Gluck Seguridad del Paciente: Cierto Avance y Numerosos Retos

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1 1 Series de Especialidad Clínica Seguridad del Paciente Cierto Avance y Numerosos Retos Paul A. Gluck, MD Los avances en la seguridad del paciente han sido excesivamente lentos, obstaculizados por falta de claridad con respecto tanto a la definición como a la metodfología estándar para evaluar el daño iatrogénico a la paciente en obstetricia y ginecología. Entender las causas del error médico y las estrategias para reducir el daño es sencillo en comparación con la complejidad de la práctica clínica. Por otro lado, las intervenciones a favor de la seguridad del paciente no tendrán éxito sin una cultura que sea receptiva a esa seguridad. Esta cultura sólo puede tener lugar con líderes organizacionales e individuales comprometidos que comprendan la importancia de la seguridad del paciente. Para que esta transformación cultural ocurra es esencial convertir a los grupos de individuos expertos en equipos de expertos. Las vías estratégicas para acelerar el mejoramiento futuro de la seguridad del paciente incluyen cambios fundamentales en la educación para la salud, participación del paciente, transparencia, coordinación de la atención y mejoramiento del espíritu de equipo del personal de salud. (Obstet Gynecol 2012;120: ) DOI: Del Departamento de Obstetricia y Ginecología, Facultad de Medicina de la Universidad de Miami, Miami, Florida. Educación médica continua disponible relacionada con este artículo, en Autor a quien se puede remitir correspondencia: Paul A. Gluck, MD, Associate Clinical Professor Obstetrics and Gynecology, University of Miami Miller School of Medicine, SW 84 th Court, Miami, FL ; Declaración Financiera El Dr. Gluck es Consejero Médico Senior de la firma de abogados Stevens & Lee, y consultor obstétrico en Lancaster, Pensilvania. Recibe un pago como empleado de medio tiempo. En ese puesto, proporciona consultoría a sus clientes en asuntos de manejo de riesgo y seguridad del paciente por The American College of Obstetricians and Gynecologists. Publicado por Lippincott Williams & Wilkins. ISSN: /12 H ace quince años, cuando se hablaba sobre seguridad del paciente, la pregunta más común de los profesionales médicos era Qué es seguridad del paciente?. Actualmente, con la creciente urgencia por reducir el daño iatrogénico, la pregunta más frecuente es Cómo puedo reducir los errores médicos y mejorar la seguridad del paciente?. Errar es de Humanos, 1 una publicación cardinal del Instituto de Medicina, de noviembre de 1999, le dio gran visibilidad a las estimaciones previas del Estudio de la Práctica Médica de Utah- Colorado sobre muertes de pacientes por errores médicos, cuyo número ascendía a 44,000 en el estudio de Gawande, 2 y 98,000 en el Estudio de la Práctica Médica de Harvard. 3,4 Este último estudio fue a su vez una revisión estructurada de más de 30,000 registros médicos en una amplia muestra de más de 50 hospitales para atención de pacientes en estado crítico en el Estado de Nueva York en Los investigadores encontraron que el 3.7% de los pacientes había sufrido una lesión causada por tratamiento médico; el 69% de estas lesiones eran evitables y dieron lugar a un retraso en el alta o a discapacidad medible. Catorce por ciento de estos errores contribuyeron a la muerte del paciente. Extrapolando estos hallazgos a todo el sistema de salud de EE. UU., se obtiene un estimado de 98,000 muertes al año como resultado de errores médicos evitables.

2 2 La reacción inicial de la comunidad médica fue la negación. La validez de los números fue atacada desde la perspectiva de una retrospectiva sesgada; los autores, conscientes de los resultados, fueron acusados de ser demasiado críticos. 5,6 Sin embargo, estudios posteriores, en los que se utilizaron metodologías diferentes, confirmaron que, en efecto, la cantidad real de pacientes perjudicados por la atención médica se había subestimado significativamente. 7 QUÉ ES SEGURIDAD DEL PACIENTE? Si bien se ha hecho mucho trabajo en este campo, aún no hay una definición universalmente aceptada de seguridad del paciente. Es una filosofía, una manera de hacer las cosas, una disciplina o un atributo de los sistemas de atención a la salud? En qué se diferencia del mejoramiento de la calidad? Reconociendo que la seguridad del paciente es tanto una manera de hacer las cosas como una disciplina emergente, Emmanuel y sus coautores desarrollaron la siguiente definición para la Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica: Seguridad del paciente es una disciplina dentro del sector salud que aplica métodos científicos de seguridad con el objetivo de lograr un sistema confiable de atención a la salud. La seguridad del paciente es también un atributo de los sistemas de atención a la salud; minimiza la incidencia e impacto de eventos adversos y maximiza la recuperación de los mismos. 8 El Foro Nacional de Calidad, una asociación semiprivada formada en 1999, definió la práctica de seguridad del paciente como: Un tipo de proceso o estructura cuya aplicación reduce la probabilidad de eventos adversos resultantes de la exposición al sistema de atención a la salud dentro de un rango de enfermedades y procedimientos. 9 La Organización Mundial de la Salud, en el lanzamiento de su Alianza Para la Seguridad del Paciente de octubre de 2004, definió la seguridad del paciente así como la disciplina de seguridad del paciente como Seguridad del paciente es la ausencia de daño prevenible al paciente durante el proceso de la atención a la salud. La disciplina de seguridad del paciente es el esfuerzo coordinado para evitar que se presenten daños en los pacientes, ocasionados por el proceso mismo de atención a la salud. 10 La Fundación Nacional de Seguridad del Paciente, la mayor organización multidisciplinaria dedicada únicamente a la reducción del daño por error médico, definió la seguridad del paciente como: La eliminación, prevención y mejoramiento de efectos adversos o lesiones derivados del proceso de atención a la salud, incluyendo errores, desviaciones y accidentes. La seguridad surge de la interacción adecuada de los componentes del sistema de atención a la salud. 11 Por último, el Instituto de Medicina definió seguridad del paciente como: La prevención del daño causado por errores de comisión y omisión. 12 En todas estas definiciones está implícito que debido a la complejidad de la atención a la salud, algunos errores son inevitables. Por tanto, la disciplina de la seguridad del paciente debe aspirar primero a reducir la cantidad de errores; pero, sobre todo, cuando ocurran, los sistemas médicos deberán contar también con redes de seguridad para evitar que los errores causen daño al paciente. ES LA SEGURIDAD DEL PACIENTE DISTINTA A LA CALIDAD? PERMITE QUE HAYA ALGUNA DIFERENCIA? El concepto de seguridad del paciente es similar, pero distinto, al concepto de calidad de atención a la salud, según lo define la Mesa Redonda Nacional sobre Calidad de Atención a la Salud del Instituto de Medicina: Calidad de la atención es el grado en que los servicios de atención a la salud para individuos y poblaciones aumentan la probabilidad de efectos deseados de salud y son consistentes con el conocimiento profesional vigente. 13 Los problemas de calidad se clasificaban en uso excesivo, subutilización y mal uso, estando el último más estrechamente relacionado con la seguridad del paciente, aunque se puede argumentar que el uso excesivo o la subutilización de terapias apropiadas aumentan la probabilidad de consecuencias adversas. La calidad también tiene por objeto mejorar la eficiencia del proceso de atención a la salud. Por otro lado, hay más superposiciones que diferencias cuando se analiza la calidad de la atención a la

