FICHA CLINICA UNICA Y SU MANEJO DEL HOSPITAL DR. MAURICIO HEYERMANN DE ANGOL

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2 Páginas: 1 de 13 FICHA CLINICA UNICA Y SU MANEJO HOSPITAL DR. MAURICIO HEYERMANN Índice Sección Página Objetivo 2 Alcances 2 Concepto Ficha Clínica 2 Responsabilidad 2 Proceso de Obtención de Ficha Clínica 3 Manejo de Ficha Clínica 4 Funciones del encargado de Archivo 4 Contenido de Ficha Clínica 5 Marco Legal confidencialidad Ficha Clínica 6 Normas y procedimientos de Acceso a la 8 Ficha Clínica Actualización de la Norma 11 Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Patricio Sepúlveda Riquelme Encargado Sección Archivo Ximena Campos Jara. Encargada GES Hospital Angol Erika Trapp Mattus Jefa Servicio de Atención al Usuario Mariangela Mardones Mora Asistente Social. EU. Claudia Navarro Soto Encargada Oficina de Calidad y seguridad Ing. René Lopetegui Carrasco Director Hospital Dr. Mauricio Heyermann de Angol

3 Páginas: 2 de OBJETIVOS 1.1 OBJETIVO GENERAL Establecer un Documento Ficha Clínica único e individual para el registro de prestaciones de salud que realicen los profesionales clínicos y las citaciones para atención de salud en el de Angol. 1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS Disponer de un sistema de FICHA CLINICA UNICA e INDIVIDUAL para el registro de prestaciones de salud. Establecer el marco legal del manejo confidencial de las Fichas Clínicas 2. ALCANCE Este instructivo se aplicará a la ficha clínica de cada paciente tanto ambulatorio como hospitalizado que recibe atención en los distintos servicios clínicos del Hospital Dr. Mauricio Heyermann de Angol por el personal de. 3. CONCEPTO DE FICHA CLINICA Para efectos de la aplicación del presente Instructivo se entenderá por Ficha Clínica, aquel documento, único e individual, confidencial, reservado, sujeto a secreto profesional, en el cual el equipo de salud registra la historia médica del paciente y su proceso de atención. 4. RESPONSABILIDAD La responsabilidad de dar cumplimiento al presente instructivo corresponde a la persona que cumple jefatura o función de encargado de la Sección Archivo del Hospital de Angol en lo que respecta a mantener un Registro Único de atenciones de salud, teniendo dependencia directa del Jefe de Servicio de Atención al Usuario. Dependerán del Jefe o encargado de Sección Archivo, los funcionarios responsables operativos del proceso de creación de ficha clínica única.

4 Páginas: 3 de 13 La Ficha Clínica es el documento más importantes en salud dado que constituye una herramienta de gran valor o utilidad para el paciente, el equipo de salud, los establecimientos, las actividades de docencia, la investigación clínica científica, auditorías, para efectos legales, para investigaciones o sumarios Administrativos, uso estadístico y epidemiológico, u otras situaciones que deberán ser autorizadas por escrito por el Director del Establecimiento, guardando en todos los casos, -(toda persona que intervenga en su elaboración o que tenga acceso a su contenido)-, el secreto profesional. 5.- PROCESO DE OBTENCION DE FICHA CLINICA UNICA Para generar una Ficha Clínica se realiza el siguiente proceso: a) En caso de Hospitalización de urgencia, será el Técnico Paramédico del servicio de urgencia el que solicitará en Archivo la creación de Ficha Clínica del usuario con el Nº de Rut de éste. b) Cuando el usuario solicite Atención ambulatoria en policlínico de especialidades y no tenga Ficha Clínica en el establecimiento, deberá solicitar Ficha Clínica en ventanilla con su Nº de Rut c) En caso de Hospitalización electiva en ventanilla de Archivo el usuario solicita con su Nº de Rut la creación de Ficha Clínica d) En caso de generación de Ficha Clínica de Recién Nacido; esta se creará como RN y los apellidos paterno y materno, la que será actualizada luego de 30 días hábiles con la revisión en Sistema Informático de Registro Civil para verificar asignación Nº de Rut. e) En caso de generación de Ficha Clínica de Recién Nacido; esta se creará como RN y apellido materno si esto es indicado por la madre, la que será actualizada luego de 30

