Radioterapia en el Cáncer de Mama Temprano

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1 Radioterapia en el Cáncer de Mama Temprano Autores: Dr. Antonio Sola V., Unidad de Radioterapia Clínica Las Condes; Dr. Ramón Baeza B., Servicio de Radioterapia, Instituto de Radiomedicina; Dra. Nuvia Aliaga M., Unidad de Patología Mamaria, Clínica Las Condes. Informe elaborado con asesoría metodológica y plataforma operativa de Medwave Estudios Ltda. Coordinadora, Dra. Vivienne Bachelet. Metodólogo senior, Dr. Miguel Araujo. Metodóloga adjunta, Dra. Gabriela Moreno. Encargado bibliografía, Matías Goyenechea. 1

2 CONTENIDO Contenido... 2 Introducción... 3 Objetivos Específicos... 3 Metodología y Resultados de la Búsqueda de la Literatura... 3 Síntesis de la Evidencia y Recomendaciones Control local y sobrevida Radioterapia post mastectomía (RTPM) Secuencia RT/QT RT a cadena mamaria interna Alteraciones del fraccionamiento Nuevas técnicas Radioterapia Parcial de Mama (APBI) Radioterapia Parcial de Mama (APBI)... 8 Tablas Resumen de la Literatura Control local y sobrevida Radioterapia post mastectomía Secuencia RT/QT RT a cadena mamaria interna Alteraciones del fraccionamiento Intensidad modulada (IMRT) Radioterapia parcial de mama Referencias

3 INTRODUCCIÓN Este informe ha sido elaborado a solicitud de la Sociedad Chilena de Mastología, en el marco del 3er Consenso Nacional de Diagnóstico y Tratamiento del Cáncer de Mama, para servir de guía en la indicación de radioterapia en el Cáncer de Mama temprano. Complementa la información existente en el 2º Consenso realizado en 2003 y se actualizan algunos temas de acuerdo a las preguntas específicas entregadas por el directorio de la Sociedad de acuerdo a nueva información disponible y relevante. OBJETIVOS ESPECÍFICOS Analizar la literatura para definir las recomendaciones de radioterapia en cáncer de mama temprano con niveles de evidencia, referentes a los siguientes temas específicos entregados por el Directorio de la Sociedad: 1. Efecto en control local y sobrevida. 2. Cuáles son las indicaciones de RT post mastectomía? 3. Cuál debe ser la secuencia radioterapia/quimioterapia? 4. Cuáles son las indicaciones de RT a cadena mamaria interna? 5. Alteraciones del fraccionamiento: hipofraccionamiento. 6. Nuevas técnicas de radioterapia en cáncer de mama a. Intensidad Modulada b. Radioterapia Parcial Acelerada METODOLOGÍA Y RESULTADOS DE LA BÚSQUEDA DE LA LITERATURA Se efectuó una revisión de la literatura relevante en revistas oncológicas de mayor impacto publicadas en inglés, principalmente a partir de la fecha del consenso anterior. Se incluyeron estudios de cohorte, ensayos de distribución aleatoria, revisiones sistemáticas y metaanálisis. 3

4 SÍNTESIS DE LA EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES Síntesis de la evidencia: 1. CONTROL LOCAL Y SOBREVIDA La radioterapia adyuvante post mastectomía efectuada con técnicas adecuadas mejora el control local, reduciendo en 2/3 las recidivas locales en todas las pacientes, y mejora la supervivencia global y causa específica en todas las pacientes con axila positiva, sin relación con el número de linfonodos positivos (Levitt 1994, Poortmans 2007). La cirugía conservadora seguida de radioterapia es equivalente a la mastectomía sola, aún en grupos de menor edad (Coulombe 2007). El metaanálisis de ensayos de distribución aleatoria publicado en 2005, en que se analizan pacientes tratados con técnicas relativamente modernas de radioterapia y un seguimiento maduro muestran que el uso de radioterapia adyuvante, ya sea post mastectomía o post cirugía conservadora se asocia no sólo a mejor control local sino que también a mejor sobrevida global y causa específica, evitando una muerte por cáncer por cada cuatro recidivas prevenidas. Este efecto es igual en todas las pacientes independiente de la edad, características tumorales, terapias sistémicas y época del estudio. Nivel de Evidencia I Recomendaciones: Se recomienda efectuar radioterapia postoperatoria en todas las pacientes sometidas a mastectomía parcial y en todas las pacientes mastectomizadas con axila positiva, independiente del número de linfonodos comprometidos. La edad no constituye una contraindicación para el tratamiento conservador. Síntesis de la evidencia: 2. RADIOTERAPIA POST MASTECTOMÍA (RTPM) El uso de RTPM produce una reducción de la tasa de recidiva local y regional a aproximadamente un 33% de lo que se observaría sin irradiación. Esta reducción relativa es constante e independiente de la extensión de la enfermedad o la intervención quirúrgica, de modo de que la reducción absoluta es mayor en los pacientes con enfermedad más extensa y por lo tanto un mayor riesgo de recidiva loco-regional. Tradicionalmente la RTPM ha estado indicada en el tratamiento de pacientes con cáncer de mama localmente avanzado o con tumor primario mayor a 5 cm o que presentan más de tres linfonodos comprometidos (Harris 1999, Recht 2001). Sin embargo, existe nueva evidencia que considerar: 4

