Aviso anual de cambios para 2016

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1 Aviso anual de cambios para 2016 FCVIPCPSC Todas las imágenes son utilizadas bajo licencia únicamente con fines ilustrativos. Cualquier persona representada es un modelo. H8213_001_ANO_1818_Accepted_

2 First Choice VIP Care Plus (Plan Medicare-Medicaid) ofrecido por Select Health of South Carolina, Inc. Aviso anual de cambios para 2016 En la actualidad usted está inscrito como miembro de First Choice VIP Care Plus. El año próximo se producirán algunos cambios en los beneficios del plan, la cobertura y las normativas. Este Aviso Anual de Cambios le informa acerca de ellos. Usted puede desafiliarse de First Choice VIP Care Plus en cualquier momento. Recursos adicionales! You can get this information for free in other languages. Please call our Member Services number (TTY ), 8am 8pm 7 days a week. The call is free.! Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Por favor, llame a nuestro número de Servicios al Miembro al (TTY 711) de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana. La llamada es gratuita.! Puede obtener este Aviso Anual de Cambios de forma gratuita y en otros formatos, como, por ejemplo, Braille, impresión en letra grande o audio. Llame a Servicios al Miembro al (TTY ), de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana. La llamada es gratuita. Acerca de First Choice VIP Care Plus! Select Health of South Carolina, Inc. es un plan médico que contrata con Medicare y Medicaid de Healthy Connections de South Carolina para proporcionar los beneficios de ambos programas a los inscritos.! Este plan First Choice VIP Care Plus es ofrecido por Select Health of South Carolina, Inc. Cuando en este Aviso Anual de Cambios se mencione nosotros, nos o nuestro, se refiere a Select Health of South Carolina, Inc. Cuando se mencione el plan o nuestro plan significará First Choice VIP Care Plus. Para obtener más información, visite 1

3 Avisos de descargo de responsabilidad First Choice VIP Care Plus es un plan médico que contrata con Medicare y Medicaid de Healthy Connections de South Carolina para proporcionar los beneficios de ambos programas a los inscritos. Pueden corresponder limitaciones, copagos y restricciones. Para obtener más información, llame a Servicios al Miembro de First Choice VIP Care Plus. Esto significa que quizás usted deba pagar por algunos servicios y que debe seguir ciertas normas para que First Choice VIP Care Plus pague por sus servicios. El Listado de medicamentos cubiertos y/o las redes de farmacias y proveedores pueden cambiar en el transcurso del año. Le enviaremos un aviso antes de hacer un cambio que pueda afectarlo. Los beneficios y copagos pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Piense en su cobertura de Medicare y Medicaid de Healthy Connections para el próximo año Es importante revisar su cobertura ahora para asegurarse de que aún cubrirá sus necesidades el año próximo. Si no fuera así, usted puede dejar el plan en cualquier momento. Si deja nuestro plan, igual estará inscrito en los programas Medicare y Medicaid de Healthy Connections. Si deja nuestro plan, usted puede decidir inscribirse en un plan Medicare-Medicaid diferente, o bien puede volver a recibir los servicios de Medicare y Medicaid de Healthy Connections en forma separada. Si no desea inscribirse en un plan Medicare-Medicaid diferente, podrá elegir cómo obtener sus beneficios de Medicare (en la página 7 podrá ver sus opciones). Para obtener más información, visite 2

