Plan Médico Asistencial (P.M.A.)

Transcripción

1 Plan Médico Asistencial (P.M.A.) Concepto El Plan Médico Asistencial que brindará la Obra Social de los Trabajadores Asociados a la Asociación Mutual Mercantil Argentina (OSTAMMA) es único y pretende ser integral, eficaz, oportuno y de adecuado y ágil acceso para todos sus beneficiarios. El PMA de OSTAMMA contempla la totalidad de las prestaciones médicas incluidas en las resoluciones emanadas del Ministerio de Salud de la Nación, entre ellas y, especialmente, las que contiene el Programa Médico Obligatorio (PM0e). Con él, la obra social propicia la promoción, el mantenimiento y la recuperación de la salud de su población beneficiaria. El plan se articulará por niveles de complejidad creciente, estructurado en: Un primer nivel constituido por profesionales médicos generalistas, clínicos, pediatras y gineco-obstetras y servicios de diagnóstico por imágenes, adecuadamente organizados para brindar atención de primer nivel ambulatorio 1

2 Un segundo nivel ambulatorio de atención médica brindada al paciente por especialistas, incluyendo las prácticas diagnósticas y terapéuticas. Un segundo nivel de internación, correspondiente a la internación general de agudos. Un tercer nivel de alta complejidad diagnóstica y terapéutica, ambulatoria y en internación. Una provisión farmacéutica directa, oportuna y sin barreras de ningún tipo, basada en los medicamentos genéricos, a través de farmacias propias y de establecimientos de terceros distribuidos por jurisdicción. Una cobertura odontológica que contempla el Nomenclador Nacional, a través de las prestaciones brindadas por profesiones agrupados en instituciones colegiadas o instalados en consultorios independientes. Una atención de urgencia y emergencia en las instituciones y establecimientos asistenciales propios y contratados. Fines Adoptar el criterio de prevención en los tres niveles de atención, formulando programas de educación e información para la población beneficiaria, y programas específicos de prevención para grupos de riesgo. Mejorar la calidad de la atención médica, priorizando la eficiencia en la utilización de los recursos disponibles. Garantizar la accesibilidad a la prestación Brindar atención médica integral a través de un sistema articulado por niveles de complejidad creciente. Reformular las conductas médicas, adecuándolas a los resultados asistenciales esperados, garantizando efectividad y eficacia. Incrementar y priorizar las actividades ambulatorias de primer nivel, fomentando el acceso a la atención sin trámites ni demoras. Mejorar la atención ambulatoria especializada en los establecimientos incluidos en la Cartilla de Prestadores. Garantizar la internación de patologías propias del segundo nivel, en los establecimientos contratados, propiciando el desarrollo de la internación domiciliaria. Garantizar la internación de patologías propias de alta complejidad, en los prestadores para tal fin contratados, así como las prestaciones ambulatorias de alta complejidad. 2

3 Cogerenciar con los efectores convenios de riesgos, administrando valores adecuados a una cápita, haciéndolo coherente con los resultados asistenciales deseados. Monitorear las actividades, a los efectos de efectuar los rediseños necesarios en el sistema. Simplificar los procedimientos administrativos, mediante la aplicación de sistemas informáticos y desarrollo de procesos teleinformáticos. Integrar las prestaciones que se brindan en una determinada zona mediante mecanismos de referencia y contrarreferencia de pacientes, según niveles de complejidad creciente. Diseñar e implementar nuevas alternativas de atención médica, que tiendan a la integralidad de la atención de la salud. Realizar un programa educativo continuo de los profesionales miembros de la atención primaria de salud. Promover en las concentraciones urbanas importantes la atención ambulatoria por fuera de los establecimientos con internación. Historia clínica OSTAMMA ha estructurado un sistema de referencia y contrarreferencia de pacientes cuya finalidad es la generación de una Historia Clínica única para cada beneficiario, la que estará disponible en tiempo real para todos los niveles de atención. MODALIDAD OPERATIVA El trámite administrativo Previo a cualquier requerimiento sanitario del afiliado, se le solicitará la presentación de su credencial, junto con el recibo de sueldo correspondiente al mes inmediato anterior. Las órdenes para la atención médica se entregarán al afiliado, previa consulta sobre la necesidad de la misma. En esas circunstancias, se informará al afiliado sobre el listado de médicos de familia que dispone la obra social, a los cuales deberá concurrir como primera consulta y a los efectos de la confección de la historia clínica respectiva. En caso que el afiliado ya presente una dolencia 3

