44. TERAPIAS MATRIMONIALES Y FAMILIARES Margaret Roath, M.S.W., LSCW

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1 44. TERAPIAS MATRIMONIALES Y FAMILIARES Margaret Roath, M.S.W., LSCW 1. QUÉ SÓN LAS TERAPIAS MATRIMONIALES Y FAMILIARES? Son modalidades terapéuticas cuyo tratamiento y valoración están basados en las relaciones humanas y no en los individuos. La valoración de estas terapias incluye datos de las sesiones relacionados con las siguientes áreas: -historia de la relación -objetivos de los individuos en la relación -mecanismos de imitación que no han tenido éxito -precipitantes para necesitar terapia ( por qué ahora? qué cambió?) -patrones de comunicación, tanto constructivos como destructivos -descripción de los lazos/poderes/fuerzas de la relación -necesidades no satisfechas de los individuos de la relación La valoración de los precipitantes que hacen necesario buscar terapia matrimonial o familiar es muy importante para determinar el equilibrio de la relación. Para esto es necesario haber trabajado previamente con todos los miembros de la relación, aunque en el momento actual no haya equilibrio. Los precipitantes pueden ser un cambio en las circunstancias externas o un cambio de uno de los individuos involucrados en la relación. Las terapias matrimoniales y familiares identifican estos cambios y luego examinan los patrones de comunicación, de conducta y mecanismos de imitación (tanto destructivos como constructivos) como respuesta a los cambios identificados. El objetivo de la terapia es proporcionar al matrimonio o a la familia nuevas formas de reaccionar o responder que son beneficiosas y constructivas para la relación. A veces no existe un precipitante agudo que haga necesario la terapia, pero en su lugar se identifican patrones de comunicación destructivos de hace tiempo, los cuales la pareja o la familia quiere cambiar. 2. CUÁLES SON LOS INDICADORES PARA LAS TERAPIAS MATRIMONIALES Y FAMILIARES? Las declaraciones/afirmaciones o las quejas/reclamaciones expresadas por los individuos reflejan las inquietudes por la relación y también la inhabilidad para resolver esas preocupaciones. Estos indicios pueden incluir cambios internos y externos de los individuos que forman la relación o cambios de la propia relación en sí. Indicadores internos y externos para terapias matrimoniales y familiares Cambios internos Una persona que, a través de terapia individual o a través de la experiencia de la vida, está tomando una decisión sobre si seguir con la relación Una persona que, a través de la experiencia o la terapia, se da cuenta que tiene una orientación sexual diferente a la que previamente creía tener. Cambios normales del desarrollo de los niños, como la adolescencia Cambios del desarrollo de los adultos, como el deseo de la esposa de retomar unos estudios después de ser una ama de casa Cambios externos

2 Diagnóstico reciente de una enfermedad en un miembro del matrimonio o de la familia. La enfermedad debe implicar la muerte o cambios que modifiquen sus capacidades. Cambios en el estatus económico debidos a pérdidas de trabajo o disminución del sueldo. Adición de los miembros de un matrimonio o familia, como el nacimiento de un hijo, parientes o hijos de matrimonios anteriores. El abandono de la casa por parte de los hijos al hacerse mayores, hecho que puede exacerbar una asunto no resuelto de la relación matrimonial. La decisión de divorciarse que provoca que todas las relaciones se renegocien. 3. QUÉ MODELOS DE TRATAMIENTOS SE UTILIZAN PARA LAS TERAPIAS MATRIMONIALES Y FAMILIARES? Modelos para terapias matrimoniales En el modelo más común de terapia matrimonial, los componentes de la pareja son visitados juntos por un mismo terapeuta. A veces, uno o ambos de los componentes también son visitados de manera individual. En la preparación para las sesiones matrimoniales, los individuos deben trabajar en asuntos pertinentes sólo a ellos mismos o desarrollar mejores acuerdos/pactos de sus necesidades como miembro de la pareja. Normalmente es positivo que el terapeuta individual no sea el mismo que el que trata al matrimonio en conjunto, porque el terapeuta puede saber secretos que podrían comprometer la terapia marital. Sin embargo, cuando esto no es posible, por ejemplo en áreas rurales, el terapeuta y los pacientes deben establecer claros límites en cuanto se refiere al contenido que se discute en cada modalidad de tratamiento. Cuando varios terapeutas están involucrados, la comunicación entre ellos puede ser beneficiosa para clarificar lo que están trabajando en conjunto y no malentenderse. Pero aún así, es necesario que cada terapeuta mantenga la confidencialidad con sus respectivos pacientes. Modelos para terapias familiares En el modelo más común para terapias familiares, todos los miembros de la familia más inmediata son visitados en conjunto. Las terapias individuales que se realicen al mismo tiempo deberían manejarse como las comentadas en el apartado de terapia matrimonial. Terapias de grupo Las terapias de grupo son otra modalidad posible tanto para las terapias matrimoniales como para las familiares. Éstas proporcionan la posibilidad de aprender de otras personas que se encuentran en situaciones similares. También son beneficiosas en cuanto a que permiten que los pacientes se sientan menos solos en frente de los asuntos que se tratan. Frecuentemente, las parejas o las familias pueden escuchar e integrar más y de mejor forma los consejos de otros que se encuentran en situaciones similares a las suyas, que no los que les da un terapeuta. Una desventaja es que los asuntos de cada pareja o familia tardan más tiempo en tratarse porque se utiliza parte del tiempo en desarrollar relaciones entre todas las parejas o familias. En este caso, el rol del terapeuta es facilitar la interacción entre los participantes de la terapia.

