CUESTIONARIO DE SOLICITUD DE SEGURO ESURANCE PROTECCIÓN DE DATOS

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1 CUESTIONARIO DE SOLICITUD DE SEGURO ESURANCE PROTECCIÓN DE DATOS Este es un Cuestionario de Solicitud para una Póliza en base a reclamaciones ( claims made ) La Póliza únicamente responderá a reclamaciones y/o circunstancias, que se formulen por primera vez contra el Asegurado y notificadas al Asegurador durante la vigencia de la Póliza. La Póliza no otorgará cobertura respecto a: Eventos ocurridos con anterioridad a la Fecha Retroactiva de la Póliza (si se especifica). Reclamaciones, multas o sanciones hechas después de la Fecha de Vencimiento de la Póliza aún cuando la actividad que ha dado lugar a la reclamación haya ocurrido durante el Periodo de Vigencia de la misma. Reclamaciones, multas o sanciones notificadas o derivadas de hechos o circunstancias notificadas bajo cualquier póliza anterior o declaradas en el presente Cuestionario de Solicitud o en cualquier Cuestionario de Solicitud anterior. Reclamaciones, multas o sanciones presentadas, iniciadas o notificadas con anterioridad a la Fecha de Efecto de la póliza. Hechos o circunstancias conocidas por el Asegurado con anterioridad a la Fecha de Efecto de la Póliza, y que razonablemente pudieran dar lugar a una reclamación, multa o sanción cubierta por la Póliza. IMPORTANTE Deberá facilitar al Asegurador toda la información relevante y necesaria para que éste pueda valorar adecuadamente el riesgo y determinar si otorga la cobertura, incluido cualquier hecho o conducta que pudiera dar lugar a una reclamación. Si no se actuase así, los derechos a indemnización por la Póliza podrían verse afectados. La Compañía solicitante autoriza a que la información suministrada, tanto durante el proceso de cotización como posteriormente, sea revelada a los asesores del Asegurador, así como a terceras partes con las que habitualmente colabora el Asegurador a los exclusivos efectos de evaluación y gestión del riesgo asociado a la Póliza. Dichos terceros quedaran sometidos a las mismas normas de confidencialidad que el Asegurador. Si no entiende cualquier parte de este documento, por favor contacte con su Corredor ANTES DE FIRMARLO. Este Cuestionario de Solicitud de Seguro formará parte integrante de la Póliza en caso de que ésta llegue a contratarse. Por favor, para su interés, compruebe que toda la información es correcta. En caso de duda, hágalo constar. INFORMACIÓN ADJUNTA Antes de remitir este Cuestionario, por favor señale la información que se adjunta al mismo: - Folleto de la Compañía/ Información adicional: - Modelo de Contrato estándar con Clientes: - Información de Siniestralidad sobre reclamaciones, multas o sanciones relativas a Protección de Datos Personales: - Documento de Seguridad: - Informe sobre Diagnóstico de Seguridad: - Informe sobre Evaluación del Cumplimiento con la LOPD: - Informe de Auditoria Bianual LOPD: - Certificado de Conformidad de Cumplimiento con la LOPD: Solicitud para Esurance Protección de Datos efectuada por CFC Underwriting Ltd por cuenta de ciertos suscriptores del Lloyd s de Londres a través de: ALFARISK SL Página 1 de 7

2 SECCIÓN 1: DATOS PRINCIPALES Y ANTECEDENTES DE LA COMPAÑIA 1. 1 Por favor, consigne la denominación social y dirección de la Compañía principal para quien se solicita este seguro. Indique en la pregunta 1.5 las Entidades Filiales para las que solicita cobertura. La cobertura se extiende a las Entidades Filiales de la Compañía principal, pero solo si se incluye la información relativa a estas Entidades Filiales en las respuestas a todas las preguntas de este Cuestionario. Dada la naturaleza del riesgo cubierto, este seguro solo se aplica a aquéllas compañías que comparten el mismo procedimiento de control de gestión y seguridad en la red (ver especialmente las secciones 3 y 4 de este Cuestionario). Compañía Principal: Nombre de contacto: Dirección: Teléfono: Fax: Dirección Website(s): 1.2. Cuándo se estableció la Sociedad Principal? 1.3. Aporte la siguiente información: i) Consigne el número total de Socios y Consejeros: ii) Consigne el total de número de Empleados: En el área de marketing/ ventas/ desarrollo de negocio En el área informática / técnicos Resto de empleados NÚMERO TOTAL DE EMPLEADOS iii) Cuántos empleados utilizan el ordenador para llevar a cabo su actividad laboral?. En caso de ser una compañía de grandes dimensiones, determine un porcentaje aproximativo del número de empleados que utilicen habitualmente el ordenador para llevar a cabo su actividad laboral. 1.4 Por favor, consigne los datos de todas las Entidades Filiales para las que se requiere cobertura. Nombre de la Entidad Filial País de Domicilio Actividad Principal Página 2 de 7