4 determinada, un tratamiento determinado y/o una enfermedad determinada, que requiera el especialista, se exhibirá asimismo el listado de los médicos especialistas. Las órdenes de consulta médica, serán válidas durante 30 (treinta) días a partir de la fecha de emisión, y se entregarán, según el siguiente tope, registrándolas a nombre del titular. Las excepciones se consultarán a los auditores médicos de la obra social. Las órdenes de prácticas especializadas médicas, se entregarán cumplimentadas según la prescripción médica. Las prácticas que requieran autorización previa de auditoría médica, serán entregadas una vez cumplido este trámite. El afiliado abonará el coseguro correspondiente en la boca de expendio, no debiendo abonar nada al profesional. La prescripción del médico, se abrocha a la orden; y los informes médicos, fotocopias de estudios, etc., se archivarán en la boca de expendio, junto con la ficha individual. MODELO DE ATENCIÓN DE LA SALUD La atención primaria La atención primaria de la salud es la asistencia esencial de salud, puesta al alcance de todos los beneficiarios, por medios aceptables de calidad, accesibilidad, oportunidad, equidad e integralidad. Es el nivel natural de contacto de los afiliados y sus familias, con las redes de atención de salud, llevando lo más cerca posible dicha atención al lugar donde residen y/o trabajan los beneficiarios. El afiliado, ante el requerimiento sanitario, concurrirá, en primera instancia y munido de la orden respectiva, al médico de atención primaria, quien asume la función de cabecera, confeccionando la respectiva historia clínica del paciente y, eventualmente, de su grupo familiar. Los médicos de atención primaria tendrán a su cargo el diseño y la realización de un proceso continuo de programas de prevención primaria (promoción y prevención; trastornos alimenticios, hipertensión, diabetes, tabaco, alcohol, SIDA, etcétera). Es de su responsabilidad, asimismo, la realización de programas de prevención de los cánceres femenino, mama y cuello uterino y de prevención secundaria (curativo y de tratamiento) y prevención terciaria (rehabilitación). La atención primaria que brindará OSTAMMA incluye acciones como las que siguen: Evaluación de la salud; acceso conveniente a la atención; prevención de enfermedades y 4

5 promoción de actividades de la salud; apoyo al paciente; atención de las enfermedades episódicas y recuperación de lesiones; detección temprana y participación activa en el curso del tratamiento de enfermedades crónicas; educación de autocuidado y apoyo; coordinación y acceso a la rehabilitación atención domiciliaria. La obra social implementará un sistema de atención ambulatoria de acceso inmediato en las especialidades de atención primaria de salud. Un número adecuado de prestadores de este nivel, como así también un esquema de remuneración que privilegia este nivel, con mecanismos de incentivación y/o penalización, aseguran los objetivos planteados por la obra social en este punto. Los prestadores del primer nivel de atención primaria son: Médico generalista, médico de familia. Médico pediatra. Médico obstetra. Médico ginecológico. Médico oftalmólogo. Las prestaciones del primer nivel son: Consultas en consultorio y domicilio. Prácticas de baja complejidad o complejidad media que se efectúan en el consultorio del profesional y que no implican intervenciones invasivas. De acuerdo con la situación epidemiológica registrada en los niveles locales y/o regionales, OSTAMMA desarrollará, en primer término, los siguientes programas de prevención: Prevención de enfermedades de transmisión sexual. Prevención del HIV, Detección precoz de la fenilcentonuria e hipotiroidismo. Prevención de la hipertensión. Detección precoz del cáncer de mama y de cuello uterino. Detección de diabetes 5

6 En caso de requerir mayor complejidad, el médico de atención primaria es quién determina la derivación correspondiente, confeccionando la respectiva solicitud de médico especialista, según la patología que presente. de consulta. El afiliado requerirá la atención del médico especialista, previo retiro de la respectiva orden Ante el requerimiento de prácticas especializadas de diagnóstico, solicitadas tanto por el médico de atención primaria, como por el médico especialista, el afiliado concurrirá a la boca de expendio de órdenes, siempre munido de las credenciales correspondientes, para retirar la autorización respectiva. Los médicos de familia de la obra social atenderán en los consultorios de la institución y en consultorios independientes, distribuidos geográficamente en función de la demanda potencial de la población afiliada. Funcionarán inmediatamente en Villa María, Córdoba, Río Cuarto y San Francisco (provincia de Córdoba), Tres Arroyos y San Miguel del Monte (provincia de Buenos Aires) y General San Martín (provincia de Mendoza). Los beneficiarios elegirán libremente al profesional de primer nivel ambulatorio como así también cambiar libremente cuando no se consideren satisfechos con la atención brindada. Para ello estarán convenientemente informados sobre los consultorios y centros asistenciales que brindan este tipo de asistencia de primer nivel y de asistencia médica de urgencia las 24 horas del día. Los prestadores de OSTAMMA del primer nivel ambulatorio están integrados a una red prestacional, de segundo y tercer niveles de atención, vinculados mediante mecanismos de información con el fin de referenciar a los beneficiarios a dichos efectores según la elección que los mismos hubieren realizado oportunamente. Sus prestaciones serán monitoreadas por la Auditoría Médica y Técnica de la obra social. Entre los centros de referencia que apoyarán la tarea de primer nivel ambulatorio figuran los servicios de radiología convencional, ecografía general y tocoginecológica y laboratorio clínico. 6

7 Plan Materno Infantil (PMI) Comprende la atención de la mujer durante su embarazo y hasta treinta días posteriores al parto y a los niños hasta que cumplan el primer año de vida. Durante este período, todas las prestaciones médicas, sanatoriales, bioquímicas, estarán eximidas de todo tipo de coseguro. La atención de la madre durante el embarazo y el parto incluirá consultas, estudios de diagnóstico relacionados con el embarazo y el parto, cursos de parto sin temor, grupos de reflexión y autoayuda y la internación para el parto o la cesárea. Los medicamentos requeridos tendrán una cobertura del ciento por ciento. El Plan Materno Infantil que brindará OSTAMMA a sus beneficiarios contempla obligatoriamente la realización de estudios perinatológicos para la detección de la fenilcetonuria, grupo y factor sanguíneos, bilirrubina, del hipotiroidismo congénito y enfermedad fibroquística en el recién nacido. Con respecto a la última patología, se autoriza el test del sudor, solicitado por neonatólogo y/o pediatra, y se realiza con prestadores especializados en ese estudio. La obra social cubrirá las consultas de seguimiento y control, las inmunizaciones del período y asegurará la cobertura del 100% de la medicación requerida para el primer año de vida, siempre que ésta figure en el listado de medicamentos esenciales. La obra social no cubrirá las leches maternizadas, tipo S 26, con el propósito de propender al plan de lactancia materna. Sí cubrirá el 100 por ciento de la medicación relativa a cualquier patología acaecida durante el primer año de vida, internaciones clínicas y quirúrgicas que fueren necesarias durante el período. Con respecto a las leches medicamentosas, OSTAMMA cubrirá hasta 4 kilogramos por mes y hasta los 3 meses de edad, acompañando resumen de historia clínica que justifique la receta médica. Como se sabe, se trata de leches que se administran a pacientes con alergias o intolerancias digestivas. Sí cubrirá el 100 por ciento de la medicación relativa a cualquier patología acaecida durante el primer año de vida, internaciones clínicas y quirúrgicas que fueren necesarias durante 7