3 3 salud y la seguridad del paciente. En general, los sistemas de alta calidad son sistemas seguros; y en todo caso cualquier diferencia es de forma y no de fondo. DEFINICIONES CLAVE El diagrama de Venn en la Figura 1 es útil para entender algunos conceptos clave de seguridad del paciente en relación con los errores médicos. Un evento adverso es una lesión causada por el manejo médico y no por la enfermedad subyacente. Por ejemplo, una paciente sin antecedentes de alergia a medicamentos se presenta en mi consultorio con una infección evidente. Le prescribo ampicilina, a consecuencia de la cual sufre una reacción anafiláctica. Yo no pude predecir o evitar esa reacción. Un error es la falla en una acción que debe completarse de acuerdo a lo planeado, o el uso de un plan equivocado para lograr un objetivo. Una vez que ocurre un error, este puede 1) no tener consecuencia alguna; 2) causarle daño al paciente; o 3) tener el potencial para causar daño al paciente hasta que algo más intervenga para evitarlo. Este último es conocido como cuasi incidente. Existe ruido de fondo en los eventos sin consecuencias que ocurren en medicina que rara vez, o nunca, dan como resultado un daño al paciente. Por ejemplo, se ordena que un paciente hospitalizado reciba una dosis de antibióticos parenterales cada 6 horas. Una dosis administrada 2 horas tarde se consideraría un error; aunque, en la mayor parte de los casos no produciría daño al paciente. Evento Adverso: Es una lesión causada por manejo médico. Evento adverso evitable: Es un evento adverso causado por un error. Error: Es la falla en una acción que debe completarse de acuerdo a lo planeado, o usar un plan equivocado para lograr un objetivo Cuasi Incidente Figura 1. Definiciones clave. Gluck. Patient Safety. Obstet Gynecol Por otro lado, una lesión causada al paciente por un error médico se considera un evento adverso evitable. Por ejemplo, una paciente con historia de alergia a la penicilina llama a mi consultorio. No se revisa el expediente y no se obtiene el historial de alergias. Se ordena a la farmacia una prescripción de ampicilina. La paciente desarrolla posteriormente una reacción anafiláctica y muere.

4 4 Los cuasi incidentes son un importante subgrupo de errores médicos. Consideremos de nuevo el ejemplo de la paciente alérgica a la penicilina. Cuando ella va a recoger su prescripción, el farmaceútico obtiene la historia de alergias y no despacha la ampicilina sino que llama a mi consultorio para preguntar por una alternativa para el antibiótico. El análisis de los cuasi incidentes puede ayudarnos a rediseñar el sistema médico para evitar que los errores causen lesiones a los pacientes, aumentando la efectividad de las barreras defensivas. CUÁL ES LA CAUSA DE LOS ERRORES MÉDICOS? Entender por qué ocurren los eventos adversos evitables llevará a las estrategias para reducir su incidencia. Cuatro factores en la atención de la salud contribuyen a que sucedan eventos adversos evitables: 1) la falibilidad humana; 2) complejidad; 3) deficiencias en los sistemas; y 4) vulnerabilidad de las barreras defensivas. La seguridad del paciente mejorará solamente al reducir primero la cantidad de errores que ocurren y, en segundo lugar, evitando que aquellos errores que ocurren lesionen a los pacientes. 14 Falibilidad Humana Errar es de humanos. Ser falible es una parte inevitable de la condición humana. En general, los profesionales de la salud están entre los individuos más altamente capacitados y dedicados de la sociedad. Ellos ponen lo mejor de su parte todos los días con cada paciente, pero trabajan en un sistema con imperfecciones. La solución a este problema debe ser rediseñar el sistema, hacer que sea fácil hacer lo correcto y difícil hacer lo incorrecto y no exigir perfección en el desempeño humano. Complejidad La actual atención a la salud es una de las actividades más complejas emprendidas por los seres humanos. Mientras más complejo es el proceso es menos probable que pueda ejecutarse sin errores. Simplemente, reduciendo la cantidad de pasos y la complejidad en cualquier proceso dado podemos reducir significativamente el error y mejorar la seguridad. Deficiencias del sistema Existen condiciones inseguras dentro de nuestro complejo sistema de atención a la salud, conocidas como errores latentes, que tienen el potencial de causar daño al paciente. Estas condiciones, por lo general, fuera del control del médico individual, permanecen a menudo latentes sin producir daño a los pacientes. Sin embargo, cuando se reúne un conjunto equivocado de circunstancias, pueden contribuir a resultados desastrosos. Ejemplos de tales deficiencias son la falta de personal de enfermería y la fatiga por laborar largos turnos de trabajo. Vulnerabilidad de las barreras defensivas Las barreras defensivas son medidas preventivas destinadas a evitar que los errores causen daño al paciente. Incluso las medidas preventivas más sólidas tienen vulnerabilidades inherentes. Mientras más prevalentes son las deficiencias, mayor es la probabilidad de que los errores produzcan daño. Por ejemplo, la mala comunicación es una de las causas más comunes de error, especialmente en el cuidado perinatal. Hay varias herramientas que se pueden utilizar para hacer clara la comunicación; un ejemplo es la comunicación de circuito cerrado en la cual el receptor del mensaje lo repite al emisor para asegurar que haya escuchado correctamente. HA MEJORADO LA SEGURIDAD DEL PACIENTE? CUÁL ES LA MEJOR MANERA DE MEDIR LOS ERRORES MÉDICOS Y EL DAÑO A LOS PACIENTES? La simple pero sorprendente respuesta es que nadie sabe. Varios estudios distintos que utilizaron diferentes metodologías nos han dado respuestas inconsistentes. Sin embargo es esencial la identificación y medición precisa de los eventos adversos evitables para identificar las deficiencias en la