5 Páginas: 4 de 13 días hábiles con la revisión en Sistema Informático de Registro Civil para verificar asignación Nº de Rut MANEJO DE FICHA CLINICA UNICA: a) El Hospital Angol mantendrá un archivo centralizado con documento de papel, el que se mantendrá en anaqueles ordenados por numeración. b) Se exceptuará del archivo centralizado, el registro de atenciones Odontológicas, pero éste deberá mantener el mismo Nº de Ficha asignado al usuario en Archivo Central y las fichas se ubicarán en la Secretaria de especialidades Odontológicas. c) Se mantendrá en archivo centralizado en sección pasivo, las Fichas Clínicas de las personas fallecidas, por un periodo de 5 años, las que luego serán transferidas a Archivo pasivo definitivo FUNCIONES ENCARGADO DE ARCHIVO a. Velar, gestionar e implementar los sistemas de control necesarios para dar cumplimiento de este instructivo. b. Mantener las Fichas Clínicas ordenadas y enumeradas. c. Coordinar la disponibilidad de suficientes anaqueles para el archivo de Fichas. d. Custodiar y controlar la circulación de las historias clínicas e. Garantizar la accesibilidad y recuperación de las historias clínicas en forma rápida para la atención del paciente, la docencia y la investigación. f. La devolución de la ficha clínica será de responsabilidad del coordinador de cada Servicio Clínico, el cual deberá hacer llegar éste documento en un plazo no superior a 48 horas, al Archivo.

6 Páginas: 5 de 13 g. Garantizar la entrega de fichas clínicas a los distintos servicios clínicos, informando a Jefe los extravíos y/o demoras en su devolución, sin perjuicio de ser responsable de los procedimientos de búsqueda. h. Resguardar la mantención y conservación de fichas clínicas, indicar a funcionarios de archivo la reparación de carátulas deterioradas o el reemplazo por una nueva, debiendo mantener las advertencias o notas que existan en ellas; cada servicio clínico deberá archivar en Fichas Clínicas todos los documentos o informes clínicos que correspondan. i. Mantener las historias clínicas activas e inactivas. j. Resguardar la protección y confidencialidad de las historias clínicas CONTENIDO DE FICHA CLINICA: La Historia Clínica deberá contener un mínimo de información. a) El documento Ficha Clínica: contará con una carátula que debe contener la siguiente información: Nº de Rut del paciente Nombre Completo del Paciente Fecha de Nacimiento Sexo Estado Civil Previsión Padre Madre Cónyuge Dirección Comuna Teléfono

7 Páginas: 6 de 13 b) El documento interno de Ficha Clínica: debe contener la siguiente información: - Examen Físico. - Hipótesis Diagnóstica de ingreso. - Evolución Clínica y seguimiento. - Tratamiento e indicaciones. - Exámenes y procedimientos. - Protocolo Operatorio. - Hoja de enfermería. - Comprobantes de parto cuando procede. - Consentimiento informado cuando corresponda 6.- MARCO LEGAL QUE OTORGA CONFIDENCIALIDAD A LA FICHA CLINICA Ley : Derechos y Deberes de los Pacientes: Párrafo 5º: De la reserva de la información contenida en la Ficha Clínica. Art. Nº 12.- La Ficha Clínica es el instrumento obligatorio en el que se registra el conjunto de antecedentes relativos a las diferentes áreas relacionadas con la salud de las personas, que tiene como finalidad la integración de la información necesaria en el proceso asistencial de cada paciente. Podrá configurarse de manera electrónica, en papel o en cualquier otro soporte, siempre que los registros sean completos y se asegure el oportuno acceso, conservación y confidencialidad de los datos, así como la autenticidad de su contenido y de los cambios efectuados en ella. Toda la información que surja, tanto de la ficha clínica como de los estudios y demás documentos donde se registren procedimientos y tratamientos a los que fueron sometidas las personas, será considerada como dato sensible, de conformidad con lo dispuesto en la letra g) del Artículo Nº2 de la Ley Los terceros que no estén directamente relacionados con la atención de salud de la persona no tendrán acceso a la información contenida en la respectiva ficha clínica. Ello incluye al