4 Cosas importantes para hacer:! Verifique si hay cambios en nuestros beneficios que puedan afectarlo. Hay algunos cambios que afecten los servicios que usted usa Es importante revisar los cambios de beneficios para asegurarse de que funcionarán para usted el próximo año. Consulte la Sección B, página 5, para obtener información acerca de los cambios de beneficios para nuestro plan.! Verifique si hay cambios en nuestra cobertura de farmacia que puedan afectarlo. Estarán cubiertos sus medicamentos Están estos en un nivel diferente Puede continuar usando las mismas farmacias Es importante revisar los cambios para asegurarse de que nuestra cobertura de medicamentos funcionará para usted el próximo año. Consulte la Sección B, página 5, para obtener información sobre los cambios de beneficios de nuestra cobertura de medicamentos.! Verifique si sus proveedores y farmacias estarán en nuestra red el año próximo. Están sus médicos en nuestra red Y su farmacia Se fijó si los hospitales y otros proveedores que usa estarán en nuestra red Consulte la Sección A, página 4, para obtener información sobre nuestro Directorio de proveedores y farmacias.! Piense acerca de sus costos generales en el plan. Qué comparación puede establecer entre estos costos totales y otras opciones de cobertura! Piense si está conforme con nuestro plan. Si decide permanecer en First Choice VIP Care Plus: Si desea permanecer con nosotros el próximo año, es fácil: usted no tiene que hacer nada. Si no realiza un cambio, automáticamente quedará inscrito en nuestro plan. Si usted decide cambiar de plan: Si usted se decide por otra cobertura que se adapte mejor a sus necesidades, puede cambiar de plan en cualquier momento. Si se inscribe en un nuevo plan, su nueva cobertura comenzará el primer día del mes siguiente. Consulte la Sección C, página 7, para conocer mejor sus opciones. Para obtener más información, visite 3

5 Índice Avisos de descargo de responsabilidad... 2 Piense en su cobertura de Medicare y Medicaid de Healthy Connections para el próximo año... 2 A. Cambios de proveedores y farmacias de la red... 4 B. Cambios de beneficios para el próximo año... 5 Cambios de beneficios para servicios médicos... 5 Cambios de cobertura de farmacia... 6 C. Decisión acerca de qué plan elegir... 7 Si desea permanecer en First Choice VIP Care Plus... 7 Si desea cambiar de plan... 7 D. Cómo obtener ayuda Cómo First Choice VIP Care Plus puede ayudarlo Cómo obtener ayuda del agente de inscripción estatal para South Carolina Healthy Connections Choices Cómo obtener ayuda del Programa Estatal de Asistencia sobre el Seguro Médico (SHIP) Cómo obtener ayuda de Medicaid de Healthy Connections A. Cambios de proveedores y farmacias de la red Nuestra red de proveedores y farmacias ha cambiado para el año próximo. En nuestro sitio de Internet, encontrará un Directorio de proveedores y farmacias actualizado. También puede llamar a Servicios al Miembro al (TTY ) para obtener información actualizada sobre los proveedores o para pedirnos que le enviemos por correo postal un Directorio de proveedores y farmacias. Es importante que usted sepa que también podemos hacer cambios en nuestra red durante el año. Si su proveedor deja el plan, usted tendrá ciertos derechos y protecciones. Puede encontrar más información en el Capítulo 3 de su Manual del Miembro. Para obtener más información, visite 4

6 B. Cambios de beneficios para el próximo año Cambios de beneficios para servicios médicos El próximo año cambiaremos nuestra cobertura para determinados servicios médicos. La tabla a continuación describe estos cambios (este año) 2016 (año próximo) Servicios médicos domiciliarios Usted tiene un copago de $3.30 para servicios de atención médica personal domiciliaria cubiertos por Medicaid de Healthy Connections.* *Se necesita autorización previa Usted tiene un copago de $3.30 para servicios de atención médica personal domiciliaria cubiertos por Medicaid de Healthy Connections de South Carolina. Los servicios están limitados a 50 visitas por año.* Servicios de atención médica diurna para adultos y servicios de enfermería Servicios de atención médica diurna para adultos Usted tiene un copago de $0 para los servicios de enfermería cubiertos por Medicaid de Healthy Connections de South Carolina.* Disponible para los miembros de Community Choices Waiver. Disponible para todos los miembros según sea médicamente necesario. *Se necesita autorización previa *Se necesita autorización previa Servicios de atención médica diurna para adultos y servicios de enfermería Usted tiene un copago de $0 para los servicios de enfermería cubiertos por Medicaid de Healthy Connections de South Carolina.* Disponible para los miembros de Community Choices Waiver. Disponible para todos los miembros según sea médicamente necesario. *Se necesita autorización previa Para obtener más información, visite 5

