formulario COMPLETO lista de medicamentos cubiertos 2018

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1 COMPLETO formulario lista de medicamentos cubiertos 08 Esta formulario resumido se actualizó el 0 de julio de 08. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, comuníquese con SelectHealth Servicios para Miembros al número gratuito, o, para los usuarios de TTY, 7, durante las siguientes fechas y horarios: El de octubre al febrero: Lunes a viernes 7:00 a.m. to 8:00 p.m., el sábado y el domingo de 8:00 a.m. to 8:00 p.m. El 5 de febrero al 30 de septiembre: Lunes a viernes 7:00 a.m. a 8:00 p.m, el sábado 9:00 a.m. a :00 p.m., cerrado el domingo. Fuera de estas horas de operación, por favor deje un mensaje. Su llamada será devuelta dentro de un día hábil, o visite selecthealthadvantage.org.

2 SelectHealth Advantage (HMO) Formulario Completo de 08 Lista de s Cubiertos LEA LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN SelectHealth es un patrocinador del plan HMO con un contrato de Medicare. La inscripción en SelectHealth Advantage depende de renovación de contrato. Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Por favor llame a nuestra línea de servicio para clientes al (línea gratuita), durante las fechas y horarios indicados en la portada y contraportada de este libro. Los usuarios de TTY pueden llamar al 7. H99_8608R_Comp_Form_SP_v3 Aceptado HPMS Aprobado Número de Identificación del Sumisión de Archivo 8036 Versión 3

3 Aviso de no discriminación SelectHealth cumple con todas las leyes de derechos civiles federales vigentes, y no discrimina en base a raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. No excluimos a las personas ni las tratamos de manera diferente en base a su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Brindamos ayuda y servicios gratuitos a personas con discapacidades para que se comuniquen efectivamente con nosotros, como lo son intérpretes calificados de lenguaje de señas e información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles y otros formatos). También brindamos servicios de idiomas gratuito a personas cuyo idioma principal no es el inglés, como lo son intérpretes calificados e información del miembro escrita en otros idiomas. Si necesita estos servicios, llame a Servicios a Miembros de SelectHealth al o a Servicios a Miembros de SelectHealth Advantage al Cualquier miembro u otra persona que cree que pudo haber sido objeto de una discriminación puede presentar una queja o reclamo formal llamando al 50 o al coordinador de derechos civiles de SelectHealth al o a la línea directa de cumplimiento al (los usuarios de TTY deben llamar al: 7). También puede llamar a la oficina de derechos civiles al (los usuarios de TTY deben llamar al: ). 06 SelectHealth. Todos los derechos reservados /6

4 Nota para los miembros actuales: este Formulario ha cambiado con respecto al año pasado. Revise este documento para asegurarse de que aún contiene los medicamentos que toma. Cuando esta Lista de medicamentos (Formulario) menciona nosotros, nos o nuestro, hace referencia a SelectHealth. Cuando dice plan o nuestro plan, hace referencia a SelectHealth Advantage. Este documento incluye una lista de los medicamentos (Formulario) de nuestro plan, la cual está en vigencia desde el 0 de julio de 08. Para obtener un formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, aparece en las páginas de la portada y la portada posterior. Generalmente, debe concurrir a las farmacias de la red para usar el beneficio de medicamentos con receta. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias o los copagos/el coseguro pueden cambiar el de enero de 09 y periódicamente durante el año. Qué es el Formulario de SelectHealth Advantage? Un Formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por SelectHealth Advantage con la colaboración de un equipo de proveedores de atención médica, que representa los tratamientos con receta que se considera que son parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Normalmente, SelectHealth Advantage cubrirá los medicamentos incluidos en el formulario, siempre que el medicamento sea médicamente necesario, el medicamento con receta se obtenga en una farmacia de la red de SelectHealth Advantage y se cumpla con otras normas del plan. Para obtener más información sobre cómo obtener sus medicamentos con receta, consulte la Evidencia de Cobertura. Puede cambiar el Formulario (lista de medicamentos)? En general, si usted toma un medicamento de nuestro Formulario para 08 que estaba cubierto al comienzo del año, nosotros no discontinuaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 08, excepto cuando esté disponible un nuevo medicamento genérico de menor costo o cuando se dé a conocer nueva información adversa acerca de la seguridad o eficacia del medicamento. Otros tipos de cambios en el Formulario, por ejemplo, la eliminación de un medicamento, no afectarán a los miembros que estén actualmente tomando el medicamento. Por el resto del año de cobertura, continuará disponible al mismo costo compartido para aquellos miembros que estén tomándolo. Consideramos que es importante que tenga acceso continuo a los medicamentos del Formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan durante el resto del año de cobertura, salvo en los casos en los que usted podría ahorrar más dinero o que nosotros podríamos garantizarle su seguridad. Si retiramos medicamentos de nuestro Formulario, o agregamos autorizaciones previas, restricciones de límite de cantidad o de tratamiento escalonado en un medicamento o si pasamos un medicamento a un nivel superior de costo compartido, debemos notificarles a los miembros afectados por el cambio al menos 60 días antes de que entre en vigencia dicho cambio, o cuando el miembro solicite un resurtido del medicamento, momento en el cual el miembro recibirá un suministro del medicamento para 60 días.

5 Si la Administración de Drogas y Alimentos considera que un medicamento de nuestro Formulario es inseguro o el fabricante del medicamento lo retira del mercado, eliminaremos de inmediato dicho medicamento de nuestro Formulario y les notificaremos a los miembros que toman el medicamento en cuestión. El Formulario adjunto está vigente a partir del 0 de julio de 08. Para recibir información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por SelectHealth Advantage, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en las páginas de la portada y la portada posterior. En el caso de que se produzcan cambios en el formulario durante el año del plan, SelectHealth puede realizar cambios a través de hojas de erratas enviadas por correo a usted. Además, puede visitar selecthealthadvantage.org para obtener un enlace a la hoja de erratas. Cómo utilizo el Formulario? Hay dos formas para encontrar su medicamento dentro del Formulario: Afección médica El Formulario comienza en la página 0. Los medicamentos de este Formulario están agrupados en categorías según el tipo de afección médica para cuyo tratamiento se los emplea. Por ejemplo, los medicamentos utilizados para tratar una afección cardíaca se enumeran dentro de la categoría, medicamentos cariovasculares/agentes hipotensores. Si sabe para qué se utiliza su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que empieza en la página 0. Luego, busque su medicamento debajo del nombre de la categoría. Listado alfabético Si no está seguro de qué categoría consultar, debe buscar su medicamento en el Índice que comienza en la página 38. El Índice proporciona una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. En el Índice, están tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Busque en el Índice y encuentre su medicamento. Junto a su medicamento, verá el número de página donde puede encontrar información acerca de la cobertura. Vaya a la página que figura en el Índice y encuentre el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Qué son los medicamentos genéricos? SelectHealth Advantage cubre tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) dado que se considera que tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Normalmente, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca. Hay alguna restricción en mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos o límites adicionales de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: 3

