INSTRUCTIVO PARA LA PRESTACION DEL SERVICIO ODONTOLOGICO

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1 INSTRUCTIVO PARA LA PRESTACION DEL SERVICIO ODONTOLOGICO En el presente instructivo, se detallan los pasos a seguir para la prestación del servicio odontológico a nuestros clientes, exponiendo de manera sencillasus procedimientos conformados por: Proceso para la Solicitud de Citas Odontológicas. Proceso para la Solicitud de Claves Odontológicas. Proceso para Historias Clínicas y Reportes Odontológicos Mensuales. Proceso de Análisis, Seguimiento y Control del Servicio Odontológico. Proceso de Facturación. Solicitud de papelería. Planes de Cobertura manejados por Venedental. Compromiso del Cirujano. Requisitos de Afiliación. 1. PROCESO PARA LA SOLICITUD DE CITAS ODONTOLÓGICAS: El Asegurado (a) y/ó Beneficiario(a) debe pedir la cita telefónicamente, identificándose con nombre y apellido, número de cedula de identidad, empresa donde trabaja y compañía de seguros a la cual está afiliado(a), con un mínimo de 48 horas de antelación. 2. PROCESO PARA LA SOLICITUD DE CLAVES ODONTOLÓGICAS: a) Cuando el Asegurado(a) y/ó Beneficiario(a) acuda al consultorio odontológico, debe identificarse con su cédula de identidad, recaudo indispensable y obligatorio para la prestación del servicio. b) Para solicitar la Clave de Atención Odontológica, el Cirujano debe llamar a la sede principal de VENEDENTAL C.A., antes de atender al paciente para poder realizar la verificación de los datos en los registros de la empresa, e identificarse con su nombre y apellido y número de cédula, y especificar los datos del paciente, incluidos nombres y apellidos, número de cédula de identidad, así como el tipo de tratamiento a ser realizado. c) Los números telefónicos a través de los cuales se pueden comunicar con Venedental, para solicitar las Claves son: VENEDE1-0501VENEDEN - d) Una vez otorgada la Clave solicitada a Venedental, el Cirujanoprocederá al examinar al paciente, para lo cual se requiere el odontodiagrama, donde se establezca el diagnóstico inicial y el plan de tratamiento a seguir, según lo establecido en el Plan de Cobertura Odontológica Contratado y su Baremo establecido.

2 e) En caso de caries, obturaciones defectuosas, tratamientos de conducto, exodoncias y emergencias; es indispensable la toma de las radiografías correspondientes, para su diagnóstico, ya sean Periapicales o Coronales según el caso. Se cubren 2 radiografías iniciales y 2 radiografías finales, a objeto de poder verificar la realización del tratamiento, sin lo cual no procede el trámite. f) Igualmente, en los casos donde se encuentren comprometidos múltiples dientes, que excedan de 8 restauraciones, las restantes deben estar debidamente justificadas y soportadas, por lo que se requiere la toma de una Radiografía Periapical Completa con Cono Paralelo, que debe ser cancelada por el paciente, ya que estas no se encuentran amparadas dentro de ninguno de los planes manejados por Venedental, la cual una vez que se reciba con el Reporte de los casos atendidos, está sujeta a auditoría por parte de nuestra empresa para efectos del respectivo pago. g) Ante la existencia de otras patologías y tratamientos que presenteny requieran los pacientes,que no estén cubiertas por nuestros planes odontológicos; el Cirujano debe informarles, los precios a ser manejados, según los honorarios establecidos en el Baremo Referencial, y reflejarlos en las historias clínicas respectivas, que debe ser firmadas por los pacientes, con carácter obligatorio. h) Tanto las historias odontológicas, como los reportes, deben ser debidamente firmados por los pacientes, una vez iniciado el tratamiento y así como cuando se culmine el mismo. Venedental cuenta con un sistema de Atención Telefónica Automatizado, llamado Respuesta de Voz Interactiva I.V.R., es un preatendedor interactivo que permite interactuar sobre un menú de voz mediante las teclas del teléfono, el cual le ofrece al oyente un menú de alternativas posibles, permitiéndole elegir la opción más adecuada mediante el teclado numérico del teléfono, a través del que los profesionales odontológicos pueden realizar sus solicitudes de servicio. 3. PROCESO PARA HISTORIAS CLINICAS Y REPORTES ODONTOLÓGICOS MENSUALES 3.1. HISTORIAS CLINICAS a) La historia debe estar correctamente identificada con los siguientes datos: Titular y/ó Beneficiario Fecha Nombre del Paciente Nombre del Titular Cédula de Identidad del Titular y/ó Beneficiario Edad del Paciente ya sea Titular y/ó Beneficiario

