Currículo de Toxicología Médica

Transcripción

1 Currículo de Toxicología Médica I. Visión General del Electrocardiograma A. Intervalo PR B. Complejo QRS 1. Fármacos que producen ensanchamiento de QRS 2. Clases de antiarrítmicos C. Intervalo QT D. Segmento ST E. Onda T II. III. IV. Evaluación y Tratamiento General al Paciente Envenenado A. ABCs B. Chequeo general del paciente... C. Estudios de laboratorio 1. Anión Gap 2. MUDPILES Acidosis metabólico D. Electrocardiograma E. Análisis Urinario F. Radiografía de pecho/abdominal Descontaminación Gastrointestinal A. Lavado gástrico B. Irrigación intestinal C. Otras medidas D. Carbón activado Toxidromas y Su Manejo A. Anticolinérgico B. Colinérgico C. Opioide D. Simpatomiméticos E. Abstinencia al Alcohol o Benzodiacepinas F. Abstinencia a los Opioides G. Sobredosis Extra Piramidales H. Síndrome de Serotonina V. Alcoholes Tóxicos A. Etilenglicol B. Metanol C. Isopropanol VI. VII. VIII. Beta bloqueadores y Bloqueadores de Canales de Calcio Digitálicos Sobredosis de Tylenol (Acetaminofén) 1

2 IX. Sobredosis con Salicilato X. Monóxido de Carbono XI. XII. XIII. XIV. Cianuro Antídotos Comunes Sobredosis Comunes en la República Dominicana A. Plomo B. Insecticidas y Pesticidas C. Alcanfor Causas Marítimas A. Medusa B. Carabela Portuguesa C. Mantarraya D. Pez León E. Pez Escorpión o Cabracho F. Pez Gato o Bagre G. Erizo de Mar H. Coral de Fuego I. Marea Roja J. Tratamiento de Picaduras 1. Irrigación 2. Inmersión en Agua Caliente 3. Tratamiento Local de la herida K. Intoxicación por Pescado 1. Escombroide 2. Tetradotoxina 3. Ciguatera L. Intoxicación por Moluscos 1. Intoxicación Amnésica por Molusco 2. Intoxicación Diarreica por Molusco 3. Intoxicación Neuroléptica por Molusco 4. Intoxicación Paralítica por Molusco 2

3 INTERPRETACIÓN DE UN ECG BAJO UNA SOBREDOSIS CARDIOVASCULAR VISIÓN GENERAL DEL ECG Figura 1 ejemplifica el potencial de acción, consiste en 5 fases: fase 0 (despolarización), fase 1 (Pico, punto más alto), fase 2 (meseta), fase 3 (repolarización) y fase 4 (reposo). Referencia: Santos C, Manini AF. Electrocardiogram interpretation. In: Hantson P, Megarbane B. Poisonings with Cardiotoxicants: Epidemiology, Features, Management, and Exceptional Therapies, 1st Edition. Springer UK. London UK 2013: La fase 0 en Figura 1 ocurre cuando las células miocárdicas se someten a una despolarización rápida que trae como resultado la apertura de los canales rápidos de sodio voltaje dependientes y la consecuente entrada rápida de sodio a la célula. Las células miocárdicas pueden sufrir despolarización espontánea, como ocurre con las células del marcapasos fisiológico, o pueden sufrir despolarización provocada por la excitación, a través de una célula miocárdica vecina, que permite que se supere el potencial de acción de la misma. La fase 0 termina cuando la célula miocárdica se somete a una repolarización parcial. Esta repolarización parcial marca el inicio de la fase de espiga (Pico, punto más alto) o fase 1, y ocurre cuando se cierran los canales de sodio voltaje-dependientes y se abre una corriente transitoria de potasio. Esta repolarización transitoria o muesca puede ser bastante evidente en 3

4 las células de Purkinje y en las células ventriculares, teniendo influencia en la altura y duración de la meseta. Durante la fase de meseta (fase 2) existe un balance entre la despolarización del calcio con su corriente de afluencia (entrada) y la repolarización potasio con su corriente o flujo de salida (IKr por sus siglas en inglés). Como el calcio se mueve a favor de su gradiente de concentración su entrada disminuye y eventualmente la corriente de calcio se inactiva mientras que el flujo de salida de potasio (IKr) aumenta dando como resultado la repolarización y la iniciación de la fase de repolarización (fase 3). Durante las fases 3 y 4 las bombas Sodio-Potasio ATPasa (Na + -K + ATPasa) devuelven el miocito a su línea base (reposo), re- estableciendo el gradiente de concentración mediante bombas dependientes de ATP que permiten mover el calcio fuera de la célula. INTERVALO PR Los valores normales del intervalo PR se encuentran entre 0.12 y 0.20 segundos. Anomalías en el intervalo PR pueden ser la manifestación del bloqueo de receptores beta-adrenérgicos o de canales de calcio. También pueden ser resultado de un aumento en el tono vagal como ocurre comúnmente con glucosido cardioactivos (ej. Digoxina) o menos comúnmente con anticolinérgicos, barbitúricos, benzodiacepinas, actuación central α-2 agonistas (por ejemplo, clonidina, metildopa), o los opioides. Anomalías en el intervalo PR pueden conducir a bloqueos atrioventriculares (Bloqueo AV de Primer Grado, Bloqueo AV de Segundo Grado Tipo I, Bloqueo AV de Segundo Grado Tipo II). El intervalo PR puede verse acortado cuando una vía accesoria no atraviesa el nodo AV resultando en pre-excitación ventricular como ocurre en la taquicardia supraventricular. Igualmente sucede en los casos en los que existe supresión del tono vagal o incremento en la liberación adrenérgica. Por ejemplo el consumo de cafeína, drogas simpatomiméticas, dobutamina, y los anticolinérgicos todos pueden acortar el intervalo PR. COMPLEJO QRS La despolarización de todo el miocardio ventricular produce el complejo QRS en el ECG. Cualquier valor registrado menor a segundos se considera normal para la duración del complejo QRS. Ocurre ampliación del complejo QRS en la Conducción Ventricular Prematura (PVC, por sus siglas en inglés) y en ritmos ventriculares como taquicardia ventricular (taquicardia ventricular monomórfica, taquicardia ventricular polimórfica, taquicardia biventricular, Torsades de Pointes) y fibrilación ventricular. La alteración en la duración o el eje del complejo QRS se debe predominantemente a un bloqueo en los canales de Na +, (por lo general se bloquean los canales rápidos de entrada de sodio), mediante inhabilitación de la fase 0 haciendo más lento el ascenso del voltaje del potencial de acción. Ejemplos notables incluyen antidepresivos tricíclicos, antiarrítmicos (Grupos IA e IC), y ciertos fármacos anestésicos. La Tabla 1 recopila los fármacos más comunes que producen ensanchamiento del complejo QRS. La Tabla 2 describe las clases de antiarrítmicos y sus afectos en el ancho de QRS. 4