8 Páginas: 7 de 13 personal de salud y administrativo del mismo prestador, no vinculado a la atención de la persona. Sin perjuicio de lo anterior, la información contenida en la ficha, copia de la misma o parte de ella, será entregada, total o parcialmente, a solicitud expresa de las personas y organismos que se indican a continuación, en los casos, forma y condiciones que se señalan: a) Al titular de la ficha clínica, a su representante legal o, en caso de fallecimiento del titular, a sus herederos. b) A un tercero debidamente autorizado por el titular, mediante poder simple otorgado ante notario. c) A los tribunales de justicia, siempre que la información contenida en la ficha clínica se relacione con las causas que estuvieren conociendo. d) A los fiscales del Ministerio Público y a los abogados, previa autorización del juez competente, cuando la información se vincule directamente con las investigaciones o defensas que tengan a su cargo. Las instituciones y personas indicadas precedentemente adoptarán las providencias necesarias para asegurar la reserva de la identidad del titular las fichas clínicas a las que accedan, de los datos médicos, genéticos u otros de carácter sensible contenidos en ellas y para que toda esta información sea utilizada exclusivamente para los fines para los cuales fue requerida.

9 Páginas: 8 de NORMAS Y PROCEDIMIENTOS DE ACCESO A LA FICHA CLÍNICA a. La propiedad física de la ficha clínica pertenece al Hospital Mauricio Heyermann y es responsabilidad de éste cuidar la reserva de su contenido. No obstante, se debe tener presente que la titularidad de los datos contenidos en la ficha clínica son del paciente. b. Ningún tercero que no esté directamente relacionado con la atención de salud del paciente tendrá acceso a la información que emana de la ficha clínica, salvo las excepciones a las cuales se refiere el presente Instructivo. c. Ninguna historia clínica puede ser entregada al paciente o familiares, -cuando ésta sea solicitada para atención en policlínico o en algún otro servicio-, sino que será retirada desde archivo por personal de policlínico ambulatorio o de hospitalización (del servicio clínico o médico que lo requiera) al interior del establecimiento. d. El titular de la Ficha Clínica, familiar directo con Poder Simple (firmado ante Notario), representantes legales, su apoderado y los herederos en caso de fallecimiento, podrán requerir conocer el contenido de la Ficha Clínica y obtener, a su costa, copia de los datos que sean de su interés. En el caso de menores de edad, la regla general para tener acceso al contenido de la ficha es acreditar la calidad de padre o madre del paciente. La excepción será dada cuando el padre o la madre que tenga la tuición, acrediten este hecho mediante la anotación respectiva en el Certificado de Nacimiento y solicite expresamente, consignándolo en la ficha clínica, que el padre que no tenga la tuición no tenga acceso a Ficha Clínica. Respecto de otros parientes o personas que pudieran tener la tuición, deberán acreditarlo mediante la anotación respectiva en el Certificado de Nacimiento.