5 Axila negativa: en el consenso anterior se hizo presente que la indicación de RTPM estaba condicionada por el riesgo de recidiva local. En pacientes con mastectomía y disección axilar en que la axila es histológicamente negativa, el riesgo de falla loco regional es bajo, y la reducción adicional producida por la radioterapia post operatoria no se traduce en ventajas en sobrevida (EBCTCG 2005), pudiendo existir aumento en la morbilidad y mortalidad por otras causas debido a toxicidad asociada a técnicas que ahora se consideran obsoletas (Harris 2008, Darby 2005, Patt 2005). Algunos ensayos institucionales sugieren que el índice de falla loco-regional en pacientes con tumores iguales o mayores a 5 cm y axila histológicamente negativa es bajo y por lo tanto no se justifica el uso de RTPM (Taghian 2006, Floyd 2006, McCammon 2008). Una revisión sistemática reciente del tema sugiere que podrían identificarse factores de riesgo que permitirían justificar el uso de RTPM en casos específicos (Rowell 2008). Pero hay que tener presente que esto se basa generalmente en análisis retrospectivos, por lo tanto, en ausencia de información más sólida sugerimos esperar el resultado del estudio SUPREMO (BIG 2-04) antes de hacer una recomendación el uso de RTPM en pacientes N0. Nivel de Evidencia II Axila positiva: El metaanálisis del EBCTG (EBCTCG 2005), muestra que existe beneficio con el uso de RTPM en pacientes con 1 a 3 linfonodos comprometidos tanto en control local como en supervivencia global y específica por cáncer, y la magnitud de este beneficio es similar al obtenido en el tratamiento de pacientes con compromiso de 4 o más linfonodos axilares. Existe evidencia de ensayos aleatorios daneses que muestran que el número de pacientes necesarios para demostrar este beneficio es independiente del número de linfonodos comprometidos y es similar en situaciones en que hay 1 a 3 o 4 o más linfonodos comprometidos (Overgaard 2007). Información adicional de estudios del IBCSG (Karlsson 2007) sugieren también un potencial beneficio de la RTPM en el tratamiento de pacientes con 1-3 linfonodos comprometidos. De tal modo que concordamos en que es tiempo de terminar el debate (Marks 2008). Este beneficio se manifiesta en forma independiente del uso de la terapia sistémica adyuvante (Ragaz 2005, Garg 2007, Mcguire 2007) y la edad de las pacientes (Wildiers 2007), por lo que ésta última no debe constituir un factor de exclusión (Smith 2008). Recientemente han vuelto a cobrar actualidad las recomendaciones de GH Fletcher en relación al uso de radioterapia en pared torácica según la proporción de linfonodos comprometidos y no el número absoluto de ellos. Las recomendaciones ya vigentes en 1973 en el MD Anderson Hospital eran indicar RTPM cuando había más de 20% de linfonodos comprometidos. Estudios retrospectivos recientes (Voordeckers 2004, Truong 2007, Karlsson 2007), son coincidentes en mostrar el impacto de la proporción de linfonodos comprometidos en el riesgo de recidiva loco-regional. Nivel de Evidencia I Recomendaciones: Se recomienda efectuar radioterapia después de mastectomía cuando la axila es positiva, independiente del número de linfonodos comprometidos. 5

6 El tamaño tumoral >5 cm no constituye per se una indicación de radioterapia post mastectomía. La técnica depurada es esencial para evitar generar morbi-mortalidad por toxicidad asociada. La edad avanzada no debe significar una exclusión para recibir el beneficio de la RT, si la expectativa de vida es razonable. Síntesis de la evidencia: 3. SECUENCIA RT/QT El estudio NSABP B-18 (Rastogi 2008) mostró que el inicio precoz de la quimioterapia no se asociaba a mejor supervivencia, y el estudio aleatorio del JCRT (Recht 1996, Bellon 2005) mostró que no había diferencias en sobrevida al dar quimioterapia antes o después de la radioterapia. La quimioterapia puede retrasar la recidiva local, pero no disminuye su riesgo a largo plazo (Freedman 99). Por lo tanto carecemos de información proveniente de estudios de distribución aleatoria que nos ayuden a seleccionar la secuencia ideal. Solamente disponemos de estudios que analizan el impacto negativo del retraso en el inicio de la radioterapia (Chen 2008, Gold 2008, Tsoutsou 2009). Nivel de Evidencia II Recomendaciones: Ante la ausencia de evidencia que indique que el atraso de unas pocas semanas en el inicio de la quimioterapia se traduzca en peor supervivencia y la presencia de información que muestra que el atraso del inicio de la RT se traduce en aumento de la falla local y por lo tanto en probable deterioro de la supervivencia, sugerimos que la RT sea iniciada tan pronto como sea posible, en especial en grupos de alto riesgo de recidiva local. Síntesis de la evidencia: 4. RT A CADENA MAMARIA INTERNA Las consideraciones presentadas en al Consenso de 2003, siguen aún vigentes y estamos en espera de la publicación de resultados del estudio de la EORTC, ya concluido y que está actualmente en etapa de recolección de datos. Especialmente en nuestra época en que la identificación del ganglio centinela ha permitido encontrar un grupo de pacientes que tienen como sitio de drenaje la cadena mamaria interna, hacen más relevante la importancia de saber si es necesario o no tratarla, particularmente en situaciones clínicas que permiten predecir un alto riesgo de compromiso metastásico (Veronesi 2008, Chen, 2008). Nivel de Evidencia II Recomendaciones: 6

7 Se mantienen las recomendaciones entregadas en el Consenso anterior, en particular la necesidad de efectuar radioterapia, si se considera indicada, con una técnica cuidadosa que permita evitar la potencial toxicidad cardíaca secundaria tardía. 5. ALTERACIONES DEL FRACCIONAMIENTO Síntesis de la evidencia: Basados en experiencias inglesas y canadienses, (Yarnold 2005, Ragaz 2005), algunos ensayos aleatorios recientes han evaluado control local y efectos adversos usando radioterapia sobre toda la mama después de cirugía conservadora en esquemas de hipofraccionamiento acelerado en comparación con fraccionamiento estándar (Whelan 2002, Owen 2006, Whelan 2008, START A 2008, START B 2008). El uso de esquemas hipofraccionados en cáncer de mama parece tener cierta lógica, considerando que la relación a/b de este cáncer parece ser de 4, similar a los tejidos normales, (Yarnold 2005), por lo que en teoría podría lograrse un resultado similar en control tumoral y complicaciones crónicas con una reducción en los efectos agudos cutáneos (Owen 2006, Hall 2006). Si bien los resultados iniciales parecen en algunos casos favorecer al hipofraccionamiento (Whelan 2008, START B 2008), debe considerarse que ninguno de los ensayos disponibles incluye sobreimpresión en lecho, lo que constituye el estándar actual (Bartelink 2007). Tampoco incluyen pacientes con tumores de mayor volumen, irradiación de linfonodos o pared torácica ni un número razonable de pacientes con terapia sistémica (Bartelink 2008). Nivel de Evidencia I Recomendaciones: Hasta tener resultados con seguimiento a largo plazo, el esquema de hipofraccionamiento podría indicarse sólo en pacientes mayores altamente seleccionados con bajo riesgo de recidiva local, con axila negativa y bordes ampliamente negativos después de cirugía conservadora, como alternativa al fraccionamiento estándar, cuando las condiciones individuales de la paciente impidan efectuar éste último. 6. NUEVAS TÉCNICAS 6.1 RADIOTERAPIA PARCIAL DE MAMA (APBI) Síntesis de la evidencia: La radioterapia con intensidad modulada es un método que ha tenido un importante desarrollo en diversos cánceres, especialmente de cabeza y cuello, cerebro y próstata. Diversos autores han explorado su utilidad en cáncer de mama (Vicini 2002), y se han descrito varias técnicas en mama, considerándose que su uso es factible, aceptable y seguro, aunque el seguimiento es aún insuficiente (Croog 2009). Sus potenciales beneficios incluyen mayor homogeneidad de dosis en la mama o pared torácica tratada, mejor cobertura de linfonodos de la cadena mamaria interna, reducción de la dosis en pulmón ipsilateral y adecuada protección miocárdica. Entre sus 7