6 Autorización previa: SelectHealth Advantage exige que usted o su médico obtenga una autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que necesitará contar con la aprobación de SelectHealth Advantage antes de obtener sus medicamentos con receta. Si no consigue la autorización, es posible que SelectHealth Advantage no cubra el medicamento. Límites de cantidad: para ciertos medicamentos, SelectHealth Advantage limita la cantidad del medicamento que cubrirá. Por ejemplo, SelectHealth Advantage proporciona 60 tabletas por receta para Valsartan. Esto puede ser complementario a un suministro estándar para un mes o tres meses. Tratamiento escalonado: en algunos casos, SelectHealth Advantage requiere que usted primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su afección médica antes de que cubramos otro medicamento para esa enfermedad. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B tratan su afección médica, es posible que SelectHealth Advantage no cubra el medicamento B a menos que usted pruebe primero el medicamento A. Si el medicamento A no funciona para usted, entonces SelectHealth Advantage cubrirá el medicamento B. Para averiguar si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales, consulte el Formulario que empieza en la página 0. También puede obtener más información sobre las restricciones que se aplican a medicamentos cubiertos específicos en nuestro sitio web. Hemos publicado un documentos en línea que explican nuestras de autorización previa y restricciones de tratamiento escalonado. También puede pedirnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, aparece en las páginas de la portada y la portada posterior. Puede pedirle a SelectHealth Advantage que haga una excepción a estas restricciones o límites, o puede solicitarle una lista de otros medicamentos similares que puedan tratar su afección médica. Consulte la sección Cómo solicito una excepción al Formulario de SelectHealth Advantage? en la página 5 para obtener información acerca de cómo solicitar una excepción. Qué pasa si mi medicamento no está en el Formulario? Si el medicamento que toma no está incluido en este Formulario (lista de medicamentos cubiertos), primero debe comunicarse con Servicios para los miembros y preguntar si su medicamento está cubierto. Si resulta que SelectHealth Advantage no cubre el medicamento que toma, tiene dos alternativas: Puede pedir a Servicios para los miembros una lista de medicamentos similares que estén cubiertos por SelectHealth Advantage. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por SelectHealth Advantage. Puede solicitar que SelectHealth Advantage haga una excepción y cubra su medicamento. Consulte a continuación para obtener información sobre cómo solicitar una excepción.

7 Cómo puedo solicitar que se haga una excepción al Formulario de SelectHealth Advantage? Puede solicitarle a SelectHealth Advantage que haga una excepción a nuestras normas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede solicitarnos. Puede pedirnos que cubramos un medicamento, incluso si no está en nuestro Formulario. Si se aprueba, este medicamento estará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado, y usted no podrá pedirnos que le brindemos el medicamento a un nivel de costo compartido menor. Puede pedirnos que cubramos un medicamento del Formulario a un nivel de costo compartido menor si este medicamento no está incluido en el nivel de medicamentos especializados. Si se aprueba, esto reduciría el monto que usted debe pagar por su medicamento. Puede pedirnos que no apliquemos restricciones o límites de cobertura para su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, SelectHealth Advantage limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede pedirnos que hagamos una excepción al límite y cubramos una cantidad mayor. Por lo general, SelectHealth solo aprobará su pedido de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el Formulario del plan, el medicamento de menor costo compartido o las restricciones de uso adicionales no fueran tan efectivos para tratar su afección o pudieran causarle efectos médicos adversos. Debe comunicarse con nosotros para solicitarnos una decisión inicial de cobertura para una excepción al Formulario, o a la restricción de uso. Cuando solicita una excepción al Formulario, o a la restricción de uso, debe presentar una declaración de su médico o de la persona autorizada a dar recetas que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión dentro de las 7 horas a partir de la fecha de haber recibido la declaración que respalda su solicitud por parte de la persona autorizada a dar recetas. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que esperar 7 horas para la toma de la decisión podría perjudicar gravemente su salud. Si se le concede el trámite rápido de la excepción, debemos comunicarle nuestra decisión a más tardar dentro de las horas después de haber recibido la declaración de respaldo de su médico o de otra persona autorizada a dar recetas. Qué debo hacer antes de hablar con mi médico sobre el cambio de los medicamentos que tomo o la solicitud de una excepción? Como miembro nuevo o permanente de nuestro plan, es posible que esté tomando medicamentos que no están incluidos en el Formulario. También es posible que esté tomando un medicamento incluido en el Formulario pero su capacidad de conseguirlo sea limitada. Por ejemplo, puede necesitar nuestra autorización previa antes de poder obtener su medicamento con receta. Debe consultar con su médico 5

8 para decidir si debe cambiar su medicamento por uno apropiado que nosotros cubramos o solicitar una excepción al formulario para que le cubramos el medicamento que toma. Mientras evalúa con su médico el procedimiento adecuado para seguir en su caso, podemos cubrir su medicamento, en ciertos casos, durante los primeros 90 días en que usted sea miembro de nuestro plan. Para cada uno de los medicamentos que no están incluidos en el Formulario o si su capacidad para conseguir los medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal para 30 días (a menos que tenga una receta para menos días) cuando acuda a una farmacia de la red. Después del primer suministro para 30 días, no seguiremos pagando estos medicamentos, incluso si ha sido miembro del plan durante menos de 90 días. Si reside en un centro de atención a largo plazo, le permitiremos resurtir su receta hasta que le hayamos brindado un suministro de transición de entre 98 días como máximo, de manera consistente con el incremento de provisión (a menos que tenga una receta para menos días). Cubriremos más de un resurtido de estos medicamentos durante los primeros 90 días en que usted sea miembro del plan. Si necesita un medicamento que no está en el Formulario o si su capacidad para conseguir los medicamentos es limitada, pero ya pasaron los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia del medicamento para 3 días (a menos que tenga una receta para menos días) mientras solicita la excepción al formulario. Si usted experimenta un cambio en su nivel de atención, como un traslado de un hospital a un entorno de hogar, y usted necesita un medicamento que no está en nuestro formulario o si su habilidad para obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal de una sola vez por hasta 30 días (o 3 días si usted es un residente de cuidado a largo plazo) cuando utilice una farmacia de la red. Durante este período, debe utilizar el proceso de excepción del plan si desea tener cobertura continuada del medicamento después de que haya terminado el suministro temporal. Para obtener más información Para obtener información más detallada sobre la cobertura para medicamentos con receta de SelectHealth Advantage, consulte la Evidencia de Cobertura y otra documentación del plan. Si tiene alguna pregunta sobre SelectHealth Advantage, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, aparece en las páginas de la portada y la portada posterior. Si tiene preguntas generales sobre su cobertura para medicamentos con receta de Medicare, llame a Medicare al -800-MEDICARE ( ), las horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O visite Formulario de SelectHealth Advantage El formulario que comienza en la página 0 proporciona información acerca de la cobertura de los medicamentos cubiertos por SelectHealth. Si tiene alguna dificultad para encontrar el medicamento que toma en la lista, consulte el Índice que comienza en la página 38. 6

9 La primera columna de la tabla menciona el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en letra mayúscula (por ejemplo, ADVAIR, y los medicamentos genéricos están en letra minúscula y cursiva (por ejemplo, simvastatin). La segunda columna del gráfico enumera el nivel de drogas. La columna de nivel de medicamentos le permite saber el tipo de copago o coseguro que usted será responsable en la farmacia. La tercera columna de la tabla muestra los requisitos / límites y le indica si SelectHealth Advantage tiene requisitos especiales para la cobertura de su medicamento. Por favor, consulte su Evidencia de Cobertura para obtener más información acerca de cuánto tendrá que pagar por sus medicamentos recetados. La siguiente tabla le indica el monto del coseguro de copago para medicamentos en cada nivel. Deducible anual de medicamentos recetados Esta es la cantidad que usted tendrá que pagar por sus recetas este año antes de que su copago o coseguro se aplique. Las cantidades que se muestran en la tabla a continuación se aplican a Nivel 3, Nivel y Nivel 5 y tanto venta al por menor y medicamentos por correo. Esto no se aplica a los planes de beneficios Wasatch Enhanced y Treasure Valley Enhanced donde no hay un deducible anual de medicamentos recetados. Área de Servicio / Nombre del Plan Wasatch Essential, Southwest y Central Utah, y Cache Valley $50.00 Treasure Valley Essential y Magic Valley $50.00 Wasatch Enhanced y Treasure Valley Enhanced $0 Deducible anual de medicamentos recetados de niveles 3,, y 5 7