5 5 atención, medir la eficacia de las intervenciones y sentar las bases para la rendición de cuentas en el mejoramiento de la seguridad del paciente. Los dos primeros estudios a gran escala que dieron acceso a datos sobre los daños a pacientes por los errores médicos, expuestos anteriormente, estimaron 44,000-98,000 muertes prevenibles por año. 3,4 Health Grades, una empresa privada localizada en Denver, Colorado utilizó los indicadores de seguridad del paciente de la Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica como substitutos de eventos adversos evitables. 15 Los indicadores de seguridad del paciente son un conjunto de indicadores que proporcionan información sobre posibles complicaciones y eventos adversos después de cirugías, procedimientos y partos. Se expresan en tasas y están diseñados para evaluar la calidad hospitalaria en general y no el cuidado del paciente individual. Algunos ejemplos de indicadores de seguridad del paciente incluyen trauma durante el parto para el neonato o la madre, hemorragia o hematoma postoperatorio y embolia pulmonar o trombosis venosa profunda postoperatorias. Health Grades encontró que los indicadores de seguridad del paciente ocurrieron en 2.3% de las admisiones con Medicare de 2005 a La presencia de los indicadores de seguridad del paciente estuvo directamente relacionada con el riesgo de muerte iatrogénica y probablemente contribuyó al mismo. 16 La Oficina del Inspector General evaluó a las pacientes de Medicare hospitalizadas en octubre de 2008 utilizando los eventos que nunca debieron ocurrir del Foro Nacional de Calidad y las condiciones adquiridas en el hospital de los Centros de Servicios Medicare y Medicaid. Desarrollados por el Foro Nacional de Calidad, los "eventos que nunca debieron ocurrir" significan eventos adversos que no son ambiguos (son claramente identificables y medibles), son graves (con resultado de muerte o invalidez significativa) y, por lo general, evitables. Algunos ejemplos de eventos que nunca debieron ocurrir incluyen cirugía en el paciente equivocado o parte del cuerpo equivocada, retención de objeto extraño, muerte materna o discapacidad grave asociada con el trabajo de parto o nacimiento en un embarazo de bajo riesgo, al ser atendidos en un centro de atención a la salud y muerte o discapacidad grave del paciente relacionadas con un error de medicación. "Las condiciones adquiridas en el hospital" son condiciones que podrían haberse evitado razonablemente a través de la aplicación de lineamientos basados en la evidencia y que estarían sujetas a un pago reducido de Medicare. Algunos ejemplos de condiciones adquiridas en el hospital son retención de cuerpo extraño, infección del tracto urinario asociada a catéter, infección asociada a catéter vascular, incompatibilidad sanguínea y la infección del sitio de la cirugía después de ciertos procedimientos electivos. La Oficina del Inspector General informó que un estimado de 13.5% de pacientes de Medicare hospitalizados experimentaron acontecimientos adversos (eventos que nunca debieron ocurrir o condición adquirida en el hospital) durante su estancia hospitalaria, con 44% de errores evitables que dieron como resultado 15,000 muertes de pacientes en un sólo mes. 17 El Instituto de Mejoramiento de la Atención a la Salud desarrolló herramientas de activación, para facilitar la selección de un grupo de cuadros que representan potencialmente eventos adversos evitables y que requieren una evaluación adicional para determinar si de hecho hubo un problema de seguridad del paciente. No todos los cuadros seleccionados por la herramienta de activación representan errores médicos. Algunos ejemplos de herramientas perioperatorias de activación incluyen cambio en un procedimiento planificado, extirpación no planificada, lesión o reparación de un órgano y retorno no planificado a cirugía. 18 Utilizando 54 Herramientas Globales de Activación del Instituto de Mejoramiento de la Atención a la Salud, con la subsiguiente revisión primaria del cuadro por enfermeras experimentadas y revisión secundaria por médicos capacitados, Landrigan 19 evaluó la incidencia y severidad del daño evitable en un período de 6 años entre enero de 2002 y diciembre de 2007, en 10 hospitales de cuidados críticos de Carolina del Norte. Dieciocho por ciento de las admisiones se complicó con por lo menos un evento adverso, de los cuales 63% eran evitables, contribuyendo a la muerte de 2.4% de los pacientes. No hubo mejoría significativa durante los 6 años de este estudio. En el intento de comparar la eficacia de tres métodos diferentes para detectar eventos adversos prevenibles, Classen y colaboradores 20 evaluaron la atención en tres hospitales con programas sólidos de seguridad del paciente. Las tasas de eventos adversos prevenibles detectados por notificación voluntaria de incidentes y por los Indicadores de Seguridad del Paciente, se compararon