8 desventajas se incluyen la exposición de zonas excluidas en radioterapia 2-D y 3-D, irradiación de mayor volumen mamario y pulmonar contralateral con dosis bajas, mayor tiempo de exposición, unidades monitor y dosis corporal total, y necesidad de la consideración de incertezas producto del movimiento de órganos generado por la respiración. Otras desventajas incluyen mayor tiempo y complejidad de la planificación, mayor tiempo diario de tratamiento, y necesidad de controles de calidad adicionales por físico médico, lo que puede determinar una peor relación costo/beneficio. En un único ensayo aleatorio disponible queda en evidencia una mejoría en homogeneidad de dosis con una reducción de las complicaciones agudas cutáneas (Pignol 2008). Esto parece ser más importante en pacientes seleccionadas con mamas de gran volumen. Un resultado similar puede ser obtenido con otras técnicas de menor complejidad, como la 3DCRT con campos compensatorios. Están pendientes datos de resultados clínicos a largo plazo, costo/beneficio, técnicas óptimas y selección de pacientes. Se concluye que la Radioterapia conformada 3D es el estándar actual para cáncer de mama. El rol de la IMRT en el cáncer de mama y la tecnología asociada está en rápida evolución (Haffty 2008). La decisión de utilizar IMRT debe estar basada en la dosimetría según las condiciones anatómicas individuales. Nivel de Evidencia I Recomendaciones: Se recomienda el uso de planificación tridimensional en cáncer de mama, con cuidadosa consideración de la homogeneidad de la dosis en la mama tratada y de las dosis y volúmenes de tejidos normales irradiados. 6.2 RADIOTERAPIA PARCIAL DE MAMA (APBI) Síntesis de la evidencia: La radioterapia parcial de mama consiste en un tratamiento con entrega de dosis/fracción elevadas o dosis única de radioterapia a la cavidad de la tumorectomía (más 1-2 cm de margen) después de cirugía conservadora. Su objetivo es reducir el tiempo de terapia post tumorectomía de 6-7 semanas a 5 días, con la intención que la terapia conservadora sea más conveniente para la paciente y logrando el mismo riesgo de falla local y el mismo impacto en la supervivencia que logra la radioterapia estándar de toda la mama con un riesgo bajo de complicaciones y resultados cosméticos excelentes. Las diferentes técnicas utilizadas, intraoperatoria con electrones o fotones (Vaidya 2004), o postoperatoria con terapia externa o braquiterapia presentan diferencias en homogeneidad, cobertura, dosis cutánea, protección de mama y otros órganos y potencialidad en uso, considerando costo y experticia necesaria (Orecchia 2007, Offersen 2009) No existe consenso en cuanto a la selección de los distintos tipos de APBI. El seguimientos en las diversas series es insuficiente para asegurar un control local adecuado a largo plazo (Vicini 2001, Perera 2003), y un metanálisis de 1140 pacientes, aún no publicado, presentado en ASCO 2009, muestra un aumento significativo de las recidivas locales y axilares al usar radioterapia parcial, sin cambios en la supervivencia global y riesgo de metástasis, aunque el tiempo de seguimiento es insuficiente. Aun no hay información sobre el riesgo de complicaciones tardías (Antonucci 2009) y se desconoce el 8

9 resultado final de la acción de dosis bajas de RT en otros tejidos, como mama y pulmón. Por lo tanto, aunque la APBI es un enfoque atractivo que podría hacer que más pacientes se sometan a terapia conservadora de mama en forma más rápida y con menos molestias, hasta que existan más datos disponibles sobre riesgo de recurrencias tardías y complicaciones, la RT parcial debe ser efectuada solamente como parte de protocolos de investigación (Orecchia 2007) Nivel de Evidencia II Recomendaciones: Se recomienda efectuar APBI sólo dentro de estudios aleatorios hasta tener información del seguimiento prolongado procedente de los ensayos disponibles. En pacientes de mayor edad y biología de bajo riesgo, podría ser utilizado con información a la paciente sobre los riesgos eventuales existentes (Smith 2009), considerando además otras alternativas de hipofraccionamiento sobre la mama completa (Prosnitz 2009). 9

10 TABLAS RESUMEN DE LA LITERATURA CONTROL LOCAL Y SOBREVIDA Identificación del Artículo Descripción del Artículo 8 Coulombe 2007 Estudio de cohorte retrospectivo que midió supervivencia libre de recidiva local, loco-regional, distante y causa específica de una cohorte de 2398 pacientes con edad 20 a 49 años, tratadas con cirugía conservadora o mastectomía. Se realizó análisis multivariado incluyendo edad, tamaño de lesión, localización del tumor, Nº de linfonodos +, estado receptores, grado, estado linfovascular, de márgenes, histología primaria, presencia de DCIS, y uso de QMT u hormonoterapia inicial. 11 EBCTCG 2005 Metaanálisis de la literatura con mujeres en 78 ensayos de distribución aleatoria que compararon distintos tratamientos quirúrgicos seguidos vs no de radioterapia, con seguimiento tardío 20 Levitt 1994 Revisión de la literatura a la fecha, incluyendo metaanálisis, y estudios clínicos. 31 Poortmans 2007 Artículo de revisión no sistemática. Analiza la literatura relacionada con todos los aspectos de la 10 Resultados y Conclusiones En pacientes considerados ideales para tratamiento conservador, se aprecia un aumento no significativo en el riesgo de recidiva local después de tratamiento conservador (LRFS a 10 años 86,3% en grupo mastectomía versus 95,1% con tratamiento conservador, p = 0,30), que no se traduce en menor supervivencia global ni causa específica. Conclusión: La menor edad sola no constituye una contraindicación para el tratamiento conservador del cáncer de mama. El uso de radioterapia adyuvante, post mastectomía o cirugía conservadora se asocia a mejor control local y supervivencia global y causa específica en todos los grupos de pacientes de alto riesgo, independiente de la edad, características tumorales, terapias sistémicas y época del estudio. En cirugía conservadora (7300 mujeres) con RT postoperatoria (la mayoría sólo en la mama conservada), la recidiva local a 5 años fue 7% versus 26% y el riesgo de mortalidad a 15 años 30,5% vs 35,9% (p=0,0002). En pacientes con axila negativa se apreció mejor control local, que no se tradujo en mejor supervivencia. En pacientes con axila positiva se observó mejor control local y supervivencia, independiente del número de linfonodos comprometidos. Citando resultados del MD Anderson, IG Roussy y Radiumhemmet sugiere que el adecuado tratamiento loco-regional en pacientes con alto riesgo de recidiva no solo mejora el control local sino que también hay impacto en sobrevida, haciendo particular énfasis en el tratamiento de la cadena mamaria interna. El impacto del tratamiento loco-regional es evidente incluso en pacientes que reciben terapia sistémica. Recalca la importancia de la adecuada técnica para evitar morbilidad secundaria a irradiación. La radioterapia postoperatoria después mastectomía, en casos de alto riesgo, y de cirugía conservadora reduce significativamente la recidiva loco-regional,