3 4. CUÁL ES EL ROL DEL TERAPEUTA EN LAS TERAPIAS MATRIMONIALES O FAMILIARES? Típicamente es totalmente activo. Los terapeutas ayudan a los miembros del matrimonio o de las familias a definir los problemas y a determinar los objetivos a los que se tienen que dirigir. El terapeuta puede necesitar frenar ciertos comportamientos y estimular otros sin terapia, por ejemplo, frenar a alguien que domina la conversación y estimular a otros para que hablen y participen más. También tiene que dirigir a los miembros de la pareja o la familia para evitar ciertos comportamientos fura de la sesión terapéutica, como discusiones maratonianas que pueden pasar a ser argumentos o acciones físicas. El terapeuta debería sugerir un tiempo límite para todas las discusiones que no resuelvan un asunto, y también establecer reglas muy específicas tales como la violencia física dentro y fuera de la terapia. Cuando los individuos de una pareja o de la familia no pueden parar la violencia física, se tendría que sugerir una separación con estrictas líneas guía cuando estén juntos. El terapeuta también ayuda a solucionar problemas o sentimientos entre los miembros de la pareja o de la familia eliminando clasificaciones como bueno y malo y haciendo afirmaciones sobre las diferencias entre los miembros. Puede sugerir soluciones a los problemas con una dirección determinada. Si al final la solución no es efectiva, sólo significa que los participantes, incluido el terapeuta, no tenían la información necesaria para desarrollar una solución mejor. El terapeuta debe dar deberes a los miembros de la pareja o familia para que la terapia no sólo tenga lugar en el despacho, sino que se convierta en una parte de la vida diaria casera. El terapeuta puede servir como profesor, educador o mentor para el matrimonio o la familia cuando se observe una comunicación destructiva, dando ejemplos específicos de lo qué decir o participando en un juego de roles. El terapeuta se reúne con los miembros de la pareja o familia para desarrollar nuevos mecanismos, habilidades comunicativas y habilidades negociadoras para así dirigir/solucionar los problemas identificados. 5. QUÉ EVALUACIONES Y TÉCNICAS TERAPEUTICAS UTILIZAN LOS TERAPEUTAS? Las técnicas de terapia familiar y matrimonial se centran en las relaciones y los problemas de éstas Técnicas de evaluación Pedir a cada individuo que describa su opinión del problema y su historia Plantear a cada individuo la misma pregunta que se ha planteado a los otros Identificar la comunicación no verbal Preguntar ante cada reacción individual, lo que los otros han dicho sobre ella Identificar temas en común de la relación y de los individuos sin tener en cuenta la relación en sí. Técnicas de tratamiento