6 6 con herramientas globales de activación aplicadas a 795 cuadros seleccionados al azar. Utilizando la metodología de las herramientas de activación, se detectaron 354 eventos adversos evitables. Un total de 33.2% de los cuadros tenía al menos un evento adverso prevenible, por lo menos 10 veces más que con los otros dos métodos. Tasa de error (%) Figura 2. Tasas de error. Gluck. Patient Safety. Obstet Gynecol Utilizando diferentes metodologías aplicadas a diferentes poblaciones, los investigadores han encontrado una variación significativa en eventos adversos prevenibles y lesiones graves al paciente (Fig. 2). Es fundamental un método fiable y preciso para evaluar el efecto de intervenciones relacionadas con la seguridad del paciente, tanto en las instituciones locales como a través de sistemas de salud completos. Se ha demostrado que las líneas directas para notificación voluntaria no han reportado muchos eventos adversos prevenibles. 21 La revisión retrospectiva de cuadros al azar es inexacta y requiere una gran cantidad de trabajo y recursos. Se ha encontrado que las medidas indicadoras de seguridad del paciente de la Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica, tienen una sensibilidad y especificidad limitadas. 22 De manera que, aunque no son ideales, las herramientas globales de activación son las más prometedoras para monitorear eventos adversos prevenibles en cualquier institución. Estas herramientas se pueden modificar mediante una metodología de retroalimentación continua para detectar de manera eficiente y precisa eventos adversos evitables y ayudar a orientar los esfuerzos de mejoramiento de la calidad. 23 El uso de indicadores de seguridad del paciente y de eventos que nunca debieron ocurrir sin una revisión de un evaluador secundario es problemático en obstetricia, donde los eventos adversos pueden ocurrir independientemente de la calidad de la atención obstétrica y, por el contrario, los procesos deficientes pueden no dar lugar a eventos adversos prevenibles. Ningún método es suficiente para captar todos los posibles eventos adversos. Esto es especialmente cierto en obstetricia con pacientes generalmente sanas, lo que constituye uno de los principales obstáculos para el progreso de la seguridad del paciente. Algunos de estos métodos son complementarios entre sí. Es razonable combinar los métodos de detección tales como informes de sí mismo, quejas de pacientes y revisión retrospectiva utilizando herramientas globales de activación para obtener la información más sólida y precisa orientada a guiar el trabajo a favor de la seguridad del paciente

7 7 ÉXITOS ACTUALES EN SEGURIDAD DEL PACIENTE A pesar de la dificultad para cuantificar la reducción en el daño al paciente globalmente, existen varios ejemplos de avances notables y cuantificables en seguridad del paciente en algunas instituciones y sistemas de salud en particular. 27 Entre los parámetros medidos, estas organizaciones fueron capaces de lograr y mantener una reducción sustancial de eventos adversos evitables y de infecciones adquiridas en el hospital, eliminación de muchos eventos centinela, reducción de tasas de mortalidad ajustadas al riesgo, mejora en las encuestas de actitud de seguridad, aumento del reporte e investigación más efectiva de los incidentes de seguridad del paciente, mejora en el espíritu de equipo del personal de enfermería y reducción de los costos como resultado de estadías hospitalarias más cortas. El departamento de obstetricia y ginecología del Hospital Yale-New Haven es un ejemplo de una institución que ha logrado una mejora significativa en la cultura de seguridad del paciente y sus efectos clínicos. 28 Con el apoyo del jefe de departamento, un consultor externo independiente evaluó el ambiente del departamento de seguridad e hizo recomendaciones para su mejoramiento. El departamento implementó un abordaje multifacético para incidir directamente sobre la cultura de seguridad. Como resultado, se contrató una enfermera dedicada a la seguridad de las pacientes obstétricas, se estandarizaron y aplicaron protocolos, todos los empleados recibieron capacitación didáctica como equipo médico, reforzada con simulaciones, se requirió certificación con monitoreo fetal electrónico para estandarizar la comunicación y se estableció un comité de alto nivel de seguridad de la paciente obstétrica. Se demostraron mejoras dramáticas en el trabajo en equipo, la cultura de seguridad, la satisfacción laboral y la administración. En un informe previo de la misma institución, sus iniciativas de seguridad del paciente también habían dado lugar a una reducción significativa de los efectos adversos evitables. 29 EL IMPORTANTE PAPEL DEL LIDERAZGO EN LA CULTURA DE LA SEGURIDAD La característica más importante compartida por estas organizaciones fue contar con líderes administrativos y clínicos comprometidos con la seguridad del paciente. Estos líderes fueron esenciales en la promoción de una cultura organizacional de seguridad, el elemento más importante que se necesita para lograr y mantener una notable reducción de eventos adversos prevenibles. El papel fundamental del liderazgo eficaz, no solamente en el establecimiento de una cultura de seguridad, sino también en el mejoramiento de sus efectos, es evidente en la atención a la salud, 30 así como en otros complejos campos de alto riesgo, como la aviación. 31 Por el contrario, el liderazgo deficiente se identificó como un factor contribuyente en el 50% de los eventos centinela informados a la Comisión Conjunta en El liderazgo de enfermería también juega un papel esencial en el establecimiento de una cultura de seguridad y en el mejoramiento de los resultados clínicos, ya que estos líderes mejoran la seguridad al afectar directamente los flujos de trabajo y los procesos de atención al paciente hospitalizado. A lo largo del rediseño de procesos, se redujeron los errores y se establecieron redes de seguridad de manera que cuando se produjeran errores, los pacientes no sufrieran daño. 33 Aunque está claro que la seguridad en la atención a la salud tiene sus raíces en la cultura y los sistemas, no existe un consenso claro sobre los componentes esenciales de esa cultura. Tomando como base una encuesta de hospitales de California, siete características resultaron ser importantes para sustentar una cultura de seguridad: 1) compromiso con la seguridad al más alto nivel; 2) proporcionar los recursos necesarios para la seguridad; 3) la seguridad es la máxima prioridad; 4 ) todos los trabajadores se comunican de manera efectiva acerca de los problemas de seguridad; 5) los actos peligrosos son poco comunes; 6) hay transparencia al informar y discutir los errores; y, 7) las soluciones de seguridad se centran en la mejora del sistema y no en la culpa individual. 34 En la actualidad existe amplia evidencia de una correlación directa entre la cultura de seguridad y mejores resultados clínicos, así como menos errores. Al utilizar la Encuesta Hospitalaria de Cultura de Seguridad del Paciente (disponible en se correlacionó una mejor cultura de seguridad del paciente con una menor duración de estadía hospitalaria, menor número de errores de medicación, tasa más baja de neumonía asociada al