5 Tabla 1. Clases comunes de fármacos que produce ensanchamiento de QRS Anestésicos Procaina Bupivicaina Ropivacaina Anticonvulsivos Carbamazepina Lamotrigina Antiarrítmicos Grupos IA and IC Grupo II (Propranolol) Grupo IV (Dilatasen and Verapamil) Antihistamínicos Difehidramina Fármacos antimalaria Amodiaquina Cloroquina Hidroxichoroquina Quinina Anti psicóticos Fenotiazinas (Cloropromazina) & Butirofenonas (Haloperidol) Risperidona Antiviral Amantadina Beta Bloqueadores Propranolol Bloqueadores de los canales de calcio Diltiazem Fármaco de quimioterapia Adriamicina Abuso de drogas Cocaína Opioides Propoxifeno Otros antidepresivos Bupropion Citalopram Fluoxetina Maprotilina Mirtazapina Venlafaxina Antidepresivos tricíclicos Amitripilina Amoxapina Desipramina Doxepan Imipramina Maprotilina Nortriptilina Referencia: Santos C, Manini AF. Electrocardiogram interpretation. In: Hantson P, Megarbane B. Poisonings with Cardiotoxicants: Epidemiology, Features, Management, and Exceptional Therapies, 1st Edition. Springer UK. London UK 2013:

6 Tabla 2. Clases de grupos de antiarrítmicos Clase Ia Ib Ic Afecta el ancho del QRS? Sí No Variable Ejemplos Quinidina Procainamida Antidepresivos tricíclicos Difenidramina Lidocaina Fenitoina Mexiletina Tocainida Flecainida Propafenona Cocaína Propoxyfene Velocidad de Asociación/Disociación Intermedia Rápida Lenta Referencia: Santos C, Manini AF. Electrocardiogram interpretation. In: Hantson P, Megarbane B. Poisonings with Cardiotoxicants: Epidemiology, Features, Management, and Exceptional Therapies, 1st Edition. Springer UK. London UK 2013: INTERVALO QT La totalidad de la sístole ventricular está representada por el intervalo QT, el cual inicia en la onda Q y finaliza en el punto donde termina la onda T. Dado que la mayoría del intervalo QT está comprendido por repolarización, es también un buen indicador de la misma. El valor intervalo QT en un tejido cardiaco saludable debe ser segundos o menos. Con frecuencias cardíacas rápidas, la despolarización y la repolarización ocurren rápidamente para mayor eficiencia. De este modo, el intervalo QT varía según la frecuencia cardíaca. Una regla sencilla es considerar el intervalo QT como normal, cuando mida menos de la mitad del intervalo RR. Una medida más precisa del intervalo QT es lograda mediante la corrección por frecuencia o tasa y se denomina QT corregido (QTc). La corrección para el QT de Bazett es la más popular y se define con la formula QT/ RR. Generalmente, los valores aceptados de 450 ms en hombres y 470 ms en mujeres son considerados prolongados. El valor en sencillo del intervalo QT empleado como base para el QTc debe ser calculado manualmente en pacientes con sobredosis. Cuando se mide manualmente el intervalo QT, las ondas T deben ser reconocibles con el intervalo QT más largo. Usualmente el intervalo QT más largo se destaca en el plano frontal-ii. 6

7 La prolongación del intervalo QT generalmente corresponde a un incremento de la duración de la fase 2 (fase de meseta) o de la fase 3 (repolarización) del potencial de acción. Los fármacos que afectan primariamente el QT usualmente presentan propiedades bloqueadoras predominantemente para los canales de potasio, comúnmente a través de la inhibición de los rectificadores de corriente de potasio (IKr). Ejemplos notables de fármacos que prolongan el intervalo QT incluyen metadona, antiarrítmicos IA & IC, antipsicóticos típicos y antidepresivos cíclicos. Ciertos hidrocarburos halogenados (isofurano, halotano) comúnmente usados en anestesia también pueden causar que el QT se prolongue. La prolongación o prevalencia de un retraso en el intervalo QT por un período de tiempo de hasta 24 horas luego de la exposición es vista en ciertos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (SSRI, por sus siglas en inglés), especialmente con escitalopram y citalopram. SEGMENTO ST El segmento horizontal entre el complejo QRS y la onda T es conocido como segmento ST. Este segmento representa la primera fase de la repolarización ventricular. El segmento ST es evaluado normalmente con otras áreas de la base del ECG. Si el segmento ST baja o se eleva en relación a la línea base, es usualmente un signo de patología indicativa de inminente secuela clínica adversa. Un segmento ST anormal generalmente denota lesión miocárdica y clínicamente representa compromiso cardiovascular inminente. Cambios en el segmento ST pueden involucrar depresión o baja (isquemia), elevación (infracción) o Síndrome de Brugada (canalopatías). Mecánicamente, los fármacos que producen cambios en el ST lo hacen por uno de estos tres mecanismos: (a) vasoconstricción, (b) hipoxia tisular o (c) hipotensión. Dos clases principales de agentes vasoconstrictores son simpatomiméticos y medicación antimigrañosa. Los simpaticomiméticos consisten en algunas drogas de abuso (ej. Cocaína, anfetaminas, sales de baño ), del mismo modo las sustancias similares a las anfetaminas amphetamine-like las cuales incluyen descongestionantes (ej. Pseudoefedrina), suplementos dietéticos (ej. Efedra, Ma Huang) y agentes reductores de peso (ej. Fentemina y fenfluramina o phen-fen, fenilpropanolamine). Medicamentos contra la migraña que resultan en vasoconstricción toxicológica incluyen alcaloides de cornezuelo de centeno (un tipo de hongo) (ej. Ergonovina, metilergonovina) y triptanos (ej. Sumatriptan). Además de los vasoespasmos de las arterias coronarias, tales agentes pueden también producir espasmo arterial generalizado dando como resultado isquemia en órganos y/o extremidades. El tratamiento de los vasoespasmos debe enfocarse en vasodilatadores intravenosos tal como nitroprusiato o nitroglicerina y alfa- antagonistas (fetolamina) en casos severos o refractarios. Una hipoxia directa en el tejido miocárdico también puede resultar en cambios en el ST. La toxina miocárdica directa más común es monóxido de carbono (CO). Mediante la inhibición de la respiración celular y la fosforilación oxidativa, el CO puede causar isquemia miocárdica que puede manifestarse tempranamente como un cambio en el ST. Otros químicos que producen 7