8 el período. Programa de enfermedades oncológicas En primer lugar, incluye las campañas continuas de prevención de los cánceres femeninos de mama y cuello uterino. Contempla, además, los métodos de diagnóstico y los tratamientos quirúrgicos de los mismos. OSTAMMA cubrirá los medicamentos aprobados por protocolos nacionales y no aceptará medicación incluida en protocolos experimentales en período de prueba. Se excluirán, también, las llamadas terapias alternativas. Odontología preventiva Con el concurso de actores amateurs y niños de escuelas primarias y secundarias, la obra social promoverá la realización continua de campañas de prevención, fluoración y educación para la salud bucal. Esas campañas no sólo estarán dirigidas a los beneficiarios sino a toda la comunidad. Segundo nivel de atención Comprende la totalidad de las acciones destinadas a la recuperación de la salud, en pacientes ambulatorios y en internación. En este nivel participan los profesionales y las instituciones privadas y públicas que integrarán la Cartilla de Prestadores de OSTAMMA. También se integrarán los centros de atención ambulatoria especializada, que contengan las prácticas diagnósticas y terapéuticas, y los establecimientos de internación general de agudos privados o públicos, que brinden las internaciones clínicas y quirúrgicas de bajo y mediano riesgo. 8

9 La internación general de agudos que brindará la obra social contempla: Atención integral en internación de cuidados mínimos, intermedios y críticos. Atención de las urgencias clínicas y quirúrgicas. Prácticas de diagnóstico y tratamiento para la atención de pacientes internados. La oferta prestacional de OSTAMMA tendrá capacidad para responder a la demanda esperada de la población beneficiaria, de acuerdo con su pirámide demográfica y distribución geográfica. Los beneficiarios de la obra social optarán libremente por cualquiera de los integrantes de segundo nivel de la Cartilla de Prestadores de OSTAMMA. La obra social realizará un estricto monitoreo de los casos de riesgos e internación, su atención, control y seguimiento, a través de su equipo de asistentes sociales, los que efectuarán visitas sanatoriales y domiciliarias para verificar la calidad de la atención, resultado que se registrará en una encuesta de datos de satisfacción del beneficiario. Las especialidades de segundo nivel cubiertas por la obra social en ambulatorio e internación serán las siguientes: Alergia Anatomía patológica Cardiología de mediana complejidad Cirugía general y subespecialidades Cirugía pediátrica Cirugía vascular periférica Dermatología Endocrinología y nutrición Nefrología Neonatología Neumonología Neurología y Neurocirugía Ortopedia y Traumatología Gastroenterología Ginecología y Obstetricia Hematología Hemoterapia Hepatología Infectología Inmunología Fisiatría y rehabilitación Proctología Psiquiatría Reumatología Terapia radiante Urología 9

10 Otorrinolaringología Pediatría especializada UTI-UCO-UCI Las prestaciones ambulatorias que brindará la obra social serán: En consultas: Consultas en consultorio o instituciones públicas o privadas. Consultas en domicilio, con profesionales propios y/o contratados, para atender la urgencia y emergencia. La prestación domiciliaria asegurada para toda su población, tendrá un coseguro valorizado en $ 10. Consultas en internación. Prestaciones de segundo nivel en internación Incluyen el 100 por ciento de todas las prestaciones clínicas, quirúrgicas y prácticas médicas diagnósticas y terapéuticas realizadas durante el período de internación hasta el alta del paciente, incluyendo el 100 por ciento en medicamentos, material descartable, sustancias radioactivas y sustancias de contraste. Atención psiquiátrica OSTAMMA brindará la atención ambulatoria en cualquiera de sus modalidades, hasta un máximo de 30 sesiones por afiliado y por año. También cubrirá patologías agudas y hasta 30 días por afiliado y por año. Medicamentos La cobertura de OSTAMMA es del 40 por ciento en ambulatorios y del 100 por ciento en internados, para aquellos medicamentos incluidos en el Vademécum de la obra social. 10