7 2015 (este año) 2016 (año próximo) Comidas de entrega a domicilio Usted tiene un copago de $0*. El beneficio está limitado a 2 comidas por día. Disponible para los miembros de los programas Community Choices Waiver y HIV/AIDS Waiver. Disponible para todos los miembros según sea médicamente necesario. *Se necesita autorización previa Usted tiene un copago de $0*. El beneficio está limitado a 2 comidas por día. Disponible para los miembros de los programas Community Choices Waiver, HIV/AIDS Waiver y Mechanical Ventilation Waiver (para personas que dependen de respiradores mecánicos). Disponible para todos los miembros según sea médicamente necesario. *Se necesita autorización previa Cambios en la cobertura de farmacia Cambios en nuestro listado de medicamentos Le hemos enviado en este sobre una copia de nuestro Listado de medicamentos cubiertos para El Listado de medicamentos cubiertos se conoce también como Listado de medicamentos. Hemos realizado cambios en nuestro Listado de medicamentos, entre otros, cambios en relación con los medicamentos que cubrimos y en las restricciones que se aplican a nuestra cobertura de ciertos medicamentos. Revise el Listado de medicamentos para asegurarse de que sus medicamentos estarán cubiertos el próximo año y para saber si habrá alguna restricción. Si usted se ve afectado por un cambio en la cobertura de medicamentos, lo alentamos a que:! Trabaje con su médico (u otro proveedor que le recete) para encontrar un medicamento que sí cubramos. Puede llamar a Servicios al Miembro al (TTY ) para pedir una lista de medicamentos cubiertos Para obtener más información, visite 6

8 que estén indicados para la misma condición. Esta lista puede ayudar a su proveedor a encontrar un medicamento cubierto que pueda funcionar en su caso.! Si recibió nuestro permiso en 2015 para usar un medicamento que no está en nuestro listado de medicamentos, conocido como excepción al listado, puede continuar usando ese medicamento en 2016 siempre que su médico se lo recete. Los medicamentos de mantenimiento son medicamentos que usted toma regularmente, para una enfermedad crónica o prolongada. Los medicamentos que no son de mantenimiento son aquellos que se toman por períodos más cortos, por ejemplo, antibióticos y medicamentos para la tos. Si a usted le recetaron un medicamento de mantenimiento que tenía requisitos especiales que usted reunía, o si nosotros le dimos autorización para usarlo en 2015, conocido esto como determinación de cobertura, usted puede continuar usándolo durante No obstante, si usted recibió una determinación de cobertura para un medicamento que no es de mantenimiento en 2015, usted o su proveedor necesitará presentar nuevamente una solicitud de determinación de cobertura a fin de continuar usando el medicamento en Le notificaremos si alguno de sus medicamentos exige que usted presente una nueva solicitud de determinación de cobertura. Cambios en los costos de medicamentos bajo receta En 2016, no hay cambios en el monto que usted paga por los medicamentos bajo receta. C. Decisión acerca de qué plan elegir Si desea permanecer en First Choice VIP Care Plus Esperamos conservarlo como miembro el año próximo. Para permanecer en nuestro plan, usted no tiene que hacer nada. Si no se inscribe en un plan Medicare-Medicaid diferente, cambia a un plan Medicare Advantage o cambia a Original Medicare, automáticamente quedará inscrito como miembro de nuestro plan para Si desea cambiar de plan Usted puede desafiliarse en cualquier momento, inscribiéndose en otro plan Medicare Advantage, inscribiéndose en otro plan Medicare-Medicaid, o cambiándose a Original Medicare. Estas son las cuatro maneras usuales de desafiliarse de nuestro plan: Para obtener más información, visite 7

