ABORDAJE DEL PACIENTE INTOXICADO. DR. MAURICIO SALDARRIAGA L. SERVICIO DE EMERGENCIAS. HOSPITAL MEXICO.

Transcripción

1 ABORDAJE DEL PACIENTE INTOXICADO. DR. MAURICIO SALDARRIAGA L. SERVICIO DE EMERGENCIAS. HOSPITAL MEXICO.

2 TOXICOLOGIA. DESCONFIARAS DE TODO Y DE TODOS COMO DE TI MISMO. CLODOMIRO PICADO.

3 DEFINICIONES. INTOXICACION: Conjunto de procesos fisiopatológicos desencadenados de la interacción de un agente físico, químico o biológico y el ser humano. HIPERSENSIBILIDAD: Respuesta inmunológica alterada, independiente del metabolismo.

4 GENERALIDADES EN COSTA RICA Primera encuesta nacional de usuarios de Servicios de Emergencias atenciones envenenamientos y efectos tóxicos 0.29 % de las atenciones 9220 efectos adversos a fármacos 0.40 % de las atenciones

5 GENERALIDADES 85% se producen en el hogar 64 % en niños menores de 6 años 88 % son accidentales 76 % son por ingestión 84 % no sufren efectos clínicos importantes

6 GENERALIDADES NIÑOS < 6 años ADULTOS Accidentales Leves (poco efecto clínico) Baja mortalidad > 6 años, descartar abuso,experimentación o intento de suicidio Intencionales Abuso recreativo Simulación de suicidio Suicidio Severas 85% de internamientos Mayor mortalidad

7 CAUSAS MÁS COMUNES DE EXPOSICIÓN Productos de limpieza del hogar Analgésicos Cosméticos y productos de limpieza personal Plantas Antigripales y antitusígenos Hidrocarburos Fármacos de aplicación tópica Pesticidas

8 CAUSAS MÁS COMUNES DE MUERTE Antidepresivos Analgésicos Sedantes hipnóticos Drogas recreativas Pesticidas Alcoholes Drogas cardiovasculares Antiasmáticos Anticonvulsivantes

9 MANEJO GENERAL DE INTOXICACIONES AGUDAS 1. Estabilización inicial 2. Reconocimiento de síndromes tóxicos 3. Descontaminación 4. Administración de antídotos o medidas terapéuticas específicas (cuando estén indicadas) 5. Aumentar la eliminación de toxinas (cuando esté indicado) 6. Tratamiento de soporte y complicaciones

10 MANIFESTACIONES CLINICAS. HISTORIA CLINICA. La clínica es abigarrada. Es dependiente del tóxico ingerido, o expuesto. Tiempo de evolución es importante. Via de entrada del tóxico. Ante lo más posible el tipo de sustancia ingerida y la cantidad. Accidental o intencional Vómitos? Remedios caseros utilizados Antecedentes Médicos Antecedentes Psiquiátricos

11 MANIFESTACIONES CLINICAS. Minucioso. EXAMEN FISICO. Tener en cuenta cualquier variante de los signos vitales. Principalmente dos sistemas se ven comprometidos: cardiovascular y sistema nervioso central.

12 SINDROMES TOXICOS. Grupo de signos o sintomas que enfocan la orientación diagnóstica y terapéutica en un grupo definido de tóxicos.

13 SINDROMES TOXICOS. ANTICOLINERGICO. Anticolinérgicos: Atropina Antihistamínicos Antidepresivos Antiparkinsonianos Antiespasmódicos Fenotiacinas Plantas, hongos Periféricos Sequedad de piel y mucosas Sed, disfagia Visión borrosa, midriasis Taquicardia, HTA Íleo, globo vesical Hipertermia. Centrales Letargo, confusión Inquietud, alucinaciones Delirio, convulsiones

14 SINDROMES TOXICOS. COLINERGICO. COLINÉRGICO INHIBIDORES DE COLINESTERASAS ACETILCOLINA MUSCARINA BETANECOL Efectos muscarínicos Sudoración, miosis, lágrimas, sialorrea Vómitos, diarrea, tenesmo Bradicardia, hipotensión Efectos nicotínicos Fasciculaciones, calambres, debilidad Insuficiencia respiratoria Taquicardia, hipertensión Efectos en S.N.C. Ansiedad, inquietud, agitación, convulsiones Coma

15 SINDROMES TOXICOS. SIMPATICOMIMETICO. Simpaticomiméticos Anfetaminas, teofilina Cafeína, cocaína Efedrina, catecolaminas Broncodilatadores. Taquipnea. Excitación S.N.C. Convulsiones Hipertensión. Taquicardia Midriasis. Piel húmeda. Arritmias.

16 SINDROMES TOXICOS. ABSTINENCIA. Abstinencia Alcohol Barbitúricos Benzodiazepinas Cocaína Opioides Midriasis. Piloerección. Insomnio. Inquietud. Hipertensión. Taquicardia. Alucinaciones. Calambres. Convulsiones. Depresión SNC.

