ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA (ETEV)

Transcripción

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3 PESO MOLECULAR MEDIO Bemiparina Nadroparina Reviparina Enoxaparina Dalteparina Tinzaparina Planès A. Expert Opin Pharmacother

4 PERFIL FARMACOCINÉTICO DE LAS HBPM Depasse F et al. Thromb Res

5 COCIENTE ACTIVIDAD anti-xa/anti-iia Bemiparina 8,0 Reviparina Enoxaparina Nadroparina Dalteparina Tinzaparina 4,4 3,3-5,3 2,5-4,0 1,9-3,2 1,5-2,5 0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0 Planès A. Expert Opin Pharmacother

6 EFECTO SOBRE EL TFPI TFPI: INHIBIDOR DEL FACTOR TISULAR TFPI SECRETADO EN EL MEDIO Westmuckett AD et al. Thromb Haemost

7 OTROS EFECTOS DE LA BEMIPARINA Acción antiinflamatoria. Actividad fibrinolítica (liberación del activador tisular del plasminógeno). Liberación del inhibidor del factor tisular (TFPI). Disminución de marcadores de hipercoagulabilidad. Aumento de niveles de proteína C. 7

8 VIDA MEDIA DE LAS HBPM HBPM Semivida (h) Bemiparina 5,2-5,4 Enoxaparina 4,0-4,4 Nadroparina 3,7 Dalteparina 2,3-2,8 Reviparina 2,5-4,3 Tinzaparina 3,0 Planès A. Expert Opin Pharmacother

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10 BEMIPARINA vs HNF+WARFARINA A LARGO PLAZO Kakkar W et al. Thromb Haemost

11 BEMIPARINA vs HNF+WARFARINA A LARGO PLAZO MEJORÍA EN ÍNDICE DE MARDER (DÍA 1-14) RECANALIZACIÓN DEL TROMBO (DÍA 1-84) Kakkar W et al. Thromb Haemost

12 BEMIPARINA vs HNF+WARFARINA A LARGO PLAZO EPISODIOS TROMBOEMBÓLICOS HEMORRAGIAS Y TROMBOPENIA TROMBOPENIA Kakkar W et al. Thromb Haemost

13 TRATAMIENTO AMBULATORIO vs HOSPITALIZACIÓN 601 pacientes con TVP c/s EP HOSPITALIZACIÓN Bemiparina (5.000/7.500/ UI/día, s.c.) RÉGIMEN AMBULATORIO Incidencia comb. de TVP + EP + muertes a los 3 meses Hemorragias mayores Mediciones de resultados de la Salud TRATAMIENTO SEGUIMIENTO BASAL (mes 0) INTERMEDIA (día 7 + 2) FINAL (mes 3) Estudio postautorización observacional, prospectivo, multicéntrico Santamaria A et al. Int J Clin Pract

14 TRATAMIENTO AMBULATORIO vs HOSPITALIZACIÓN ETEV Y ACONTECIMIENTOS ADVERSOS AMBULATORIO BEMI/BEMI n = BEMI/AVK INGRESO n n = = Valor P P EP 0% 0% 0% 0,7% n.s. n.s. TVP recurrente 0% 0,5% 0% 0% n.s. n.s. Hemorragia mayor 0,4% 1,4% 1,7% 0% 0,047 n.s. Hemorragia menor 1,8% 2,1% 6,0% 4,7% 0,032 n.s. Trombocitopenia 0,4% 0,2% 2,6% 0,7% 0,048 n.s. Muertes relacionadas con ETEV/hemorragia 0,4% 0,2% 0% 0,7% n.s. n.s. Santamaria A et al. Int J Clin Pract

15 TRATAMIENTO AMBULATORIO vs HOSPITALIZACIÓN ETEV Y ACONTECIMIENTOS ADVERSOS BEMI/BEMI n = 279 BEMI/AVK n = 116 Valor P EP 0% 0% n.s. TVP recurrente 0% 0% n.s. Hemorragia mayor 0,4% 1,7% 0,047 Hemorragia menor 1,8% 6,0% 0,032 Trombocitopenia 0,4% 2,6% 0,048 Muertes relacionadas con ETEV/hemorragia 0,4% 0% n.s. Santamaria A et al. Int J Clin Pract

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17 CONCLUSIONES Fase aguda de tratamiento La bemiparina logra una regresión del trombo significativamente más eficaz que la HNF La bemiparina es al menos tan eficaz y segura, desde el punto de vista clínico, como la HNF La bemiparina es más coste-efectiva que la HNF durante la estancia hospitalaria Tratamiento a largo plazo La bemiparina es al menos tan eficaz y segura como los AVK La bemiparina es coste-neutral en comparación con los AVK La bemiparina puede utilizarse como una alternativa al TAO en el tratamiento a largo plazo de la ETEV Kakkar W et al. Thromb Haemost 2003 Gómez-Outes et al. Pharmacoeconomics Lecumberri R et al. J Thromb Haemost Santamaria A et al. Int J Clin Pract

18 CONCLUSIONES Única HBPM de 2ª generación. Eficacia y seguridad demostrada frente a HNF en la profilaxis y el tratamiento de la ETEV. Eficaz alternativa a los TAO en el tratamiento a largo plazo. Única HBPM con pauta profiláctica de inicio postoperatorio. Al menos tan eficaz y segura como la enoxaparina en cirugía ortopédica. Efectiva y segura en la práctica clínica habitual. Alternativa coste-efectiva tanto en profilaxis como en tratamiento del TEV. 18