4 Pedir a los individuos que hablen con frases cuyo sujeto sea YO y no TÚ, ya que de lo contrario suena como acusatorio. Pedir que cada necesidad expresada se acompañe de una propuesta para solucionarla. Clarificar, es decir, repetir lo que el otro ha dicho y preguntar si la afirmación repetida ha sonado como se tenía la intención de hacerlo. Existen muchas otras técnicas. El objetivo común es reforzar los lazos de la pareja o la familia, incluso cuando los individuos se sientan decepcionados, polarizados y enfadados durante le tiempo de terapia. 6. CUÁNTO DURA UNA TERAPIA MATRIMONIAL O FAMILIAR? Esto es imposible de especificar. Sin embargo, es posible establecer objetivos específicos y valorar al final de cada sesión o después de un número de sesiones si los objetivos se han conseguido y que se necesita que pase para que los objetivos restantes se consigan. La cantidad de tiempo necesario depende de lo dañada que esté la relación, de las ganas y habilidades que haya por parte de los participantes para remover el dolor y así identificar y solucionar los problemas que existan, y finalmente del grado de empatía que haya entre los miembros de la pareja o de la familia. La terapia será más larga, cuanto más daño haya, cuantos menos comportamientos haya para intentar solucionar los problemas y cuanta menos empatía haya. La terapia durará menos cuanto más ganas haya por parte de cada individuo para examinar su propio comportamiento y desarrollar soluciones para cambiarlo. 7. EXISTEN ALGUNOS PACIENTES CON DIAGNÓSTICOS PSIQUIÁTRICOS ESPECÍFICOS PARA LOS QUE LAS TERAPIAS FAMILIARES Y MATRIMONIALES NO ESTARÍAN INDICADAS? Sí. Si un miembro de la pareja o de la familia es psicótico o tiene una depresión severa que le impide focalizar cognitivamente los problemas/asuntos del matrimonio o la familia no está recomendada este tipo de terapia. Sin embargo, una vez ya se haya establecido el tratamiento para la psicosis o la depresión, se puede requerir una terapia familiar o matrimonial si hay indicación para ello. Por otra parte, como que las terapias familiares y matrimoniales se centran en los cambios de comportamiento, los mecanismos de imitación y la resolución de los problemas, sólo serán potencialmente exitosas si los miembros están motivados para seguir estos cambios, sin tener en cuenta los miembros con diagnostico psiquiátrico DSM- IV. Algunas investigaciones muestran que los problemas maritales o familiares pueden incrementar la vulnerabilidad de los trastornos del estado del ánimo y que los mismos problemas se recuperan más lentamente o causan exacerbaciones de episodios adicionales de enfermedades severas. Los tratamientos que promueven la armonía marital y familiar deberías prevenir las recurrencias de dichas enfermedades. La terapia familiar podría ser muy beneficiosa para reducir la severidad o las recaídas de las personas con esquizofrenia. Habitualmente, los miembros de las familias responden positivamente a la información sobre las enfermedades mentales y estrategias de imitación, y se sienten menos solos cuando los profesionales están interesados en trabajar con ellos en el manejo y cuidado de los enfermos.

5 Las parejas y los familiares de esquizofrénicos acostumbran a identificar las recaídas antes que el paciente. Si colaboran con los profesionales, pueden aportar datos que incrementen los servicios proporcionados. Además, si las parejas o los familiares tienen una buena relación con los profesionales y son capaces de expresar sus sentimientos y preocupaciones en las sesiones de terapia familiar o matrimonial, es menos probable que los enfermos se sientan intrusos o solos y por lo tanto que no expresen hostilidad o furia, cosa que si lo expresasen seguramente serían causa de una posible recaída. Los comportamientos de intrusismo o de sentirse colgado se pueden catalogar como comportamientos emocionalmente expresados. Cuanto más alto sea el nivel de este comportamiento, más probable será la recaída del enfermo, y al contrario, cuanto más bajo sea el nivel de este comportamiento, habrá menos probabilidades de recaída. 8. PUEDEN SER EFECTIVAS ESTE TIPO DE TERAPIAS SI UNO DE LOS MIEMBROS ES RESISTENTE A ELLAS? Si uno de los miembros demuestra resistencia, no acudiendo a las citas por ejemplo, los asuntos/problemas de la familia o matrimonio pueden ser reorientados, pero sabiendo que los únicos que pueden cambiar sus comportamientos son aquellos que acuden a las citas de terapia. El centro del problema puede no estar en la persona no presente. Si la persona resistente acude a terapia, puede ser posible reducir la resistencia, haciendo que todos escuchen y comprendan las razones de dicha resistencia. Si un individuo mantiene la resistencia, éste debe de tomar alguna decisión. La terapia puede proceder para aquellos miembros que estén motivados. 9. SON LAS TERAPIAS FAMILIARES Y MATRIMONIALES DIFERENTES SEGÚN LAS CULTURAS, RAZAS, EDADES Y ORIENTACIONES SEXUALES? No. Tanto el proceso de evaluación como de tratamiento permanecen iguales. En otras palabras, la evaluación y el tratamiento siempre se centran en las necesidades, las expectativas, los roles complementarios, la comunicación y los comportamientos de los miembros. Sin embargo, las diferencias culturales entre individuos de un matrimonio o una familia pueden conducir a diferentes asuntos/problemas o expectativas. Estas diferencias deben ser aclaradas y clarificadas por el terapeuta. 10. TIENE QUE HABER UN INTERCAMBIO CON EL TERAPEUTA EN LAS AREAS DE CULTURA, RAZA, EDAD Y ORIENTACIÓN SEXUAL? No, aunque las parejas y las familias lo pidan. El hecho de complacer esta petición puede facilitar el inicio del proceso de la terapia. Sin embargo, no es necesario porque un terapeuta competente orienta esta carencia de complementariedad al inicio, creando así una alianza-edificio. Esta alianza encoraja a los miembros de la pareja o de la familia a expresar sus sentimientos, tanto positivos como negativos, acerca de su carencia de complementariedad y permite al terapeuta a enfatizar sobre estos sentimientos. El terapeuta también debe encorajar a la pareja o a la familia a compartir información acerca de la cultura, historia, tradiciones o estilo de vida, como forma de llenar el vacío entre estas diferencias. 11. LAS TERAPIAS FAMILIARES Y MATRIMONIALES SIEMPRE LOGRAN MANTENER LAS FAMILIAS O LA PAREJA UNIDA Y MEJORAR LAS RELACIONES?