10 Cobertura para el Periodo Inicial y los Niveles de Copagos/Coseguros Para áreas de servicio: Wasatch Essential, Southwest y Central Utah, Treasure Valley Essential, Magic Valley, y Cache Valley Nivel de Farmacia de la Red de Pedido por correo Venta por Menor (Hasta un suministro de Días 60 Días 90 Días días) Nivel : Genérico Preferido $3.00 $3.00 $6.00 $6.00 Nivel : Genérico $5.00 $5.00 $30.00 $30.00 Nivel 3: Marca Preferida Nivel : Marca No Preferida $5.00 después del deducible $95.00 después del deducible $5.00 después del deducible $95.00 después del deducible $90.00 después del deducible $90.00 después del deducible Para áreas de servicio: Wasatch Essential, Southwest y Central Utah, y Cache Valley Nivel 5: Especialidad Coseguro Coseguro del 8% después del deducible del 8% después del No Está Disponible deducible Para áreas de servicio: Treasure Valley Essential y Magic Valley Nivel 5: Especialidad Coseguro del 30% después del deducible Coseguro del 30% después del deducible No Está Disponible $35.00 después del deducible $85.00 después del deducible No Está Disponible No Está Disponible 8

11 Para áreas de servicio: Wasatch Enhanced y Treasure Valley Enhanced Nivel de Farmacia de la Red de Venta por Menor (Hasta un suministro de 30 días) Pedido por correo 30 Días 60 Días 90 Días Nivel : Genérico Preferido $0.00 $0.00 $0.00 $0.00 Nivel : Genérico $0.00 $0.00 $0.00 $0.00 Nivel 3: Marca Preferida $5.00 $5.00 $90.00 $35.00 Nivel : Marca No Preferida $95.00 $95.00 $90.00 $85.00 Nivel 5: Especialidad Coseguro de 33% Coseguro de 33% No Está Disponible No Está Disponible La información en la columna Requisitos le indica si SelectHealth Advantage tiene algún requisito especial de cobertura para su medicamento. AP Requerimos que usted o su médico obtenga una autorización previa para ciertos medicamentos antes de surtir sus recetas. LC Limitamos la cantidad del medicamento en un período de tiempo específico. TE Requerimos que usted primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su condición médica antes de cubrir otro medicamento para esa afección. AL Este medicamento requiere manejo especial o tiene requisitos especiales de dispensación (acceso limitado). Esta receta médica puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información, consulte su Directorio de Proveedores y Farmacias o llame a Servicios para Miembros al (cobro revertido). Los usuarios de TTY deben llamar al 7. NM Este medicamento no está disponible a través de nuestra farmacia de pedido por correo. IH Este medicamento recetado está cubierto por nuestro beneficio médico. Para obtener más información, llame a Servicios al Miembro al , Días laborables 7:00 a.m. a 8:00 p.m., Sábado y domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al 7. BvsD Este medicamento puede estar cubierto bajo los beneficio de Medicare Parte B o Parte D. 9

12 AGENTES ANTIINFECTIVOS ANTIHELMÍNTICOS ALBENZA TABLET 00MG 3 NM BILTRICIDE TABLET 600MG NM ivermectin tablet 3mg NM ANTIINFECTIVOS URINARIOS methenamine hippurate tablet gram NM MONUROL PACKET 3 GRAM NM nitrofurantoin capsule 00mg NM nitrofurantoin capsule 5mg NM nitrofurantoin capsule 50mg NM nitrofurantoin mono-macro capsule 00mg NM nitrofurantoin suspension 5 mg/5 ml NM trimethoprim tablet 00mg NM ANTIMYCOBACTERIALES CAPASTAT SULFATE FOR SOLUTION GRAM AP; IH; NM dapsone tablet 00mg NM dapsone tablet 5mg NM ethambutol hcl tablet 00mg NM ethambutol hcl tablet 00mg NM isoniazid solution 00 mg/ml NM isoniazid tablet 00mg NM isoniazid tablet 300mg NM PASER PACKET GRAM NM PRIFTIN TABLET 50MG LC 3 cada 8 ; NM pyrazinamide tablet 500mg NM SIRTURO TABLET 00MG LC 88 cada 30 ; AP; NM TRECATOR TABLET 50MG NM ANTIONGO (SISTÉMICA) AMBISOME FOR SUSPENSION 50MG AP; IH; NM amphotericin b for solution 50mg AP; IH; NM caspofungin acetate for solution 50mg ; IH; NM caspofungin acetate for solution 70mg ; IH; NM CRESEMBA CAPSULE 86MG ; AP; NM CRESEMBA FOR LC; AP; IH; SOLUTION 37MG NM LC 50 cada 30 fluconazole for suspension 0 mg/ml NM fluconazole for suspension 0 mg/ml NM fluconazole tablet 00mg NM fluconazole tablet 50mg NM fluconazole tablet 00mg NM fluconazole tablet 50mg NM fluconazole-nacl solution 00 mg/00 ml BvsD; IH; NM fluconazole-nacl solution 00 BvsD; IH; NM mg/00 ml flucytosine capsule 50mg NM flucytosine capsule 500mg NM griseofulvin suspension 5 mg/5 ml NM 0

13 griseofulvin tablet 500mg NM griseofulvin ultramicrosize tablet 5mg NM griseofulvin ultramicrosize tablet 50mg NM itraconazole capsule 00mg LC 6 cada 30 ; NM ketoconazole tablet 00mg NM NOXAFIL SUSPENSION 00 MG/5 ML (0 MG/ML) AP; NM NOXAFIL TABLET DR 00MG ; AP; NM LC 0 cada 30 nystatin suspension 00,000 unit/ml NM nystatin tablet 500,000 unit NM SPORANOX SOLUTION 0 MG/ML NM terbinafine hcl tablet 50mg LC 90 cada 30 ; NM voriconazole for solution 00mg AP; IH; NM voriconazole for suspension 00 mg/5 ml (0 mg/ml) LC 50 mililitro(s) cada 30 ; AP; NM voriconazole tablet 00mg LC 90 cada 30 ; AP; NM voriconazole tablet 50mg LC 360 cada 30 ; AP; NM ANTIPROTOZOALES ALINIA FOR SUSPENSION 00 MG/5 ML LC 0 mililitro(s) cada 0 ; NM ALINIA TABLET 500MG LC 0 cada 0 ; NM atovaquone suspension 750 mg/5 ml NM atovaquone-proguanil hcl tablet 50-00mg NM atovaquone-proguanil hcl tablet 6.5 mg-5 mg NM (pediatric) benznidazole tablet 00mg LC 0 cada 365 ; NM benznidazole tablet.5mg LC 70 cada 365 ; NM chloroquine phosphate tablet 50mg NM chloroquine phosphate tablet 500mg NM COARTEM TABLET 0-0MG ; NM LC cada 30 hydroxychloroquine sulfate tablet 00mg NM mefloquine hcl tablet 50mg LC 5 cada 30 ; NM metronidazole capsule 375mg NM metronidazole tablet 50mg NM metronidazole tablet 500mg NM NEBUPENT FOR SOLUTION 300MG BvsD; NM primaquine tablet 6.3mg NM quinidine sulfate tablet 00mg NM quinidine sulfate tablet 300mg NM quinine sulfate capsule 3mg NM tinidazole tablet 50mg NM

14 tinidazole tablet 500mg NM ANTIVIRALES (SISTÉMICAS) abacavir solution 0 mg/ml NM abacavir tablet 300mg LC 80 cada 30 ; NM abacavir-lamivudine tablet mg ; NM abacavir-lamivudinezidovudine tablet mg ; NM acyclovir capsule 00mg NM acyclovir sodium solution 50 mg/ml BvsD; IH; NM acyclovir suspension 00 mg/5 ml NM acyclovir tablet 00mg NM acyclovir tablet 800mg NM adefovir dipivoxil tablet 0mg NM amantadine capsule 00mg LC 0 cada 30 ; NM amantadine syrup 50 mg/5 ml LC 00 mililitro(s) cada 30 ; NM amantadine tablet 00mg LC 0 cada 30 ; NM APTIVUS CAPSULE 50MG LC 0 cada 30 ; NM APTIVUS SOLUTION 00 MG/ML LC 300 mililitro(s) cada 30 ; NM ATAZANAVIR SULFATE 50 MG CAP ATAZANAVIR SULFATE 00 MG CAP ATAZANAVIR SULFATE 300 MG CAP ATRIPLA TABLET MG BARACLUDE SOLUTION 0.05 MG/ML BIKTARVY TABLET MG ; NM ; NM ; NM ; NM NM ; NM cidofovir solution 75 mg/ml BvsD; IH; NM COMPLERA TABLET MG 3 NM CRIXIVAN CAPSULE 00MG LC 0 cada 30 ; NM CRIXIVAN CAPSULE 00MG LC 0 cada 30 DESCOVY TABLET 00-5MG didanosine capsule dr 00mg didanosine capsule dr 50mg didanosine capsule dr 00mg ; NM ; NM ; NM ; NM ; NM