19 DOSIS EN ETEV HBPM DE 2ª GENERACIÓN HBPM DE 1ª GENERACIÓN Paciente con: Bemiparina Dalteparina Enoxaparina Nadroparina Tinzaparina < 50 kg UI 0,2 ml/24h UI (0,2 ml)/12 h UI (0,4 ml)/24 h 60 mg (6000 IU) 0.6 ml/12 h 60 mg (6000 IU) 0.6 ml/24 h 80 mg (8000 IU) 0.8 ml/24 h F 90 mg (9.000 UI)/0,6 ml/24h 0.4 ml (3,800 IU)/12 h F 0.4 ml (7,600 IU)/24 h 0.5 ml (10,000 IU)/24 h UI (0,2 ml)/12h 0,5 ml (10.000UI)/24 h kg UI 7500 IU 0.3 ml/12 h UI (0,4 ml)/24h 80 mg (8.000 UI)/0,8 ml/12h 0.6 ml (5700 IU)/12 h 0,3 ml/ 24h IU 0.5 ml/24 h IU 0.6 ml/24 h 60 mg (6000 IU) 0.6 ml/12 h F 90 mg (9000 IU) 0.6 ml/24 h F 120 mg ( UI)/0,8 ml/24h 0,5 ml (4750 IU)/12h F 0,5 ml (9500 IU)/24h F 0.6 ml (11400 IU)/24 h 0,7 ml (6.650 UI)/12h F 0,7 ml ( UI)/24h 0.7 ml (14,000 IU)/24 h > 70 kg* UI 0,4 ml/día 7500 IU 0.3 ml/12 h IU 0.4 ml/12 h IU 0.6 ml/24 h IU 0.72 ml/24 h 80 mg (8000 IU) 0.8 ml/12 h F 120 mg (12000 IU) 0.8 ml/24 h 100 mg ( UI)/1 ml/12 h F150 mg ( UI)/1 ml/24 h 0,7 ml (6650 IU)/12h F 0,7 ml ( IU)/24h 0.8 ml (7600 IU)/12 h F 0.8 ml (15200 IU)/24 h F 0,9 ml (17100 IU)/24h 0.7 ml (14,000 IU)/24 h 0.9 ml (18,000 IU)/24 h Posología recomendada 115 UI/Kg/24 h 100 UI/Kg/12 h 200 UI/Kg/24 h** 1 mg (100 UI)/Kg/12 h F 1,5 mg (150 UI)/Kg/24 h 85,5 UI/Kg/12 h F 171 UI/Kg/24 h 175 UI/Kg/24 h F: Forte *Hasta 100 Kg **Dosis máxima= UI Presentaciones cuya dosis recomendada se ajuste a cada intervalo de peso 19

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21 INTRODUCCIÓN Incidencia anual estimada de TVP: 1.6/1000 habitantes. Complicaciones: síndrome postflebítico (20-40%), HTP (4%), TEP (1-8%). Diagnóstico: Probabilidad clínica pretest: permite categorizar a los pacientes en alta o baja probabilidad de TVP. Dímero D: marcador sensible, pero no específico de TVP. Su valor real reside en un resultado negativo que sugiere baja probabilidad de TVP (VPN > 90%). Ecografía-doppler: prueba de imagen de elección para el diagnóstico de TVP. Sensibilidad en trombosis en venas proximales (desde femoral común a vena poplítea): 97%. Sensibilidad para las venas de la pantorrilla: 60-70%. 21

22 1º. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Erisipela o celulitis Síndrome posflebítico Linfedema Insuficiencia cardiaca Compresión venosa Tromboflebitis superficial Rotura de quiste de Baker 22

23 2º. PREDECIR PROBABILIDAD DE TVP (Wells 1997) Características clínicas Score Cáncer en actividad (tratamiento actual o en 6 meses previos) 1 Parálisis, paresias o inmovilización reciente de MMII 1 Encamamiento 3 días o cirugía mayor en 12 semanas previas 1 Dolor a la palpación localizado en el sistema venoso profundo 1 Hinchazón de toda la pierna 1 Hinchazón de la pantorrilla 3cm superior a la otra pierna 1 Edema con fóvea confinado en la pierna sintomática 1 Venas superficiales colaterales (no varicosas) 1 TVP previamente documentada 1 Diagnóstico alternativo al menos tan probable como el de TVP -2 TVP probable: score 2 TVP improbable: score < 2 23

24 3º. ALGORITMO DIAGNÓSTICO TVP improbable TVP probable DD + DD - : No TVP DD + DD - : No TVP Eco + : tratamiento Eco + : tratamiento Eco - : Tratamiento y repetir doppler en 1 semana Eco - : No TVP Eco + : tratamiento Eco - : No TVP 24

25 TRATAMIENTO Fármacos: Vía SC: HBPM, Fondaparinux Anticoagulantes orales: Acenocumarol, Dabigatrán, Rivaroxaban Duración: 1ª TVP: Contexto de factor transitorio (cirugía o trauma): 3 meses. Contexto de cáncer u otro FR permanente: HBPM 6 meses. Contexto de estado trombofílico: 6 meses (en Ac antifosfolípidos indefinido). Idiopática: 6 meses TVP recurrente: Prolongar la anticoagulación y reevaluar anualmente. Ingreso hospitalario: TVP ilio-femorales o ilio-cavas. Enfermedad subyacente grave. Síntomas locales severos. Falta de soporte social. 25