este proceso se desprende la estimación del gasto de los registros reportados por las EPS con valor cero cuya forma de reconocimiento es la capitación. En el caso de los registros que tengan valor cero en la capitación, se les aplica el valor correspondiente al código del servicio del Decreto 2423 de 1996, con el objeto de estimar la cobertura 11. Análisis del comportamiento de las series de datos Se realiza un análisis descriptivo de la información de población asegurada y la base de prestación de servicios para determinar la estructura y comportamiento básico de las variables objeto de análisis. Dentro de este análisis se encuentra la determinación de la consistencia de participación de los grupos etarios en la población asegurada y en el total nacional, tendencias de afiliación, comportamiento histórico de los indicadores de frecuencia, severidad y gasto per cápita por zona geográfica y grupos de tecnologías. 4.4 Análisis de series de tiempo para los grupos de riesgo definidos El análisis de series de tiempo para los grupos de riesgo definidos, tiene por objeto estimar los valores de cada variable de estudio con base en su propio comportamiento pasado. El uso de series de tiempo se puede considerar como una técnica estadística sofisticada de extrapolación que usa información histórica para estimar valores en el futuro. Las variables aleatorias que se estudiaran corresponden a la frecuencia de reclamaciones, el valor promedio (o severidad) de las mismas y el gasto per cápita. Así, nos concentraremos en una serie de 11 Ministerio de la Protección Social, Colección Estudios de Suficiencia UPC-POS

32 observaciones, Y1, Y2,..., YT, hechas en tiempos discretos pasados 1, 2, T, que se utilizaran para predecir el valor de YT+L para L=1,2, 12, así como para conocer su nivel de variabilidad. Para esto, es necesario construir las series de tiempo, para luego estimar la prima pura por grupo de riesgo y sobre esa base tener herramientas econométricamente consistentes para la definición del valor de la prima pura total Construcción de las Series de Tiempo La construcción se realizó para cada uno de los meses de los años 2007, 2008, 2009 y En cada ecuación, las variables de estudio se consideraron en función de la variable de temporalidad ( ); por tanto toma valores desde 1 hasta 48 meses. Así mismo, se definió k como el número del grupo de tecnologías evaluado y toma valores de 1 a 18 y m representa el número de códigos de tecnologías que pertenecen al grupo k, el cual toma valores de 1 hasta m. Para el enfoque del análisis de riesgo por grupos de tecnologías se construyeron las series correspondientes asociadas a las siguientes variables: Nkm(t): representa el número de reclamaciones para el grupo k en el tiempo t, con { } { }, donde m representa el numero de códigos de tecnologías que pertenecen al grupo k. Xkm(t): representa el valor del gasto correspondiente a dichas reclamaciones, para el grupo k, en el tiempo t con k { } { }. Adicionalmente, para la construcción de los indicadores de frecuencia y gasto per cápita se tiene en cuenta la población de expuestos, Exp(t) 33

33 correspondiente a los afiliados equivalentes 12, durante el tiempo t, para t=1, 2, 48. La frecuencia de reclamaciones en salud para el grupo k, en el tiempo t se obtiene como: (1) ( ) ( ) ( ) La severidad o gasto promedio de los servicios para el grupo k, en el tiempo t se obtiene como (2) ( ) ( ( ) El Gasto per cápita o gasto promedio por persona expuesta, se obtiene como: (3) ( ) ( ) ( ) Estimación de la Prima Pura por Grupo a Través de Modelos de Series de Tiempo Posterior a la construcción de las series de datos, se ajustó un modelo de series de tiempo para cada uno de los grupos de tecnologías, los cuales permiten obtener un pronóstico de prima pura. Dichos pronósticos por grupo de tecnologías 12 Entendida como un número calculado de personas que estuvieron afiliadas 360 días al año, resultado obtenido de dividir el total del número de días compensados durante el año por todos los afiliados al régimen contributivo por 360 días. (Estudio Suficiencia y de los mecanismos de ajuste de riesgo para el cálculo de la unidad de pago por capitación para garantizar el plan obligatorio de salud en el año 2010, p43.) 34

34 se consideran el estimador de la prima pura de riesgo, para los beneficios incluidos en el grupo. La variable modelada es el gasto per cápita por grupo de tecnología, la cual matemáticamente es equivalente según la fórmula tradicional de seguros para el cálculo de la prima de riesgo, a la frecuencia de reclamación por la severidad de la reclamación, esto es: ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Esta fórmula expresa que el gasto per cápita (Gasto promedio por persona en el tiempo t) es igual a calcular el producto de la frecuencia de reclamación, entendida como el número de eventos promedio por persona expuesta a riesgo por la severidad de la reclamación, la cual representa el gasto promedio por evento reportado. El gasto per cápita es utilizado como variable de pronóstico a través de los modelos, ya que permite eliminar el sesgo por las diversas formas de reporte la información (unidades de medida) en los diferentes años analizados así como el impacto de las variaciones en términos de volúmenes de información por tratarse de un indicador relativo. Las series de tiempo siguen un modelo en el que se tienen en cuenta los componentes de tendencia, ciclo, temporalidad y aleatoriedad. En la tabla 5 se describe la forma funcional de cada componente. Tabla 5. Componentes de las series tiempo Componente Formulación La serie de tiempo La tendencia (si fuese lineal) Estacionalidad Aleatoriedad Fuente: Autores UAE-CRES. La nomenclatura de las variables es simplemente explicativa, no corresponde con la expuesta anteriormente. Tomado de Wooldridge, J. (2010) 35