8 8 ventilador, menos infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con catéter, y, más significativo aún, una menor mortalidad ajustada al riesgo. 35 Otro atributo importante de las organizaciones con una cultura de seguridad es la capacidad de aprender continuamente de los errores cuando el paciente resulta dañado. Los líderes deben valorar la transparencia y fomentar la divulgación de los eventos adversos. El análisis de estos acontecimientos puede conducir al aprendizaje en la organización y a cambios en el sistema para evitar que ocurran errores similares en el futuro. Esto sólo ocurrirá si los líderes asumen el concepto de una "Cultura Justa". 36 Descrita por primera vez por David Marx, la cultura justa reconoce que responder a un error involuntario con culpa y castigo desalentará la transparencia y nunca hará que progrese la seguridad del paciente. En su lugar, la respuesta a la mayoría de los errores médicos debe centrarse en cambios en el sistema y mejoramiento de los procesos. Por otro lado, una cultura justa no es una cultura libre de culpa: las violaciones intencionales y conductas negativas no pueden ser toleradas por los líderes, quienes deben responder con niveles crecientes de disciplina. HERRAMIENTAS DE LIDERAZGO PARA ESTABLECER UNA CULTURA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE Existen varias herramientas administrativas y clínicas validadas y efectivas para establecer una cultura de seguridad. 37 Desde el punto de vista administrativo, es fundamental medir con precisión la cultura de seguridad. Inicialmente, esto proporcionará a la organización datos importantes de línea de base para evaluar el efecto de cualquier intervención, además de que por el simple hecho de aplicar una encuesta como ésta, todos entenderán que la seguridad es importante para los líderes. La más frecuentemente utilizada es la Encuesta Hospitalaria sobre Cultura de Seguridad del Paciente desarrollada por la Agencia para la Administración de la Atención a la Salud. Esta encuesta ha sido adaptada para su uso en el hospital, el consultorio, o en el ámbito de los hogares para ancianos. Así mismo está disponible otra encuesta diseñada específicamente para su uso en unidades de labor y parto. 38 Una herramienta eficaz de liderazgo en el ámbito hospitalario son los Recorrido de Líderes para Seguridad del Paciente. 39 Estas rondas, realizadas por un líder de alto nivel, junto con el equipo principal de mejoramiento de la calidad, dejan ver al personal que proporciona servicio directo que la seguridad del paciente es importante para la organización. Las rondas se llevan a cabo en diferentes áreas clínicas del hospital, programadas a intervalos regulares. A ellas asisten el jefe de enfermería, así como los médicos y el personal de servicio directo. Se utilizan preguntas abiertas, sin emisión de juicios, para analizar las deficiencias del sistema relacionadas con eventos adversos específicos o con inquietudes de los profesionales de la salud. Los problemas de seguridad se registran, priorizan y abordan con cambios en el sistema y retroalimentación para el personal de servicio directo. De esta manera, las Rondas son una herramienta eficaz para cambiar la cultura, al hacer que el personal directivo y su respuesta no punitiva respecto a los problemas de seguridad del paciente sean visibles para todos en la organización. 40 El papel del director de departamento es de especial importancia no sólo para los líderes administrativos, sino también para los líderes clínicos. Un ejemplo específico es la implementación y aplicación de la "regla de la semana 39." Cuando un obstetra del personal intenta programar sin indicación médica un parto por cesárea o inducción del trabajo de parto antes completar las 39 semanas de gestación, se podrá requerir que el director haga cumplir la regla de manera inequívoca. Además, el director de departamento puede facilitar el uso de simulacros en la unidad de labor y parto como preparación para emergencias obstétricas imprevistas tales como cesáreas de emergencia y distocia de hombros. Como corolario, en el consultorio o en la clínica, los lideres médicos, junto con el jefe, deben llevar a cabo una reunión diaria de 5 minutos con todo el personal antes de atender al primer paciente. 37 Los problemas de recursos que afectan al personal, tales como enfermedad o vacaciones o asuntos que afectan a las instalaciones como mal funcionamiento del equipo o falta de suministros deben ser resueltos. Se debe revisar la programación y anticipar posibles problemas tales como exceso

9 9 de pacientes por consultas de emergencia no programadas, o un médico que pueda ser llamado a la sala de labor y parto debido a una paciente que esté en labor. Además de estas reuniones diarias, debe programarse una reunión mensual para todo el personal a una hora en que exista una posibilidad mínima de interrupciones. 37 Cualquier miembro del personal puede contribuir a la agenda con temas que necesiten atención, desde productividad hasta seguridad. Los asuntos sin resolver se deben registrar y asignar a un individuo responsable de darles seguimiento. Esta lista de pendientes debe ser examinada, revisada y priorizada en cada reunión hasta que los asuntos se resuelvan y se retiren de la lista. Las actitudes e inquietudes sobre la seguridad del paciente deben ser siempre parte de estas reuniones para ayudar a todo el personal a darse cuenta de que la seguridad es un valor fundamental del consultorio o clínica. EL LIDERAZGO Y LA CAPACITACIÓN DEL EQUIPO MÉDICO La capacitación del equipo médico es otro papel fundamental de los líderes en los avances respecto a seguridad del paciente. Algunos de los más notables se han logrado mediante la implementación de componentes de capacitación del equipo médico en todo el sistema de salud. 41 La capacitación del equipo, conocida originalmente como manejo de recursos de la tripulación, tiene sus raíces en la industria de la aviación. Este concepto fue desarrollado después que las fallas en el funcionamiento del equipo en la cabina de vuelo llevaran a varios desastres de aviación altamente publicitados. En ese contexto, el manejo de recursos de la tripulación se definió como "medidas preventivas que se emplean para evitar errores, captar los errores cometidos y para mitigar las consecuencias de los mismos." 42 De manera similar a las definiciones de seguridad del paciente, en esta definición está implícito que no podemos exigir perfección, incluso de los individuos más dedicados y capacitados y, por tanto, debemos contar con sistemas de seguridad para evitar que los errores causen daño. Una definición más general de trabajo en equipo es "un conjunto de conductas, cogniciones y actitudes que hacen que el desempeño coordinado y adaptable sea posible". 43 Los beneficios del trabajo en equipo son evidentes no sólo en los campos de alta confiabilidad como la aviación, la energía nuclear y la milicia, sino también en los deportes, donde el trabajo en equipo a menudo triunfa sobre el talento superior individual. En la práctica moderna de la medicina en general y específicamente en obstetricia, los grupos multidisciplinarios de profesionales de la salud deben coordinar la atención, a menudo bajo condiciones de estrés. En este contexto, no es sorprendente que la Comisión Conjunta encontrara que los problemas de comunicación fueran la causa más común de lesión y muerte perinatal que ocurre en el 72% de los casos. 44 La investigación confidencial de malos efectos perinatales ha identificado deficiencias en el trabajo en equipo, especialmente falta de liderazgo y comunicación, como factores comunes (Fig. 3) El grupo de Kaiser Permanente subrayó que la comunicación y el trabajo en equipo son esenciales para la prestación de una atención médica segura. 48 De hecho, más líderes están llegando a la conclusión de que la atención médica óptima y la seguridad del paciente no están sólo en función de la tecnología y tratamientos sofisticados, sino que también dependen del grado en que los profesionales de la salud actúen eficazmente como equipo. El desempeño eficaz del equipo requiere de la cooperación entre sus miembros en la consecución de un objetivo común, la comunicación eficaz dentro del equipo, los recursos y el apoyo organizativos adecuados, y el reconocimiento compartido de las funciones y habilidades de los miembros participantes. Comprendiendo estos objetivos, Salas y su grupo 49 identificaron siete prerrequisitos esenciales en la preparación, implementación y mantenimiento de equipos médicos exitosos. De los siete factores críticos, cuatro se relacionan directamente con tener una cultura establecida de seguridad del paciente: 1) alinear los objetivos de capacitación del equipo y las metas de seguridad del paciente con los objetivos organizacionales; 2) proporcionar apoyo de la organización a la iniciativa de capacitación del equipo; 3) incorporar a los líderes de servicio directo de atención a la salud; y, 4) preparar el ambiente y los participantes para la capacitación del equipo. Los demás prerrequisitos son: 1) determinar los recursos físicos necesarios y el tiempo, compromiso y disponibilidad del personal; 2) facilitar la aplicación y el reforzamiento continuo de las habilidades de