11 La cobertura de insulina, según Res. 301/99 MSyAS, es de (100%), antidiabéticos orales (70%) y tirillas reactivas (400 anuales). Para pacientes diabéticos insulinorequirientes lábiles participantes en programas específicos de prevención secundaria se duplicará la provisión de tirillas para medición de glucemia (autocontrol). Según Res.791/99 MSyAS. Se brinadar cobertura del 100% del Mestinón 60 mg. para el tratamiento de la Miastenia Gravis. En la medicación de baja incidencia y alto costo, la obra social otorgará la cobertura al ciento por ciento, dado que resulta poco posible el pago de porcentajes por parte de los afiliados de ingresos salariales bajos. Los siguientes ejemplos serán cubiertos al 100 % por la obra social: Inmunosupresores (tipo Inmurán, etcétera); en el caso de los trasplantados se gestionará el apoyo financiero a SSSalud. Eritropoyetina Interferón Inmunoestimuladores (tipo Neupogén, etcétera (para el tratamiento de enfermos HIV positivos, se gestionará el apoyo de la SSSalud). Calcitrol L/Acetil carnitina D Nasa (enf. Fibroquística) Para todos los casos de medicación cubierta al 100%, el afiliado a la obra social deberá presentar: historia clínica, protocolo de tratamiento, incluyendo dosis diaria y tiempo estimado de tratamiento y bibliografía avalatoria de dicho protocolo. OSTAMMA cubrirá la siguiente provisión de medicamentos para el tratamiento de la hemofilia y de drogadependientes. Factor VIII y antihemofílicos (Hemofilia tipos A y B y Enfermedad de Von Willebrandt, se cubrirá con carácter de reintegro y al cincuenta por ciento del valor de los factores utilizados en cada episodio hemorrágico, sin límites de cobertura). 11

12 Somatotropina Ceredace (tratamiento de la enfermedad de Gaucher). Medicación anti HIV y anti SIDA. La cobertura de medicamentos de OSTAMMA para patologías crónicas más frecuentes es de un 70%, según lo disponen las resoluciones 310 y 758 del Ministerio de Salud. Las enfermedades de curso crónico y gran impacto sanitario, que requieren de modo permanente y/o recurrente del uso de fármacos son: enfermedades cardiovasculares y tratamientos de prevención primaria o secundaria, enfermedades respiratorias, enfermedades neurológicas, enfermedades inflamatorias crónicas y enfermedades reumáticas, enfermedades oftalmológicas, enfermedades endócrinas, etc. Hay un total 122 drogas, con cobertura del 70 %. Para tal fin se deberá completar el Formulario para la Admisión al Programa de Pacientes con Patologías Crónicas. Más abajo se explica el llenado del mismo y los medicamentos deberán prescribirse en los recetarios del Programa de Cronicidad. OSTAMMA solicitará apoyo financiero/subsidio al APE a los efectos de cubrir del cincuenta por ciento del tratamiento con medicación antihemofílica, para lo cual deberá acreditar el pago del porcentaje a su cargo, acompañando la factura correspondiente al total de la medicación solicitada y el recibo de pago del cincuenta por ciento de la misma y adjuntando, también, la certificación médica de tipo y gravedad de la hemofilia, emitido por médico especialista en hematología. La obra social atenderá, asimismo, el tratamiento prolifáctico de la Hemofilia. En este caso también solicitará apoyo financiero, según lo establece el Programa de Cobertura de Factores de Coagulación para Pacientes bajo Tratamiento Profiláctico de la Hemofilia, aprobado por Resolución Nº 2048/03 APE. En relación al tratamiento farmacológico para el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (VIH SIDA), la obra social actuará de acuerdo con lo establecido por la Resolución Nº 475/02 APE y sus modificatorias. En ese sentido, solicitará también apoyo financiero, siempre con la certificación del médico tratante y el aval del Médico Auditor, previo cumplimiento de las disposiciones de la citada resolución y de las normas de los diferentes anexos que la componen. En todos los casos, los informes de auditoría de la obra social contendrán droga, dosis, período de cobertura y dosis total. Las prescripciones se regirán según normas de la Ley y Decreto 987/03, y serán coincidentes con la prescripción médica del profesional actuante. 12

13 OSTAMMA cubrirá al cien por ciento la provisión del Mestinón (bromuro de piridostigmina anticolinesterósico), que se requiere para el tratamiento sintomático de la Miastenia Gravis en la mujer. La medicación no oncológica, de uso en protocolos oncológicos, tendrá la misma cobertura que la medicación ambulatoria, es decir el 40 por ciento. OSTAMMA otorgará cobertura del 100 % para los beneficiarios y apoyo financiero del FSR, a cargo APE, en los términos del Decreto PEN 53/98, los medicamentos incluidos en las resoluciones de APE 475/02, 500/04, 5600/03 y 2048/03 y sus modificatorias. Medios de diagnóstico (ambulatorio e internación) A través de consultorios bioquímicos propios y por medio de profesionales contratados, que prestarán sus servicios en sus laboratorios o en los laboratorios de los centros asistenciales incluidos en la Cartilla de Prestadores, la obra social brindará a sus afiliados todas las prácticas incluidas en el Anexo II de la Resolución 201/02 del Ministerio de Salud (PMOe): General Hematología Bacteriología Medicina Nuclear - RIE Parasitología Virología Enzimología Serología Oncología Inmunología Endocrinología HIV Estudios por imágenes en ambulatorio e internación OSTAMMA atenderá a sus beneficiarios brindándoles todas las prácticas de radiología reconocidas, nomencladas, no nomencladas y homologadas, cuyo detalle es el siguiente: Radiología convencional Mamografía Ecodoppler Centellografía 13