15 EDURANT TABLET 5MG ; NM EFAVIRENZ 00 MG CAPSULE ; NM EFAVIRENZ 50 MG CAPSULE ; NM LC 90 cada 30 efavirenz tablet 600mg ; NM EMTRIVA CAPSULE 00MG ; NM EMTRIVA SOLUTION 0 MG/ML LC 70 mililitro(s) cada 30 ; NM entecavir tablet 0.5mg ; NM entecavir tablet mg ; NM EPCLUSA TABLET 00-00MG EPIVIR HBV SOLUTION 5 MG/5 ML (5 MG/ML) LC 800 mililitro(s) cada 30 ; NM EVOTAZ TABLET MG ; NM famciclovir tablet 5mg NM famciclovir tablet 50mg NM famciclovir tablet 500mg NM fosamprenavir calcium tablet 700mg FUZEON FOR SOLUTION 90MG ganciclovir sodium for solution 500mg GENVOYA TABLET MG HARVONI TABLET 90-00MG LC 68 cada 365 INTELENCE TABLET 00MG INTELENCE TABLET 00MG INTELENCE TABLET 5MG INTRON A FOR SOLUTION 0 MILLION UNIT ( ML) LC 60 cada INTRON A FOR SOLUTION 8 MILLION UNIT ( ML) LC 0 cada INTRON A FOR SOLUTION 50 MILLION UNIT ( ML) LC cada INTRON A SOLUTION 0 MILLION UNIT/ML LC mililitro(s) cada NM 5 LC; NM BvsD; IH; NM ; NM 3 NM 3 NM 3 NM 5 LC; NM 5 LC 5 LC 5 LC 3

16 INTRON A SOLUTION 6 MILLION UNIT/ML LC 0 mililitro(s) cada INVIRASE CAPSULE 00MG LC 300 cada 30 INVIRASE TABLET 500MG LC 0 cada 30 ISENTRESS HD TABLET 600MG ISENTRESS PACKET 00MG ISENTRESS TABLET 00MG ISENTRESS TABLET CHEWABLE 00MG LC 80 cada 30 ISENTRESS TABLET CHEWABLE 5MG LC 80 cada 30 JULUCA TABLET 50-5MG KALETRA TABLET 00-5MG LC 300 cada 30 KALETRA TABLET 00-50MG LC 0 cada 30 5 LC; NM ; NM ; NM ; NM ; NM ; NM ; NM ; NM ; NM ; NM ; NM lamivudine hbv tablet 00mg ; NM lamivudine solution 0 mg/ml NM lamivudine tablet 50mg ; NM lamivudine tablet 300mg ; NM lamivudine-zidovudine tablet mg NM LEXIVA SUSPENSION 50 MG/ML 3 NM lopinavir-ritonavir solution 00 mg-00 mg/5 ml LC 390 mililitro(s) cada 30 ; NM MAVYRET TABLET 00-0MG LC 8 cada 8 nevirapine er tablet er hr 00mg NM nevirapine er tablet er hr 00mg ; NM nevirapine tablet 00mg ; NM NORVIR CAPSULE 00MG LC 50 cada 30 ; NM NORVIR SOLUTION 80 MG/ML LC 50 mililitro(s) cada 30 ; NM NORVIR TABLET 00MG LC 360 cada 30 ; NM ODEFSEY TABLET MG ; NM

17 oseltamivir phosphate capsule 30mg LC 8 cada 80 oseltamivir phosphate capsule 5mg LC cada 80 oseltamivir phosphate capsule 75mg LC cada 80 oseltamivir phosphate for suspension 6 mg/ml LC 55 mililitro(s) cada 80 PEGASYS PROCLICK SOLUTION 35 MCG/0.5 ML LC mililitro(s) cada 30 PEGASYS PROCLICK SOLUTION 80 MCG/0.5 ML LC mililitro(s) cada 30 PEGASYS SOLUTION 80 MCG/0.5 ML LC mililitro(s) cada 30 PEGASYS SOLUTION 80 MCG/ML LC mililitro(s) cada 8 PREVYMIS SOLUTION 0 MG/ ML LC 00 mililitro(s) cada 365 ; NM ; NM ; NM ; NM ; NM ; NM ; AP PREVYMIS SOLUTION 80 MG/ ML LC 00 mililitro(s) cada 365 PREVYMIS TABLET 0MG LC 00 cada 365 PREVYMIS TABLET 80MG LC 00 cada 365 PREZCOBIX TABLET MG PREZISTA SUSPENSION 00 MG/ML LC 360 mililitro(s) cada 30 PREZISTA TABLET 50MG LC 90 cada 30 PREZISTA TABLET 600MG PREZISTA TABLET 75MG PREZISTA TABLET 800MG PURIXAN SUSPENSION 0 MG/ML LC 300 mililitro(s) cada 30 REBETOL SOLUTION 0 MG/ML RELENZA AERO POW BR ACT 5MG ; AP ; AP ; AP ; NM ; NM ; NM ; NM ; NM ; NM ; NM NM ; NM 5

18 RESCRIPTOR TABLET 00MG LC 80 cada 30 RESCRIPTOR TABLET 00MG LC 80 cada 30 RETROVIR SOLUTION 0 MG/ML REYATAZ PACKET 50MG LC 0 cada 30 ribasphere capsule 00mg LC 0 cada 30 ribasphere tablet 00mg LC 0 cada 30 ribavirin capsule 00mg LC 0 cada 30 ribavirin tablet 00mg LC 0 cada 30 ritonavir tablet 00mg LC 50 cada 30 SELZENTRY SOLUTION 0 MG/ML LC 800 mililitro(s) cada 30 SELZENTRY TABLET 50MG LC 0 cada 30 SELZENTRY TABLET 5MG LC 0 cada 30 SELZENTRY TABLET 300MG LC 0 cada 30 ; NM ; NM 3 NM ; NM ; NM ; NM ; NM ; NM ; NM ; NM ; NM ; NM ; NM SELZENTRY TABLET 75MG LC 0 cada 30 stavudine capsule 5mg stavudine capsule 0mg stavudine capsule 30mg stavudine capsule 0mg STRIBILD TABLET MG SYMFI LO TABLET MG TENOFOVIR DISOP FUM 300 MG TB TIVICAY TABLET 0MG TIVICAY TABLET 5MG TIVICAY TABLET 50MG TRIUMEQ TABLET MG TRUVADA TABLET 00-50MG TRUVADA TABLET 33-00MG ; NM ; NM ; NM ; NM ; NM 5 LC; NM ; NM ; NM ; NM ; NM ; NM ; NM ; NM ; NM 6

19 TRUVADA TABLET 67-50MG TRUVADA TABLET MG TYBOST TABLET 50MG valacyclovir tablet,000mg valacyclovir tablet 500mg VALCHLOR GEL 0.06 % LC 0 gram(s) cada 30 valganciclovir hcl for solution 50 mg/ml valganciclovir hcl tablet 50mg LC 90 cada 30 VIDEX EC CAPSULE DR 5MG VIDEX FOR SOLUTION 0 MG/ML (FINAL CONCENTRATION) ; NM ; NM ; NM ; NM ; NM NM ; NM 3 NM VIRACEPT TABLET 50MG 3 NM VIRACEPT TABLET 65MG 3 NM VIRAMUNE SUSPENSION 50 MG/5 ML LC 00 mililitro(s) cada 30 ; NM VIREAD POWDER 0 MG/SCOOP (0 MG/GRAM) 3 NM VIREAD TABLET 50MG ; NM VIREAD TABLET 00MG ; NM VIREAD TABLET 50MG ; NM VOSEVI TABLET MG LC 8 cada 8 ZEPATIER TABLET 50-00MG LC cada 365 ZERIT FOR SOLUTION MG/ML LC 00 mililitro(s) cada 30 ; NM zidovudine capsule 00mg NM zidovudine syrup 0 mg/ml NM zidovudine tablet 300mg NM BACTERICIDAS amikacin sulfate solution 500 mg/ ml BvsD; IH; NM amoxicillin capsule 50mg NM amoxicillin capsule 500mg NM amoxicillin for suspension 5 mg/5 ml NM amoxicillin for suspension 00 mg/5 ml NM amoxicillin for suspension 50 mg/5 ml NM amoxicillin for suspension 00 mg/5 ml NM 7

