NOTA SOBRE PRIVACIDAD

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1 NOTA SOBRE PRIVACIDAD ESTA NOTA EXPLICA COMO SE PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR INFORMACIÓN MÉDICA ACERCA DE USTED Y COMO USTED PUEDE OBTENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. REVÍSELA POR FAVOR DETENIDAMENTE. Esta Nota de Privacidad es proporcionada a usted como un requisito de la ley federal, El Acto de Transportabilidad de Seguro de enfermedad y de Responsabilidad (The Health Insurance Portability and Accountability Act HIPAA). Esta Nota de Privacidad describe como podemos usar y revelar su información protegida de salud para llevarse a cabo el tratamiento, pago o operaciones médicas asistencia médica y para otros propósitos que se permiten o son requerido por la ley. Describe también sus derechos de conseguir acceso a y para controlar su información protegida de la salud en algunos casos. Su "información protegida de salud" significa cualquier información escrita o oral de la salud acerca de usted, incluyendo los datos demográficos que se pueden usar para identificarlo. Esto es información de salud que se crea o es recibido por su proveedor de asistencia médica, y relaciona a la salud física o mental en su pasado, presente o condiciones futuras. I. Usos y Revelaciones de Informacion Protegida de Salud Este centro médico usa su información protegida de salud para propósitos de proporcionar el tratamiento, el pago que obtiene para el tratamiento, y para las operaciones de asistencia médica que conducen. Su información protegida de salud se la puede usar o revelar sólo para estos propósitos a menos que el centro médico haya obtenido su autorización o el uso o la revelación de otro modo es permitido por las regulaciones de la privacidad de HIPAA o la ley del estado. Las revelaciones de su información protegida de salud para los propósitos descritos en esta Nota de la Privacidad se las puede hacer escritas, oralmente, o por facsímile. A. El Tratamiento. Usaremos y revelaremos su información protegida de salud para proporcionar, coordinar o manejar su asistencia médica y algún servicio relacionado. Esto incluye la coordinación o la administración de su asistencia médica con unos terceras personas para propósitos de tratamiento. Por ejemplo, nosotros podemos revelar su información protegida de salud a una farmacía para llenar una receta o a un laboratorio para pedir una prueba de sangre. Podemos revelar también información protegida de salud a médicos que le están tratando a usted o consultando con el centro médico con respecto a su asistencia médica. En algunos casos, podemos revelar también su información protegida de salud a un proveedor exterior del tratamiento para propósitos de las actividades del tratamiento del otro proveedor. B. El Pago. Su información protegida de salud se usará, cuando sea necesario, para obtener el pago para los servicios que proporcionamos. Esto puede incluir ciertas comunicaciones a su compañía de seguro médico para obtener la aprobación para el procedimiento que hemos planificado. Por ejemplo, nosotros necesitamos revelar información a su compañía de seguro de salud para obtener la aprobación previa para la cirugía. Podemos revelar también información protegida de salud a su compañía de seguro de salud para determinar si usted tiene derecho a beneficios o si cierto servicio se cubre abajo su plan de salud. Para obtener pago de los servicios que le proporcionamos, nosotros necesitamos también revelar su información protegida de salud a su compañía de seguro de salud para demostrar la necesidad médica de los servicios o, como requerido por su compañía del seguro, para la revisión de la utilización. Podemos revelar también información acerca del paciente a otro proveedor implicado en su cuidado las actividades del pago del otro proveedor. Esto puede incluir la revelación de información demográfica a proveedores de cuidado de anestesia para el pago de sus servicios.