3 SECCIÓN 2: INFORMACIÓN SOBRE ACTIVIDADES 2.1 Por favor, aporte una descripción detallada de su actividad 2.2 Es alguna de las siguientes la actividad principal de la Compañía?: a) Entidades financieras, entidades de crédito, entidades de seguros o empresas de inversión b) Telecomunicaciones o actividades por Internet c) Marketing directo, relaciones públicas d) Gestión de nóminas e) Extracción de datos (data mining), scoring, segmentación de mercados f) Salud g) Solvencia patrimonial o de crédito 2.3 Por favor, indique si la Compañía trata datos personales relativos a: a) Creencias o religión. b) Origen racial o étnico. c) Actividades sexuales. d) Ideología o actividad sindical (como pertenencia a sindicatos, cuota sindical, partidos políticos, etc.). e) Salud (como datos de minusvalías para confección de nóminas, salud laboral, etc.) f) Infracciones administrativas o penales g) Solvencia patrimonial y crédito de personas físicas h) Datos personales que permitan obtener una evaluación de la personalidad 2.4 Por favor, indique sus ingresos / facturación respecto a los siguientes años: Moneda: Fecha de finalización del ejercicio financiero: / (dd/mm) Facturación Nacional: Ultimo ejercicio financiero completo Estimación para ejercicio financiero en curso Estimación para el próximo ejercicio financiero Facturación en EE.UU: Facturación en otros territorios: Facturación TOTAL: BENEFICIO NETOS/ (PERDIDA NETA) Página 3 de 7

4 SECCIÓN 3: POLÍTICA DE DATOS PERSONALES 3.1. Tiene una política interna acerca del uso de datos privados que tenga en cuenta la protección de datos de sus registros y el cumplimiento de la legislación vigente en materia de protección de datos en los territorios en los que la Compañía opera? 3.2. Ha realizado una Firma Profesional independiente un informe de sus actividades sobre protección de datos? Si la respuesta es, por favor identifique la Firma Profesional y adjunte una copia del Informe Cuántos ficheros personales tiene declarados su Compañía ante la Agencia de Protección de Datos? En caso de existir alguno, detalle el nombre y el número de código de cada fichero: Nombre del Fichero Código del Fichero 3.4. Si la respuesta a la pregunta 3.3. anterior es positiva, aportado la siguiente información: i) Cuántos ficheros personales son de nivel medio? ii) Cuántos ficheros personales son de nivel alto? 3.5. Dispone la Compañía de Documento de Seguridad? Si la respuesta es, cuándo y quién realizó la última actualización? 3.6. Recibe, en el desarrollo habitual de su actividad, datos personales facilitados por otras personas, aunque sea del propio grupo? 3.7. Dispone la Compañía de un procedimiento para el ejercicio de los derechos de acceso, cancelación, rectificación y oposición de los titulares de los datos? Página 4 de 7

5 SECCIÓN 4: POLITICA DE GESTION DE FICHEROS DE TERCEROS 4.1. Maneja usted ficheros de terceros? EN CASO AFIRMATIVO, APORTE LA GUIENTE INFORMACIÓN: 4.2. Indique el número aproximado de compañías para las cuales gestiona ficheros que contengan datos personales Indique el número aproximado de ficheros que gestiona por cuenta de terceros, clasificados en función del nivel de seguridad de los mismos: i) Numero de ficheros de nivel ALTO ii) Numero de ficheros de nivel MEDIO iii) Numero de ficheros de nivel BACO 4.4. Existe un contrato por escrito (con cada tercero por cuenta del cual su compañía gestione ficheros) que regule la relación entre el responsable de los datos y su compañía?. Si la respuesta es, por favor comente brevemente cual es su situación actual: 4.5. Contiene(n) dicho(s) contrato(s) las medidas de seguridad que debe aplicar a los ficheros y el nivel (básico, medio o alto) de los mismos? 4.6. Cumple su Compañía con las medidas de seguridad citadas en la pregunta anterior?. Si la respuesta es, por favor comente brevemente cual es su situación actual: 4.7. Incluye(n) el/los contrato(s) la obligación de utilizar los ficheros con la exclusiva finalidad de prestar un servicio al responsable de los mismos? Si la respuesta es, por favor comente brevemente cual es su situación actual: 4.8. Incluye(n) el/los contrato(s) un compromiso de destrucción o devolución de los datos una vez finalizada la relación?. Si la respuesta es, por favor comente brevemente cual es su situación actual: Página 5 de 7