6 No. Aproximadamente el 50% de los matrimonios que entran en terapia matrimonial acaban en separación o divorcio. Algunas parejas acuden a terapia matrimonial cuando la cólera ha creado una distancia demasiado grande y uno o los dos miembros de la pareja ya han decidido separarse o divorciarse. La terapia puede se un forum a través del cual se pueda cumplir este objetivo. A veces una miembro de la pareja espera a que el otro tenga al terapeuta como fuente de soporte para así no sentirse tan culpable u horrible de abandonar a su pareja. A veces las terapias familiares y matrimoniales son incapaces de promover cambios porque el deseo de cambiar y entrar en lo desconocido es más débil que el confort de lo conocido. El terapeuta comparte esta observación con el matrimonio o la familia sin juzgar a nadie, encorajándoles a volver al punto donde la situación debería cambiar. Algunas experiencias de matrimonios o familias atentan contra la terapia antes que los miembros decidan realizar cambios y aventurarse ante lo desconocido. Parte del proceso de estas terapias es aprender si los miembros de la pareja o la familia pueden satisfacer las necesidades expresadas. Si, mediante la terapia, se aprende a que las necesidades no se pueden satisfacer, se requerirán otras decisiones a través de la pareja o la familia para satisfacer dichas necesidades. 12. CUÁLES SON ALGUNOS DE LOS ASUNTOS POLÉMICOS? El mayor problema de hoy en día es saber quienes son los miembros de la familia? en el momento en que el terapeuta decide a quien invitar a las sesiones de terapia familiar. El divorcio ha alterado la composición de los sistemas familiares y sus relaciones. Puede haber padres, padrastros, hijos, hijastros, medio-hermanos, abuelos y medioabuelos. También hay parejas de gays y lesbianas que tienen ex -esposos de anteriores matrimonios. Para los hijos de estos matrimonios es mejor que pasen parte del tiempo con sus padres homosexuales y parte con sus padres heterosexuales. Otro fenómeno social reciente es la elección tanto por hombres como por mujeres de tener hijos fuera del matrimonio. Los hijos de este tipo de relaciones deben vivir con ambos padres biológicos, un solo padre o un padre biológico y otro que haría la función del otro padre biológico Otro asunto controvertido es si las parejas o familias que tienen tratos con violencia doméstica deberían tratarse con terapia familiar o matrimonial. Algunos profesionales dicen que nunca deberían tratarse porque creen que este tipo de terapias apoyan el daño a la víctima. Estos profesionales dicen que sólo el agresor es quien necesita terapia. Sin embargo, el principio básico de las terapias de pareja es que ambos miembros contribuyen al comportamiento destructivo. Otros profesionales argumentan que la violencia doméstica ocurre en el contexto de una relación y que el programa de tratamiento más beneficioso es ayuda individual para el autor de la conducta violenta junto a terapia adicional que mejore la relación matrimonial o familiar. La decisión no debería ser vista como de ambos sino más bien como una decisión clínica que depende de si el objetivo es o no reunir a la familia o pareja.

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