10 10 trabajo en equipo en la ejecución de sus funciones; y, 3) medir la efectividad del programa de capacitación del equipo. Sin estos factores, incluso el programa de capacitación más sólido para el equipo médico está condenado al fracaso. La investigación sugiere que el trabajo en equipo comprende cuatro habilidades básicas: liderazgo, monitoreo de la situación, apoyo mutuo y comunicación. 50 Con esto en mente, los programas de capacitación del equipo médico se han desarrollado para abordar estos cuatro objetivos tanto con conferencias didácticas como ejercicios prácticos. Uno de los programas de formación más ampliamente implementado y estudiado, Estrategias y Herramientas de Equipo para Mejorar el Desempeño y la Seguridad del Paciente, fue desarrollado por el Departamento de Defensa y la Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica para integrar el trabajo en equipo a la práctica con más de 1,500 instructores y entrenadores durante 2007 para apoyar una mayor difusión de las Estrategias y Herramientas de Equipo para Mejorar el Desempeño y la Seguridad del Paciente. 51 DESEMPEÑO Liderazgo Comunicación Monitoreo de la situación Apoyo mutuo CONOCIMIENTO HABILIDADES EQUIPO DE ATENCIÓN AL PACIENTE ACTITUDES Figura 3. Logo de Estrategias y Herramientas de Equipo para Mejorar el Desempeño y la Seguridad del Paciente (TeamSTEPPS). Reimpreso con permiso de la Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica. Disponible en: Consultado el 27 de julio de Gluck. Patient Safety. Obstet Gynecol La base de las Estrategias y Herramientas de Equipo para Mejorar el Desempeño y la Seguridad del Paciente se construye a partir de la adquisición de las cuatro habilidades básicas: 1) liderazgo:

11 11 capacidad para dirigir y coordinar las actividades de los otros miembros del equipo; 2) monitoreo de la situación: el proceso de revisar de manera activa elementos situacionales para tomar conciencia de las condiciones en que funciona el equipo; 3) apoyo mutuo: la habilidad de anticiparse a las necesidades de otros miembros del equipo y apoyarlas a través de un conocimiento preciso acerca de sus responsabilidades y carga de trabajo; y, 4) comunicación: el proceso por el cual la información se intercambia de forma clara y precisa entre los miembros del equipo (Figura 3). 47 Estas habilidades se enseñan y refuerzan a través de una serie de conferencias, vídeos y ejercicios didácticos, mediante lo cual los individuos son moldeados como un equipo de atención al paciente, donde se aumenta el conocimiento del grupo con un modelo mental compartido. El respeto, confianza y apoyo mutuo conducen a mejores actitudes y comportamientos del equipo; y estas habilidades de desarrollo grupal conducirán al mejoramiento en el desempeño del equipo con una mejor adaptación, eficiencia, productividad y seguridad. La simulación ha demostrado ser un importante complemento de la capacitación del equipo, la educación para adultos y el mejoramiento del desempeño humano. 52 Adoptados primero por los anestesiólogos, los simuladores de tareas pueden facilitar la adquisición de habilidades básicas tales como la intubación y la colocación de un catéter venoso central en un ambiente seguro que permite la práctica ilimitada. 53 En el contexto de la capacitación del equipo obstétrico, los ambientes simulados en los que los equipos multidisciplinarios encuentran emergencias inesperadas y son interrogados sobre su desempeño mejoran el aprendizaje en el adulto y ofrecen varias ventajas sobre los métodos tradicionales de enseñanza: 1) no hay riesgo para el paciente; 2) los grupos multidisciplinarios practican comportamientos de equipo; 3) existe exposición ilimitada a eventos complicados poco comunes; 4) análisis y retroalimentación inmediata; 5) simulación repetida después del interrogatorio y de la reflexión para reforzar el comportamiento de equipo; y, 6) se puede trabajar con tecnología nueva antes de usarla en un paciente. 54 Las situaciones obstétricas comunes utilizadas para la simulación incluyen distocia de hombros, hemorragia posparto y preeclampsia o eclampsia. Los elementos necesarios más importantes para un programa exitoso de capacitación de equipo resultaron ser: una cultura receptiva con incentivos institucionales para participar, la capacitación multidisciplinaria de todo el personal, la integración de la enseñanza clínica con la capacitación sobre trabajo en equipo y el uso de simuladores de alta fidelidad, 46 lo cual está en marcado contraste con la educación tradicional de postgrado con grandes rondas didácticas y deliberaciones sobre morbilidad y mortalidad con presentación de casos. La simulación parece ser un componente importante de la capacitación del equipo, sobre todo en obstetricia. 55 Una reducción del 37% en la morbilidad perinatal se mantuvo en los hospitales que incorporaron la simulación in situ a su capacitación de equipo, en comparación con los hospitales que sólo utilizaron componentes de aula o controles sin capacitación de equipo. 56 Por otra parte, las diferencias en la cultura de la seguridad y el compromiso de los líderes entre los tres hospitales estudiados también pudo haber contribuido a la mejora de la morbilidad perinatal. Aunque existe una fuerte base teórica que muestra el beneficio de la capacitación del equipo en obstetricia, la evidencia empírica es inconsistente. 54 Existen varias explicaciones: en primer lugar, hay una variación considerable en el currículo de capacitación del equipo. Las Estrategias y Herramientas de Equipo para Mejorar el Desempeño y la Seguridad del Paciente se utilizan ampliamente, pero hay otros programas para capacitación de los equipos, tales como el programa de Capacitación de Equipos Médicos, del Centro Nacional de Asuntos de los Veteranos para la Seguridad del Paciente, que utiliza una sesión de un día completo de aprendizaje interactivo, la administración de cuestionarios de actitudes de seguridad antes y después de la intervención y entrevistas de seguimiento semiestructuradas con informes de las actividades del programa y de las lecciones aprendidas. 57 En segundo lugar, la simulación no es todavía un componente estándar de la capacitación del equipo. En tercer lugar, la capacitación del equipo fallará si se produce sin la existencia de una cultura de seguridad de apoyo ya establecida. En cuarto lugar, todos los profesionales clínicos en un determinado servicio deben someterse a capacitación de equipo. Por último, las habilidades y conductas aprendidas en la capacitación del equipo deben reforzarse continuamente hasta que se arraiguen en el individuo y en la cultura institucional.