14 Tomografía axial computada y lineal Resonancia magnética nuclear Cámara Gamma Ecografías Traslado en ambulancias Los traslados son parte de la prestación que se realiza. La Auditoría Médica podrá autorizar otros traslados de acuerdo a la necesidad de los beneficiarios. Prótesis y ortesis OSTAMMA brindará el 100 por ciento de cobertura en las prótesis e implantes de colocación interna permanente, exclusivamente de fabricación nacional, recurriendo, de ser necesario, a los subsidios fijados por la Resolución 043/92 y 574/96. Auditoría Médica informará a los especialistas que la indicación de prótesis deberá hacerse por nombre genérico, por lo que no aceptará la receta con margas registradas o sugerencia de proveedor. La obra social cotizará la de menor precio en plaza Buenos Aires y ese será el máximo de cobertura reconocido. La obra social no cubrirá fijadores externos tipo Orthofix. Con respecto a ortesis y prótesis externas, la cobertura de OSTAMMA es hasta del 50 por ciento. No reconocerá las prótesis denominadas miogénicas o bioeléctricas. Rehabilitación OSTAMMA reconocerá la rehabilitación motriz, psicomotriz, readaptación ortopédica y sensorial, según los siguientes topes: Kinesioterapia: hasta 8 sesiones por afiliado y por mes y 25 sesiones por afiliado y por año. 14

15 Con un coseguro de $ 3 por cada sesión. Las prácticas deberán ser prescriptas por un traumatólogo y/o clínico y la prescripción deberá estar acompañada por una radiografía de la zona afectada que justifique el pedido. ACV: hasta tres meses inicialmente y luego según evolución auditada por la mutual. Postoperatorios de Traumatología: hasta 30 días inicialmente y luego según evolución auditada por la mutual. Grandes accidentados: seis meses inicialmente y luego según evolución auditada por la mutual. Internación Se asegura el 100 % de cobertura en la internación en cualquiera de sus modalidades (institucional, hospital de día o domiciliaria). Todas las prestaciones y prácticas que se detallan en el Anexo II del Programa Médico Obligatorio de Emergencia (Resol. 201/02 Ministerio de Salud), se encuentran incluidas dentro de la cobertura. La cobertura se extiende sin limite de tiempo, a excepción de lo contemplado en el capitulo que corresponde a salud mental. Tercer nivel de atención. Alta complejidad En este nivel están comprendidas las prestaciones de prevención terciaria, de alto nivel tecnológico, y para los beneficiarios de la obra social serán brindadas por instituciones privadas o públicas que se encuentren acreditadas, tanto en lo referente a los recursos humanos como a su estructura y tecnología. A este nivel, el beneficiario con patologías de alto riesgo ingresará por referencia del segundo nivel, y excepcionalmente, a través del primer nivel de atención. La oferta estará centralizada en prestadores que cumplen con los requisitos de acreditación. En este nivel de internación, se contemplarán los siguientes rubros: Atención integral en internación, de cuidados intermedios y cuidados críticos Atención de las urgencias clínicas y quirúrgicas Prácticas de diagnóstico y tratamiento para la atención de pacientes internados. 15

16 Las especialidades de tercer nivel cubiertas por la obra social, en ambulatorio e internación, serán las siguientes: Anatomía patológica de alta complejidad Cirugía cardiovascular Cirugía torácica Cirugías especializadas, tanto pediátricas como de adultos Trasplantología Genética Hemodinamia Neurocirugía Oftalmología de alta complejidad Oncología Urología de alta complejidad Otras En tanto, las prestaciones ambulatorias de tercer nivel, cubiertas por OSTAMMA, incluyen: Consultas en consultorios o instituciones públicas o privadas Consultas en internación Prácticas de alta complejidad ambulatorias También contemplarán todos los procedimientos terapéuticos de alta complejidad: Radioterapia Cobaltoterapia Acelerador lineal Rehabilitación de alta complejidad Intervencionismo dirigido por imágenes Punciones dirigidas por TAC. Punciones dirigidas por TAC Punciones dirigidas por Ecografía Estudios electrofisiológicos Otros La obra social cubrirá el 100 por ciento de todas las prestaciones clínicas, quirúrgicas y prácticas médicas diagnósticas y terapéuticas en internación de tercer nivel hasta el alta del paciente, contemplando el 100 por ciento de medicamentos, material descartable, sustancias radioactivas y sustancias de contraste. Asimismo, OSTAMMA reconocerá todas las prácticas de estudios por imágenes nomencladas y homologadas, como: 16

17 Estudios por imágenes invasivos y no invasivos Procedimientos hemodinámicos Medicina nuclear Otros Hemodiálisis OSTAMMA otorgará cobertura total al paciente hemodializado. Además, le fijará como requisito indispensable para la continuidad de la cobertura, que los pacientes se inscriban en el INCUCAI, dentro de los primeros treinta días de iniciado su tratamiento dialítico. La obra social se hace cargo de la cobertura del 100% de de la insulina para los pacientes diabéticos tipo 1 (ID) y tipo 2 (NID), jeringas descartables para insulina (100 %, 24 al año), agujas descartables para uso subcutáneo (100%, 100 al año), lancetas descartables para punción digital (70%, 50 al año), digitopunsor automático (70%, uno cada 2 años), tiras reactivas para glucosa en sangre (70%, 400 al año), tiras reactivas para acetona en orina (70%, 50 al año) y/o tiras combinadas para glucosa en orina (70%, 100 al año), y antidiabéticos orales (70%, según prescripción), tiras reactivas para gluocosa en sangre (70%, 50 al año) y tiras reactivas para glucosa en orina (70%, 100 al año). Previa autorización de auditoría médica y ante indicación expresa y fundamentada de profesional especializado, la obra social podrá otorgar la bomba de infusión continua para insulina y los estudios de reflectómetro para la lectura de las tiras reactivas para glucosa en sangre, a mujeres embarazadas o afiliados con alteraciones visuales de los colores. En caso de pacientes diabéticos insulinodependientes lábiles, participantes en programas específicos de prevención secundaria, OSTAMMA duplicará la provisión de tirillas para medición de glucemia. Trasplantes y prácticas de alto costo OSTAMMA cubrirá los pretrasplantes, trasplantes y prácticas de alto costo que requieran sus afiliados, según lo establece el Programa Médico Obligatorio. A los fines de subsidiar esas erogaciones, la obra social reconoce las normas e instructivos sobre apoyo financiero que se puede gestionar, a través de la Administración de Programas Especiales (APE) 17