8 hipoxia directa en el tejido miocárdico incluyen cianuro, sulfuro de hidrógeno y met-/sulfhemoglobinemia. Otros tipos de anormalidad en el segmento ST pueden ocurrir con el bloqueo de la Na + /K + ATPasa como ocurre ante la exposición a esteroides cardioactivos. La manifestación clásica en el ECG que ha sido descrita en los niveles terapéuticos es el característico scooping (depresión) del segmento ST acompañado o acoplado con ondas T aplanadas o invertidas, a menudo llamado el efecto digitalis, o de apariencia de bigote de Salvador Dalí. El efecto de digitalis no implica lesión miocárdica, es visto con niveles terapéuticos de digitálicos. ONDA T La onda T representa la onda final de la despolarización ventricular. Durante esta fase, la repolarización ventricular sucede rápidamente. La onda T usualmente aparece en el ECG como una pequeña curvatura en la misma dirección de la onda R. La sístole ventricular termina con la terminación de la onda T. La repolarización es un proceso dependiente de canales de potasio (K) que resulta en iones K+ dejando o saliendo del miocito. Una hiperpotasemia resulta en un cambio en la evolución del patrón del ECG debido a que la onda T alcanza una morfología puntuada, seguida por una onda P disminuida, luego un QRS ensanchado y eventualmente una apariencia sinusoidal en la forma de la onda. Fármacos que resultan en hiperpotasemia incluyen diuréticos K + -controladores, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE, por sus siglas en inglés bloqueadores de los receptores de angiotensina), fluoruro y arsina. La hiperpotasemia puede ser también vista en la insuficiencia renal. A la inversa, una hipopotasemia puede dar como resultado una onda T aplanada o invertida, ondas U, depresión del segmento ST y un intervalo PR más ancho. Causas a corto plazo de hipopotasemia resultan del recambio intracelular, el cual ocurre con insulina e ingestión de Beta agonistas. Causas a largo plazo resultan de la pérdida de K + a través de las vías urinaria, debido a la ingestión de diuréticos de tiazida, diuréticos de asa, amfotencina B y cisplatina. 8

9 EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO GENERAL AL PACIENTE ENVENENADO La evaluación inicial del paciente intoxicado es una emergencia médica y ser manejada en forma adecuada e intensiva. Siempre deben de atenderse los ABCs primero. Hay que administrar los antidotos de rutina (dextrosa, naloxa, tiamina) cuando se observa un estado mental alterado si se sospecha. Debe evaluarse si las vias respiratorias estan libres o no, la ventilación, el estado hemodinámico, el ritmo y actividad eléctrica cardiaca, la temperatura corporal y el nivel de conciencia del paciente. Todo paciente que presente manifestaciones clínicas congruentes con una intoxicación o envenenamiento, que se encuentre asintomático y tenga antecedentes de exposición a tóxicos, o que haya ingerido un medicamento de liberación modificada (extendida) que posea efectos extendidos en las siguientes 24 horas, debe ser trasladado a una unidad hospitalaria para ser evaluado por personal capacitado. Una revisión meticulosa de la historia, incluyendo: -el agente envuelto -la cantidad ingerida y el tiempo de ingestión -entrevistas de todos, incluyendo el personal de la ambulancia, familiares, amigos y otros testigos -determinando si la ingestión fue accidental o intencional (suicidio) El examen físico exhaustivo con énfasis en los siguientes: -signos vitales -status mental -pupilas -piel (color, marcas, lesiones en la piel, presencia de sudor) -tamaño de la vejiga -la presencia de nausea, vómitos o diarrea también ayuda. Asimismo puede ser signo de toxicidad colinérgica o abstinencia de opiáceos Estudios de laboratorio: -niveles de glucosa -electrolitos -panel básico de metabolito -niveles de alcohol, acetaminofén, salicilatos -gases arteriales, anión GAP, brecha osmolar Brecha de Anión (GAP) = [sodio - (cloro +bicarbonato)] = valor normal entre meq/l Nemotecnia: MUDPILES para una brecha anión elevada M = metanol, metformina. U = uremia D = cetoacidosis diabética P = glicol propílico, fenformina I = isoniazida, hierro L = acidosis láctica 9

10 E = glicol de etileno /cetoacidosis por etanol S = salicilatos Obtenga un ECG: -Sobredosis de bloqueadores de canales de calcio o beta bloqueadores pueden presentarse con bradicardia o bloqueo cardíaco. -Taquicardia sinusal o signos de vasoespasmos, depresión ST pueden deberse a drogas simpaticomémiticas. -Las prolongaciones del intervalo QRS pueden ser vistas con antidepresivos tricíclicos u otros bloqueadores de canales de sodio. -La prolongación del intervalo QT puede deberse a antipsicóticos típicos u otras drogas con propiedades de bloqueadores de canales de potasio. -Los digitálicos pueden tener cualquier tipo de ritmo, excepto por taquicardia sinusal. -El hallazgo más común en un ECG con una sobredosis de digitálicos es un bloqueo AV con un aumento en la automaticidad ventricular (ej. PVCs), y el hallazgo patognomónico del ECG es taquicardia biventricular. La taquicardia atrial con un alto grado de bloqueos AV también es una manifestación de ECG clásica de la toxicidad cardioactiva esteroidea. Análisis urinario: -Una prueba urinaria para ver si hay abuso de drogas puede ser útil para futuras consultas, pero no es útil en el manejo inmediato del paciente. -Los resultados de estos análisis tardan mucho en salir. -Además, una prueba de fármacos puede dar un falso negativo o falso positivo y deberá tomarse en un contexto clínico. -El análisis urinario puede utilizarse para observar la existencia de cristales de calcio oxalato (demonstrando ingestión de glicol de etileno) y la presencia de rabdomiolisis. Radiografía de tórax: Revisar infiltrado o edema pulmonar (opioideas, farmacos colinérgicas) o fallo cardíaco (bloqueadores de canales de calcio, beta bloqueadores, digitalicos) Radiografía abdominal: puede ser útil si se sospecha una toxina radiopaca. Nemotecnia: COINS C = sales de calcio, paquetes de cocaína, hidrocarburos halogenados (tetraclorido de carbón). O = paquetes de opioide. I = hierro (iron) y metales pesados (mercurio, arsénico, plomo) y compuestos yodados. N = agentes neurolépticos, como fenotiazinas (clorpromazina) y butirofenonas (haloperidol) S = sustained release (liberación prolongada), preparaciones con cubiertas entericos (aspirina) 10