3 Fecha de Nacimiento del Paciente ya sea Titular y/ó Beneficiario Compañía de Seguros Plan al que pertenece el Titular y/ó Beneficiario Ocupación del Paciente ya sea Titular y/ó Beneficiario Nombre de la empresa donde laborael Paciente ya sea Titular y/ó Beneficiario Teléfono de Habitación del Paciente ya sea Titular y/ó Beneficiario Teléfono de Oficina, Celular, del Paciente ya sea Titular y/ó Beneficiario b) El Cirujano es responsable de que el paciente coloque todos sus datos. b) La historia debe ser llenada de manera clara y concisa. c) Es importante rellenar los espacios de ANTECEDENTES PERSONALES,FAMILIARES, Y EXAMENES CLINICOS INTRAORALES. d) En los ítems de la Historia, donde el paciente no refiera antecedentes médicos o tratamiento con medicamentos, debe colocarse NO REFIERE. e) Es obligatorio colocar el plan de tratamiento detallado, y en caso de presentarse una modificación sustentarla con un informe por escrito y sus respectivas radiografías. f) Es importante llenar el Odontodiagrama de la manera correcta, reflejando la salud bucal del paciente, y en caso de cero caries, el Cirujano debe colocarlo en el diagnóstico. Así mismo, los parámetros establecidos para el llenado del Odontodiagrama son: Endodoncia presente

4 Endodoncia presente para repetir J Necesidad de endodoncia Obturación presente en buen estado Obturación provisional Obturación con vidrio Ionomérico Caries presente Diente para Exodoncia Necesidad de sellante Sellante presente Presencia de prótesis removible Presencia de puente fijo Restauración en mal estado Ausencia de pieza dentaria 3.2. REPORTES ODONTOLÓGICOS MENSUALES Los reportes requieren ser enviados a nuestra empresa, los cinco (5) primeros días de cada mes, en un lapso mínimo de sesenta (60) días continuos.

5 Los Reportes Odontológicos, deben reflejar la relación de las claves solicitadas con el tratamiento aplicado a los pacientes. Así mismo, se debe utilizar el Reporte con el nuevo formato, cuya papelería debe ser solicitada a Venedental, en caso de no tenerla. Los Reportes Odontológicos, deben ser llenados en todas sus partes, comprendidas por: Encabezado del Reporte: En el quese identifican los datos del Cirujano, que deben ser reflejados con carácter obligatorio. (Nombres y Apellidos, Cédula de Identidad, Dirección, Teléfono, Especialidad Odontológica), así como el Mes y Año del Reporte. Fecha: En que fue atendido el paciente día/ mes/ año Nombre del paciente: Nombre y apellido del paciente Clave de atención: Clave conformada a través de dígitos alfanuméricos (números y letras) otorgadas por el Call Center de Venedental, para la atención del paciente. 1 era Con (Historia Clínica):Se coloca una X si se realizó el tratamiento. Tart (Tartrectomía): Se coloca una X si se realizó el tratamiento. Pulido (Profilaxis): Se coloca una X si se realizó el tratamiento. Amalgama-Resina: Se coloca el número de la unidad dentaria Ejemplo: 21, 36, 11. (Es importante colocar siempre el número del diente, para poder contabilizar la cantidad de tratamientos realizados, debido que algunos difieren de su precio). VI (Vidrio Ionomérico): Se coloca el diente en el que se realizó el tratamiento. Sellante: Se coloca el diente en el que se realizó el tratamiento. Fluor:Se coloca una X si se realizó el tratamiento. Exodoncia:Se coloca el número de la unidad dentaria. Endodoncia: Se coloca el número de la unidad dentaria. (Es importante colocar siempre el número del diente, para poder contabilizar la cantidad de tratamientos realizados, debido que algunos difieren de su precio). RX: Se coloca la cantidad de Rx realizado por paciente. Emergencia:Se coloca el diente en el que se realizó el tratamiento.