18 Cuidados paliativos A través de un equipo multidisciplinario, OSTAMMA brindará asistencia activa, total y sin cargo al afiliado cuya expectativa de vida no supera el período de 6 meses y por no responder al tratamiento curativo que le fue impuesto, según los anexos II y III del Programa Médico Obligatorio. Este cuidado paliativo del paciente tiene como propósito aliviar su dolor, los síntomas, el abordaje psicosocial y las mayores garantías de una buena y final calidad de vida. En este sentido, cobrará especial importancia el rol de la asistente social que integrará el equipo profesional de la obra social. Hemodiálisis y Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria La cobertura será del 100 %. Será requisito indispensable la inscripción de los pacientes en el INCUCAI, dentro de los primero 30 días de iniciado el tratamiento. Auditoría Médica establecerá la modalidad a cubrir, según la necesidad individual de cada beneficiario. Otoamplífonos OSTAMMA otorgará la cobertura del 100% en otoamplífonos, en niños de hasta 15 años de edad, a fin de garantizar un adecuado nivel de audición que les permita sostener una educación que maximice las potencialidades personales de cada beneficiario. Optica Con igual criterio que el anterior, OSTAMMA asegurará la cobertura de anteojos con lentes estándar, en un 100%, a niños de hasta 15 años. Plan Nacional de Salud Sexual y Procreación responsable 18

19 OSTAMMA se hará cargo de las prestaciones y acciones contempladas en la ley 25673, que se contemplan en el siguiente programa: Aplicar un conveniente sistema de control de salud, que contribuya a la detección temprana de las enfermedades de transmisión sexual, vih/sida y cáncer genital y mamario, completando las etapas de diagnóstico, tratamiento y rehabilitación. Con estudios previos, responder a la demanda de los afiliados, prescribiendo y suministrando los métodos y elementos anticonceptivos, que deberán ser de carácter reversible, no abortivos y transitorios y respetar los criterios y convicciones de los destinatarios, salvo contraindicación médica específica y previa información brindada sobre las ventajas y desventajas de los métodos naturales y aquellos aprobados por la ANMAT. Cerrar el procedimiento aplicado, con la realización de controles periódicos posteriores a la utilización del método elegido. Garantía de Calidad y VIGIA OSTAMMA cumplirá y hará cumplir el Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica y el Programa de Vigilancia de la Salud y Control de Enfermedades (VIGIA), que se establece en ámbito de la Seguridad Social, según decreto 865/2000. Prestaciones complementarias Cuidados paliativos A través de un equipo multidisciplinario, OSTAMMA brindará asistencia activa, total y sin cargo al afiliado cuya expectativa de vida no supera el período de 6 meses y por no responder al tratamiento curativo que le fue impuesto, según los anexos II y III del Programa Médico Obligatorio. Este cuidado paliativo del paciente tiene como propósito aliviar su dolor, los síntomas, el abordaje psicosocial y las mayores garantías de una buena y final calidad de vida. En este sentido, cobrará especial importancia el rol de la asistente social que integrará el equipo profesional de la obra social. Otoamplífonos 19

20 OSTAMMA otorgará la cobertura del 100% en otoamplífonos, en niños de hasta 15 años de edad, a fin de garantizar un adecuado nivel de audición que les permita sostener una educación que maximice las potencialidades personales de cada beneficiario. Optica Con igual criterio que el anterior, OSTAMMA asegurará la cobertura de anteojos con lentes estándar, en un 100%, a niños de hasta 15 años. Plan Nacional de Salud Sexual y Procreación responsable OSTAMMA se hará cargo de las prestaciones y acciones contempladas en la ley 25673, que se contemplan en el siguiente programa: Aplicar un conveniente sistema de control de salud, que contribuya a la detección temprana de las enfermedades de transmisión sexual, vih/sida y cáncer genital y mamario, completando las etapas de diagnóstico, tratamiento y rehabilitación. Con estudios previos, responder a la demanda de los afiliados, prescribiendo y suministrando los métodos y elementos anticonceptivos, que deberán ser de carácter reversible, no abortivos y transitorios y respetar los criterios y convicciones de los destinatarios, salvo contraindicación médica específica y previa información brindada sobre las ventajas y desventajas de los métodos naturales y aquellos aprobados por la ANMAT. Cerrar el procedimiento aplicado, con la realización de controles periódicos posteriores a la utilización del método elegido. Coseguros La obra social percibirá el pago de coseguros que abonen sus beneficiarios, según las siguientes normas y excepciones: No abonarán coseguros: La mujer embarazada, desde el momento del diagnóstico hasta 30 días después del 20