2 C. Operaciones. Podemos usar o revelar su información protegida de salud, como sea necesario, por nuestras propias operaciones de asistencia médica para facilitar la función de este centro médico y para proporcionar cuidado de calidad a todos los pacientes. Las operaciones de la asistencia médica incluyen tales actividades como: la evaluación de la calidad y actividades de mejora, las actividades de la valoración del empleado, programas de instruccion incluyendo ésos en cuál estudiantes, aprendizes, o practicantes de la asistencia médica aprenden bajo supervisión, la acreditación, la certificación, las actividades de licenciando o para obtener credenciales, revisando y auditando, incluyendo revisiones de conformidad, las revisiones médicas, los servicios legales y mantenimiento de los programas de la conformidad, y la administración del negocio y actividades administrativas generales. En ciertas situaciones, nosotros también podemos revelar información acerca del paciente a otro proveedor o plan de la salud para sus operaciones de asistencia médica. D. Otros Usos y Revelaciones. Como parte del tratamiento, del pago y las operaciones de la asistencia médica, nosotros también podemos usar o revelar su información protegida de salud para los propósitos siguientes: recordarle de su fecha de cirugía, para informarle de alternativas potenciales de tratamiento u opciones, para informarle de beneficios o servicios relacionados a su salud en los cuales usted puede estar interesado, o avisarle para levantar los fondos para el centro médico o una base institucional relacionados al centro médico. Si usted no desea ser avisado considerando recaudación de fondos, avise por favor a nuestro Oficial de la Privacidad. II. Usos y Revelaciones Aparte del Tratamiento, Pago, y Operaciones de la Asistencia Médica Permitidos sin Permiso o Oportunidad de Objetar Las reglas de privacidad federales nos permiten usar o revelar su información protegida de salud sin obtener su permiso por ciertas razones incluyendo las siguientes: A. Cuando es Legalmente Requerido. Revelaremos su información protegida de salud cuando seamos requeridos a hacerlo por cualquier ley federal, del estado o local. B. Cuando Existen Riesgos a la Salud Pública. Podemos revelar su información protegida de salud para las actividades y propósitos públicos siguientes: Para prevenir, controlar, o para reportar de enfermedades, herida o la incapacidad permitido por la ley. Para informar los acontecimientos esenciales como nacimiento o muerte como es permitido o requerido por la ley. Para conducir la vigilancia sanitaria, las investigaciones y las intervenciones como permitido o requerido por la ley. Para reunir o informar de los acontecimientos adversos y productos defectuosos, localizar los productos regulados por la Dirección de Alimentos y Drogas de los E.E.U.U. (FDA), habilitan la retirada de productos, las reparaciones o los reemplazos a la Dirección de Alimentos y Drogas de los E.E.U.U. (FDA) y para conducir la vigilancia antes de la comercialización. Para notificar a una persona que ha sido expuesta a una enfermedad communicable o que puede estar en el riesgo de contratar o extender una enfermedad como autorizado por la ley. Para informar a un empleador alguna información acerca de un individuo que es miembro de la fuerza de trabajo como legalmente permitido o requerido. C. Para Informar del Abuso Suspendido, Descuido, o Violencia Doméstica. Podemos notificar a las autoridades del gobierno si creemos que un paciente es la víctima del abuso, el descuido o la violencia doméstica. Haremos esta revelación sólo cuando requirido específicamente o autorizado por la ley o cuando el paciente concuerda a la revelación.