20 amoxicillin tablet 500mg NM amoxicillin tablet 875mg NM amoxicillin tablet chewable 5mg NM amoxicillin tablet chewable 50mg NM amoxicillin-clavulanate pot er tablet er hr, mg NM amoxicillin-clavulanate potass for suspension 00 mg-8.5 NM mg/5 ml amoxicillin-clavulanate potass for suspension 50 mg-6.5 NM mg/5 ml amoxicillin-clavulanate potass for suspension 00 mg-57 NM mg/5 ml amoxicillin-clavulanate potass for suspension 600 mg-.9 NM mg/5 ml amoxicillin-clavulanate potass tablet 50-5mg NM amoxicillin-clavulanate potass tablet 500-5mg NM amoxicillin-clavulanate potass tablet 875-5mg NM amoxicillin-clavulanate potass tablet chewable mg NM amoxicillin-clavulanate potass tablet chewable 00-57mg NM ampicillin sodium for solution gram BvsD; IH; NM ampicillin sodium for solution 0 gram BvsD; IH; NM ampicillin sodium for solution 5mg BvsD; IH; NM ampicillin trihydrate capsule 500mg NM ampicillin-sulbactam for solution.5 gram BvsD; IH; NM ampicillin-sulbactam for solution 5 gram BvsD; IH; NM ampicillin-sulbactam for solution 3 gram BvsD; IH; NM azithromycin for solution 500mg BvsD; IH; NM azithromycin for suspension 00 mg/5 ml NM azithromycin for suspension 00 mg/5 ml NM azithromycin packet gram NM azithromycin tablet 50mg ; NM azithromycin tablet 500mg NM azithromycin tablet 600mg NM aztreonam for solution gram BvsD; IH; NM BAXDELA FOR SOLUTION 300MG LC 8 cada BAXDELA TABLET 50MG LC 8 cada BETHKIS 300 MG/ ML AMPULE LC 80 mililitro(s) cada 30 BICILLIN C-R SUSPENSION,00,000 UNIT/ ML (600,000/600,000) LC; AP; IH; NM ; AP; NM ; NM NM 8

21 BICILLIN C-R SUSPENSION,00,000 UNIT/ ML NM (900,000/300,000) BICILLIN L-A SUSPENSION. MILLION NM UNIT/ ML BICILLIN L-A SUSPENSION. MILLION NM UNIT/ ML BICILLIN L-A SUSPENSION 600,000 NM UNIT/ML CAYSTON FOR SOLUTION 75 MG/ML LC 80 mililitro(s) cada 30 ; NM cefaclor capsule 50mg NM cefaclor capsule 500mg NM cefaclor er tablet er hr 500mg NM cefadroxil capsule 500mg NM cefadroxil for suspension 50 mg/5 ml NM cefadroxil for suspension 500 mg/5 ml NM cefadroxil tablet gram NM cefazolin sodium for solution gram BvsD; IH; NM cefazolin sodium for solution 0 gram BvsD; IH; NM cefazolin sodium for solution 500mg BvsD; IH; NM cefdinir capsule 300mg NM cefdinir for suspension 5 mg/5 ml NM cefdinir for suspension 50 mg/5 ml NM cefepime hcl for solution gram BvsD; IH; NM cefepime hcl for solution gram BvsD; IH; NM cefixime for suspension 00 mg/5 ml NM cefixime for suspension 00 mg/5 ml NM cefotaxime sodium for solution gram BvsD; IH; NM cefotaxime sodium for solution gram BvsD; IH; NM cefotaxime sodium for solution 500mg BvsD; IH; NM cefoxitin for solution gram BvsD; IH; NM cefoxitin for solution 0 gram BvsD; IH; NM cefoxitin for solution gram BvsD; IH; NM cefpodoxime proxetil for suspension 00 mg/5 ml NM cefpodoxime proxetil for suspension 50 mg/5 ml NM cefpodoxime proxetil tablet 00mg NM cefpodoxime proxetil tablet 00mg NM cefprozil for suspension 5 mg/5 ml NM cefprozil for suspension 50 mg/5 ml NM cefprozil tablet 50mg NM cefprozil tablet 500mg NM ceftazidime for solution gram BvsD; IH; NM 9

22 ceftazidime for solution gram BvsD; IH; NM ceftazidime for solution 6 gram BvsD; IH; NM CEFTIN FOR SUSPENSION 5 MG/5 ML NM CEFTIN FOR SUSPENSION 50 MG/5 ML NM ceftriaxone for solution gram BvsD; IH; NM ceftriaxone for solution 0 gram BvsD; IH; NM ceftriaxone for solution gram BvsD; IH; NM ceftriaxone for solution 50mg BvsD; IH; NM ceftriaxone for solution 500mg BvsD; IH; NM cefuroxime sodium for solution.5 gram BvsD; IH; NM cefuroxime sodium for solution 7.5 gram BvsD; IH; NM cefuroxime sodium for solution 750mg BvsD; IH; NM cefuroxime tablet 50mg NM cefuroxime tablet 500mg NM cephalexin capsule 50mg NM cephalexin capsule 500mg NM cephalexin for suspension 5 mg/5 ml NM cephalexin for suspension 50 mg/5 ml NM cephalexin tablet 50mg NM cephalexin tablet 500mg NM chloramphenicol sod succinate for solution gram BvsD; IH; NM ciprofloxacin er tablet er hr,000mg NM ciprofloxacin er tablet er hr 500mg NM ciprofloxacin for suspension 50 mg/5 ml NM ciprofloxacin for suspension 500 mg/5 ml NM ciprofloxacin hcl tablet 00mg NM ciprofloxacin hcl tablet 50mg NM ciprofloxacin hcl tablet 500mg NM ciprofloxacin hcl tablet 750mg NM ciprofloxacin solution 00 mg/0 ml BvsD; IH; NM ciprofloxacin-d5w solution 00 mg/00 ml BvsD; IH; NM clarithromycin er tablet er hr 500mg NM clarithromycin for suspension 5 mg/5 ml NM clarithromycin for suspension 50 mg/5 ml NM clarithromycin tablet 50mg NM clarithromycin tablet 500mg NM clindamycin hcl capsule 50mg NM clindamycin hcl capsule 300mg NM clindamycin hcl capsule 75mg NM clindamycin palmitate hcl for solution 75 mg/5 ml NM clindamycin phosphate solution 50 mg/ml BvsD; IH; NM clindamycin phosphate-d5w solution 300 mg/50 ml BvsD; IH; NM clindamycin phosphate-d5w solution 600 mg/50 ml BvsD; IH; NM 0