10 Páginas: 9 de 13 En el caso de pacientes fallecidos, será el cónyuge sobreviviente y los descendientes o ascendientes del fallecido que acrediten este parentesco mediante Certificados de Nacimiento y/o Matrimonio respectivo los que tendrán acceso a la lectura de la Ficha. Al mismo tiempo, tendrán acceso a copia de la misma cuando la voluntad del fallecido en ese sentido conste en Ficha o en otro documento, o bien acrediten su calidad de herederos a través de copia del Certificado de Posesión Efectiva respectivo. e. Los pacientes podrán solicitar gratuitamente una copia de los exámenes de laboratorio que se le hayan practicado y, en todo caso, exigir copia de Ficha Clínica, a su costa, un extracto de la misma y/o un informe (Epicrisis) con el diagnóstico de su enfermedad y el tratamiento practicado, especialmente cuando ha habido intervenciones quirúrgicas. Lo anterior podrá ser requerido por el paciente, su representante legal, o por el médico cirujano tratante. f. Los Tribunales de Justicia, podrán requerir información sobre el contenido de Ficha Clínica o requerir copia de ésta en los procesos e investigaciones que se instruyan y en los casos en que la información sea relevante para la adopción de las resoluciones del caso. El Ministerio Público, Fiscalías y/o Defensorías Penales Públicas podrán pedir antecedentes de Ficha Clínica previa autorización del Juez Competente. g. De igual manera, conforme lo establece el artículo 15 del Reglamento por Reclamos en contra de Prestadores Públicos de Salud o sus Funcionarios, aprobado por el decreto Supremo Nº45 del año 2006 del ministerio de Salud, los mediadores en el proceso de mediación regulado por el artículo 43 de la Ley , podrán requerir los antecedentes que estime necesarios para el éxito del proceso de mediación, incluyéndose dentro de los antecedentes el que pueda solicitar la ficha clínica de un paciente. En la mediación desarrollada ante el mediador designado por el Consejo

11 Páginas: 10 de 13 de Defensa del Estado (para prestadores públicos), en caso de falta de colaboración de parte de algún organismo de la Administración del Estado, centralizada o descentralizada, o de uno de sus funcionarios, tal antecedente será comunicado por el mediador al Consejo, el que deberá poner en conocimiento de la Autoridad correspondiente tal situación a fin de que se tomen las medidas apropiadas para terminar con dicha falta de colaboración. h. El Ministerio de Salud, la Dirección de Servicio de Salud, Superintendencia de Instituciones de Salud Previsional, La Superintendencia de Salud, La Superintendencia de Administradoras de Fondos de Pensiones y los Organismos señalados en el art. 15 del Decreto Ley Nº 2.763, de 1979, en los casos en que los datos sean necesarios para fines de seguimiento, estadísticos, de salud pública, de fiscalización, para resolver acerca de la procedencia de determinados beneficios de salud o seguridad social. Respecto de esta última finalidad, la información podrá ser solicitada además, por las Mutuales de Empleadores de la Ley Nº y por las Instituciones de Salud Previsional. i. La información contenida en la Ficha Clínica podrá ser requerida también por entidades o funcionarios facultados o por quiénes desempeñen funciones contraloras, de fiscalización, auditoría o inspectivas del Ministerio de Salud, Contraloría, Seremi de Salud, Dirección de Servicio de Salud u Organismos similares. k. Con todo, la solicitud debe ser formulada en forma escrita al Director de Servicio o Director del Establecimiento, por el paciente, representante legal, médico tratante u otra instancia que la requiera, identificándose debidamente. Y será el Director quién autorice el desarchivo o a quién delegue dicha función.

12 Páginas: 11 de 13 l. Cada establecimiento debe informar al usuario sobre el procedimiento definido para la solicitud de la información de su ficha clínica y los medios a través de los cuales se le comunicará la respuesta. m. Los Tribunales, las personas autorizadas y las Instituciones mencionadas serán responsables de mantener la confidencialidad de su contenido y la identidad del titular de la Ficha Clínica, reservando la información que contiene exclusivamente al uso para el cual se permite su conocimiento. 7- ACTUALIZACIONES DE LA NORMA La vigencia del presente instructivo corresponderá al período de 3 años. Será de responsabilidad del Jefe el realizar las modificaciones respecto al uso y mantención de la ficha clínica como de la Unidad de Gestión del Cuidado realizar las modificaciones respecto de los registros clínicos mínimos que se deben archivar en ésta. Para ese efecto, las modificaciones propuestas deberán ser remitidas a la Oficina de Calidad para revisión y publicación.

13 Páginas: 12 de 13 TOMA CONOCIMIENTO DE INSTRUCTIVO NOMBRE FECHA FIRMA

14 Páginas: 13 de 13 FORMULARIO REGISTRO DE MODIFICACIONES. MODIFICACIONES FECHA

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