3 D. Para Conducir las Actividades de la Supervisión de la Salud. Podemos revelar su información protegida de salud a una agencia de la supervisión de la salud para actividades incluyendo revisiones; las investigaciones civiles, administrativas o criminales, actos, o acciones; las inspecciones; licenciatura o acciones disciplinarias; u otras actividades necesarias para la supervision apropiada como autorizado por la ley. Nosotros no revelaremos su información de la salud bajo esta autoridad si usted es el sujeto de una investigación y su información de la salud no es relacionada directamente a su recibo de asistencia médica o beneficios públicos. E. Con respecto a Procesos Judiciales y Administrativos. Podemos revelar su información protegida de salud en el evento de cualquier proceso judicial o administrativo como respuesta a un orden de un tribunal o el tribunal administrativo autorizado especificamente por tal orden. En ciertas circunstancias, nosotros podemos revelar su información protegida de salud como respuesta a una citación hasta el punto autorizado por la ley del estado si recibimos las certezas satisfactorias que usted se ha notificado del pedido o que se hizo un esfuerzo para asegurar un orden proteccionista. F. Para Propósitos de Aplicación de Ley. Podemos revelar su información protegida de salud a un oficial de la ley para propósitos de aplicación de ley como sigue: Como requerido por la ley para informar de ciertos tipos de heridas u otras heridas físicas. Según orden de tribunal, la autorización ordenada del tribunal, la citación, o proceso semejante. Para el propósito de identificar o localizar a a un sospechoso, fugitivo, testigo de materia o persona perdida. Bajo ciertas circunstancias limitadas, cuando usted es la víctima de un crimen. A un oficial de ley si el centro médico tiene una sospecha que su condición de salud era el resultado de conducto criminal. En una emergencia para informar de un crimen. G. A Pesquisidores, Directores de Funerales, y para la Donación de Órganos. Podemos revelar información protegida de salud a un pesquisidor o el médico encargado de los análisis para propósitos de identificación, para determinar la causa de la muerte o para el pesquisidor o el médico encargado de los análisis a realizar otros deberes autorizados por la ley. También podemos revelar información protegida de salud a un director de funerales, cuando autorizado por la ley, para que el director de funerales pueda llevarse a cabo sus deberes. Podemos revelar tal información en la anticipación razonable de la muerte. La información protegida de la salud se puede usar y puede ser revelada para órganos del cadáver, o propósitos de la donación del ojo o tejido. H. Para el Propósito de Investigación. Podemos usar o revelar su información protegida de salud para la investigación cuando el uso o la revelación para la investigación han sido aprobado por una tabla institucional de la revisión que ha revisado la propuesta de investigación y protocolos de investigación para dirigir la privacidad de su información protegida de la salud. I. En caso de una Amenaza Grave a la Salud o la Seguridad. Podemos, consistente con la ley aplicable y estándares éticos de conducto, usar o revelar su información protegida de salud si creemos, en la fe buena, que tal uso o revelación es necesaria para prevenir o disminuir una amenaza grave e inminente a su salud o la seguridad o a la salud y la seguridad del público. J. Para Funciones Especificadas del Gobierno. En ciertas circunstancias, las regulaciones federales autorizan el centro médico a usar o revelar su información protegida de salud para facilitar las funciones especificadas del gobierno relacionandas a actividades del ejército y veteranos, las actividades nacionales de la seguridad y la inteligencia, los servicios protectores para el Presidente y otros, para las determinaciones médicas de idoneidad, para las instituciones de corrección, y para las situaciones de pena de prisión de aplicación de ley.