23 clindamycin phosphate-d5w solution 900 mg/50 ml BvsD; IH; NM colistimethate for solution 50mg BvsD; IH; NM DALVANCE FOR SOLUTION 500MG AP; IH; NM daptomycin for solution LC; AP; IH; 500mg NM LC 50 cada 30 DARAPRIM TABLET 5MG NM dicloxacillin sodium capsule 50mg NM dicloxacillin sodium capsule 500mg NM DIFICID TABLET 00MG LC 0 cada 0 ; AP; NM doxy 00 for solution 00mg BvsD; IH; NM doxycycline hyclate capsule 00mg NM doxycycline hyclate capsule 50mg NM doxycycline hyclate tablet 00mg NM doxycycline hyclate tablet 50mg NM doxycycline hyclate tablet 0mg ; NM doxycycline hyclate tablet 75mg NM doxycycline hyclate tablet dr 00mg ; NM doxycycline hyclate tablet dr 50mg NM doxycycline hyclate tablet dr 75mg doxycycline monohydrate capsule 00mg doxycycline monohydrate capsule 50mg doxycycline monohydrate capsule 75mg doxycycline monohydrate for suspension 5 mg/5 ml doxycycline monohydrate tablet 00mg doxycycline monohydrate tablet 50mg doxycycline monohydrate tablet 50mg doxycycline monohydrate tablet 75mg ERY-TAB TABLET DR 50MG ERY-TAB TABLET DR 333MG ERY-TAB TABLET DR 500MG ERYPED 00 FOR SUSPENSION 00 MG/5 ML ERYPED 00 FOR SUSPENSION 00 MG/5 ML ERYTHROCIN LACTOBIONATE FOR SOLUTION 500MG ERYTHROCIN STEARATE TABLET 50MG ; NM NM NM NM NM NM ; NM NM NM NM NM NM NM NM BvsD; IH; NM 3 NM

24 erythromycin capsule dr part 50mg NM erythromycin ethylsuccinate for suspension 00 mg/5 ml NM erythromycin tablet 50mg NM erythromycin tablet 500mg NM gentamicin sulfate in ns solution 00 mg/00 ml BvsD; IH; NM gentamicin sulfate in ns solution 60 mg/50 ml BvsD; NM gentamicin sulfate in ns solution 80 mg/00 ml BvsD; IH; NM gentamicin sulfate in ns solution 80 mg/50 ml BvsD; IH; NM gentamicin sulfate solution 0 mg/ml BvsD; NM imipenem-cilastatin sodium for solution 50mg AP; IH; NM imipenem-cilastatin sodium for solution 500mg AP; IH; NM INVANZ FOR SOLUTION GRAM BvsD; IH; NM lansoprazol-amoxicil-clarithro LC cada ; NM levofloxacin solution 5 mg/ml BvsD; IH; NM levofloxacin tablet 50mg NM levofloxacin tablet 500mg NM levofloxacin tablet 750mg NM levofloxacin-d5w solution 500 mg/00 ml BvsD; IH; NM levofloxacin-d5w solution 750 mg/50 ml BvsD; IH; NM linezolid for suspension 00 mg/5 ml NM linezolid tablet 600mg ; NM linezolid-d5w solution 600 mg/300 ml BvsD; IH; NM meropenem for solution gram BvsD; IH; NM meropenem for solution 500mg BvsD; IH; NM metronidazole solution 500 mg/00 ml BvsD; IH; NM minocycline hcl capsule 00mg NM minocycline hcl capsule 50mg NM minocycline hcl capsule 75mg NM minocycline hcl er tablet er hr 35mg ; NM minocycline hcl er tablet er hr 5mg ; NM minocycline hcl er tablet er hr 90mg ; NM moxifloxacin hcl tablet 00mg NM nafcillin sodium for solution gram AP; IH; NM nafcillin sodium for solution AP; IH; NM 0 gram neomycin sulfate tablet 500mg NM ofloxacin tablet 300mg NM ofloxacin tablet 00mg NM ORACEA CAPSULE DR 0MG ORBACTIV FOR SOLUTION 00MG LC 50 cada 30 ; NM LC; AP; IH; NM

25 paromomycin sulfate capsule 50mg NM PCE TABLET DR 333MG NM PCE TABLET DR 500MG NM penicillin g potassium for solution 0 million unit BvsD; IH; NM penicillin g procaine suspension. million unit/ BvsD; NM ml penicillin g sodium for solution 5 million unit BvsD; IH; NM penicillin gk-iso-osm dextrose solution million unit/50 ml BvsD; IH; NM penicillin gk-iso-osm dextrose solution 3 million unit/50 ml BvsD; IH; NM penicillin v potassium for solution 5 mg/5 ml NM penicillin v potassium for solution 50 mg/5 ml NM penicillin v potassium tablet 50mg NM penicillin v potassium tablet 500mg NM PENTAM 300 FOR SOLUTION 300MG BvsD; IH; NM piperacillin-tazobactam for solution.5 gram BvsD; IH; NM piperacillin-tazobactam for solution gram BvsD; IH; NM piperacillin-tazobactam for solution.5 gram BvsD; IH; NM piperacillin-tazobactam for solution 0.5 gram BvsD; IH; NM PYLERA CAPSULE 0-5-5MG NM rifabutin capsule 50mg NM 300MG SIVEXTRO FOR SOLUTION 00MG LC 6 cada 30 LC; AP; IH; NM rifampin capsule 50mg NM rifampin capsule 300mg NM rifampin for solution 600mg IH; NM RIFATER TABLET NM SIVEXTRO TABLET 00MG LC 6 cada 30 ; AP; NM streptomycin sulfate for solution gram BvsD; NM sulfadiazine tablet 500mg NM sulfamethoxazoletrimethoprim solution 80 mg- 6 mg/ml BvsD; IH; NM sulfamethoxazoletrimethoprim suspension 00 mg-0 mg/5 ml sulfamethoxazoletrimethoprim tablet 00-80mg sulfamethoxazoletrimethoprim tablet mg SUPRAX CAPSULE 00MG SUPRAX FOR SUSPENSION 00 MG/5 ML SUPRAX FOR SUSPENSION 00 MG/5 ML SUPRAX FOR SUSPENSION 500 MG/5 ML SUPRAX TABLET CHEWABLE 00MG NM NM NM ; NM NM NM NM ; NM 3

26 SUPRAX TABLET CHEWABLE 00MG SYNAGIS SOLUTION 00 MG/ML SYNAGIS SOLUTION 50 MG/0.5 ML SYNERCID FOR SOLUTION 500MG LC 50 cada 30 TEFLARO FOR SOLUTION 00MG TEFLARO FOR SOLUTION 600MG tigecycline for solution 50mg LC 8 cada TOBI PODHALER CAPSULE 8MG LC cada tobramycin 300 mg/5 ml ampule tobramycin sulfate solution 0 mg/ml tobramycin sulfate solution 0 mg/ml vancomycin hcl capsule 5mg LC 0 cada 30 vancomycin hcl capsule 50mg LC 0 cada 30 vancomycin hcl for solution gram vancomycin hcl for solution 0 gram vancomycin hcl for solution 500mg ; NM AP AP LC; AP; IH; NM AP; IH; NM AP; IH; NM LC; AP; IH; NM ; NM ; NM BvsD; IH; NM BvsD; IH; NM ; NM ; NM BvsD; NM BvsD; IH; NM BvsD; NM XIFAXAN TABLET 00MG LC 0 cada 30 ; AP; NM XIFAXAN TABLET 550MG ; AP; NM ZOSYN SOLUTION.5 GRAM/50 ML BvsD; IH; NM AGENTES ANTINEOPLASTICOS AGENTES ANTINEOPLASTICOS ABRAXANE FOR SUSPENSION 00MG AFINITOR DISPERZ TABLET SOLUBLE MG AFINITOR DISPERZ TABLET SOLUBLE 3MG AFINITOR DISPERZ TABLET SOLUBLE 5MG AFINITOR TABLET 0MG AFINITOR TABLET.5MG AFINITOR TABLET 5MG AFINITOR TABLET 7.5MG ALECENSA CAPSULE 50MG LC 0 cada 30 ALIMTA FOR SOLUTION 00MG