21 parto, en todas las prestaciones inherentes al estado del embarazo, parto y puerperio de acuerdo a normativa. Las complicaciones y enfermedades derivadas del embarazo parto y puerperio hasta su resolución. El niño hasta cumplido el año de edad de acuerdo a normativa. Los pacientes oncológicos, de acuerdo con normativa. Los programas preventivos. La obra social percibirá un monto de hasta $ 4 en concepto de coseguro para todo tipo de consultas médicas en ambulatorio. Los estudios de alta y baja complejidad tendrán un solo valor de hasta $5. En Odontología, el monto de coseguros que percibirá OSTAMMA será de hasta $ 4, para niños de hasta 15 años, y para mayores de 65 años. Y será de hasta $ 7, para aquellos beneficiarios que tienen entre 16 y 64 años. Programas de promoción y prevención de la salud Plan Materno Infantil Comprende prestaciones asistenciales sin cargo para cubrir la atención de la embarazada durante el transcurso de la gestación hasta el mes posterior al parto, cuyo tratamiento debe ser instituido para asegurar la salud de la madre y el niño. Comprende prestaciones asistenciales, sin cargo, necesarias o para la correcta atención del recién nacido hasta el año de vida. Atención del embarazo 1. Controles: a. Embarazos normales: Mensual hasta la semana 35. Quincenal de la 35 a la 38. Semanal desde la 38 hasta el parto. b. Embarazos de riesgo 21

22 Sin restricciones, con la cobertura de los estudios que cada patología requiera. La beneficiaria de OSTAMMA, al ingresar en el Plan, recibirá documentación alusiva, contra entrega de un certificado medico que informe sobre FUM y fecha probable de Parto. En la misma se detallarán las obligaciones del plan, tal como se enuncian a continuación: Atención de la madre 1. Primer control (primer trimestre): a. Historia clínica. b. Examen gineco-obstétrico y mamario. c. Examen clínico general. d. Ecografía obstétrica. e. Educación alimentaria. f. Evaluación cardiológica. g. Evaluación odontológica. h. Exámenes de laboratorio: Grupo y factor Rh, hemograma, glucemia, uremia, orina completa. VDRL, serolog ía para Chagas, Toxoplasmosis, HIV y HbsAg. Estudio bacteriológico de orina en pacientes con antecedentes de infección urinaria. En madres Rh negativas realizar prueba de Coombs indirecta, en casos de positividad se repite en la semana 32 y se realiza grupo y factor al padre del niño. 2. Segundo control (segundo trimestre): a. Ecografía obstétrica. b. Vacuna antitetánica en el 5º mes, primera dosis para la paciente no vacunada o con vacunación vencida. c. Exámenes de laboratorio: Hemograma, recuento de plaquetas, uremia, uricemia, glucemia y orina entre la semana 22

23 24 y 28. Glucemia postprandial o curva de tolerancia a la glucosa en caso de necesidad. Curso de lactancia materna. 3. Tercer control (tercer trimestre): a. Electrocardiograma y riesgo quirúrgico. b. Ecografía. c. Curso psicoprofilaxis obstétrica. d. Curso de vacunación obligatoria y no obligatoria. e. Monitoreo semanal a partir de la semana 36. f. Laboratorio: Hemograma, eritrosedimentación, glucemia, orina, coagulograma, VDRL y uricemia. 4. Atención del parto y puerperio inmediato: 1. Internación: Parto vaginal mínimo, de 48 hs. Cesárea como mínimo de 72 hs. Internación de las embarazadas con patologías concomitantes y/o derivadas de la prestación, atención del parto y puerperio inmediato. En madres Rh (-) no sensibilizadas con hijos (+): cobertura con gama globulina anti-rh. dentro de las 72 hs. de ocurrido el parto y durante la internación. En madres Rh (-) cuyos embarazos terminan en abortos: cobertura de gama globulina anti- Rh. 2. Información sobre: Lactancia materna. Puericultura. Procreación responsable. Atención del recién nacido y hasta el año de vida 23

24 Inclusión en la documentación específica materna de la evolución del bebe que detallará: peso, talla, Apgar, características del parto y patologías obstétrico-neonatales.: 1. Recién nacidos sanos: a. Internación de 48 hs., con contacto inmediato materno. 2. Recién nacidos patológicos: a. Internación, medicamentos y métodos diagnósticos sin límite de tiempo. b. En casos de detección de patología sensorial, motora o mental derivación inmediata a taller de estimulación temprana con la madre, Centros específicos de rehabilitación sensorial, motora y/o mental. c. Estudios diagnósticos y tratamientos específicos al 100%. d. El paso de la madre y/o niño a la unidad de terapia intensiva debe ser denunciado fehacientemente por telegrama o fax de parte de la institución que lo asista. dentro de las 24 horas hábiles de ingresado, caso contrario se liquidará como internación común. e. Los medicamentos y materiales descartables utilizados y/o que sean necesarios para el tratamiento de la madre o el niño serán cubiertos en el 100% por OSTAMMA y fiscalizados por la auditoría médica, la que hará el débito correspondiente, si verificare una sobrefacturación. f. Los estudios especializados que estén o no incluidos en el Nomenclador Nacional como por ejemplo: Amniocentesis, Estudios Vellositarios, Estudios Genéticos. g. Deberán solicitarse con historia clínica que así lo justifique y deberán ser realizados por profesionales especializados. Estos estudios deberán ser autorizados por la auditoría médica. 3. Recién nacidos sanos y patológicos: a. Estudios para detección de fenilcetonuria, hipotiroidismo y enfermedad fibroquística. b. Valoración de signos de luxación congénita de cadera. c. Ecografía de cadera en los nacimientos en podálica, con signos positivos o dudosos y en niñas con antecedentes familiares. 24