12 12 En el entorno quirúrgico, varios investigadores, utilizando diferentes intervenciones y diferentes mediciones de éxito, fueron capaces de mostrar consistentemente una mejora en la seguridad del paciente, así como en la eficiencia. Utilizando capacitación didáctica intensiva de equipo, de un día de duración, con refuerzo trimestral, un extenso sistema hospitalario notó una mejoría significativa en la mortalidad quirúrgica y una disminución de las infecciones del sitio quirúrgico. 41 Mediante el uso de un programa de entrenamiento similar, otros investigadores observaron una reducción significativa en los retrasos en la sala de operaciones, mejor cumplimiento de los protocolos de antibióticos y mejora en la actitud de seguridad del personal quirúrgico. 58 Así mismo, la capacitación del equipo médico dio como resultado mejores y más saludables reuniones informativas preoperatorias y postoperatorias, con una mejor comunicación entre los cirujanos y anestesiólogos. 59 Por último, en un metaanálisis de 12 estudios en los que se instituyó la capacitación del equipo en la sala de cirugía, se observó una mejoría consistente en la función del grupo, especialmente en la comunicación, con la consiguiente reducción en las tasas de complicaciones quirúrgicas. 60 Los resultados no fueron tan consistentes en labor y parto. La capacitación genérica del equipo médico, como la ofrecida por el Centro Nacional para Asuntos de Veteranos para la Seguridad del Paciente y por las Estrategias y Herramientas de Equipo para Mejorar el Desempeño y la Seguridad del Paciente pueden no mejorar las consecuencias perinatales en el mismo grado que las intervenciones obstétricas específicas de capacitación. 46 El trabajo de parto y el nacimiento tienen muchos retos únicos que no pueden ser tratados con un currículo genérico de capacitación de equipo. En primer lugar, las cargas de trabajo pueden variar dramáticamente. En segundo lugar, la agudeza de los casos individuales puede cambiar con rapidez. En tercer lugar, la coordinación de la atención entre diferentes disciplinas (anestesia, neonatología, obstetricia), profesionales de la salud (auxiliares, enfermeras, enfermeras obstétricas certificadas, médicos) y los ámbitos (pacientes externos, pacientes hospitalizados) crean un desafío. Cuarto, cada admisión representa dos pacientes con diferentes necesidades y problemas. Por último, el recién nacido, la madre, o ambos, pueden necesitar traslado a otro hospital para niveles superiores de atención. Un gran centro médico académico implantó un programa de capacitación de manejo de recursos humanos en el aula de clases, que hace hincapié en el trabajo en equipo y la comunicación para todos los profesionales de la salud en su unidad de labor y parto. Se informó de una disminución significativa en la frecuencia y severidad de eventos adversos con la consecuente disminución de demandas legales por negligencia. Además, se observó una mejoría en las puntuaciones del personal en un cuestionario de actitud ante la seguridad del paciente. 61 Otro centro médico académico pudo mostrar una mejora dramática en los efectos perinatales y reducción de litigios, mediante el uso de un programa integral de seguridad del paciente; y un componente importante de su intervención fue la capacitación del equipo. 29 Por otro lado, en un gran estudio aleatorio grupal multicéntrico, que utilizó el plan de estudios Med-Teams (el precursor de Estrategias y Herramientas de Equipo para Mejorar el Desempeño y la Seguridad del Paciente), no se pudo demostrar una mejora consistente en eventos adversos perinatales o procesos de atención al paciente. Los autores especularon que la falta de mejoría demostrable podría estar relacionada con el tiempo inadecuado de implementación, el corto período de seguimiento con baja frecuencia de eventos adversos y las diferencias significativas en la cultura de seguridad de línea de base y la morbilidad perinatal; aunque por otro lado sí encontraron una mejora consistente en actitudes de seguridad. 62 Otra explicación fue la falta de simulación en el sistema MedTeams, un componente importante para la capacitación de equipos exitosos en obstetricia. 46 Las barreras más significativas para la capacitación del equipo fueron la falta de una cultura de seguridad y la falta de un liderazgo comprometido. En efecto, un ambiente jerárquico es contrario a uno de los componentes clave de los equipos de éxito. Así mismo, la capacitación del equipo con ausencia de ejercicios en un entorno simulado tiene menos probabilidades de éxito. 54 Los obstáculos para el establecimiento de un programa de capacitación con simulación son: 1) el costo de equipo y personal; 2) personal capacitado para montar los escenarios e interrogar a los participantes; 3) la disponibilidad del personal de labor y parto; 4) plan de estudios bien desarrollado; 5) tensión entre enfermeras y médicos; y, 6) a algunos médicos les resulta intimidante y no están dispuestos a participar. Otras barreras para el establecimiento de equipos que funcionen bien incluyen: 1) composición inconsistente