11 radioterapia en el cáncer de mama y su evidencia y destaca los puntos actuales de debate. demostrando una positiva influencia en supervivencia global, en especial al usar técnicas apropiadas Los mejores resultados se obtienen con enfoque multidisciplinario. RADIOTERAPIA POST MASTECTOMÍA Identificación del Artículo Descripción del Artículo 11 EBCTCG 2005 Metaanálisis de la literatura con mujeres en 78 ensayos aleatorios que compararon distintos tratamientos quirúrgicos seguidos vs no de radioterapia, con seguimiento tardío 10 Darby 2005 Estudio retrospectivo de una cohorte de pacientes con cáncer de mama del registro SEER entre para evaluar lateralidad del cáncer y mortalidad de causa cardíaca y por cáncer pulmonar. 11 Resultados y Conclusiones En 8500 mujeres con mastectomía, vaciamiento axilar y nodos axilares positivos, los ensayos de RT postop (generalmente a la pared torácica y nodos regionales) muestran riesgos de recurrencia local a 5 años de 6% vs 23%, y a 15 años la mortalidad por el cáncer fue 54,7% versus 60,1% (p=0,0002, p=0,0009). Se observó, al menos en algunos de los ensayos más antiguos, una significativa mayor incidencia de cáncer de mama contralateral, (RR 1,18, p=0,002) y de mortalidad no asociada a cáncer (RR 1,12, p=0,001) en las mujeres irradiadas. El exceso de mortalidad se debió especialmente a enfermedad cardíaca (RR 1,27 p=0,0001) y cáncer pulmonar (RR 1,78 p=0,0004). Los resultados sugieren que es beneficioso el uso de radioterapia post mastectomía en los pacientes con axila positiva, independiente del número de linfonodos axilares positivos y muestran una desventaja en sobrevida global en grupos de bajo riesgo (N0) irradiados, lo que se atribuye a toxicidad cardíaca pacientes recibieron irradiación. En las no irradiadas, la lateralidad del tumor no fue de relevancia en la mortalidad. Las pacientes irradiadas por cáncer de mama izquierda en los años 70s y comienzos de los 80s presentaron un riesgo mayor de mortalidad cardíaca que las irradiadas por cáncer de mama derecha: razón de mortalidad cardíaca (RMC) 1,58 (IC 95% 1,29 1,95) después de 15 años o más. En aquellas diagnosticadas después de 1983, la RMC no ha sido estadísticamente significativa (similar mortalidad en cánceres izquierdos y derechos). La tasa de mortalidad por cáncer pulmonar ipsilateral fue mayor que contralateral, en particular después de 15 años: la razón de mortalidad por cáncer pulmonar (ipsilateral vs contralateral) entre las mujeres diagnosticadas entre 1972 y 1983 e irradiadas por cáncer mamario que después desarrollaron un cáncer de pulmón, fue de 2,0

12 12 Floyd 2006 Estudio retrospectivo de una cohorte de 70 pacientes de cáncer de mama estadío T3 N0 tratadas con mastectomía sin radioterapia, para identificar factores de riesgo y tasas de recidiva local, supervivencia global y libre de enfermedad 14 Garg 2007 Estudio retrospectivo de cohorte de 107 pacientes consecutivas con cáncer de mama etapa IIA-IIIC menores de 35 años tratadas con quimioterapia neoadyuvante y mastectomía con o sin radioterapia postoperatoria. Se comparó control loco-regional y supervivencia global. 17 Harris pacientes portadores de cáncer de mama estado I-II, tratados con cirugía conservadora y RT, análisis a 20 años de aparición de morbilidad cardíaca en relación a lado del cáncer (izquierdo o derecho) 18 Harris 1999 Panel de Consenso sobre las indicaciones de la radioterapia post mastectomía (1999) 19 Karlsson 2007 Estudio retrospectivo en que se analizan los factores de riesgo de recidiva local en una cohorte de 6660 pacientes tratadas con cirugía y terapia sistémica, sin radioterapia. (1,00 4,00), y 2,71 (1,65 4,48) a 10 14, y 15 años o más respectivamente. Sobre aquellas irradiadas después de 1982 no hay datos suficientes todavía respecto al riesgo de cáncer pulmonar. Se concluye que el riesgo de mortalidad por dichas causas se ha reducido junto a los progresos técnicos (con evidencia cierta en el caso de la mortalidad por causa cardíaca), pero debe monitorizarse su aplicación en otros países. Con seguimiento promedio de 85 meses, la tasa a 5 años fue 7,6% (IC 95% 3% 16%). En el análisis multivariado la invasión linfovascular se asoció a mayor recidiva local (p 0,038) y menor sobrevida global. Conclusión: La baja tasa de recidiva local en ausencia de compromiso axilar y linfovascular sugiere que no se requiere radioterapia postoperatoria en estas pacientes A pesar de presentar estados más avanzados, el grupo con radioterapia postoperatoria presentó, a 5 años, mejores tasas de control loco-regional (88% versus 63%, p = 0,001) y de supervivencia global (67% versus 48%, p = 0,03) que el grupo sin radioterapia. Se concluye que en pacientes menores de 35 años sometidas a quimioterapia neaodyuvante la adición de radioterapia logró mejores cifras de control loco-regional y sobrevida No hay diferencia a 20 años en mortalidad por patología cardíaca. Hay mayor frecuencia de patología coronaria en aquellas tratadas por cáncer del lado izquierdo cuando se comparan con las tratadas por cáncer del lado derecho Se recomienda el uso de RT postmastectomía en todos los pacientes con 4 linfonodos comprometidos. Los datos recientes sugieren un mayor beneficio en los casos de tumores pequeños o con pocos linfonodos. Para establecer el beneficio en 1-3 linfonodos (+) se requieren ensayos prospectivos aleatorios. El análisis multivariado identificó varios factores de riesgo: Pacientes con 4 linfonodos comprometidos: RR 1,52 (IC 95% 1,28-1,82) en premenopaúsicas y RR 1,77 (IC 95% 1,43-2,19) en postmenopausicas. Bajo número de linfonodos libres: riesgo se reduce en forma significativa con 10 o más nodos no comprometidos (RR 0,7). Pacientes con infiltración linfovascular: RR 1,81 (IC 95% 1,29-2,54) en pacientes sin nodos y RR 1,53 (IC 95% 1,26-1,86) en pacientes 12