11 DESCONTAMINACIÓN GASTROINTESTINAL Ciertas medidas, como el carbón activado, lavado gástrico, y la irrigación intestinal, pueden prevenir la absorción de tóxicos y/o su eliminación desde el tracto gastrointestinal si se actúa a tiempo. Carbón activado: La eficacia es mayor cuanto más pronto se administre dentro de la primera hora a partir de la ingestión. La dosis recomendada es de 1g/kg. Puede utilizársele siguiendo un protocolo de múltiples dosis para disminuir la absorción de ciertos medicamentos con liberación modificada que persistan en el intestino, siempre y cuando la peristalsis intestinal esté presente. Por ejemplo, el carbón activado múltiple se puede utilizar en ingestiones de sobredosis de carbamazepina, dapsona, fenobarbital, quinina, o teofilina. También se puede usar en casos para disminuir la vida media de eliminación de fenitoina, nortiptilina, aminofilina, fenobarbital, carabamazepina, fenilbutalzona, digoxina y dapsona. No se une bien con alcoholes, cianuro, hidrocarburos, hierro, litio, organofosforados, etc. Está contraindicado en situaciones donde hay falta de motilidad o perforaciones, cuando se requiere endoscopia (las ingestiones cáusticas como ácidos y álcalis fuertes), y con pacientes que tienen las vías respiratorias comprometidas sin protección (si el paciente está vomitando o con riesgo de vomitar, el paciente necesita ser intubado). La nemotecnia CHARCOAL es usada para agentes que no se unen bien con carbón activado: C = cáusticos, corrosivos H = heavy metals/metales pesados (hierro, plomo, mercurio) A = alcohol R = sustancias absorbidas rápidamente (la mayoría de los líquidos) C = cianuro O = organofosforados A = hidrocarburo alifático L = litio Otra nemotecnia para agentes que no se unen de forma adecuada es PHAILS: P : pesticidas H : hidrocarburos A : ácidos, bases I : hierro (iron) L : litio S : solventes Un nemotecnia que es usada para agentes que son absórbales y se unen bien es ABCD: A : antimalaricos/antipaludicos (quinina), aminofilina (teofilina), aspirina B : barbitúricos, beta bloqueadores C : carbamazepina D : dapsona, dilantina 11

12 Lavado gástrico: Es pocas veces requerido. Debe considerarse en caso de ingestión significativa de un tóxico que pueda comprometer la vida del paciente, y que no pueda ser eliminado efectivamente con otras medidas. Se usa en casos en los que no haya contraindicaciones para el procedimiento y que pueda llevarse a cabo, generalmente, dentro de la primera hora desde la ingestión. El procedimiento solo debe ser realizado por personal calificado y con todos los recursos necesarios disponibles. Es contraindicado cuando la vía aérea no está protegida, ingestiones cáusticas, hidrocarburos con potencial alta de aspiración, píldoras grandes de hierro (se pega mucho a la pared del estómago), en pacientes con riesgos de hemorragia, perforación, u obstrucción intestinal, y en casos de transporte de drogas ilícitas en el tracto gastrointestinal. Body stuffers son fugitivos que tragan drogas o las echan en un orificio para evitar su detección. Body packers son mulas que transportan cantidades grandes de drogas bien envasadas. Lavados gástricos pueden causar que los paquetes de drogas se rompan en los body stuffers y body packers y por ello es contraindicado en estos pacientes. Irrigación Intestinal Total: No está recomendada su utilización rutinaria. Puede requerirse en caso de sustancias que no son absorbidas por carbón activado, ingestión de productos de liberación modificada o con cubierta entérica, en caso de transporte de drogas ilícitas en el tracto gastrointestinal, o recientemente ingeridas que sean potencialmente letales (menos de una hora de haber sido ingeridas). Por ejemplo, en body stuffers y body packers puede usar GoLytely, 1-2L por hora, hasta que la efluente rectal salga clara. Se debe considerar este procedimiento solo cuando se revisen los riesgos contra los beneficios que alguna veces no están tan claros. Está contraindicado cuando la vía aérea no está protegida, ingestiones cáusticas, hidrocarburos, o en pacientes con riesgos de hemorragia, perforación o obstrucción intestinal, y la inestabilidad hemodinámica. Otras medidas: Aunque haya sido el tratamiento primario pre-hospitalario y en centros de emergencias, la emesis o vómito provocado actualmente no esta recomendada. Tampoco se recomienda el uso de catárticos por sus efectos secundarios como dolor estomacal, náusea, vómito, diarrea excesiva, deshidratación y/o anormalidad de electrolitos. 12

13 DESCONTAMINACION GI Ipecac Carbón Activado Lavado Gástrico Irrigación completa del intestino Endoscopia o cirugía Generalmente se debe evitar. CI: ingestiones no tóxicas, pacientes que ya hayan vomitado, coma, incautación, hipotensor, las vías respiratorias comprometidas sin protección, pacientes que todavía están despiertos, pero esperan a deteriorarse (TCA, beta-bloqueadores, el alcanfor, y muchos otros), y agentes cáusticos. Carbón óptimo: proporción de fármaco es 10:01. Para ingestiones desconocidas: 60-90g, Niños: 1g/kg. Dosis múltiples: 25g q 3-4h. No se une bien con alcoholes, cáusticos, cianuro, hidrocarburos, hierro, litio, organofosforados, etc. CI: pacientes con riesgos de hemorragia, perforación u obstrucción intestinal, cuando se requiere endoscopia (las ingestiones cáusticas como ácidos y álcalis fuertes), y las vías respiratorias comprometidas sin protección. Adultos tubos French (tamaño tubo), Niños no menor de 22 a 24 French. Es más útil dentro de la primera hora desde la ingestión. Preferentemente, pacientes en los que no se pueden proteger las vías respiratorias deberán ser intubados. CI: casos en los cuales la vía aérea no está protegida, ingestiones cáusticas, hidrocarburos, hierro, en pacientes con riesgos de hemorragia, perforación, o obstrucción intestinal, y en casos de transporte de drogas ilícitas en el tracto gastrointestinal (body stuffers y body packers), y que ya no se encuentre la droga en el estómago. NuLytely o Golytely. Utilidad más grande de drogas que no se absorben bien con carbón (alcoholes, hierro, plomo, litio), productos de liberación sostenida, y en body stuffers y body packers. CI: cuando la vía respiratoria no está protegida, ingestiones cáusticas, hidrocarburos, o en pacientes con riesgos de hemorragia, perforación o obstrucción intestinal, y la inestabilidad hemodinámica. Dosis: 1.5-2L por hora, los niños 25ml/kg/hr hasta que el efluente rectal sea claro. Administrar carbón activado antes y después de WBI para los fármacos de absorción en carbón vegetal. Indicado en ingestiones cáusticas, píldoras de hierro retiñido después de descontaminación gastrointestinal, farmacobezoar, y contrabandista (body packers o body stuffers con síntomas de intoxicación o obstrucción, perforación o hemorragia). CI= contraindicaciones 13

14 TOXIDROMAS Y SU MANEJO El término "toxidroma" hace referencia a un grupo de síntomas y/o efectos característicos asociados con la exposición de una sustancia en particular o clases de sustancias (Tablas 3 y 4). El reconocimiento del toxidroma en pacientes que se presentan luego de una ingestión aguda puede ayudar a los médicos a identificar la sustancia ingerida y prescribir un tratamiento adecuado para esa sustancia. El reconocimiento rápido del síndrome tóxico es importante, especialmente cuando los pacientes se presentan en situaciones extremas (a punto de morir). Para situaciones cardiovasculares inestables, siempre empiece con su protocolo de soporte de vida estándar avanzado con enfoque cardiaco (ACLS). De todas maneras, en emergencias toxicológicas es importante tener en mente que hay ciertas intervenciones salvavidas que son específicas para ingestiones toxicológicas. 14