17 SINDROMES TOXICOS. NARCOTICO-EXTRAPIRAMIDAL. NARCÓTICO Codeína, heroína Dextrometorfano Morfina, fentanil Difenoxilato EXTRAPIRAMIDAL Fenotiacinas Butirofenonas Metoclopramida Depresión S.N.C. miosis depresión respiratoria hipotensión respuesta a naloxone distonías, rigidez temblor, tortícolis opistótonos, trismo laringoespasmo, disfonía

18 SINDROMES TOXICOS. HIPNOTICO-SEDANTE. Barbitúricos. Benzodiazepina. Buspirona. Paraldehido. Hidrato de cloral. Metacualona. Zolpidem. Hipotensión. Bradipnea. Hipotermia. Depresión estado mental. Dislalia. Ataxia. Hiporeflexia.

19 SINDROMES TOXICOS. SEROTONINERGICO. Confusión. Coma. Disfunción autonómica. Rigidez. Tremor. Mioclonus. Convulsiones. Fluoxetina. Paroxetina. Sertraline. Glutamato monosódico.

20 ESTABILIZACIÓN INICIAL. A B C N naloxone O oxígeno T tiamina A dextrosa Vía aérea Ventilación y oxigenación Circulación Coctel para pacientes en coma

21 ESTABILIZACIÓN INICIAL. VIA AÉREA Crítico su control en intoxicaciones que deprimen el S.N.C. Intubación endotraqueal temprana reduce el riesgo de broncoaspiración CIRCULACIÓN Acceso intravenoso Expansión de volumen Reemplazo electrolítico Administración de antídotos

22 ESTABILIZACION. TOX-ACLS. LA EVIDENCIA SUGIERE QUE LOS PROTOCOLOS ESTANDAR EN ACLS, PUEDEN NO SER ADECUADOS PARA EL PACIENTE CRÍTICO INTOXICADO. EL TIEMPO DE REANIMACIÓN PUEDE SER MUCHO MAYOR.

23 ESTABILIZACION. TOX-ACLS. ESTADOS HIPERADRENERGICOS. Utilizar Benzodiazepinas, asociado a nitroglicerina, según sea el caso. EVITE EL USO DE BETA- BLOQUEADORES. BRADICARDIAS. En caso de Inh. Colinesterasa, el uso de atropina sobrepasa las recomendaciones rutinarias. Tener en cuenta Isoproterenol.

24 ESTABILIZACION. TOX-ACLS. ANTIARRITMICOS. Procainamida: No utilizar en arritmias producidas por intoxicación por antidepresivos tricíclicos. En la mayoría de los estudios sobre taquicardia ventricular monomórfica o fibrilación ventricular inducida por tóxicos, la lidocaína es el medicamento de elección. Lidocaína: estudios contradictorios en arritmias por intoxicación por Cocaína, preferiblemente no utilizar. Brain res 1996; 742: Torsades de pointes: sulfato de magnesio, hasta 6 gramos. Magnes res 1992;5:

25 ESTABILIZACION. TOX-ACLS. SOLUCION SALINA HIPERTONICA Y ALCALINIZACION SISTEMICA. Mejora la fase 0. Previene y revierte los ritmos ventriculares. Util en intoxicaciones por: bloqueadores de los canales del calcio, Antidepresivos tricíclicos, cocaína, propanolol, difenhidramina. Acad Emerg Med 1997;4:

26 ESTABILIZACION. TOX-ACLS. SHOCK. Disminución de volumen intravascular. Disminución de la RVP. Disminución de la contractilidad miocárdica. OTROS MEDICAMENTOS UTILIZADOS: Calcio, Glucagón, glucosa-insulina-potasio (GIK).

27 DESCONTAMINACION. Los objetivos que se persiguen en esta maniobra terapeutica son: Disminuir la exposición a tóxicos/toxinas Prevenir la lesión Reducir la absorción

28 DESCONTAMINACIÓN GASTROINTESTINAL. Eméticos Lavado gástrico Carbón activado Catárticos Lavado intestinal total

29 DESCONTAMINACIÓN GASTROINTESTINAL Eméticos inefectivos y riesgosos Remedios caseros (clara de huevo, agua con sal) Estimulación mecánica NO TIENEN NINGUNA UTILIDAD. Eméticos efectivos Jarabe de ipecacuana Útil a nivel extrahospitalario No está indicado a nivel hospitalario Otros (apomorfina, sulfato de cobre) No recomendados

30 LAVADO GÁSTRICO. No hay evidencia definitiva que mejore la sobrevida Parcialmente efectivo en eliminar alguna cantidad del tóxico ingerido 38 % - 15 minutos 26 % - 30 minutos % - 60 minutos Aumenta el vaciamiento gástrico Limitar su uso a: Intoxicaciones severas con menos de 1 hora (Excepto en las que disminuyen el vaciamiento gástrico) Tóxicos no absorbidos por el carbón activado ( salicilatos, metales pesados)