13 con nodos positivos.. Pacientes menores de 40 años: en las mayores de esa edad el RR es 0,64 en pacientes sin linfonodos y 0,78 en pacientes con linfonodos positivos Conclusión: En estos subgrupos está recomendada la radioterapia postoperatoria. 21 Marks 2008 Editorial y revisión no sistemática de la literatura. Analiza la evidencia acumulada y propone terminar con la división artificial de pacientes con 1 a 3 y 4 linfonodos axilares comprometidos al indicar radioterapia luego de mastectomía. 22 McCammon 2008 Estudio retrospectivo de una cohorte de 1865 pacientes con cáncer de mama del registro SEER entre para evaluar el impacto en sobrevida causa específica de la radioterapia postoperatoria 23 Mcguire 2007 Estudio de cohorte retrospectivo institucional de 226 pacientes de cáncer localmente avanzado tratadas con quimioterapia neoadyuvante con respuesta completa. Investiga el rol de la radioterapia postmastectomía. No incluyó análisis multivariado por el bajo número de eventos. 26 Overgaard 2007 Ensayos de distribución aleatoria fase III DBCG 82 b&c. Subgrupo de 1152 pacientes con axila (1 a 3 linfonodos +) y más de 8 linfonodos disecados 28 Patt 2005 Estudio retrospectivo de una cohorte de pacientes con cáncer de mama del registro SEER entre para evaluar lateralidad del cáncer morbilidad cardíaca. 33 Ragaz 2005 Análisis de seguimiento a 20 años de un estudio prospectivo distribuidos aleatoriamente de radioterapia hipofraccionada vs no radioterapia en una serie de 318 pacientes 13 No se observa una diferencia en la sobrevida causa específica con la radioterapia postoperatoria, lo que sugiere que éste es un subgrupo favorable (T3N0). Existe una asociación con mejor sobrevida global probablemente debida a la selección de las pacientes, que debe ser evaluada en estudios prospectivos. A 62 meses de seguimiento, la radioterapia no modificó el control loco-regional en las etapas I y II. En etapas III mejoró las tasas de control loco-regional y supervivencia (7,3% con RT versus 33,3% sin RT; p 0,040). Se concluye que la radioterapia aporta un beneficio en los pacientes en etapa III que logran respuesta completa con quimioterapia neoadyuvante La supervivencia global a 15 años en el subgrupo fue 39% y 29% (p = 0,015) con y sin RT respectivamente. La RT disminuyó la recidiva local a 15 años de 51% a 10% (p < 0,001) en los pacientes con 4 linfonodos positivos, y de 27% a 4% (p < 0,001) en pacientes con 1 3 linfonodos. La sobrevida a 15 años también mejoró significativamente tanto en pacientes con 1 3 linfonodos positivos (57% versus 48%, p = 0,03) como en pacientes con 4 (21% vs 12%, p = 0,03). Conclusión: El beneficio obtenido en el subgrupo con 1 3 linfonodos (+) al añadir radioterapia es sustancial y similar al obtenido en pacientes con 4 linfonodos. En pacientes con 1-3 linfonodos el NNT fur 9,5 y en el caso de 4 o + linfonodos el NNT fue 10,2 Con 15 años de seguimiento no se apreciaron diferencias en morbilidad cardíaca en los pacientes con radioterapia sobre mama derecha o izquierda, tanto en enfermedad isquémica, enfermedad valvular, alteraciones de la conducción y falla cardíaca. La SLR local fue 74% versus 90%, [RR] 0,36, 95% CI 0,18 a 0,71; P =0,002), mientras la SLR sistémicas fue 31% versus 48%; RR 0,66, 95% CI 0,49 a 0,88; P= 0,004), la SLC 48% versus 30%; RR=0,63,

14 mastectomizadas por cáncer de mama de riesgo alto, tratadas con quimioterapia adyuvante. 35 Recht 2001 Recomendaciones para indicar radioterapia postmastectomía de la Sociedad Americana de Oncología Clínica basadas en la evidencia disponible en Rowell 2008 Revisión sistemática de la literatura para determinar la efectividad de la radioterapia post mastectomía e identificar los factores de riesgo de recidiva en pacientes con axila negativa. La revisión incluyó 1 metaanálisis de datos individuales, 3 metaanálisis de ensayos aleatorios, 4 ensayos aleatorios aislados, y 20 estudios de cohorte. 38 Smith 2008 Estudio de cohorte del SEER-Medicare que incluye mujeres mayores de 66 años tratadas con mastectomía por cáncer de mama invasor entre 1992 y 2002, y mide tendencias en el uso de radioterapia % CI 0,47 a 0,83; (p=0,001), la SLE 35% versus 25%; RR 0,70, 95% CI 0,54 a 0,92;(p= 0,009), sobrevida cáncer de mama específica 53% versus 38%; RR 0,67, 95% CI 0,49 a 0,90; (p= 0,008), y, a diferencia de los resultados a 15 años, la SG fue 47% versus 37%; RR 0,73, 95% CI 0,55 a 0,98; (p= 0,03). La toxicidad tardía, incluyendo muertes cardíacas fue de 1,8% versus 0,6%. En conclusión, en pacientes de cáncer de mama de riesgo alto mastectomizadas la radioterapia hipofraccionada y quimioterapia adyuvante conducen a mayor control loco-regional y mejor supervivencia que la quimioterapia sola, y es bien tolerada, con aceptable toxicidad tardía. Se analiza la evidencia respecto de secuencias, técnicas e indicaciones de radioterapia de pared torácica, linfonodos axilares, supraclaviculares y de cadena mamaria interna. Se recomienda RT post mastectomía en: Pacientes con 4 o más linfonodos comprometidos. Pacientes con axila positiva y tumores mayores de 5 cm. No hay suficiente evidencia para indicar RT en pacientes con 1-3 linfonodos comprometidos. Los factores de riesgo de recidiva local son la invasión linfovascular (HR 2-3 en mayoría de los estudios), tumor grado 3 (HR 2), tumor mayor a 2 cm (HR 4-5) o con márgenes cercanos (HR 2,6 si < 2 mm) y edad < 50 años o estatus menopáusico (HR 4). El riesgo de recidiva local sin estos factores fue de 5%, ascendiendo a 15% o más con 2. En un metanálisis con n=667 pacientes postmenopáusicas, el riesgo de LR fue 5 a 6 veces menor con el uso de radioterapia (RR 0,17; P < 0,00001; 3% vs 19%, RAR 16%) y mejoró en 14%, la supervivencia aunque esta reducción no fue estadísticamente significativa (P = 0,16). Conclusión: La Radioterapia debería ser considerada en pacientes con 2 o más factores de riesgo. El análisis multivariado en este estudio mostró como principales factores de riesgo de omisión de la radioterapia la edad avanzada (OR 3,77 para edad 85 años), y un menor número de ganglios positivos (OR 3,16 cuando no hay ganglios positivos respecto de 10 o más ganglios positivos). En menor magnitud, la presencia de comorbilidad moderada o severa (OR 1,4), y tumores de tamaño más pequeño (OR 1,4 para tumores < 5 cm). Se concluye que el uso de radioterapia post mastectomía ha aumentado lentamente en las pacientes de riesgo bajo y mediano. En las pacientes de alto riesgo, su uso aumento en forma