15 Tabla 3. Las Causas de Síndromes Tóxicos y sus Presentaciones Síndrome Toxico Presentación Cambios de Signos Vitales Causas Anticolinérgico Colinérgico Alucinante Opioide, Sedativa o Hipnótico Simpatomimeticos Síndrome de Abstinencia al Alcohol o Benzodiacepinas Síndrome de Abstinencia a los Opioides Delirio, enrojecimiento, pupilas dilatadas, retención urinaria, ruidos intestinales disminuidos, perdida de la memoria, convulsiones Caliente como una liebre, seco como un hueso, rojo como remolacha, ciego como un murciélago, Loco como un sombrerero Confusión, debilidad, sialorrea, lagrimeo, defecación, vomito, diaforesis, fasciculaciones, musculares, miosis, convulsiones Desorientación, alucinaciones, psicosis, pánico, piel húmeda, aumento de ruidos intestinales, convulsiones, nistagmos con PCP Alteración del estado mental, sedación, estupor, confusión, coma Ansiedad, alucinaciones, paranoia, diaforesis, pilo erección, midriasis, hiperreflexia, convulsiones Ansiedad, alucinaciones (visual, auditorio, táctil), paranoia, tremores, diaforesis, pilo erección, midriasis, hiperreflexia, convulsiones Ansiedad, nausea, vómito, diarrea, midriasis Taquicardia Hipertensión Hipertermia Bradipnea o Taquipnea Bradicardia o Taquicardia Hipotensión o Hipertensión Taquipnea Taquicardia Hipertensión Hipotermia Bradipnea, Apnea Bradicardia Hipotensión Hipotermia Taquipnea Taquicardia Hipertensión Hipertermia Taquipnea Taquicardia Hipertensión Hipertermia En general signos vitales normales o ligeramente elevados Antihistamínicos Escopolamina Estramonio (Datura stramonium) Brugmansia arbórea Benztropina Antidepresivostricíclicos Atropina Organofosforados Carbamatos Hongos Ácido Lisérgico (LSD) Fenicicladina (PCP) Ketamina Dextrometorfano Canabinoides (incluyendo sintéticos) Hongos Alucinógenos Opioides Propoxifenos Barbitúricos Benzodiacepinas Etanol Anticonvulsivos Cocaína Anfetaminas Metanfetaminas Fenilopropanolamina Efedrina Pseudoefedrina Albuterol Ma huang El uso de alcohol o benzodiacepinas crónicamente con dependencia El uso de opioides crónicamente con dependencia Referencia: Santos C, Olmedo R. Withdrawal Syndromes, Emergency Medicine Practice Updates (in press) 15

16 Tabla 4. Toxidromas y Cambios en el Examen Físico Toxidromas Anticolinérgico Estado Mental Agitado Delirante Ojos Pulmones Signos Vitales Midriasis Normal LC, PA, Alucinante Opioide, Sedativa, o Hipnótico Abstinencia de GABAérgicas (EtOH, benzos) Abstinencia de Opioide Síndrome Neuroléptico Maligno Síndrome Serotonina Agitado Delirante Agitado Delirante Colinérgica Normal Miosis Broncorrhea Temp FR or LC or PA or Midriasis Normal FR Miosis Respiración disminuida o lenta LC, PA Temp FR LC, PA Temp Midriasis Taqui-pnea FR Disforia Midriasis Normal, Agitado Delirante Agitado Delirante Crisis Oculógira (raro) Clonus Ocular Edema después Narcan (raro) Normal Normal LC, PA Temp Borborigmos Vejiga Neuro Sin foco, agitación, ataxia Fasciculaciones / Debilidad Normal o Normal o Sin foco, Normal, en opioide Normal o Normal, en opioide Normal o agitación, ataxia, nistagmos (PCP) Disminuido, sedación Sin foco, Hiper- reflexia LC (leve) Sin foco, FR LC, PA Temp FR LC, PA Temp Ataxia Normal Normal Rigidez como Normal o Normal o tubo de plomo o como rueda Disminuido, obnubilación Simpaticomimético/ dentada" Hiperreflexia, clonus FR = Frecuencia Respiratoria, LC = Latido Cardiaco, PA = Presión Arterial, Temp = Temperatura Referencia: Santos C, Olmedo R. Withdrawal Syndromes, Emergency Medicine Practice Updates (in press) 16

17 SÍNDROME ANTICOLINÉRGICO Fuentes: - Agentes anticolinérgicos bloquean competitivamente el neurotransmisor acetilcolina. Muchas drogas tienen acciones anticolinérgicas, incluyendo: atropina, escopolamina, antihistamínicos, fármacos antiparkinsonianos, medicamentos antipsicóticos, antiespasmódicos, antidepresivos, relajantes musculares, y ciertas plantas como la Datura stramonium (estramonio), Atropa belladona (belladona), Hyoscyamus niger (beleño) y Aminita muscaria (agárico de mosca). Manifestaciones clínicas: - Nemotecia: Caliente como una liebre, ciego como un muciélago, seco como un hueso, rojo como una remolacha, loco como un sombrerero. - Signos y síntomas centrales incluyen: agitación / delirio, convulsiones, midriasis (dilatación de las pupilas), convulsiones, alucinaciones visuales, somnolencia / coma, ataxia, movimientos coreoatetósicos e hipertermia. - Signos y síntomas periféricos incluyen boca seca, disminución de la sudoración, disminución de la motilidad gastrointestinal, taquicardia, retención urinaria, y hiperreflexia. - Diagnóstico de la intoxicación anticolinérgica se basa principalmente en la presencia de signos y síntomas típicos. Tratamiento: - Incluye la descontaminación gastrointestinal con carbón activado, la hidratación IV, benzodiacepinas, medidas de enfriamiento, y posiblemente fisostigmina. 17