6 SECCIÓN 5: NIESTRALIDAD 5.1. En relación a los riesgos a los que se refiere este Cuestionario de Solicitud, y después de indagar: a. se ha interpuesto reclamación de algún tipo o mandamiento ordenando el cese de determinada práctica comercial o conducta, contra alguna de las Compañías a asegurar o contra alguno de sus socios, directivos o consejeros?, o b. conoce alguna circunstancia que pudiera dar lugar a una reclamación contra alguna de las Compañías a asegurar, o contra alguno de sus socios, directivos o consejeros?, o c. han sufrido algún siniestro alguna de las Compañías a asegurar o alguno de sus socios, directivos o consejeros?, o d. ha sido algún socio, directivo o consejero de alguna de las Compañías a asegurar condenado por alguna actividad criminal, deshonesta o fraudulenta, o ha sido investigado por alguna autoridad administrativa? Si se ha contestado AFIRMATIVAMENTE a cualquiera de las preguntas anteriores, adjunte mediante un Anexo a este Cuestionario una descripción detallada de los antecedentes del caso, la cuantía máxima en litigio o reclamada, estado de la reclamación o circunstancia(s), y cualquier reserva o pago hecho por el Asegurado y/o Aseguradores, así como fechas de todos los acontecimientos y pagos Ha sido alguna de las Compañías a asegurar objeto de inspección por parte de la Agencia de Protección de Datos? Si se ha contestado AFIRMATIVAMENTE, acabó la inspección en sanción por parte del Director de la Agencia de Protección de Datos?. En caso que la respuesta a esta última pregunta sea, exponga detalladamente cuál fue el alcance de la sanción: DECLARACION Declaramos que, tras las investigaciones oportunas, las manifestaciones y detalles aportados más arriba son verdaderos y que no hemos alterado o suprimido ningún hecho material. Acordamos que este Cuestionario de Solicitud junto con cualquier otra información material suministrada por nosotros, formará las bases de cualquier contrato de seguro que se celebre, en su caso. Nos comprometemos a informar a los Suscriptores de cualquier alteración material de estos hechos que tenga lugar con anterioridad a la formalización del contrato. La persona signataria de este Cuestionario de Solicitud deberá ser un Directivo de la Compañía a asegurar. La firma de este Cuestionario no obliga al solicitante ni a los Aseguradores a completar el seguro. Firma: Posición que ocupa en la Compañía: Nombre Completo Fecha: Página 6 de 7

7 INFORMACIÓN GENERAL PARA EL TOMADOR DEL SEGURO Y AL ASEGURADO SOBRE LA LEGISLACIÓN APLICABLE Y SOLUCIÓN DE CONFLICTOS Conforme a lo establecido en el artículo 60 de la Ley 30/1995 de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados y del artículo 104 de su Reglamento (Real Decreto 2486/1998), se facilitan las siguientes informaciones, que así mismo fueron facilitadas con carácter previo a la firma de esta Póliza: CUÁL SERÁ LA LEGISLACIÓN APLICABLE A ESTE CONTRATO DE SEGURO? El presente Contrato de Seguro se rige por lo dispuesto en la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro y demás legislación concordante, así como por lo establecido en las Condiciones Generales y en las Condiciones Especiales y Particulares que integran esta Póliza. CUALES SON LAS DIFERENTES INSTANCIAS DE RECLAMACIÓN, TANTO INTERNAS COMO EXTERNAS, UTILIZABLES CONTRA EL ASEGURADOR? 1. Procedimientos de Reclamación Internos: a. En caso de que el TOMADOR DEL SEGURO o ASEGURADO tenga una queja respecto al servicio o a la póliza, podrá comunicar el problema a: CFC Underwriting Ltd, en Bevis Marks House, Bevis Marks, Londres EC3A 7NE, Reino Unido. Alternativamente puede hacerse vía correo electrónico en la dirección mencionando el número de referencia de Póliza. b. Si se considera que la queja no ha sido gestionada justamente, puede también solicitarse la revisión del caso en: i ii El Departamento de Quejas y Reclamaciones de LLOYD S ( Lloyd s Complaints Department ), One Lime Street, Londres EC3M 7HA, Reino Unido, o El Defensor del Asegurado, City Gate One, 135 Park Street, Londres SE1 9EA, Reino Unido. 2. Procedimiento de Reclamación Externos: El procedimiento de reclamación externa será la Jurisdicción ordinaria española. Si el TOMADOR DEL SEGURO o el ASEGURADO no están conformes con una decisión del ASEGURADOR, antes de acudir a los Tribunales de Justicia, podrán someter sus diferencias, si ambas partes están de acuerdo, a la decisión arbitral. Página 7 de 7

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