15 41 Taghian 2006 Estudio retrospectivo, en que se analiza el subgrupo de 313 pacientes mastectomizadas con tumores de 5 cm o más y axila negativa en los estudio NSABP B-13, B-14, B- 19, B-20, y B-23, y que no recibieron radioterapia. 42 Truong 2006 Estudio de cohorte en 4836 pacientes identificados a través del registro de la British Columbia Cancer Agency. Tumores T entre 50 y 64 años de edad, entre 65 y 74 años de edad y 773 mayores de 75 años. Mediana de seguimiento de 7,5 años 43 Truong 2007 Estudio de cohorte retrospectivo, 544 pacientes de 2 instituciones con compromiso axilar entre 1-3 linfonodos axilares, tratados con mastectomía sin radioterapia son comparados para determinar la importancia del porcentaje de linfonodos comprometidos en el riesgo de recidiva local y en la indicación de radioterapia. 49 Voordeckers 2004 Estudio de cohorte retrospectivo de 810 casos de cáncer de mama con compromiso axilar, relacionando número total de linfonodos examinados y número de linfonodos positivos (proporción nodal) con supervivencia global y causa específica a 5 y 10 años. 52 Wildiers 2007 Revisión sistemática de la literatura publicada entre 1990 y 2007, incluyendo resúmenes presentados en reuniones internacionales clave, enfocada en el tratamiento de las pacientes de mayor edad. 15 importante hasta 1997, estabilizándose posteriormente. En la actualidad, cerca de la mitad de las pacientes de alto riesgo mayores de 66 años no reciben radioterapia post operatoria. Con una mediana de seguimiento de 15,1 años, la tasa de recidiva local a 10 años en paciente con tumores de 5 cm o más de 5 cm es de 7,0 y 7,2% respectivamente. Conclusión: No se recomienda el uso rutinario de la radioterapia en estas pacientes La omisión de radioterapia se asoció a un riesgo significativo de falla local para toda la cohorte, p menor de 0,00001 y en cada sub grupo etario de 50 a 64 años y en los mayores de 75 años. En análisis multivariado, la omisión de radioterapia se asoció a un riesgo estadísticamente significativo de menor sobrevida por causa específica (p menor de 0,001) y sobrevida absoluta (p menor de 0,0001). Aunque el riesgo de recidiva fue distinto entre ambos grupos, cuando se analizó por razón nodal (RN) fue similar. En pacientes con RN < 0,20, la tasa de recidiva loco-regional (RLR) a 10 años fue 17,7% versus 10,9% (p = 0,27) en ambas instituciones respectivamente. En pacientes con RN > 0,20, la tasa de RLR fue 28,7% versus 22,7% ( p = 0,32). El análisis de regresión mostró que la RN fue un mejor predictor de recidiva (HR 3,69, p=0,06) que el Nº de nodos positivos (HR 1,26, p=0,14). Se concluye en la utilidad de la RN en la reducción de las diferencias interinstitucionales de los riesgos estimados de recidiva loco-regional y en la selección de pacientes con 1-3 linfonodos para radioterapia postoperatoria. En los análisis multivariados el modelo a base de proporciones nodales (linfonodos comprometidos / total de linfonodos x 100), fue más predictivo que el modelo que usó Nº de linfonodos comprometidos. Y cuando se combinaron ambos el Nº de linfonodos comprometidos perdió significación, manteniéndose la de las proporciones nodales. Con razones nodales 10% hubo un HR 0,54 de sobrevida respecto del grupo con razones entre 10% y un 50%, y con 50% el HR fue 2,3. En conclusión, el porcentaje de linfonodos comprometidos parece ser un factor pronóstico de supervivencia más exacto que el número de linfonodos comprometidos. No hay datos que apoyen la omisión de radioterapia sistemática en mayores de 70 años. La omisión de radioterapia se asocia a una peor supervivencia libre de cáncer. La terapia hormonal sola es inferior a la cirugía. Cirugía no se

16 asocia a una mejoría significativa en sobrevida absoluta. El tratamiento conservador debe ser preferido sobre mastectomía. Este debe realizarse con las mismas consideraciones que se hacen en una paciente joven. No hay problemas de tolerancia a la radioterapia en pacientes mayores. En pacientes con expectativas de vida menores de 5 años, la indicación de radioterapia debe basarse en las estimaciones de falla loco regional. SECUENCIA RT/QT Identificación del Artículo Descripción del Artículo 4 Bellon 2005 Actualización de estudio de distribución aleatoria de 244 pacientes con cáncer de mama temprano comparando control local y sobrevida en ramas de quimioterapia seguida de RT o RT seguida de quimioterapia, con una mediana de seguimiento de 135 meses. 6 Chen 2008 Revisión sistemática de la literatura que incluyó 44 estudios observacionales con 26,231 pacientes con varios cánceres, incluidos 24 estudios con pacientes de cáncer de mama. Relaciona tiempo de espera para el inicio de la radioterapia y resultados en control local y sobrevida. Se incluyó solo estudios con grupos balanceados en sus características basales o con ajuste de covariables. La definición de retardo en el inicio de la RT varió entre los distintos estudios. 13 Freedman 1999 Estudio de cohorte retrospectivo de institución única (Fox Chase), 1262 pacientes en que se analizan los bordes de resección del tumor primerio (positivo, cercano o negativo) y su relación con recidiva local e impacto de la terapia sistémica 15 Gold 2008 Estudio de cohorte retrospectivo en 7791 mujeres >66 años registradas en el SEER identificando factores de radioterapia subóptima y su impacto en la supervivencia libre de enfermedad. 16 Resultados y Conclusiones Con seguimiento mayor, se confirma la observación de que no hay diferencias en control local, metástasis a distancia o sobrevida entre QT primero o RT primero. En Cáncer de mama el retardo en el inicio de radioterapia se asocia a un aumento estadísticamente significativo del 11% (IC 95% 1,04 1,19) en el riesgo de recidiva local, y se observa una tendencia no significativa a un aumento de 4% en las metástasis y a una reducción de sobrevida en 6%. Se concluye que el plazo para iniciar radioterapia cuando está indicada, debe ser razonablemente lo más corto posible. En una evaluación a 10 años, Bordes positivos o cercanos se asocian a un mayor riesgo de falla local, este riesgo es retrasado pero no reducido por el uso de terapia sistémica. Las pacientes en estado I con retardo en el inicio del tratamiento presentaron más eventos en la mama, y las que no completaron la radioterapia mayor mortalidad. El retardo mayor a 12 semanas (8 semanas después de la QT) tuvo un fuerte impacto negativo en