6 Altas: Se coloca una X si se realizó el tratamiento. Es de vital importancia realizar el mismo proceso en cada reporte odontológico, dependiendo de la especialidad del profesional; en los cuales se deben marcar los procedimientos realizados y debe ser debidamente firmados por el paciente. MODELO DE REPORTE LLENO EN TODAS SUS PARTES 4. PROCESO DE ANÁLISIS, SEGUIMIENTO Y CONTROL DEL SERVICIO ODONTOLÓGICO El proceso de Análisis, Seguimiento y Control Odontológico, consiste en la verificación de los casos atendidos por los profesionales adscritos a nuestra red, que son reflejados en los Reportes

7 Odontológicos; proceso a través del cual se cuantifican los procedimientos realizados, y con ello se determina el monto a ser pagado a cada profesional. Este proceso, comienza con la recepción de la información recibidadeparte delos profesionales odontológicos (esta incluye los reportes generados en el mes de ocurrencia, junto con las historias clínicas y las radiografías reportadas en ese mes), de igual forma, estos deben ser enviados a Venedental en un lapso mínimo de sesenta (60) días continuos, dentro de los cinco (5) primeros días del mes siguiente. La información debe ser remitida a Venedental a través de nuestro Casillero Zoom CCS Es muy importante, que se respeten los lapsos establecidos para el envío de los Reportes, los cuales deben ser remitidos a Venedental porlos profesionales, durante los cinco (5) primeros días de cada mes. De acuerdo a la fecha de recepción en Venedental de los Reportes, los mismos serán revisados y verificados en el tiempo en que se reciban, a objeto de mantener un orden en los procesos, por lo que es imperativo enviar la información en la fecha que corresponda. Los reportes e historias clínicas remitidos en copia, deben tener adjuntas las radiografías iniciales relacionadas con el diagnostico, y las radiografías posteriores a cada tratamiento realizado (tratamientos de conducto, restauraciones amplias de resinas, amalgamas, exodoncias, y otros). En los casos relacionados con tratamientos de Sellantes, Clase V, y Clase I, no es necesario el envío de las radiografías, ya que en las mismas no se visualizan las patologías odontológicas que presenta el paciente. Es muy importante, que los reportes cumplan con los recaudos señalados y los datos requeridos en los mismos, durante el tiempo establecido para ello, sesenta (60) días; a objeto de garantizar la optimización de los procesos, y en caso de no cumplir con lo especificado se realizará la devolución inmediata de la documentación recibida, con cobro al destinatario. 5. PROCESO DE FACTURACIÓN El proceso de facturación se genera, una vez cotejados y evaluados los Reportes, en los cuales se determinan los montos por los que corresponde emitir las facturas contables de acuerdo a las

8 estipulaciones del SENIAT, que deben ser remitidas a Venedental, en un plazo mínimo de treinta (30) días continuos, luego de recibida la notificación del monto a ser facturado. El Cálculo de los Honorarios profesionales se realizará en base a la revisión previa de las historias clínicas, el reporte y el baremo vigente a la fecha. La Notificación de los resultados de verificación,efectuados por nuestros Asesores Odontológicos, se genera una vez culminado el proceso de revisión de los reportes, cuyo cálculo de honorarios, se realiza en base al baremo vigente; y el monto del mismo se envía a través del correo electrónico de cada profesional, especificando la cantidad de procedimientos realizados, el monto generado por cada procedimiento y el total a ser facturado de acuerdo al análisis ejecutado; así mismo se les notificará sobre cualquier omisión, duda y/o deducción hecha,como el motivo por el cual se realizó el mismo en base a lo establecido en el presente Instructivo. Una vez realizada la notificación de los honorarios profesionales a ser pagados, el profesional tiene un lapso de treinta (30) días continuos, para hacer la emisión de la factura a nombre de VENEDENTAL., C.A. las cuales no deben contener enmiendas, tachaduras, y no pueden estar rotas, arrugadas, manchadas o deterioradas, pues las mismas no serán procesadas y se procederá a su devolución. Si la facturación generada, se deriva de una retención del Impuesto Sobre la Renta, la Gerencia de Administración les hará llegar el respectivo soporte, a fin de que puedan tener el registro correspondiente. MODELO DE FACTURA 6. SOLICITUD DE PAPELERÍA (REPORTES, FORMATOS DE RAYOS X, RECIPES, HISTORIAS)

