Master en Medicina respiratoria

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1 Injuria Pulmonar Aguda / Distress Respiratorio Agudo Injuria Pulmonar Aguda Distress Respiratorio Agudo Master en Medicina respiratoria Insuficiencia respiratoria aguda debida a edema pulmonar sin elevación de la presión hidrostática en venas pulmonares condicionado por da ño alveolar difuso e incremento de la permeabilidad de la membrana alveolo-capilar Mariano Esperatti Hospital Clínic de Barcelona- IDIBAPS marianoesperatti@gmail.com N Eng J Med 2007; 37:1113 Epidemiología Causas/factores de riesgo Incidencia: 2-6/0000 Mortalidad: 30-4% Mal pronóstico:? Fallos orgánicos (shock)? edad vanzada? Hipoxemia persistente Injuria pulmonar directa Neumonia Aspiración Contusión pulmonar Embolismo graso Injuria por inhalación Injuria indirecta Sepsis Trauma grave Shock Casi ahogamiento Pancreatitis Tranfusión múltiple Lancet 2007; 369:13 Am J Respir Crit Care Med 1994; 9:1 Ann Intern Med 2004; 1:440 Criterios diagnósticos Criterios diagnósticos: problemas Comienzo agudo (< 7 días) Infiltrados alveolares bilatrales? edema pulmonar? pueden ser parcheados? pueden ser asim étricos? derrame pleural Pº de enclavamiento =. ( NO evidencia clínica de fallo cardíaco) PaO2/FiO2 alterada: = 300: Daño pulmonar agudo ( ALI ) = 200: Distress ( ) PaO2/FiO2 < 300? Ventilado? Neumonia eosonofilica Aveolitis alérgica BOOP Dg Diferencial Am J Respir Crit Care Med 1994; 9:1 Neumonía PCP 1

2 : Diagnóstico= Rx Daño pulmonar agudo: Diagnóstico=Anatomía patológica Fase exudativa Fase fibroproliferativa Fase exudativa Fase fibroproliferativa : Diagnóstico= Rx Criterios diagósticos: Exactos? Evaluación: criterios dg de consenso Pacientes: 32 sometidos a Autopsia Gold Standard: anatomía patológica Población Global Población con factores de riesgo pulmonares Población con factores de riesgo extrapulmonar es * Likelihood ratio Sensibilid ad 7% 61% % Especifici L.R* dad positivo % 69% 7% L.R* negativo 0.3 0,6 0.2 Ann Intern Med 2004; 1:440 Diagóstico:, fallo cardíaco... O ambos? Diagóstico:, fallo cardíaco... O ambos? Objetivo: Evaluación del en pacientes con duda diagnóstica. Pacientes (n=0): Fallo respiratorio hipoxémica Infiltrados bilatrales Colocación de Swan Ganz (duda en el dg). Diagnóstico final (Gold Standard): 2 expertos intensivistas en forma retrospectiva. Fallo respiratorio Hipoxémico < >00 (mediana) 32 pg Fallo cardíaco 60 pg < 200 > 00 Sensibi lidad 40% Especif icidad 91% VPP 91% VPN 41 % 30%pacientes 49% pacientes 49% pacientes Alta probabilidad de (diferir Swan) Dg incierto (considerar Swan) Alta probabilidad de fallo cardíaco (diferir Swan) 2% 92% 7% 1% Chest 2007; 131:964 Chest 2007; 131:964 2

3 Patogenia Solo edema y ocupación del espacio alveolar? :0 : : VT: 0 : VT: 00 N Eng J Med 2000; 342:1334 Ventilación con presiones altas (4 cm H2O)= barotruma Ventilación con presiones altas = Biotrauma Pulmon normal minutos 20 minutos Riñon: tincion TUNEL Indices apoptóticos(%) En riñon, pulmon e intestino VT Bajo con VT alto sin APOPTOSIS Intestino: TUNEL VT Bajo con VT alto sin JAMA 2003; 29:21 : como ventilar? / ensayos clínicos: Amato y Cols Ventilación Convencional Ventilación Protectiva Grupo VM protectiva (n=29) Grupo control (n=) VT (6 ml /kg) ( ml/kg) Presión meseta Compliance Peep Mortalidad 3% 71% N Eng J Med 199; 33:347 3

4 Ensayos clínicos: network network: cuestiones prácticas Grupo Bajo VT (n=432) Grupo VT Convencional (n=429) Peso teórico: H= 0 + 0,91.( cm. Altura,4) M= ,91.( cm. Altura,4) VT 6 ml/kg ml/kg Pr Meseta <30 <0 Frecuencia * Relación I.E 1:1 1:1,3 1:1 1:1,3 Oxigenacion (target) SO2-9% SO2-9% Weaning Pr soporte Pr soporte : Objetivo de oxigenación SO2-9% FiO Mortalidad 31% 39.% 1 1- * Frecuencia Resp: la necesaria para mantener ph network: probabilidad de sobrevida y alta : qué nivel de? P flex The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. N Engl J Med 2000;342: : network alta vs baja : network alta vs baja Iguales criterios de inclusi ón que el trial previo Setting de la VM: igual al grupo bajo VT (excepto el nivel de ). Grupo control ( baja ) FiO }NS 1 1- Grupo Alta FiO N Eng J Med 2004; 31:327 N Eng J Med 2004; 31:327 4

5 : como se que número es adecuado? : como se que número es adecuado? Objetivo: cuantificar pulmon reclutable Pacientes: y ALI (n=6) Intervención: apertura con Pº control: 4 cm H2O y cuantificación con TAC Predictores de potencial reclutamiento: Mediana pulmon reclutalble 9% Hipercapnia: (46 vs 3) % 21% Neumonía PaFiO2 baja (176 vs 22) Complianebaja (40 vs 49) ph bajo (7.37 vs 7.41) N Eng J Med 2006; 34:1776 N Eng J Med 2006; 34:1776 : esteroides sistémicos? : esteroides sistémicos? Diseño:. RCT, multicéntrico. Pacientes: en VMI entre los días 7 y 2 en VM. Diseño: RCT,1 solo centro. Pacientes: en VMI dentro de las 72HS DE INICIO. Intervención: Desenlaces: metil prednisolona 0. mg/kg c/ hs por 7 días. 1º Muerte a los 60 días. 2º dias libres de VMI y días libres de fallos orgánicos Intervención: metil prednisolona1 mg/kg/ día. DIAS 1 A. Desenlaces: mejoría en el Score de Murray. NS p<0.001 N Eng J Med 2006; 34:71 } p<0,0 } p<0,0 Chest 2007; 131:94 / Ensayos con resultados negativos: diuréticos : Ensayos con resultados negativos Pacientes: Pacientes: Intervención: diuréticos de asa indicados bajo un estricto protocolo vs control Intervención: surfactante, 4 dosis el 1º día de la inclusión Desenlaces: 1º Muerte a los 60 días. Desenlaces: 1º Muerte a los 2 días. Resultados: Grupo control balance hídrco +6900ml, Intervención 132ml Mortalidad: ns Grupo intervenci ón: <días de vmi <días en UCI mejores índices de oxigenaci ón Mortalidad: ns Grupo intervenci ón: Mejores índices de oxigenación (1º día ) N Eng J Med 2006; 34:264 N Eng J Med 2004; 31:4