18 SÍNDROME COLINÉRGICO Fuentes: - Los insecticidas organofosforados (diazinon, malatión, paratión), carbamatos (aldicarb, carbaril), agentes de gases nerviosos (sarín, VX) y ciertas setas (Clitocybe dealbata) tienen actividad colinérgica. Mecanismo de toxicidad: - La intoxicación con agentes colinérgicos resulta en una estimulación excesiva de los receptores de acetilcolina autonómica y somática a través de la inhibición de la actividad de la enzima anticolinesterasa. El diagnóstico de la toxicidad colinérgica se basa principalmente en la presentación clínica. Los niveles de actividad de la colinesterasa en la plasma y los eritrocitos se pueden medir, pero no tienen ningún valor en el contexto agudo. - Agentes colinérgicos actuan sobre los receptores muscarínicos y nicotínicos y pueden tener efectos variables en función de la afinidad del agente colinérgico para estos receptores. - Efectos Muscarínicos: diaforesis, miosis, lagrimeo, salivación excesiva, broncorrea, broncoespasmo, bradicardia, hipotensión, vómitos, diarrea, incontinencia urinaria. - Efectos Nicotínicos: fasciculaciones, debilidad, parálisis/insuficiencia respiratoria, taquicardia e hipertensión. Manifestaciones clínicas: Dos nemotecnias se utilizan para describir las manifestaciones clínicas: S = salivación L = lagrimeo U = urinario D = defecación G = gastrointestinal disturbancia E = emesis D = diarrea U = urinario M= miosis (pupilas) B = broncorrea/broncoespasmo E = emesis L = lagrimeo S = salivación Tratamiento: - El tratamiento consiste en la descontaminación (quitar toda la ropa y bañar al paciente), protección para el personal con ropa protectora, mantenimiento del ABCs (via aérea, respiración y circulación), y la administración de antidotos: atropina (dosis variable que puede requerir grandes cantidades, se valora basándose en los síntomas clínicos), y pralidoxima. - Pralidoxima debe administrarse temprano para prevenir la unión irreversible que producen ciertos agentes colinérgicos como los organofosforados. La pralidoxima no se enlaza a muchos de los carbamatos por lo que no va a funcionar en los pacientes envenenados con 18

19 estos agentes. Evite el uso de la succinilcolina, ya que puede empeorar la intoxicación colinérgica por su actividad agonista sobre los receptores nicotínicos de la acetilcolina. 19

20 SOBREDOSIS DE OPIOIDES Fuentes: - Los agentes opioides incluyen heroína, morfina, fentanilo, metadona, codeína, oxicodona / hidrocodona, meperidina, propoxifeno, tramadole, dextrometorfano, clonidina. Mecanismo de toxicidad: - Los opioides estimulan los receptores mu, kappa, y delta en los sistemas nerviosos central y periférico. Manifestaciones clínicas: - Incluyen la sedación/coma, depresión respiratoria, miosis, bradicardia, hipotensión, hipotermia, disminución de los ruidos intestinales, edema pulmonar no cardiogénico. - Se debe tener cuidado con el síndrome de abstinencia. - Usuarios de drogas intravenosas pueden tener heridas por punción de la piel. Tratamiento: - El tratamiento es principalmente de apoyo, la ventilación asistida si es necesaria. - La naloxona debe revertir la depresión respiratoria o hipotensión. - La naloxona tiene ciertos riesgos y se debe utilizar con precaución y un ajuste cuidadoso, ya que puede inducir un síndrome de abstinencia agudo en personas dependientes de opiáceos. En las personas con dependencia de opiáceos se debe utilizar dosis más pequeñas. La naloxona infundida de alta dosis o rápidamente administrada a un paciente que tiene una sobredosis con un opioide puede causar la liberación de catecolaminas, edema pulmonar, y arritmias cardíacas. 20

21 SIMPATOMIMÉTICOS Tabla 5: Fuentes de Simpatomiméticos Simpatomiméticos Comúnmente Abusados Otros Agentes Simpatomiméticos Antagonistas de NMDA Anfetaminas Dextrometorfano Albuterol Fenilpropanolamina Amantadine Sales de Baño Ketamina Atomoxetina Propylhexedrine Dextrometorfano (extractos de la planta del Khat) Cocaína Mezcalina Efedrina Methoxetamina Ketamina Anfetaminas Designados: MDMA (ecstasy), MDA (eve) Fenicicladina (PCP) Pemolina Teofilina Memantina Referencia: Santos C, Olmedo R. Withdrawal Syndromes, Emergency Medicine Practice Updates (in press) Mecanismo de toxicidad: - Cocaína y el uso de anfetaminas diseñadas pueden resultar en una estimulación adrenérgica excesiva. Manifestaciones clínicas: - Manifestaciones clínicas incluyen ansiedad/agitación (ilusiones, paranoia, psicosis) taquicardia, hipertermia, midriasis (pupilas dilatadas), diaforesis (sudoración), incremento de la motilidad GI (ruidos hidroaéreos, vómitos, diarreas), pilo erección (engranujo), rabdomiólisis (desgaste muscular), ataques epilépticos, dolor de pecho (síndrome coronario agudo), hemorragia intracerebral. - En el ECG se puede ver taquicardia o signos de isquemia como una elevación en ST o depresión en el mismo. En estas situaciones trate y trabaje con el posible síndrome coronario agudo como usted lo haría normalmente, pero siempre tomando en cuenta que las drogas simpatomiméticas (cocaína, PCP, otras anfetaminas) pueden causar vasoespasmos y emergencias de hipertensión. Tabla 6: Diagnosis Similares a Intoxicaciones Simpatomiméticos Hipoglicemia Síndrome Anticolinérgico Choque Térmico Síndrome Colinérgico Encefalitis Abstinencia de drogas GABAérgicas Feochromocitoma Síndrome Neuroléptico Maligno Tormenta tiroidea Abstinencia de Opioides Sepsis Síndrome Serotonina Referencia: Santos C, Olmedo R. Withdrawal Syndromes, Emergency Medicine Practice Updates (in press). 21

22 Tratamiento: - El tratamiento incluye colocar al paciente en un ambiente tranquilo y suministrarle medidas de enfriamiento si es necesario (ventiladores, solución salina fría). - Hidratación intravenosa y benzodiacepinas son tratamientos de primer paso. - Benzodiacepinas son especialmente beneficiosas si usted está preocupado sobre los vasoespasmos. - Ordene un ECG y busque síndrome coronario agudo. - Si el paciente está en una emergencia hipertensiva use alfa- bloqueadores como fentolamina. El uso de beta-bloqueadores para tratar la ingestión de cocaína y otras anfetaminas debe de ser evitado porque puede causar una alfa-estimulación sin oposición que puede agravar la emergencia hipertensiva y debe ser evitado. - Evite Haloperidol cuando se esté tratando una psicosis debido a que tanto el haloperidos como la cocaína, causan una prolongación del intervalo QT. 22