27 ALIMTA FOR SOLUTION 500MG ALIQOPA FOR SOLUTION 60MG LC 3 cada 8 ALUNBRIG TAB THER PACK 90 MG (7)-80 MG (3) LC 30 cada 80 ALUNBRIG TABLET 80MG ALUNBRIG TABLET 30MG LC 80 cada 30 ALUNBRIG TABLET 90MG anastrozole tablet mg ARRANON SOLUTION 50 MG/50 ML 5 BvsD AVASTIN SOLUTION 5 MG/ML azacitidine for suspension 00mg 5 BvsD BAVENCIO SOLUTION 00 MG/0 ML (0 MG/ML) BELEODAQ FOR SOLUTION 500MG bexarotene capsule 75mg bicalutamide tablet 50mg BICNU FOR SOLUTION 00MG BvsD bleomycin sulfate for solution 30 unit BvsD bortezomib for solution 3.5mg BOSULIF TABLET 00MG BOSULIF TABLET 00MG BOSULIF TABLET 500MG busulfan solution 60 mg/0 ml 5 BvsD CABOMETYX TABLET 0MG CABOMETYX TABLET 0MG CABOMETYX TABLET 60MG CALQUENCE CAPSULE 00MG CAPRELSA TABLET 00MG CAPRELSA TABLET 300MG carboplatin solution 0 mg/ml BvsD cisplatin solution mg/ml BvsD cladribine solution 0 mg/0 ml 5 BvsD clofarabine solution 0 mg/0 ml 5 BvsD COMETRIQ KIT 00 MG/DAY (80 MG X -0 MG X /DAY) 5

28 COMETRIQ KIT 0 MG/DAY (80 MG X -0 MG X 3/DAY) COMETRIQ KIT 60 MG/DAY (0 MG X 3/DAY) COTELLIC TABLET 0MG LC 63 cada 8 ; AL cyclophosphamide capsule 5mg BvsD cyclophosphamide capsule 50mg BvsD CYRAMZA SOLUTION 00 MG/0 ML (0 MG/ML) CYRAMZA SOLUTION 500 MG/50 ML (0 MG/ML) cytarabine solution gram/0 ml (00 mg/ml) BvsD cytarabine solution 0 mg/ml BvsD DARZALEX SOLUTION 00 MG/5 ML (0 MG/ML) ; AL daunorubicin hcl injectable 5 mg/ml BvsD decitabine for solution 50mg 5 BvsD docetaxel concentrate 80 mg/ ml (0 mg/ml) 5 BvsD docetaxel solution 60 mg/6 ml (0 mg/ml) 5 BvsD doxorubicin hcl liposome injectable mg/ml BvsD doxorubicin hcl solution 50 BvsD mg/5 ml DROXIA CAPSULE 00MG DROXIA CAPSULE 300MG DROXIA CAPSULE 00MG ELIGARD KIT.5 MG (3 MONTH) BvsD ELIGARD KIT 30 MG ( MONTH) BvsD ELIGARD KIT 7.5 MG ( MONTH) BvsD EMCYT CAPSULE 0MG LC 0 cada 30 EMPLICITI FOR SOLUTION 300MG EMPLICITI FOR SOLUTION 00MG epirubicin hcl solution 00 mg/00 ml BvsD ERBITUX SOLUTION 00 MG/50 ML ERIVEDGE CAPSULE 50MG ERLEADA TABLET 60MG LC 0 cada 30 ERWINAZE FOR SOLUTION 0,000 UNIT etoposide solution 0 mg/ml BvsD exemestane tablet 5mg FARESTON TABLET 60MG FARYDAK CAPSULE 0MG LC 96 cada 336 FARYDAK CAPSULE 5MG LC 96 cada 336 FARYDAK CAPSULE 0MG LC 96 cada 336 FASLODEX SOLUTION 50 MG/5 ML 5 BvsD 6

29 FIRMAGON FOR SOLUTION 0MG 5 BvsD FIRMAGON FOR SOLUTION 80MG BvsD fludarabine phosphate for solution 50mg BvsD fluorouracil solution % fluorouracil solution 5 % fluorouracil solution 5 gram/00 ml BvsD flutamide capsule 5mg FOLOTYN SOLUTION 0 MG/ ML (0 MG/ML) GILOTRIF TABLET 0MG GILOTRIF TABLET 30MG GILOTRIF TABLET 0MG GLEEVEC TABLET 00MG LC 90 cada 30 5 LC GLEEVEC TABLET 00MG 5 LC GLEOSTINE CAPSULE 00MG GLEOSTINE CAPSULE 0MG AP GLEOSTINE CAPSULE 0MG AP GLEOSTINE CAPSULE 5MG AP HALAVEN SOLUTION MG/ ML (0.5 MG/ML) HERCEPTIN FOR SOLUTION 50MG 5 BvsD HERCEPTIN FOR SOLUTION 0MG 5 BvsD HEXALEN CAPSULE 50MG 3 hydroxyurea capsule 500mg IBRANCE CAPSULE 00MG LC cada 8 IBRANCE CAPSULE 5MG LC cada 8 IBRANCE CAPSULE 75MG LC cada 8 ICLUSIG TABLET 5MG ICLUSIG TABLET 5MG idarubicin hcl solution mg/ml 5 BvsD IDHIFA TABLET 00MG IDHIFA TABLET 50MG ifosfamide for solution gram BvsD imatinib mesylate tablet 00mg LC 90 cada 30 imatinib mesylate tablet 00mg IMBRUVICA CAPSULE 0MG LC 0 cada 30 IMBRUVICA CAPSULE 70MG 7

30 IMBRUVICA TABLET 0MG IMBRUVICA TABLET 80MG IMBRUVICA TABLET 0MG IMBRUVICA TABLET 560MG IMFINZI SOLUTION 0 MG/. ML (50 MG/ML) IMFINZI SOLUTION 500 MG/0 ML (50 MG/ML) INLYTA TABLET MG LC 600 cada 30 INLYTA TABLET 5MG LC 0 cada 30 IRESSA TABLET 50MG irinotecan hcl solution 00 mg/5 ml ISTODAX FOR SOLUTION 0 MG/ ML JAKAFI TABLET 0MG JAKAFI TABLET 5MG JAKAFI TABLET 0MG JAKAFI TABLET 5MG BvsD JAKAFI TABLET 5MG JEVTANA SOLUTION 0 MG/ML (FIRST DILUTION) KADCYLA FOR SOLUTION 00MG KADCYLA FOR SOLUTION 60MG KEYTRUDA SOLUTION 00 MG/ ML (5 MG/ML) LC 6 mililitro(s) cada 8 KISQALI FEMARA CO- PACK TAB THER PACK 00 MG/DAY (00 MG X )-.5 MG LC 70 cada 8 KISQALI FEMARA CO- PACK TAB THER PACK 00 MG/DAY (00 MG X )-.5 MG LC 70 cada 8 KISQALI FEMARA CO- PACK TAB THER PACK 600 MG/DAY (00 MG X 3)-.5 MG LC 9 cada 8 KISQALI TABLET 00 MG/DAY (00 MG X ) LC 63 cada 8 KISQALI TABLET 00 MG/DAY (00 MG X ) LC 63 cada 8 8

31 KISQALI TABLET 600 MG/DAY (00 MG X 3) LC 63 cada 8 KYPROLIS FOR SOLUTION 30MG LC cada 8 KYPROLIS FOR SOLUTION 60MG LC 3 cada 8 LARTRUVO SOLUTION 90 MG/9 ML (0 MG/ML) LC 300 mililitro(s) cada LARTRUVO SOLUTION 500 MG/50 ML (0 MG/ML) LC 300 mililitro(s) cada LENVIMA CAP THER PACK 0 MG/DAY (0 MG X /DAY) LC 90 cada 30 LENVIMA CAP THER PACK MG/DAY (0 MG X AND MG X ) LC 90 cada 30 LENVIMA CAP THER PACK 8 MG/DAY (0 MG X AND MG X ) LC 90 cada 30 LENVIMA CAP THER PACK 0 MG/DAY (0 MG X ) LC 90 cada 30 LENVIMA CAP THER PACK MG PER DAY (0 MG X AND MG X ) LC 90 cada 30 LENVIMA CAP THER PACK 8 MG/DAY ( MG X ) LC 90 cada 30 letrozole tablet.5mg LEUKERAN TABLET MG 3 leuprolide acetate kit mg/0. ml levoleucovorin calcium for solution 50mg levoleucovorin calcium solution 0 mg/ml LONSURF TABLET 5-6.MG LC 80 cada 8 LONSURF TABLET 0-8.9MG LC 80 cada 8 LUPRON DEPOT KIT.5MG 5 BvsD LUPRON DEPOT KIT.5 MG (3 MONTH) 5 BvsD LUPRON DEPOT KIT 3.75MG 5 BvsD LUPRON DEPOT KIT 30 MG ( MONTH) 5 BvsD LUPRON DEPOT KIT 5 MG (6 MONTH) 5 BvsD LUPRON DEPOT KIT 7.5 MG ( MONTH) 5 BvsD LUPRON DEPOT-PED KIT.5MG 5 BvsD 9

