Mastectomía Profiláctica (Mastectomía de Reducción de Riesgo) 1.- Revisión del tema Presentación San Antonio Mesa redonda

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1 Mastectomía Profiláctica (Mastectomía de Reducción de Riesgo) 1.- Revisión del tema Presentación San Antonio Mesa redonda

2 Revisión del tema Diagnóstico precoz del cáncer de mama Siglo XXI: Prevención del cáncer de mama 1.- Identificación de mujeres de alto riesgo 2.- Alternativas de intervención

3 Dignóstico y prevención del cáncer de mama en mujeres de alto riesgo William C. Wood MD. Atlanta Simposio de San Antonio Texas Diciembre del año 2008

4 Mujeres de alto riesgo Cambios histológicos premalignos Influencia genética: 1.- Mutación identificada de alto riesgo 2.- Historia familiar fuerte con estudio de BRCA 1 2 (-) 3.- Historia familiar fuerte sin estudio de BRCA 1-2

5 Alternativas de intervención Vigilancia Quimioprevención Cirugía profiláctica

6 1.- Vigilancia Mamografía - resonancia magnética anual Examen clínico mamario Autoexamen mamario Biopsia inmediata de áreas sospechosas En investigación: PET La facilidad de la vigilancia es variable

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9 ACS recomendaciones para sreening con Resonancia Magnética como complemento a la mamografía Riesgo de Ca de mama mayor de 20% a 25% durante la vida 1.- Historia familiar fuerte de Ca mama y/o de ovario 2.- Historia de irradiación torácica 3.- Incertidumbre: Historia personal, carcinoma in situ, hiperplasia atípica y mamas extremadamente densas

10 2.- Quimioprevención Pacientes BRCA 1-2(+) Tratamiento antiestrogénico previene el desarrollo de Ca de mama recep.(+) No hay reducción en Ca de mama recep.(-) La mayoría de los Ca. de mama en pacientes BRCA 1 son recep.(-) Las pacientes BRCA 2 tienen distribución típica

11 Ooforectomía profiláctica y riesgo de cáncer de mama 1439 cánceres de mama y 1866 controles con mutación en BRCA 1-2 BRCA 1 OR= 0.44 BRCA 2 OR= 0.57 Antes de los 40 OR= 0.36 Después de los 40 OR= 0.53 Efecto protector aún evidente después de 15 años = 0.39 Eisen J clin oncol 2005

12 Beneficio del tamoxifeno en pacientes BRCA 1-2(+) BRCA 1 RR= 0.50 BRCA 2 RR= 0.42 Después de ooforectomía RR=0.83 n.s. N=1036 Gronwald. Hereditary Br Ca Study Group Int J Cancer 2006

13 3.- Opción quirúrgica: Mastectomía de Reducción de Riesgo Riesgo individual de Ca. de mama Efectividad de la vigilancia Calidad de vida con cirugía profiláctica Posibilidad de una reconstrucción mamaria óptima

14 Opciones de mastectomía Mastectomía total o simple Mastectomía total con conservación de piel, eliminando areola y pezón. Se conserva piel y surco submamario Mastectomía con conservación de areola y pezón (mastectomía subcutánea)

15 Mastectomía con conservación de areola y pezón

16 Mastectomía con conservación de areola y pezón

17 Mastectomía con conservación de piel y RM con implante

18 Mastectomía con conservación de piel y R M con TRAM

19 Indicaciones de Mastectomía de Reducción de Riesgo Pacientes BRCA 1-2(+) Situaciones de muy alto riesgo Obtendremos: Disminución de riesgo y de ansiedad No es una prevención perfecta Se recupera el volumen Pérdida de la sensibilidad irreversible

20 Strategies of Decrease of the Risk Mastectomía de Reducción de Riesgo Mayo Clinic (Hartmann)1 1 Hartmann LC, Schaid DJ, Woods JE, et al: Efficacy of bilateral prophylactic mastectomy in women with a family history of breast cancer. N Engl J Med 340:77-84, 1999.

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22 Mayo Clinic (Hartmann)1 Estudio prospectivo entre 1960 y 1993 N: 639 (promedio de 42 años) Paciente con historia familiar tratadas con mastectomía bilateral. Mediana de seguimiento: 14 años. 1 Hartmann LC, Schaid DJ, Woods JE, et al: Efficacy of bilateral prophylactic mastectomy in women with a family history of breast cancer. N Engl J Med 340:77-84, 1999.