23 ABSTINENCIA DE BENZODAICEPINAS Y EL ALCOHOL Abstinencia de agentes GABAérgicos puede ser potencialmente mortal. Los pacientes que se presentan con abstinencia a menudo tienen condiciones médicas coexistentes que han precipitado la abstinencia. Estos pacientes necesitan cuidados especiales. Los pacientes de alto riesgo como los que tienen enfermedades críticos, problemas cardiacos, los ancianos, los traumatizados, y los pacientes con quemaduras severas deben ser admitidos en un centro de cuidados intensivos. quemados deben ser considerados para admisión en un lugar de cuidado intensivo. Fuentes: - Etanol, benzodiacepinas, barbitúricos, gamma hydroxybutyric acid (GHB), gamma butirolactone (GBL) y baclofen son medicamentos que atacan principalmente a la receptora GABA y se suele decir que son drogas GABAérgicas. Mecanismo de toxicidad: - Durante el abandono del hábito de drogas GABAérgicas (abstinencia), hay un estado de disminución de GABA ( inhibitorio) y el aumento de NMDA ( excitatorio), resultando en un tono predominante excitatorio. Manifestaciones clínicas: - El síndrome de abstinencia de benzodiacepinas es similar al causado por el alcohol pero puede diferir en el inicio, gravedad y duración dependiendo del perfil farmacológico de la droga. - Síntomas menores de la abstinencia tales como la ansiedad, temblores, malestar gastrointestinal, palpitaciones, dolores de cuerpo suelen estar presentes entre las 6 y 36 horas después de dejar de beber. En ciertos pacientes los síntomas de abstinencia pueden comenzar aunque el paciente todavía tiene un nivel alto de alcohol en la sangre. - Las convulsiones pueden ocurrir después de 6 a 48 horas. Las convulsiones asociadas con la abstinencia del alcohol son típicamente simples convulsiones generalizadas, tónicos-clónicos con períodos cortos de ictus. - Alucinosis Alcohólica (alucinaciones con orientación intacta y signos vitales normales) pueden ocurrir después de 12 a 48 horas, mientras que el delirio tremens (delirio con signos vitales anormales) se desarrolla típicamente después de 48 a 96 horas. Un tercio de los pacientes con convulsiones por abstinencia de alcohol que no son debidamente tratados progresan a delirio tremens. - La progresión de la abstinencia de alcohol se ha descrito en tapas, pero la abstinencia de alcohol no sigue una progresión lineal todo el tiempo. La caída de los niveles de etanol puede presentarse con convulsiones aisladas, cambios aislados en los signos vitales o alucinaciones aisladas. - En abstinencia, el paciente puede recuperarse totalmente, desarrollar otras manifestaciones de abstinencia, o progresar a delirium tremens dependiendo de su nivel de dependencia. Tratamiento: - El objetivo del tratamiento para la abstinencia es restaurar el tono inhibitorio con medicamentos que demuestren tolerancia bilateral con el agente. 23

24 - Con el uso continuo de una sustancia (por ejemplo alcohol) se genera una resistencia a los efectos de otras substancias de similar acción farmacológica (otros GABAérgicos), por lo cual se necesita más cantidad para conseguir el mismo resultado. Por lo tanto, en el tratamiento de abstinencia en alcohólicos crónicos se pueden necesitar grandes cantidades de benzodiacepinas. - Todas las benzodiacepinas controlarán eficazmente los síntomas de la abstinencia de los agentes GABAérgicos. - La elección de la benzodiacepina debe depender del perfil farmacológico y cinético de la droga, así como la ruta de acceso del paciente, edad y presencia de enfermedad hepática o renal subyacente. - Si el tratamiento de la abstinencia no se resuelve con benzodiacepinas, se puede utilizar sueros de fenobarbital o propofol como tratamientos adicionales. - Otros tratamientos incluyen distintos tipos de agonistas o análogos de GABA, agonistas-alfa (Clonidina), los beta-bloqueadores, anticonvulsivos, antipsicóticos y/o magnesio. 24

25 ABSTINENCIA DE OPIOIDES La abstinencia de opioides por falta de una dosis o cambio de dosis en pacientes que toman opioides crónicos raramente amenaza la vida. Sin embargo, el retiro iatrogénico (de un agente de inversión tal como la naloxona o naltrexona) puede producir repentinos aumentos en las catecolaminas, la inestabilidad hemodinámica y estas pueden ser potencialmente peligrosas. Fuentes: - Medicamentos en la clase de opioide como Morfina, Heroína, Hidromorfona, Codeína, etc. Mecanismo de toxicidad: - Varios sitios neuronaleses han sido identificados en la dependencia y en la abstinencia de opioides, en particular las conexiones recíprocas dentro del sistema mesolímbico: las neuronas GABAérgicas del núcleo accumbens (NAc), las neuronas dopaminérgicas del área tegmental ventral (VTA) y las neuronas glutamatérgica de la corteza prefrontal (PFC). Manifestaciones clínicas: - Los síntomas tempranos de abstinencia de opiáceos incluyen midriasis, bostezos, aumento de los borborigmos y piloerección. - A medida que la abstinencia de opiáceos progresa, se observan anormalidades tales como aumentos en la frecuencia cardíaca, presión arterial y la frecuencia respiratoria. - Si los pacientes tienen vómitos y diarrea significativa puede ocurrir una hipotensión puede ocurrir. Es raro ver cambios de temperatura o un alteramiento mental excepto en los casos graves. Tratamiento: - El tratamiento clásico para la abstinencia de opiáceos incluye fluidos intravenosos, medicamentos antidiarreicos, antieméticos, benzodiacepinas y agonistas opiáceos. - Nuevos tratamientos, generalmente reservados para casos más severos, incluyen agonistas parciales de los opiáceos y agonistas de los receptores alfa-2 agonistas de la dopamina (ver tabla siguiente). - -En un caso de abstinencia de opioides debido a una dosis o cambio de dosis puede ser suficiente una pequeña dosis de metadona. Metadona 10mg IM u oral de 20mg es suficiente para revertir los síntomas de abstinencia de opioides. - Si persisten los signos y síntomas de la abstinencia pueden dar dosis adicionales de 10 a 20 mg de metadona cada 4 a 6 horas dentro 24 horas si es necesario. Rango de dosis diaria es de 15 a 30 mg dentro 24 horas. - Tenga cuidado con el paciente al iniciar tratamiento con la metadona. Los médicos deben evitar recetar una dosis diaria de metadona a un paciente desconocido que ha perdido una sola dosis. 25