13 13 del equipo; 2) falta de intercambio de información; 3) falta de capacitación multidisciplinaria; 4) falta de intercambio de información, 5) estilos variables de comunicación; y, 6) la falta de claridad del funciones. 63 No es sólo es necesaria la transformación cultural para que se produzca la capacitación de los equipos, sino que también se requiere establecer los fundamentos ideológicos sobre los cuales la formación del equipo mejorará la seguridad. QUÉ INTERVENCIONES MEJORARÁN LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN EL FUTURO? Ante la frustración por el lento avance en seguridad del paciente, el Instituto Lucian Leape de la Fundación Nacional de Seguridad del Paciente, compuesto por líderes nacionales de pensamiento, se formó en 2007 como un foro de reflexión para identificar nuevos enfoques para lograr mejoras en este ámbito. El Instituto Lucian Leape avaló cinco principios generales para transformar a los hospitales y clínicas en organizaciones de alta confiabilidad. Estos incluyen la transparencia en la divulgación de errores y problemas de calidad, la integración de la atención en todos los equipos y disciplinas, la participación de los pacientes en la seguridad, la restauración del gozo y el significado del trabajo y la reforma de la educación médica para enfocarse en la calidad y la seguridad. 64 La reforma de la educación médica fue el tema de la primera serie de mesas redondas de discusión del Instituto Lucian Leape para líderes en el campo. Entre las 12 recomendaciones de la monografía "Necesidades no Satisfechas: Enseñando a los Médicos a Proporcionar Atención Segura al Paciente se encuentra el objetivo global de que las facultades de medicina y los líderes de enseñanza en los hospitales deben otorgar la más alta prioridad a la creación de culturas de aprendizaje que hagan hincapié en la seguridad del paciente, construyan el profesionalismo, mejoren la conducta de colaboración, fomenten la transparencia y valoren al alumno individual. 65 La conducta colaborativa es fundamental en obstetricia, donde los grupos de profesionales de la salud a menudo incluyen varios obstetras y cada vez más grupos, incluyendo parteras, enfermeras especialistas avanzadas, o ambas; además de que la atención de las pacientes en labor y parto requiere que el obstetra trabaje estrechamente con enfermeras, así como anestesiólogos. El siguiente concepto transformador abordado por el Instituto Lucian Leape fue la integración de la atención, la cual mejorará la eficiencia, confiabilidad y seguridad, al evitar la duplicación y la mala comunicación. La integración de la atención implica coordinación de los procesos de diagnóstico y planes terapéuticos a través del intercambio de información en tiempo real entre todos los profesionales de la salud. Esto es especialmente relevante en obstetricia, donde múltiples proveedores de atención a la salud proporcionan cuidados a las pacientes durante su etapa prenatal. Tercero, el gozo y el significado del trabajo deben ser restaurados para todo el personal de salud. La satisfacción de los trabajadores es fundamental, no sólo para el bienestar de los trabajadores mismos, sino que también se correlaciona directamente con la mejora en la satisfacción del paciente y los efectos en éste. Cuarto, la transparencia es un elemento esencial en la promoción de una cultura de seguridad. Es necesaria para comprender el estado actual de la seguridad de los pacientes y también para desarrollar una cultura de aprendizaje en la cual cambie la manera de reportar los errores, ya que las personas no pueden mejorar los sistemas si no son capaces de hablar acerca de lo que están experimentando. Conjuntamente, el personal de salud tiene la obligación ética de revelar los errores médicos y pedir disculpas por el daño resultante al paciente. Por último, la participación del paciente y la atención centrada en el paciente es fundamental para un cambio transformador que haga posible crear un sistema de salud más seguro, más efectivo y con mayor respuesta. Con demasiada frecuencia la prestación de la atención a la salud de hoy se hace para el paciente y no con el paciente. Los pacientes y sus familias deben participar en su atención clínica a través de la toma de decisiones médicas informadas y el auto-manejo, en especial en la atención obstétrica y las condiciones crónicas.

14 14 Estas cinco transformaciones descritas por el Instituto Lucian Leape comprenden un cambio cultural importante para el cuidado de la salud. Su consecución requerirá de líderes bien preparados, compromiso y apoyo de todas las partes interesadas. CONCLUSIÓN Aunque se ha logrado un considerable avance, aún queda mucho trabajo por hacer para reducir el daño iatrogénico. La clave para mejorar en el futuro será contar con líderes clínicos y organizacionales comprometidos que impulsen un cambio en la cultura y ayuden a transformar a los expertos individuales en equipos de expertos; cambio para el cual se han identificado varios factores de apoyo importantes que podrán contribuir a acelerarlo, incluyendo una reforma fundamental en la educación médica. REFERENCIAS 1. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, editors. To err is human: building a safer health system. Washington, DC: National Academies Press; Gawande A, Thomas E, Zinner M, Brennan T. The incidence and nature of surgical adverse events in Colorado and Utah in Surgery 1999;126: Brennan TA, Leape LL, Laird NM, Hebert L, Localio AR, Lawthers AG, et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients: results from the Harvard Medical Practice Study I. N Engl J Med 1991;324: Leape LL, Brennan TA, Laird NM, Lawthers AG, Localio AR, Barnes BA, et al. The nature of adverse events in hospitalized patients: results from the Harvard Medical practice Study II. N Engl J Med 1991;324: Thomas EJ, Lipsitz SR, Studdert DM, Brennan TA. The reliability of medical record review for estimating adverse event rates. Ann Intern Med 2002;136: Hayward R, Hofer T. Estimating hospital deaths due to medical errors: preventability is in the eye of the reviewer. JAMA 2001; 286: de Vries EN, Ramrattan MA, Smorenburg SM, Gourma DJ, Boermeester MA. The incidence and nature of in-hospital adverse events: a systematic review. Qual Saf Health Care 2008;17: Emanuel L, Berwick D, Conway J, Combes J, Hatlie M, Leape L, et al. What exactly is patient safety? In: Advances in patient safety: new directions and alternative approaches. AHRQ; Available at: books/nbk43629/. Retrieved January 25, Making health care safer: a critical analysis of patient safety practice, evidence report/technology assessment, No. 43, July AHRQ Publication No. 01 E057. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality. Available at: clinic/ptsafety/summary.htm. Retrieved January 25, World Alliance for Patient Safety, launch October 27, 2004, Washington, DC. Available at: about/en/index.html. Retrieved January 25, Cooper JB, Gaba DM, Liang B, Woods D, Blum LN. The National Patient Safety Foundation agenda for research and development in patient safety. MedGenMed 2000;2:E38.

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