17 Los eventos fueron definidos como: 1) Un nuevo curso de tratamiento relacionado con el cáncer, incluyendo cirugía, más de 4 meses después del primer tratamiento; 2) un segundo cáncer de mama primario en el registro SEER; o 3) muerte por cáncer de mama. 34 Rastogi 2008 Seguimiento a largo plazo de estudios de distribución aleatoria multicéntricos, que comparan quimioterapia pre-operatoria con quimioterapia post-operatoria 36 Recht 1996 Estudio de 244 pacientes de distribución aleatoria a quimioterapia seguida de RT o RT seguida de quimioterapia, mediana de seguimiento de 58 meses 44 Tsoutsou 2009 Revisión crítica de la literatura para estimar la secuencia óptima de las modalidades de tratamiento en cáncer de mama y el tiempo máximo aceptable entre la cirugía y la radioterapia eventos relacionados posteriores (OR, 3.94; 95% CI, 2,51-6,17 para DCIS; OR, 2,77; 95% CI, 1,84-2,59 para estado I). Se concluye que la radioterapia debería ser facilitada para ser completada en el tiempo adecuado, en especial para los pacientes con cáncer invasor temprano. Estimaciones de sobrevida a 5, 8 y 16 años, no demuestran diferencias significativas estadísticamente para ambas modalidades terapéuticas. Se analizan alrededor de 3600 pacientes. El uso de taxanos pre operatoriamente, aumenta la respuesta al ser comparados con combinaciones sin taxanos, pero no hay diferencia en la incidencia de recidiva local ipsilateral No hay diferencias en control local, metástasis a distancia ni en sobrevida entre QT primero o RT primero. La diferencia en sobrevida sin metástasis a distancia tiene un p de 0,05 Un retardo en la radioterapia mayor a 8-12 semanas afecta adversamente la recidiva local. La radioterapia debería ser administrada dentro de 7 meses después de la cirugía, cuando se efectúa quimioterapia primero. Varios esquemas de quimioterapia pueden ser administrados en forma conjunta con la radioterapia. El tamoxifeno puede ser utilizado junto con la radioterapia, pero no con la quimioterapia. No hay información suficiente sobre el uso conjunto de inhibidores de aromatasas y radioterapia. El uso de trastuzumab junto con radioterapia puede aumentar tanto la eficacia como la toxicidad. RT A CADENA MAMARIA INTERNA Identificación Descripción del Artículo del Artículo 46 Veronesi U 2008 Estudio de cohorte retrospectivo de institución única, 663 pacientes con cáncer de la porción medial de la mama sometida a biopsia de la CMI. La mayoría con linfocintigrafía. Cuando la CMI era (+) recibía Radioterapia 7 Chen RC 2008 Revisión de estudios de incidencia de compromiso de CMI, de impacto en recurrencia y sobrevida de la localización del tumor primario, de estudios que evalúan el impacto del tratamiento quirúrgico de la CMI, de la localización por 17 Resultados y Conclusiones 35% presentaron compromiso ganglionar axilar y un poco más del 10%, compromiso histológico de la CMI. La sobrevida de los pacientes con compromiso de la CMI fue similar a la sobrevida de aquellas sin compromiso axilar. El valor terapéutico del la RT de CMI sería considerable, pero es necesario un estudio de distribución aleatoria Conclusión: aun no contamos con evidencia, la que debe ser obtenida de preferencia a través de estudios prospectivos.

18 imágenes y del resultado de la irradiación de la CMI ALTERACIONES DEL FRACCIONAMIENTO Identificación Descripción del Artículo Resultados y Conclusiones del Artículo 2 Bartelink 2008 Comentario sobre el ensayo START. Se destaca que el seguimiento para efectos laterales de ambos ensayos es insuficiente, que el estándar actual incluye sobreimpresión en la mayoría de las pacientes, y que el uso de sobreimpresión en estos esquemas hipofraccionados podría ser un factor adicional de fibrosis y mal resultado cosmético. 3 Bartelink 2007 Ensayo de distribución aleatoria del grupo EORTC Se observó una reducción absoluta significativa de 4% en la tasa midiendo tasas de recidiva local, supervivencia y complicaciones de recidiva local en el grupo con sobreimpresión (6,2% versus en 5,318 pacientes sometidas a cirugia conservadora con bordes 10,2%) y 10,4% en las pacientes de <40, sin cambios en la negativos por cancer de mama etapas I y II y radioterapia sobre supervivencia global (82% a 10 años en ambas ramas). La toda la mama seguido de sobreimpresión con 16 Gy en lecho incidencia de fibrosis por radiación en el lecho aumentó en forma tumoral vs observación significativa (4.4% versus 1,6% a 10 años, p< 0,0001). 27 Owen 2006 Estudio de distribución aleatoria de 1410 pacientes con cáncer de mama invasor T1-3 N0-1 distribuidas aleatoriamente a radioterapia postoperatoria con fraccionamiento convencional, 50 Gy en 25 fracciones vs. 2 esquemas de fraccionamiento acelerado, 39 o 42,9 Gy en 13 fracciones en 5 semanas y compara control local 33 Ragaz 2005 Ensayo de distribución aleatoria de radioterapia hipofraccionada postoperatoria vs observación en 318 pacientes mastectomizadas por cáncer de mama de riesgo alto, tratadas con quimioterapia adyuvante. 5 START A, 2008 Ensayo de distribución aleatoria que compara 3 esquemas de fraccionamiento de radioterapia sobre toda la mama (Control: Con una mediana de seguimiento de 9,7 años, el control local de los esquemas estándar e hipofraccionado de 42,9 Gy en 13 fracciones en 5 semanas son equivalentes, (recidiva local 12,1% en grupo con 50 Gy versus 9,6% en el grupo con 42.9 Gy), sugiriendo una sensibilidad similar del tumor y los tejidos normales en mama al tamaño de dosis/fracción. Concluye que es posible efectuar tratamientos hipofraccionados en cáncer de mama En un análisis a 20 años, el uso de radioterapia hipofraccionada se asoció a mejor supervivencia libre de recidiva loco-regional (90 versus 74%) y sistémica (48 versus 31%), supervivencia global (47 versus 37%) y por causa específica (53 versus 38%) y leve aumento en la toxicidad, incluyendo muertes por causa cardíaca (1,8 versus 0,6%). Se concluye que la radioterapia hipofraccionada en pacientes con quimioterapia adyuvante conduce a mayor control loco-regional y mejor supervivencia que la quimioterapia sola, y es bien tolerada, con aceptable toxicidad tardía. Con 5 años de seguimiento, los resultados de la rama que recibió 41,6 Gy/13 fracciones fueron comparables con el grupo control. El