35 Con el fin de conocer el comportamiento futuro de las series de datos resulta fundamental analizar las series en su dinámica natural, para ello se realizaron los siguientes análisis: Descripción básica de los datos. Las medidas estadísticas de tendencia central (media y mediana) y dispersión (varianza y desviación estándar) y los momentos centrales (asimetría y curtosis) ayudan a entender el comportamiento de la serie de tiempo en su naturaleza. Identificar patrones de las series de tiempo. La serie de tiempo puede no tener tendencia, o puede tener tendencia determinística o estocástica. La ausencia de tendencias permite identificar las características probabilísticas que gobiernan el proceso estocástico donde la estimación de la media, varianza y covarianza sean estacionarias (existen y son estables en el tiempo). En la tendencia determinística la media es función del tiempo, pero la varianza es independiente del tiempo. En la tendencia estocástica la media es constante en el tiempo, pero la varianza es dependiente del tiempo. La serie puede tener tendencia en media como en varianza y por tanto pueden depender del tiempo. Definir el tipo de tendencia es fundamental a la hora de seleccionar el tipo de integración que tiene la serie y por lo tanto el tipo de modelo que se utilizará para la estimación (Suriñac, Artís, López y Sansó, 18, 1995). Contraste de raíces unitarias. Las pruebas estadísticas de raíz unitaria son la herramienta que permite encontrar el orden de integrabilidad de la variable de análisis. Como se muestra en 36

36 el siguiente gráfico, la aceptación de raíz unitaria implica estacionariedad, por tanto convergencia en la estimación de los parámetros y en los pronósticos, esto significa que el proceso sería estable. Existen dos tipos de metodologías que permiten analizar la raíz unitaria, una es el esquema clásico basado en la propuesta de Box Jenkins, por medio de un análisis gráfico de la serie y de los correlogramas; la otra es basada en contrastes, tales como los test de Durbin y Watson, Dickey - Fuller, Schmidt Phillips, variables instr0075mentales de Hall, etc. (Suriñac, Artís, López y Sansó, 18, 1995). Ahora bien, si se considera un proceso autorregresivo, cuando las raíces características del polinomio autorregresivo son en su valor absoluto menores que uno, entonces la variable converge a un proceso estacionario, como se muestra en la siguiente gráfica. En este marco de acuerdo con la metodología de Dickey y Fuller la afirmación anterior es consistente con el contraste de raíces unitarias. Gráfico 1. Gráfico de las raíces inversas del polinomio característico autorregresivo Fuente: UAE CRES. Cuando los puntos se ubican en el centro del círculo se puede decir que es estable el modelo. 37

37 Analizar las funciones de autocorrelación. Sirve para determinar la temporalidad de las series de tiempo, a través de la dependencia en correlaciones de la misma. Como herramienta para definir esta dependencia se tienen los autocorrelogramas totales, los cuales grafican la función de autocorrelación (ACF), en donde se encuentran los coeficientes de correlación serial sobre rezagos definidos desde el primero hasta el último establecido. Así mismo, es importante observar los coeficientes de la función de autocorrelación parcial (PACF) como una medida de la relación lineal entre observaciones separadas k periodos con independencia de los valores intermedios (Peña, 1987). Gráfico 2. Funciones de autocorrelación y autocorrelación parcial Fuente: UAE CRES Definir de un conjunto de modelos de pronóstico el que mejor se adapte a los datos. Existe en la literatura varios tipos de modelos que permiten generar predicciones de series de tiempo; su uso depende de la clase de datos existentes, 38

38 de la complejidad de los datos y del problema a resolver Makridakis, Wheelwright y Hyndman (1998) y de Enders (2003). En la Tabla 6 se encuentran las formulaciones matemáticas de algunos modelos de referencia con los cuales es posible trabajar las series de tiempo, los dos primeros son útiles en un entorno donde las series no presentan estacionalidad, los siguientes tres se utilizan cuando los comportamientos expresados en la serie presentan algún tipo de estacionalidad. Tabla 6. Modelos de predicción de series de tiempo Modelo Formulación Pronóstico Suavizamiento exponencial simple ( ) Modelo de Holt Estacional Simple ( ) Suavizamiento exponencial aditivo de Winter ( ) Autoregresión Lineal ( ) AR: MA: Fuente: Autores UAE-CRES Tomado de Makridakis, Wheelwright y Hyndman (1998) y de Enders (2003). La nomenclatura de las variables es simplemente explicativa, no corresponde con la expuesta anteriormente. 39

39 Criterios de Selección de Modelos Los criterios existentes para evaluar el mejor diagnostico y especificación del modelo, como los criterios de información de Akaike (AIC) y Schwarz (SC); este ultimo también denominado criterio de información bayesiana (BIC). Ambos criterios tienen por objeto seleccionar el modelo que minimice la suma de errores al cuadrado. El AIC tiene la siguiente expresión: Y el SC o BIC, la siguiente expresión: (4) ( ) (5) ( ) ( ) Donde k es el número agregado de parámetros independientes ensayados incluyendo la constante si la hay 13. Pronósticos Luego de seleccionar el modelo que mejor se ajuste al problema, a los datos y a la complejidad del evento, es preciso realizar las pruebas estadísticas pertinentes. El resultado es un pronóstico de la variable objetivo con un intervalo de confianza previamente definido de 1-α. A continuación se muestra el pronóstico para la serie de traslado y transporte en el periodo Montenegro García, Álvaro. Análisis de Series de Tiempo. Bogotá: Editorial Pontificia Universidad Javeriana,