9 1. Usted puede cambiar a: Un plan Medicare-Medicaid diferente Esto es lo que debe hacer: Llame a South Carolina Healthy Connections Choices al , de lunes a viernes, de 8 a. m. a 6 p. m. Los usuarios TTY deben llamar al Dígales que desea desafiliarse de First Choice VIP Care Plus e inscribirse en un plan Medicare- Medicaid diferente. Si no está seguro de qué plan elegir, ellos pueden comentarle sobre otros planes en su área. Su cobertura de First Choice VIP Care Plus finalizará el último día del mes en que recibamos su solicitud. 2. Usted puede cambiar a: Un plan médico de Medicare (como un plan Medicare Advantage o a Programas de Cuidado Todo Incluido para Ancianos (PACE)) Esto es lo que debe hacer: Llame a Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas, los siete días de la semana. Los usuarios TTY deben llamar al Si necesita ayuda o más información: Llame al Programa Estatal de Asistencia sobre el Seguro Médico (SHIP) al En South Carolina, el SHIP se llama programa I-CARE (Asistencia de Asesoramiento de Seguros y Referencias Médicas para Mayores). Se le dará de baja automáticamente en First Choice VIP Care Plus cuando comience su nueva cobertura del plan. Para obtener más información, visite 8

10 3. Usted puede cambiar a: Original Medicare con un plan de farmacia de Medicare en forma separada Esto es lo que debe hacer: Llame a Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas, los siete días de la semana. Los usuarios TTY deben llamar al Si necesita ayuda o más información: Llame al Programa Estatal de Asistencia sobre el Seguro Médico (SHIP) al En South Carolina, el SHIP se llama programa I-CARE (Asistencia de Asesoramiento de Seguros y Referencias Médicas para Mayores). Se le dará de baja automáticamente de First Choice VIP Care Plus cuando comience su cobertura de Original Medicare. 4. Usted puede cambiar a: Original Medicare sin un plan de farmacia de Medicare por separado NOTA: Si usted cambia a Original Medicare y no se inscribe en un plan de farmacia de Medicare en forma separada, Medicare podrá inscribirlo en un plan de farmacia, a menos que usted le diga a Medicare que no desea inscribirse. Solo debe dejar la cobertura de farmacia si obtiene cobertura de medicamentos a través de un empleador, sindicato u otra fuente. Si tiene alguna pregunta acerca de si usted necesita cobertura de medicamentos, llame al SHIP al Esto es lo que debe hacer: Llame a Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas, los siete días de la semana. Los usuarios TTY deben llamar al Si necesita ayuda o más información: Llame al Programa Estatal de Asistencia sobre el Seguro Médico (SHIP) al En South Carolina, el SHIP se llama programa I- CARE (Asistencia de Asesoramiento de Seguros y Referencias Médicas para Mayores). Se le dará de baja automáticamente en First Choice VIP Care Plus cuando comience su cobertura de Original Medicare. Para obtener más información, visite 9

11 D. Cómo obtener ayuda Cómo First Choice VIP Care Plus puede ayudarlo Preguntas Estamos aquí para ayudar. Por favor, llame a Servicios al Miembro al (TTY, llame al ), de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana. La llamada a estos números es gratuita. Lea su Manual del Miembro 2016 El Manual del Miembro 2016 es la descripción legal y detallada de los beneficios de su plan. Contiene información sobre los beneficios y costos para el año próximo. En él se explican sus derechos y las normas que debe seguir para obtener la cobertura de servicios y medicamentos bajo receta. Le enviaremos una copia del Manual del Miembro 2016 a más tardar el 31 de diciembre. Siempre tiene disponible una copia actualizada del Manual del Miembro 2016 en nuestro sitio de Internte en También puede llamar a Servicios al Miembro al (TTY, llame al ) para pedirnos que le enviemos un Manual del Miembro 2016 por correo postal. Visite nuestro sitio de Internet También puede visitar nuestro sitio de Internet en A modo de recordatorio, nuestro sitio de Internet tiene la información más actualizada sobre nuestra red de proveedores y farmacias (Directorio de proveedores y farmacias) y nuestro Listado de medicamentos (Listado de medicamentos cubiertos). Cómo obtener ayuda del agente de inscripción estatal de South Carolina Healthy Connections Choices El agente de inscripción ayuda a las personas a elegir entre los distintos planes Medicare-Medicaid, a inscribirse, cambiar de plan o desafiliarse. El agente de inscripción se llama South Carolina Healthy Connections Choices, y no está conectado con ningún plan médico ni compañía de seguros. Usted puede llamar a South Carolina Healthy Connections Choices al , de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 6:00 p. m. Los usuarios TTY deben llamar al Cómo obtener ayuda del Defensor de Healthy Connections Prime El Defensor de Healthy Connections Prime ayuda a las personas inscritas Healthy Connections Prime con los problemas relacionados con el servicio o la facturación. El Defensor de Healthy Connections Prime puede ayudarlo si usted tiene algún problema con First Choice VIP Care Plus. El Defensor de Healthy Connections Prime no está conectado con nosotros ni con ninguna compañía de seguros ni plan médico. El número de teléfono del Defensor de Healthy Connections Prime es Los usuarios TTY deben llamar al 711. Los servicios son gratuitos. Para obtener más información, visite 10