4 K. Para la Compensación de Trabajador. El centro médico puede revelar su información de la salud para conformarse con las leyes de la compensación de trabajador o programas semejantes. III. Usos y Revelaciones Permitidos sin Permiso pero con Oportunidad de Objetar Podemos revelar su información protegida de salud a un miembro de la familia o a un amigo personal cercano si es directamente pertinente a la participación de la persona en su cirugía o el pago relacionado a su cirugía. También podemos revelar su información con respecto a tratar de localizar o notificar a miembros de familia o a otros implicados en su cuidado con respecto a su ubicación, la condición o la muerte. Usted puede oponerse a estas revelaciones. Si usted no se opone a estas revelaciones ni podemos inferir de las circunstancias que usted no se opone podemos determinar, en el ejercicio de nuestro juicio profesional, que está en sus mejores intereses que revelamos la información que es directamente pertinente a la participación de la persona con su cuidado nosotros podemos revelar su información protegida de la salud como descrito. IV. Usos y Relevaciones por los cuales Usted Autoriza Aparte de lo expresado arriba, nosotros no revelaremos su información de la salud de otra manera que con su autorización escrita. Usted puede revocar su autorización escrita en cualquier momento menos hasta el punto que hemos tomado medidas en la dependencia de la autorización. V. Sus Derechos Usted tiene los derechos siguientes con respecto a su información de salud: A. El derecho de inspeccionar y copiar su información protegida de salud. Usted puede inspeccionar y obtener una copia de su información protegida de salud que se contiene en un conjunto de registro designado mientras mantenemos la información protegida de la salud. Un conjunto de registro designado contiene registros médicos y de factura y cualquier otros registros que su cirujano y el centro médico usan para toma decisiones acerca de usted. Bajo la ley federal, sin embargo, usted no puede inspeccionar ni copiar los registros siguientes: notas de psicoterapia; información compilada en la anticipación razonable de, ni para el uso en, un proceso o acción civil, criminal, o administrativa; e información protegida de salud que es con sujeción a una ley que prohibe el acceso a la información protegida de la salud. Dependiendo de las circunstancias, usted puede tener el derecho de tomar una decisión de negar el acceso revisado. Podemos negar su petición para inspeccionar o copiar su información protegida de la salud si, en nuestro juicio profesional, nosotros determinamos que el acceso pedido es probable de ponerse en peligro su vida o la seguridad de otra persona, o que es probable de causar el daño substancial a otra persona mencionada dentro de la información. Usted tiene el derecho de solicitar una revisión de esta decisión. Para inspeccionar y copiar su información médica, usted tiene que presentar una petición escrita al Oficial de la Privacidad cuyo información de contacto es incluido en la última página de esta Nota de la Privacidad. Si usted solicita una copia de su información, nosotros le podemos cobrar un honorario para los costos de copiar, enviar u otros costos incurridos por nosotros en cumplir su petición. Por favor contacte con nuestro Oficial de la Privacidad si tiene preguntas acerca del acceso a su registro médico.

5 B. El derecho de solicitar que una restricción en usos y revelaciones de su información protegida de salud. Usted nos puede pedir no usar ni revelar que ciertas partes de su información protegida de salud para los propósitos del tratamiento, pago, o las operaciones de asistencia médica. Usted puede solicitar también que nosotros no revelamos su información de la salud a miembros de familia ni a amigos que sean implicados en su cuidado ni para propósitos de notificación como descrito en esta Nota de la Privacidad. Hay que expresar en su petición la restricción específica solicitada y a quien usted quiere que la restricción aplique. El centro médico no se requiere a concordar a una restricción que usted puede solicitar. Nosotros le notificaremos a usted si negamos su petición a una restricción. Si el centro médico concuerda con la restricción solicitada, nosotros no podemos usar ni revelar su información protegida de salud contra esa restricción a menos que se necesite proporcionar tratamiento de emergencia. Bajo ciertas circunstancias, nosotros podemos terminar nuestro acuerdo con una restricción. Usted puede solicitar una restricción por avisar al Oficial de la Privacidad. C. El derecho de pedir recibo de comunicación confidencial de nosotros por medios alternativos o en un lugar alternativo. Usted tiene el derecho de solicitar que comuniquemos con usted en ciertas maneras. Acomodaremos las peticiones razonables. Podemos hacerlo