19 Gy/25 fracciones/5 semanas versus 41,6 Gy/13 fracciones versus 39 Gy/13 fracciones) en 2236 pacientes con cáncer de mama operado con cirugía conservadora con axila negativa. 40 START B, 2008 Ensayo de distribución aleatoria que compara control local y efectos tardíos en 2 esquemas de fraccionamiento de radioterapia sobre toda la mama (Control: 50 Gy/25 fracciones/5 semanas versus 40 Gy/15 fracciones) en 2215 pacientes con cáncer de mama operado con cirugía conservadora con axila negativa 51 Whelan 2002 Ensayo de distribución aleatoria en 1234 pacientes con cáncer de mama invasor, tratadas con cirugía parcial con márgenes libres y linfonodos axilares negativos, comparando control local y efectos tardíos con radioterapia sobre toda la mama en fraccionamiento acelerado (42,5 Gy/16 fracciones/22 días) vs control con esquema estándar (50 Gy/25 fracciones/35 días). 50 Whelan 2008 Ensayo de distribución aleatoria que compara control local y efectos tardíos de 2 esquemas de fraccionamiento de radioterapia sobre toda la mama en 1234 pacientes que recibieron 42.5 Gy/16 fracciones/22 dias (A) versus control con esquema estándar (B) de 50 Gy/25 fracciones/35 días. 53 Yarnold 2005 Ensayo de distribución aleatoria de 1410 pacientes con cáncer de mama invasor T1-3 N0-1 distribuidas aleatoriamente a radioterapia postoperatoria con fraccionamiento convencional, 50 Gy en 25 fracciones vs. 2 esquemas de fraccionamiento acelerado, 39 o 42.9 Gy en 13 fracciones en 5 semanas y compara efectos laterales adversos a 5 años y el efecto de la sobreimpresión sobre éstos. 27 Owen 2006 Estudio de distribución aleatoria de 1410 pacientes con cáncer de mama invasor T1-3 N0-1 distribuidas aleatoriamente a radioterapia postoperatoria con fraccionamiento convencional, 50 Gy en 25 fracciones versus 2 esquemas de fraccionamiento acelerado, 39 o 42,9 Gy en 13 fracciones en 5 19 grupo de 39 Gy/13 fracciones presentó una reducción no significativa del control local (RAR de recaída local-regional a 5 años 0,9%, p=ns) y una disminución de los cambios crónicos de la mama tratada (HR para cambios tardíos en la apariencia fotográfica de la mama 0,69 IC 95% 0,52 0,91, p=0,01). Se concluye que los datos apoyan la hipótesis que el cáncer de mama presenta una respuesta a la irradiación similar a los tejidos normales de la mama, de acuerdo a la estimación del efecto a/b. Con 6 años de seguimiento, los resultados de la rama que recibió 40 Gy/15 fracciones fueron al menos similares al grupo control, presentando una tendencia no significativa a un aumento del control local (2,2% versus 3,3% de recidiva local-regional a 5 años) y a reducción de los cambios crónicos de la mama tratada (RR 0,8 con 40 Gy). Con una mediana de seguimiento de 69 meses, los resultados a 5 años en control local y efectos laterales tardíos de la rama que recibió 42,5 Gy/16 fracciones y del grupo control fueron comparables. El uso del esquema acortado parece una alternativa al esquema convencional por su mejor conveniencia. Con una mediana de seguimiento de 144 meses, los resultados en control local y efectos laterales tardíos de la rama que recibió 42,5 Gy/16 fracciones y del grupo control fueron comparables (RR recidiva local a 10 años A:6,2% vs B:6,7%, efectos cutáneos 6% y 3%, y subcutáneos 8% y 4% respectivamente). Se recomienda el uso del esquema acortado por su menor costo y mejor conveniencia. El estudio muestra que no hay diferencias significativas en la mayoría de los aspectos analizados: apariencia, cosmesis, simetría, distorsión, edema, rigidez de hombro o edema de brazo. Se aprecia mayor induración del lecho y telangectasias asociada a esquema de 42.9 Gy y a sobreimpresión. Se concluye que el valor a/b para los tejidos normales de la mama es cercana a 3 y se estima una equivalencia de 41.6 Gy/13 fracciones y el esquema estándar de 50 Gy en 25 fracciones Con una mediana de seguimiento de 9,7 años, el control local de los esquemas estándar e hipofraccionado de 42,9 Gy en 13 fracciones en 5 semanas son equivalentes, (recidiva local 12,1% en grupo 50 Gy versus 9,6% en el grupo 42,9 Gy), sugiriendo una sensibilidad similar del tumor y los tejidos normales en mama al

20 semanas y compara control local 33 Ragaz 2005 Ensayo de distribución aleatoria de radioterapia hipofraccionada postoperatoria vs observación en 318 pacientes mastectomizadas por cáncer de mama de riesgo alto, tratadas con quimioterapia adyuvante. tamaño de dosis/fracción. Concluye que es posible efectuar tratamientos hipofraccionados en cáncer de mama En un análisis a 20 años, el uso de radioterapia hipofraccionada se asoció a mejor supervivencia libre de recidiva loco-regional (90 versus 74%) y sistémica (48 versus 31%), supervivencia global (47 versus 37%) y por causa específica (53 versus 38%) y leve aumento en la toxicidad, incluyendo muertes por causa cardíaca (1,8 versus 0,6%). Se concluye que la radioterapia hipofraccionada en pacientes con quimioterapia adyuvante conduce a mayor control loco-regional y mejor supervivencia que la quimioterapia sola, y es bien tolerada, con aceptable toxicidad tardía. INTENSIDAD MODULADA (IMRT) Identificación del Artículo Descripción del Artículo 9 Croog 2009 Serie de casos. Estudio retrospectivo del MSKCC, 128 pacientes tratados con técnica de intensidad modulada de mama en posición prona. 16 Haffty 2008 Editorial, analiza resultados y detalles técnicos de RT 2-D, 3-D e IMRT en cuanto a complejidad, y resultados de morbilidad aguda. Hace mención a los aspectos económicos. 30 Pignol 2008 Ensayo de distribución aleatoria doble ciego, con 358 pacientes portadoras de cáncer de mama con cirugía conservadora distribuidas aleatoriamente a radioterapia 2D con campos tangenciales con cuñas versus. Intensidad modulada. 48 Vicini F Serie de casos. Estudio retrospectivo de una serie de 281 pacientes tratados con técnica de intensidad modulada por cáncer de mama etapa 0-II Resultados y Conclusiones Concluyen que es factible, aceptable y seguro. El seguimiento es aún insuficiente (mediana=18 meses) Tecnología interesante que necesita que se resuelvan aspectos físicos y económicos para seguir adelante con su desarrollo. Se observó una reducción estadísticamente significativa de la reacción descamativa húmeda en el grupo tratado con intensidad modulada (31,2% versus 47,8%, P= 0,002). La reacción descamativa se correlaciona con dolor y calidad de vida. Se concluye que la IMRT de mama reduce el riesgo de efectos secundarios agudos en piel en comparación con la técnica 2D. Se analiza la técnica de tratamiento y los efectos laterales a 12 meses. 20

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