32 LUPRON DEPOT-PED KIT 5MG 5 BvsD LUPRON DEPOT-PED KIT 30 MG (PEDIATRIC 3 5 BvsD MONTH) LYNPARZA CAPSULE 50MG LC 80 cada 30 LYNPARZA TABLET 00MG LC 0 cada 30 LYNPARZA TABLET 50MG LC 0 cada 30 LYSODREN TABLET 500MG 3 MATULANE CAPSULE 50MG 3 megestrol acetate suspension 00 mg/0 ml (0 mg/ml) megestrol acetate suspension 65 mg/5 ml megestrol acetate tablet 0mg megestrol acetate tablet 0mg MEKINIST TABLET 0.5MG LC 90 cada 30 MEKINIST TABLET MG melphalan hcl for solution 50mg 5 BvsD mercaptopurine tablet 50mg methotrexate sodium inj pf 50 mg/ml (5 mg/ml) BvsD methotrexate sodium solution 5 mg/ml BvsD methotrexate solution 5 mg/ml BvsD methotrexate tablet.5mg mitoxantrone hcl concentrate mg/ml BvsD MUSTARGEN FOR SOLUTION 0MG BvsD MYLOTARG FOR SOLUTION.5 MG ( MG/ML INITIAL CONCENTRATION) NERLYNX TABLET 0MG LC 80 cada 30 NEXAVAR TABLET 00MG LC 0 cada 30 nilutamide tablet 50mg NINLARO CAPSULE.3MG LC 3 cada 8 NINLARO CAPSULE 3MG LC 3 cada 8 NINLARO CAPSULE MG LC 3 cada 8 ODOMZO CAPSULE 00MG ; AL OPDIVO SOLUTION 00 MG/0 ML LC 8 mililitro(s) cada 8 OPDIVO SOLUTION 0 MG/ ML LC 8 mililitro(s) cada 8 oxaliplatin for solution 00mg BvsD 30

33 oxaliplatin solution 00 mg/0 ml (5 mg/ml) paclitaxel concentrate 6 mg/ml POMALYST CAPSULE MG LC cada 8 POMALYST CAPSULE MG LC cada 8 POMALYST CAPSULE 3MG LC cada 8 POMALYST CAPSULE MG LC cada 8 PROLEUKIN FOR SOLUTION MILLION UNIT RASUVO SOLN AUTO-INJ 0 MG/0. ML LC 0.8 mililitro(s) cada 8 RASUVO SOLN AUTO-INJ.5 MG/0.5 ML LC mililitro(s) cada 8 RASUVO SOLN AUTO-INJ 5 MG/0.3 ML LC. mililitro(s) cada 8 RASUVO SOLN AUTO-INJ 7.5 MG/0.35 ML LC. mililitro(s) cada 8 RASUVO SOLN AUTO-INJ 0 MG/0. ML LC.6 mililitro(s) cada 8 BvsD BvsD ; TE ; TE ; TE ; TE ; TE RASUVO SOLN AUTO-INJ.5 MG/0.5 ML LC.8 mililitro(s) cada 8 RASUVO SOLN AUTO-INJ 5 MG/0.5 ML LC mililitro(s) cada 8 RASUVO SOLN AUTO-INJ 30 MG/0.6 ML LC. mililitro(s) cada 8 RASUVO SOLN AUTO-INJ 7.5 MG/0.5 ML LC 0.6 mililitro(s) cada 8 REVLIMID CAPSULE 0MG LC 8 cada 8 REVLIMID CAPSULE 5MG LC 8 cada 8 REVLIMID CAPSULE.5MG LC 8 cada 8 REVLIMID CAPSULE 0MG LC 8 cada 8 REVLIMID CAPSULE 5MG LC 8 cada 8 REVLIMID CAPSULE 5MG LC 8 cada 8 RITUXAN SOLUTION 0 MG/ML ; TE ; TE ; TE ; TE ; AL ; AL ; AL ; AL ; AL ; AL 5 BvsD 3

34 RUBRACA TABLET 00MG LC 0 cada 30 RUBRACA TABLET 50MG LC 0 cada 30 RUBRACA TABLET 300MG LC 0 cada 30 RYDAPT CAPSULE 5MG LC 0 cada 30 SOLTAMOX SOLUTION 0 MG/5 ML SPRYCEL TABLET 00MG SPRYCEL TABLET 0MG SPRYCEL TABLET 0MG SPRYCEL TABLET 50MG SPRYCEL TABLET 70MG SPRYCEL TABLET 80MG STIVARGA TABLET 0MG LC 8 cada SUTENT CAPSULE.5MG LC 90 cada 30 SUTENT CAPSULE 5MG SUTENT CAPSULE 37.5MG SUTENT CAPSULE 50MG SYLATRON KIT 00 MCG SYLATRON KIT 300 MCG SYLATRON KIT 600 MCG SYNRIBO FOR SOLUTION 3.5MG TABLOID TABLET 0MG TAFINLAR CAPSULE 50MG LC 0 cada 30 TAFINLAR CAPSULE 75MG LC 0 cada 30 TAGRISSO TABLET 0MG ; AL TAGRISSO TABLET 80MG ; AL tamoxifen citrate tablet 0mg tamoxifen citrate tablet 0mg TARCEVA TABLET 00MG TARCEVA TABLET 50MG TARCEVA TABLET 5MG TASIGNA CAPSULE 50MG LC 0 cada 30 TASIGNA CAPSULE 00MG LC 0 cada 30 TASIGNA CAPSULE 50MG LC 0 cada 30 3

35 TECENTRIQ SOLUTION,00 MG/0 ML (60 MG/ML) LC 0 mililitro(s) cada thiotepa for solution 5mg toposar solution 0 mg/ml BvsD topotecan hcl for solution mg 5 BvsD TORISEL SOLUTION 30 MG/3 ML (0 MG/ML) (FIRST DILUTION) TREANDA FOR SOLUTION 00MG TREANDA FOR SOLUTION 5MG TRELSTAR FOR SUSPENSION.5 MG/ ML TRELSTAR FOR SUSPENSION.5 MG/ ML TRELSTAR FOR SUSPENSION 3.75 MG/ ML tretinoin capsule 0mg LC 360 cada 30 TREXALL TABLET 0MG 3 TREXALL TABLET 5MG 3 TREXALL TABLET 5MG 3 TREXALL TABLET 7.5MG 3 TRISENOX SOLUTION MG/6 ML ( MG/ML) TYKERB TABLET 50MG LC 50 cada 30 VECTIBIX SOLUTION 00 MG/5 ML (0 MG/ML) VELCADE FOR SOLUTION 3.5MG 5 BvsD 5 BvsD 5 BvsD 5 BvsD ; AL VENCLEXTA STARTING PACK TAB THER PACK 0 MG ()-50 MG (7)-00 MG () LC 0 cada 30 VENCLEXTA TABLET 00MG LC 0 cada 30 VENCLEXTA TABLET 0MG ; AP LC 0 cada 30 VENCLEXTA TABLET 50MG ; AP LC 0 cada 30 VERZENIO TABLET 00MG VERZENIO TABLET 50MG VERZENIO TABLET 00MG VERZENIO TABLET 50MG vinblastine sulfate solution mg/ml BvsD vincasar pfs solution mg/ml BvsD vincristine sulfate solution mg/ml BvsD vinorelbine tartrate solution 50 mg/5 ml BvsD VOTRIENT TABLET 00MG 33

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