9 El proceso de Solicitud de papelería, debe realizarse los primeros cinco (05) días de cada mes, y se debe solicitar directamente al área de Convenios y Redes de Venedental, a través del correo electrónico: atención Wesly Velandria y/ó Raymart Corrales. 7. PLANESDE COBERTURAS MANEJADOS POR VENEDENTAL 7.1. PLAN VENE PLUS Servicio para HMO Servisalud, Seguros Universitas y Serviseguros Plan de Cobertura integral: CONSULTA, EXAMEN CLÍNICO, HISTORIA CLINICA, DIAGNÓSTICO, LIMPIEZA, PLAN DE TRATAMIENTO. Radiografías Periapicales, se cubren 2 radiografías coronales para la evaluación básica de la boca. PREVENCIÓN: Sellantes de fosas y fisuras, es una restauración con un material plástico para prevenir las caries en niños hasta los 7 años y enseñanza de técnicas de cepillado, aplicación tópica de Flúor (hasta los 12 años). PERIODONCIA: Tartrectomia Simple: Limpieza de todos los dientes, con un instrumental llamado tartrectomo. (cada 6 meses). RESTAURACIONES: Resinas estéticas Clase I y II en dientes posteriores, llamados molares y premolares, que no se encuentren defectuosas, pigmentadas y/o comprometidas estéticamente. Resinas estéticas Clase III y IV en dientes anteriores: Llamados centrales y caninos, que no se encuentren defectuosas, pigmentadas y/o comprometidas estéticamente. Amalgama, cualquier cavidad en dientes temporales(niños). Amalgama, cualquier cavidad en dientes permanentes (adultos).

10 Vidrio Ionomérico Clase V: Colocado en el Tercio Superior de los dientes con un material termo-plástico, que induce a la formación de dentina secundaria, disminuyendo la sensibilidad. Están cubiertas las restauraciones fracturadas, las cuales deben ser visibles en la radiografía cuyo soporte debe ser enviado a Venedental. Las restauraciones defectuosas, pigmentadas o comprometidas estéticamente, NO ESTAN CUBIERTAS, debido a que no se visualizan radiográficamente. CIRUGÍAS (EXTRACCIONES): Exodoncia simple: Es la extracción de cualquier diente de la boca hasta los segundos molares, en donde no se haga necesario hacer colgajos, que son la apertura de la encía. En este plan no se encuentran cubiertos la extracción de los terceros molares debido a la complejidad de la extracción de los mismos. Exodoncia de cordales erupcionadas: Consiste en la extracción de las cordales que sean visibles, donde no se presente ningún tipo de complicación como la realización de colgajos, molares con extrema cercanía al nervio dentario inferior, molares impactados, para poder realizar la remoción. ENDODONCIAS Y/Ó TRATAMIENTOS DE CONDUCTO: Endodoncias Simples: Se cubren la endodoncia en dientes que no tengan complejidades como raíces curvas, retratamientos de conductos, dientes muy contaminados, conductos calcificados Endodoncias Monorradiculares: Son endodoncias simples, de un solo conducto. Endodoncias Birradiculares: Son endodoncias simples de 2 conductos. Endodoncias Multirradiculares: Son endodoncias simples de 3 o más conductos. Endodoncias de dientes temporales (Pulpectomía) Pulpotomias vitales Curas Formocresoladas

11 J RX TOMADOS EN EL CONSULTORIO Radiografías Periapicales: Muestran la anatomía completa del diente a ser tratado, se realizan de forma individual. Radiografías Coronales:Muestran la corona del diente, se realizan por área y puede abarcar varias estructuras dentarias dependiendo de su tamaño. EMERGENCIAS: Telefónicas ilimitadas las 24 horas. Periodontales. Endodónticas. Protésicas. Traumáticas. No existe sistema de rembolso. Solo en los casos de Emergencia en donde no exista la disponibilidad de Cirujanos asociados a la Red de Venedental PLAN VENE Servicio para Universal de Seguros Plan de Cobertura integral: Consultas, Historia Clínica, Diagnóstico. Radiografías Periapicales, se cubren 2 radiografías coronales para la evaluación básica de la boca. Prevención: Sellantes de fosas y fisuras, es una restauración con un material plástico para prevenir las caries en niños hasta los 7 años y enseñanza de técnicas de cepillado, aplicación tópica de Flúor (hasta los 12 años). Periodoncia: Tartrectomia Simple: Limpieza de todos los dientes, con un instrumental llamado tartrectomo. (cada 6 meses).