31 LAVADO GÁSTRICO. Utilizar sondas orogástricas 24 a 28 F niños 34 a 40 F adultos Más efectivo el sistema de flujo bajo gravedad Contraindicado en: Depresión de la conciencia Cáusticos y corrosivos Ingesta de derivados del petróleo No utilizarlo como medida de amedrentamiento

32 CARBÓN ACTIVADO. Adsorbente que liga y previene la absorción del tóxico Área de adsorción de m 2 /g Eficacia similar o superior al lavado gástrico y los émeticos Sólo los tóxicos de bajo peso molecular no se adsorben ( hierro, litio, alcoholes) Administración voluntaria o por sonda Dosis única: 1 g / Kg

33 CARBON ACTIVADO. INDICACIONES. No está indicado su uso en forma rutinaria Indicado en intoxicaciones potencialmente sintomáticas o asociadas a mortalidad Afinidad por la toxina (no es útil en cáusticos, cianuro, hierro, litio, alcoholes, malatión, ácido bórico, derivados del petróleo) Que no exista una gran separación entre la ingesta del tóxico y la administración del carbón

34 CARBÓN ACTIVADO. DOSIS MÚLTIPLE Grandes cantidades de tóxico Productos de liberación sostenida Tóxicos con circulación enterohepática Otros ( fenobarbital, teofilina, digoxina)

35 MÚLTIPLES DOSIS DE CARBÓN ACTIVADO. Adsorbe toxinas secretadas en la mucosa gastrointestinal previniendo su reabsorción Fenobarbital teofilina digoxina Carbamazepina quinina dapsona Toxinas con circulación enterohepática Digitoxina Indometacina antidepresivos tricíclicos carbamazepina

36 CATÁRTICOS. Aumenta ligeramente la eliminación de toxinas al administrarse con carbón activado Los riesgos con su uso son mayores que los beneficios No deben usarse rutinariamente De emplearse dar únicamente una dosis Los más utilizados: Sorbitol, Sulfato de Magnesio.

37 IRRIGACIÓN INTESTINAL TOTAL. Administración continua por sonda gástrica de polietilenglicol no absorbible ( 2L/h hasta recuperar los objetos y el líquido rectal sea claro) Indicado en: transporte de drogas ilícitas medicamentos de liberación sostenida

38 ADMINISTRACCIÓN DE ANTÍDOTOS. Sólo se utilizan en el 1% de las intoxicaciones El número de agentes tóxicos con antídoto es muy limitado

39 AUMENTAR LA ELIMINACIÓN DEL TÓXICO. Múltiples dosis de carbón activado Diuresis forzada Diuresis forzada alcalina (A.A.S, barbituricos) Diuresis forzada ácida (fuera de uso) Depuración extrarrenal Hemodiálisis (litio, alcoholes) Hemofiltración/hemoperfusión Exanguineotransfusión

40 AUMENTAR LA ELIMINACIÓN DEL TÓXICO. Diuresis forzada No hay evidencia clara en su favor Se asocia a riesgo de edema pulmonar, hiponatremia y aumento de la P.I.C. Diuresis alcalina Eficacia comprobada en salicilatos y barbitúricos Diuresis ácida No está indicada y se considera riesgosa

41 TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES. Convulsiones Diazepán Fenobarbital Fenitoína Relajantes musculares Otros Alteración de la conducta Requieren tx precoz Efecto inmediato Efecto prolongado No es eficaz o contraindicada Refractarias a tratamiento Piridoxina (intox. Isoniazida) Etapas iniciales de tóxicos que deprimen el S.N.C. Sujetadores físicos Sujetadores farmacológicos

42 COMPLICACIONES RESPIRATORIAS. Broncoaspiración Paciente con estado de conciencia alterado, vómito, estridor, disminución del reflejo nauseoso debe procederse a intubación endotraqueal en forma inmediata. Broncoconstricción Broncodilatadores usuales Edema pulmonar no cardiogénico Ventilación mecánica, FIO 2 altos, P.E.E.P.

43 EMPLEO DE ANTÍDOTOS Y ANTAGONISTAS ESPECÍFICOS Acetaminofén Alcoholes Atropina Benzodiacepinas Cianuro Hierro Monóxido de carbono Metahemoglobinemia N-acetilcisteína Alcohol etílico Fisostigmina Flumacenil Nitrato de amilo y sodio Deferoxamina Oxígeno al 100% Azul de metileno

44 EMPLEO DE ANTÍDOTOS Y ANTAGONISTAS ESPECÍFICOS Opiáceos Organofosforados Carbamatos Plomo Digoxina Betabloqueadores Antidepresivos tric. Isoniazida Naloxone Atropina/Pralidoxima Atropina EDTA(edetatodisódico cálcico) Frac. FAB antidigoxina Glucagon Bicarbonato de sodio Piridoxina

45 GRACIAS.