26 SÍNDROME EXTRAPIRAMIDALE Las sobredosis extrapiramidales están caracterizadas por movimientos involuntarios prolongados. No se conoce con exactitud su mecanismo, sin embargo, alteraciones en los niveles de dopamina dentro del sistema nervioso central (SNC) son mencionadas a menudo en estos casos. Fuentes: - Reacciones distónicas agudas: La mayoría de los agentes neurolépticos (en especial el haloperidol). - Acatisia: La mayoría de los agentes neurolépticos (en especial la proclorperazina). - Síndrome neuroléptico maligno: La mayoría de los agentes neurolépticos (en especial la proclorperazina, el haloperidol y la risperidona). - Parkinsonismo: La mayoría de los agentes neurolépticos tales como la reserpina, valproato y aciclovir. - Discinesia tardía: Uso prolongado de la mayoría de agentes neurolépticos. - Manifestaciones clínicas agudas: - Reacciones distónicas agudas: postura opistotónica, tortícolis, distonía de lengua, crisis oculogírica, paciente bastante alerta y agitado. - Acaticia: inhabilidad para permanecer inmóvil, sensación subjetiva de inquietud motora. Manifestaciones clínicas agudas a subagudas (horas a semanas): - Parkinsonismo: bradicinesia, ataxia, inestabilidad postural, rigidez muscular, temblor en reposo, deterioro cognitivo y disminución en expresión facial. - Síndrome neuroléptico maligno (SNM): estado mental alterado, diaforesis, inestabilidad autonómica, hipertermia, rigidez muscular. En la exploración física puede existir una facies bradicinética y los movimientos pasivos de las extremidades se presentan con rigidez como tubo de plomo (lead-pipe rigidity), o como una "rueda dentada" (cog-wheel rigidity). En el síndrome neuroléptico maligno pueden presentarse con elevaciones en el nivel de la creatina quinasa y acidosis metabólica. Manifestaciones clínicas crónicas (meses a años): - Discinesia tardía: movimientos involuntarios y sin dolor a nivel del rostro, boca, lengua, parpados, tronco y extremidades. Tratamiento para acatisia y reacciones distónicas agudas: - Difenhidramina, benztropina y benzodiacepina. Tratamiento para el parkinsonismo inducido por fármacos: - Disminuir la dosis del medicamento causante o cambiar a un nuevo medicamento sumado a difenhidramina, considerar el uso de amantadina. 26

27 Tratamiento para síndrome neuroléptico maligno: - Detener el consumo del medicamento causante, hidratación intravenosa, benzodiacepinas, dantroleno, bromocriptina, enfriamiento del paciente. Tratamiento para discinesia tardía: - No existe tratamiento efectivo para esta condición. Se debe considerar abandonar el medicamento causante. 27

28 SÍNDROME DE SEROTONINA Agentes con actividad serotonérgica: - Mejora la síntesis de serotonina: L-triptófano - Mejora la liberación de serotonina: anfetaminas, cocaína, tramadol, codeína, meperidina, reserpina. - Agonistas de los receptores de serotonina: metoclopramida, cisaprida, buspirona, triptanos (sumatriptano, zolmitriptano, rizatriptano), dihidroergotamina, mescalina - Receptores antagonistas de serotonina: ondasetrón, metoclopramida, clopromazina, propranolol, metisergida, ciproheptadina. - Inhibidores de la recaptación de serotonina: los ISRS (fluoxetina, paroxetina, sertralina, trazodona), antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, imipramina, nortriptilina, desipramina) - Inhibidores de liberación de serotonina: anfetaminas, inhibidores de la MAO, hierba de San Juan (Hypericum perforatum), linezolid - Agonistas dopaminérgicos: los medicamentos contra el Parkinson (levodopa, pergolida, amantadina), bupropión, bromocriptina, ariprazole - Inhibición del CYP-450: ritonavir, eritromicina - Actividad inespecífica positiva para Serotoninérgicos: litio, la terapia electroconvulsiva Mecanismo de toxicidad: - El síndrome de serotonina (SS) resulta de una actividad serotoninérgica excesiva por el aumento en la segregación de serotonina, bloqueando su recomposición y alterando su metabolismo. - El nombre molecular de la serotonina es 5-hidroxitriptamina (5-HT y los receptores de serotonina son también conocidos como receptores de 5-HT). - Iniciar una nueva medicación serotonergica, el cambio en la dosis del medicamento, paro abrupto de su consumo o la introducción de un nuevo medicamento que altere el metabolismo de otro medicamento serotonérgico pueden precipitar en síndrome de serotonina. Manifestaciones clínicas: - El diagnóstico se basa en los signos clínicos y síntomas típicos tanto como en los estudios de laboratorio pero son de valor limitado en casos agudos. - Clásicamente se describe con la triada clásica de cambios en el estado mental, hiperactividad autonómica y alteraciones neuromusculares. El SS está caracterizado por un amplio rango de manifestaciones desde aquellas benignas hasta mortales en el otro extremo. - Mentales: agitación / delirio, ataxia, coma, convulsiones, alucinaciones. - Motoras: temblores, ataxia, clonus, mioclonías, rigidez muscular hiperreflexia. - Autonómica: diaforesis, taquipnea, hipertermia, taquicardia, hipertensión. Tratamiento: Suspender el agente, el control de la vía respiratoria, la hidratación IV, benzodiacepinas, refrigeración externa, uso de antagonistas del receptor de la serotonina (ciproheptadina, clorpromazine). Se puede considerar dantroleno para la hipertermia. 28

29 ALCOHOLES TÓXICOS A. GLICOL DE ETILENO Fuentes: - Se encuentra en la mayoría de los productos anticongelantes comerciales, agentes desengrasantes y limpiadores de metales. Mecanismo de toxicidad: - El glicol de etileno (etilenglicol) es metabolizado por el alcohol deshidrogenasa a glicoaldehido y luego por la aldehído deshidrogenasa a ácido glicoxílico y finalmente a ácido oxálico. - Éste último metabolito del glicol de etileno es el responsable de los efectos tóxicos. El glicol de etileno causa acidosis metabólica por brecha aniónica elevada mediante el aumento de los metabolitos glicólico, glicoxílico, oxálico, y la formación de ácido láctico. Los cristales de oxalato de calcio causan daño renal. - El ácido oxálico se combina con el calcio en suero para formar oxalato de calcio, lo que conduce a hipocalcemia, la prolongación del intervalo QT, y aumento del riesgo de arritmias cardiacas. Manifestaciones clínicas: - La presentación clínica puede ser similar a la intoxicación por alcohol. - Efectos neurológicos incluyen coma, edema cerebral, convulsiones, espasmos musculares, parálisis ocular, meningismo, y el déficit o retraso en la aparición de actividad de los nervios craneales (5-20 días). - Efectos cardiopulmonares incluyen hiperventilación (debido a la acidosis), edema pulmonar, síndrome de dificultad respiratoria aguda, insuficiencia cardíaca, arritmias cardíacas. - Laboratorios demostrarán creciente acidosis metabólica por brecha aniónica, hipocalcemia, e insuficiencia renal. Datos relevantes en el análisis de laboratorio: - el nivel de alcohol - nivel de lactato - panel metabólico básico - brecha aniónica - nivel de acetona - los niveles calculados y medidos de la osmolaridad sérica - brecha osmolar Niveles de lactato falsamente elevados pueden ocurrir con la toxicidad del glicol de etileno debido a la similitud estructural entre el ácido glicólico y el lactato. El uso de la lámpara fluorescente para detectar fluoresceína de sodio (que se encuentra en anticongelantes) o microscopía de la orina para demostrar cristales de oxalato de calcio en la orina, son formas poco confiables para diagnosticar la intoxicación con glicol de etileno. 29