23 Mayo Clinic (Hartmann) 1 Redución de mortalidad: 1) Riesgo moderado: Reducción de mortalidad de 100% 2) Riesgo elevado: Reducción de mortalidad de 81 to 94%. 1 Hartmann LC, Schaid DJ, Woods JE, et al: Efficacy of bilateral prophylactic mastectomy in women with a family history of breast cancer. N Engl J Med 340:77-84, 1999.

24 Mayo Clinic (Hartmann) 1 Reducción de cáncer de mama La mastectomía profiláctica bilateral es una excelente estrategia de reducción de riesgo de cáncer de mama. No garantiza una prevención en el 100% de los casos Reducción de 90%.

25 1 Meijers-Heijboer H, van Geel B, van Putten WL, et al: Breast cancer after prophylactic bilateral mastectomy in women with a BRCA1 or BRCA2 mutation. N Engl J Med 345:159-64, 2001.

26 Estudio de Rotterdam: Estudio prospectivo: 139 mujeres con BRCA1 o BRCA2 (+) 76 mastectomías profilácticas 63 en seguimiento: Auto examen mensual Examen clínico bi-anual Mamografía anual Mediana de seguimiento de 3 años 1 Meijers-Heijboer H, van Geel B, van Putten WL, et al: Breast cancer after prophylactic bilateral mastectomy in women with a BRCA1 or BRCA2 mutation. N Engl J Med 345:159-64, 2001.

27 Resultados El grupo de mastectomía no presentó cáncer de mama. El grupo control presentó 8 cánceres p:0.003 Prevención 100%. 1 Meijers-Heijboer H, van Geel B, van Putten WL, et al: Breast cancer after prophylactic bilateral mastectomy in women with a BRCA1 or BRCA2 mutation. N Engl J Med 345:159-64, 2001.

28 1 Rebbeck TR, Friebel T, Lynch HT, et al: Bilateral prophylactic mastectomy reduces breast cancer risk in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers: the PROSE Study Group. J Clin Oncol 22: , 2004.

29 Grupo de estudio PROSE 483 Mujeres con BRCA1/2 (+) 105 Mastectomía profiláctica bilateral 378 Grupo control Seguimiento de 6.4 años 1 Rebbeck TR, Friebel T, Lynch HT, et al: Bilateral prophylactic mastectomy reduces breast cancer risk in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers: the PROSE Study Group. J Clin Oncol 22: , 2004.

30 Resultados 105 Mastectomías profilácticas bilaterales: 2 pacientes tuvieron cáncer de mama 378 Grupo control : 184 desarrollaron cáncer de mama (49%) 1 Rebbeck TR, Friebel T, Lynch HT, et al: Bilateral prophylactic mastectomy reduces breast cancer risk in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers: the PROSE Study Group. J Clin Oncol 22: , 2004.

31 Conclusiones: 1.-En pacientes con BRCA1/2 (+) la mastectomía profiláctica bilateral reduce el riesgo de cáncer de mama en 95% con ooforectomía previa o simultánea. 2. La mastectomía profiláctica bilateral reduce el riesgo de cáncer de mama en 90% con ovarios intactos. 1 Rebbeck TR, Friebel T, Lynch HT, et al: Bilateral prophylactic mastectomy reduces breast cancer risk in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers: the PROSE Study Group. J Clin Oncol 22: , 2004.

32 Plan 1.- Evaluar riesgo en la forma más precisa 2.- Separar riesgo de cáncer de riesgo de muerte 3.- Vigilancia con resonancia magnética puede ser apropiado para Ca. de mama 4.- Vigilancia es de mayor riesgo para Ca. de ovario

33 Antes de Mastectomía de Reducción de Riesgo Asegurarse que es profiláctica con estudio completo. (Resonancia magnética es habitual en su centro de Atlanta) Debiera obtenerse el test genético

34 Biopsia de linfonodo centinela en MP No se podrá realizar posteriormente Haría usted una disección axilar si se encuentra un cáncer en la anatomía patológica definitiva? Tiene disponibilidad de resonancia magnética?

35 Recomendaciones BRCA 1-2 (+) Vigilancia con resonancia magnética Prevenir Ca.de ovario con ooforectomía después del nacimiento de hijos Considerar uso de tamoxifeno o raloxifeno Evaluar riesgos y beneficios de MP No existe gran riesgo en los siguientes dos años

36 CONCLUSIONES EN RELACIÓN A MP Mastectomía de reducción de riesgo puede ser una alternativa en pacientes seleccionadas, de muy alto riesgo: 1.- BRCA 1-2 (+) 2.-Fuerte historia familiar + Hiperplasia atípica - carcinoma lobulillar in situ Indispensable disponer de reconstrucción mamaria óptima

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