12 Cómo obtener ayuda del Programa Estatal de Asistencia sobre el Seguro Médico (SHIP) Usted también puede llamar al Programa Estatal de Asistencia sobre el Seguro Médico (SHIP). Los asesores del SHIP pueden ayudarlo a comprender las opciones que usted tiene con respecto a su plan Medicare-Medicaid y responderán preguntas sobre el cambio de un plan a otro. En South Carolina, el SHIP se llama programa I-CARE (Asistencia de Asesoramiento de Seguros y Referencias Médicas para Mayores). I-CARE no está conectado con ninguna compañía de seguros ni plan médico. El número de teléfono de I-CARE es Cómo obtener ayuda de Medicare Para obtener información directamente de Medicare: Llame al MEDICARE ( ). Usted puede llamar al MEDICARE ( ), las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios TTY deben llamar al Visite el sitio de Internet de Medicare Usted puede visitar el sitio de Internet de Medicare ( Si opta por desafiliarse de su plan Medicare-Medicaid e inscribirse en un plan Medicare Advantage; el sitio de Internet de Medicare tiene información sobre los costos, la cobertura, y las clasificaciones de calidad que le ayudarán a comparar los planes Medicare Advantage. Puede encontrar información sobre los planes Medicare Advantage que están disponibles en su área a través del Buscador de planes Medicare en el sitio de Internet de Medicare. (Para consultar la información sobre los planes, visite y haga clic en Find health & drug plans (Encontrar planes médicos y de farmacia). Lea Medicare & You 2016 Usted puede leer el manual Medicare & You Todos los años, en otoño, esta publicación se envía a las personas inscritas en Medicare. Contiene un resumen de los beneficios de Medicare, los derechos y protecciones, y responde las preguntas más frecuentes acerca de Medicare. Si usted no tiene una copia de esta publicación, puede obtenerla en el sitio de Internet de Medicare ( o puede llamar al MEDICARE ( ), las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios TTY deben llamar al Cómo obtener ayuda de Medicaid de Healthy Connections El número de teléfono de Medicaid de Healthy Connections es Esta llamada es gratuita. Los usuarios TTY deben llamar al Para obtener más información, visite 11

13 Cómo obtener ayuda de la Organización para la Mejora de la Calidad (QIO) KEPRO es un grupo de médicos y otros profesionales del sector de la salud que ayudan a mejorar la calidad de la atención médica para las personas que tienen Medicare en South Carolina. KEPRO no está conectado con nuestro plan. Usted puede presentar un reclamo sobre la atención que ha recibido, si:» tiene un problema con la calidad de la atención,» cree que su admisión hospitalaria está por finalizar en breve, o» cree que su cuidado médico domiciliario, la atención en un establecimiento de enfermería especializada o el centro de rehabilitación integral ambulatoria (CORF) está por finalizar en breve. Puede llamar al (TTY ). Esta llamada es gratuita. Los integrantes del equipo de KEPRO están disponibles de lunes a viernes, de 9:00 a. m. a 5:00 p. m., y sábados, domingos y feriados, de 11:00 a. m. a 3:00 p. m. Usted también puede dejar un mensaje las 24 horas, los siete días de la semana. Se ofrecen servicios de traducción para los miembros y cuidadores médicos que no hablen inglés. Puede escribirles a KEPRO, 5201 W. Kennedy Blvd., Suite 900, Tampa, FL O BIEN buscar más información en Para obtener más información, visite 12