con la condición de pedimos información en cuanto a cómo pago se manejará o la especificación de una dirección alternativa u otro método del contacto. Nosotros no lo requeriremos a proporcionar una explicación para su pedido. Las peticiones se las debe escribir a nuestro Oficial de la Privacidad. D. El derecho de pedir enmiendas a su información protegida de salud. Usted puede solicitar una enmienda de información protegida de salud acerca de usted en un conjunto de registro designado mientras mantenemos esta información. En ciertos casos, nosotros podemos negar su petición para una enmienda. Si negamos su petición para la enmienda, usted tiene el derecho de archivar una declaración del desacuerdo con nosotros y nosotros podemos preparar una refutación a su declaración y le daremos una copia de tal refutación. Las peticiones para la enmienda deben estar escritas y dirigidas a nuestro Oficial de la Privacidad. En esta petición escrita, usted también debe proporcionar una razón para apoyar las enmiendas solicitadas. E. El derecho de recibir un informe. Usted tiene el derecho de solicitar que un informe de ciertas revelaciones de su información protegida de salud hechas por el centro médico. Este derecho aplica a revelaciones para propósitos de otra manera que el tratamiento, pago o las operaciones de asistencia médica como descritos en esta Nota de la Privacidad. Nosotros también no somos requeridos a justificar las revelaciones que usted solicitó, las revelaciones a las cuales usted concordó en firmar una forma de autorización, las revelaciones para una guía de el centro médico, a miembros de la familia o amigos implicados en su cuidado, o en ciertas otras revelaciones que nosotros podemos hacer sin su autorización. La petición para un informe debe ser escrita a nuestro Oficial de la Privacidad. La petición debe especificar la época del informe pedido. Nosotros no somos requeridos a proporcionar un informe de las revelaciones que suceden antes de el 14 de abril de No se puede pedir informes por periodos de tiempo que sean más de seis años. Proporcionamos el primer informe solicitado durante cualquier período de 12 meses sin cobrárselo. Las siguientes peticiones por informes tengan un honorario razonable basado del costo. F. El derecho de obtener una copia de papel de esta Nota. Al pedirlo, nosotros proporcionaremos una copia separada de papel de esta Nota aunque usted habrá recibido ya una copia de la nota o ha concordado en aceptar esta Nota electrónicamente.

6 VI. Nuestros Deberes El centro médico es requerida por la ley a mantener la privacidad de su información de la salud y para proporcionarlo con esta Nota de Privacidad de nuestras prácticas de deberes de privacidad. Somos requeridos a permanecer por términos de esta Nota como a veces se puede enmendar. Reservamos el derecho de cambiar los términos de esta Nota y para hacer las provisiones nuevas de la Nota efectivas para todo futuro información protegida de salud que mantenemos. Si el centro médico cambia su Nota, nosotros proporcionaremos una copia de la Nota revisada mandando una copia de la Nota revisada por el correo regular o en el contacto personal. VII. Reclamaciones Usted tiene el derecho de expresar reclamaciones al centro médico y a la Secretaria de Salud y Servicios Humanos si usted cree que sus derechos a privacidad han sido violados. Usted puede reclamar al centro médico por contactar al Oficial de Privacidad del centro médico oralmente o por escrito, usando la información de contacto abajo. Nosotros pedimos que usted exprese cualquier duda que tenga con respecto a la privacidad de su información. Usted no será vengado en ninguna manera para archivar un reclamo. VIII. Persona de Contacto La persona de contacto para el centro médico por todos asuntos con respecto a la privacidad del paciente y sus derechos bajo los estándares federales de privacidad es el Oficial de Privacidad. Se puede pedir información en relación a asuntos cubiertos por esta Nota por contactar al Oficial de Privacidad. Si usted se siente que sus derechos han sido violados por este centro médico usted puede someter un reclamo directamente al Oficial de Privacidad del centro médico O a la Oficina de Derechos Civiles. La información de contacto sigue: El Oficial de Privacidad se puede contactar al teléfono de arriba. Office for Civil Rights U.S. Dep. Of Health & Human Services 200 Independence Avenue SW Room 509F HHH Building Washington, DC ATTN: Director IX. Fecha Effectiva esta Nota es efectiva el 14 de Abril del 2003.

7 NOTA Y CONOCIMIENTO SOBRE PRIVACIDAD Yo reconozco que he recibido la Nota de Privacidad adjunta. Nombre de Paciente Letra de Molde Firma de Paciente o Representante Personal Fecha de hoy Si firma un Representante Personal, por favor describa la relación al paciente:

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