12 J Restauraciones: Resinas estéticas Clase III y IV en dientes anteriores: Llamados centrales y caninos, que no se encuentren defectuosas, pigmentadas y/o comprometidas estéticamente. Amalgama, cualquier cavidad en dientes temporales y dientes permanentes, que no se encuentren defectuosas, pigmentadas y/o comprometidas estéticamente. Vidrio Ionomérico Clase V: Colocado en el Tercio Superior de los dientes con un material termo-plástico, que induce a la formación de dentina secundaria, disminuyendo la sensibilidad. Extracciones: Exodoncia simple: Es la extracción de cualquier diente de la boca hasta los segundos molares, en donde no se haga necesario hacer colgajos, que son la apertura de la encía. En este plan no se encuentran cubiertos la extracción de los terceros molares debido a la complejidad de la extracción de los mismos. Endodoncia: Endodoncias Simples: Se cubren la endodoncia en dientes que no tengan complejidades como raíces curvas, retratamientos de conductos, dientes muy contaminados, conductos calcificados Endodoncias Monorradiculares: Son endodoncias simples, de un solo conducto. Endodoncias Multirradiculares: Son endodoncias simples de 2 o más conductos. Endodoncias de dientes temporales (Pulpectomía) Pulpotomias vitales Curas Formocresoladas Rx tomados en el consultorio Radiografías Periapicales: Muestran la anatomía completa del diente a ser tratado, se realizan de forma individual. Radiografías Coronales:Muestran la corona del diente, se realizan por área y puede abarcar varias estructuras dentarias dependiendo de su tamaño. Emergencias: Telefónicas ilimitadas las 24 horas. Endodónticas. Traumáticas.

13 No existe sistema de rembolso. Solo en casos de Emergencia en donde no exista la disponibilidad de Cirujanos asociados a la Red de Venedental. EXCLUSIONES a) Tratamientos no mencionados en Planes de Coberturas manejados por Venedental. b) Anestesia General o Sedación en niños y adultos. c) Malformaciones congénitas relacionadas con la cavidad bucal. d) Enfermedades y tratamientos de distonías maxilofaciales. e) Radioterapia y Quimioterapia. f) Prótesis dental de cualquier tipo. g) Tratamientos de conductos calcificados o retratamientos. h) Restauraciones defectuosas, pigmentadas o comprometidas estéticamente. QUE ES UNA EMERGENCIA? Se refiere a toda alteración súbita o imprevista de la salud bucal que requiere de la asistencia odontológica inmediata, que de origen a las coberturas establecidas en este contrato: Dolores e inflamaciones. Infecciones buco-dentales severas. Hemorragias de la cavidad bucal. Traumatismos. El afiliado contará con un servicio de orientación telefónica de emergencia las 24 horas del día, a través del cual se le indicará tratamiento paliativo al (0414) (0414) (0414) (0424) VENEDEN ( ) VENEDEN ( ) VENEDE1 ( ). 8. COMPROMISO DEL CIRUJANO Así mismo, el Cirujano se compromete a:

14 Mantener las instalaciones donde presta el servicio de atención odontológica en perfecto estado, y de acuerdo con la normativa sanitaria vigente y cumpliendo con los estándares de calidad del servicio. Informar a la Compañía (Sede Principal) mediante comunicación expresa, sobre cualquier cambio en su dirección, teléfono y horas de consulta, a la brevedad posible. Contar con una línea telefónica, donde pueda ser contactado, para la discusión de casos. Se conviene con la Compañía un descuento especial hasta de un 50% sobre tratamientos no amparados por la póliza (según lista de honorarios referenciales B ). La atención odontológica que presta el Cirujano sólo será posible previa aprobación de la Compañía, de acuerdo al baremo acordado. NOTA: Si el paciente debe ser remitido para que sea atendido por un especialista, el mismo debe llamar de nuevo a la sede principal donde se le asignará un especialista. 9. REQUISITOS PARA AFILIACION Odontólogos: Planilla de afiliación Contrato firmado Título Profesional Resumen Curricular Copia del carnet del Colegio de Cirujano (COV) Copia de la Cédula de identidad Copia del RIF Personal Fotos del Centro Factura Contable Fiscal del consultorio y/o de Persona Natural Número de Cuenta Bancaria y Soporte de Cheque Anulado y/o Libreta de Ahorros. Centros Odontológicos: Copia Rif Jurídico del Centro Odontológico. Copia Registro Mercantil. Copia de la Factura Fiscal de la Clínica. Fotos digitalizadas del Centro.

15 Se recomienda enviar estos recaudos de forma digital, al área de Convenios y Redes de Venedental, a través de correo electrónico: atención Wesly Velandria y/ó Raymart Corrales.

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