25 d. Detección clínica de deficiencias sensoriales, motoras o mentales. e. Dichos controles deberán asentarse en le ficha médica del neonato. f. Aplicación de vacuna BCG al recién nacido antes del alta. g. Consultas de seguimiento. h. Control post-alta, al 10 día del nacimiento y luego con frecuencia mensual. i. Inmunizaciones del período. j. Para la cobertura de leches medicamentosas se cubrirán 4 kg/mes hasta los 3 meses de edad, con indicación médica y resumen de Historia Clínica que la justifique. k. Se excluye la provisión de leches maternizadas. 4. Medicamentos las recetas deberán ser expedidas por médico pediatra únicamente. Lactancia materna: Feliz lactancia natural Consideraciones generales Durante muchos años de existencia de la humanidad, la lactancia materna suponía una cuestión de supervivencia para el niño, tal es así que cuando existía imposibilidad de la madre para amamantar a su hijo, se buscaba otra mujer que pudiese suplantarla como madre de leche u otros nombres que se utilizaban para denominar, a estas mujeres que podían disponer de secreción láctea, suficiente para amamantarlos. Desde mediados del siglo XX, la tecnología desarrolló alimentos sustitutos (leches maternizadas) que convierten la forma de alimentar, a los recién nacidos, en una elección libre para la madre. A partir de ese momento, se observó una disminución del número de mujeres que amamantan a sus hijos, fenómeno relacionado con los nuevos estilos de vida, la incorporación de la mujer al mundo laboral, la gran influencia de la cultura del biberón, y el desarrollo del negocio de las leches maternizadas y otros sustitutos, que mediante campañas de marketing y publicidad, fueron logrando sus objetivos comerciales. Sin embargo, está científicamente demostrado que la leche materna es el mejor alimento que una madre puede ofrecer a su hijo. No sólo considerando su composición, sino también en el 25

26 aspecto emocional, ya que el vínculo afectivo que se establece entre una madre y su bebé amamantado, constituye una experiencia especial singular e intensa. Existen sólidas bases científicas que demuestran que la lactancia materna es beneficiosa para el niño, la madre y la sociedad, en todos los países del mundo. Hipótesis del programa La leche materna contiene todo lo que el niño necesita, durante los primeros meses de la vida. Protege al niño frente a muchas enfermedades tales como catarros, bronquiolitis, neumonía, diarrea, otitis, meningitis, infecciones de orina, enterocolitis necrotizante o síndrome de muerte súbita del lactante; mientras el bebé está siendo amamantado. También lo protege de enfermedades futuras como asma, alergia, enfermedades inmunitarias como la diabetes, la enfermedad de Crohn o la colitis ulcerosa en la edad adulta; favoreciendo además el desarrollo intelectual. Los beneficios también se extienden a la madre. Las mujeres que amamantan pierden el peso ganado durante el embarazo, más rápidamente y tienen menor incidencia de anemia tras el parto, tienen menos riesgo de hipertensión y depresión postparto. La osteoporosis y los cánceres de mama y de Ovario son menos frecuentes en aquellas mujeres que amamantaron a sus hijos. Desde otro punto de vista, la leche materna es un alimento ecológico que no necesita fabricarse, envasarse ni transportarse con lo que se ahorra energía y se evita contaminación del medio ambiente. Es económica para la familia, que puede ahorrar una importante cantidad de dinero en alimentación sustituta. Debido a la menor incidencia de enfermedades, los niños amamantados ocasionan menos gastos a su familia y a la sociedad en medicamentos y utilización de servicios sanitarios, originando además menos pérdidas por ausentismo laboral de sus padres. Por todas estas razones y de acuerdo, con la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Academia Americana de Pediatría, el Comité de Lactancia de la Asociación Española de Pediatría recomienda la alimentación exclusiva al pecho durante los seis primeros meses de la vida del niño y continuar el amamantamiento, junto con las comidas complementarias adecuadas, hasta los dos 26

27 años de edad. Con esta información acreditada, establecemos como Hipótesis que el aumento de la lactancia materna en la población beneficiaria de OSTAMMA, redundará en más salud y menos enfermedad, con la consecuencia agregada de menor costo para ellos y para la obra social, al disminuir la prevalencia de enfermedades y su morbimortalidad correspondiente. Objetivo Aumentar el número de niños alimentados exclusivamente, con leche materna hasta los seis meses de vida. Siendo necesario cuantificarlo, estamos logrando que el 60% de los niños en esa edad, de nuestra cartera de asociados, cumplan con el objetivo especificado (fijado oportunamente por la OMS) Plazo de ejecución del Programa Por tratarse de un Programa de promoción que exige cambiar pautas culturales, no puede estipularse previamente y el mismo está dependiendo de los resultados que se obtengan. Técnicamente debemos fijar un plazo para evaluación que calculamos en no menor de tres años y posteriormente decidir, según el diagnóstico de situación de ese momento. Para ello, se han fijado parámetros de evaluación, partiendo de un diagnóstico de situación actual y contando con información para su seguimiento, no solamente en términos cuantitativos, en relación al objetivo; sino también en términos de prevalencia de enfermedades, comparando el grupo de niños adheridos al Programa con los no adheridos. Acciones y su cronograma Para cumplir con ese objetivo, fue necesario alcanzar una meta dirigida a la estructura 27

28 organizacional interna de la obra social, que permitió disponer de una política institucional única, coherente y consensuada en materia de apoyo a la lactancia materna; y otra que procuró generar un cambio en la cultura del biberón, retornando a lo natural. Para alcanzar estas metas se contó con la decisión convencida de los órganos directivos y de las máximas autoridades ejecutivas sobre la conveniencia del desarrollo de este programa. A partir de esta decisión se consiguió que este convencimiento fuera compartido por todo el personal (profesionales, técnicos y administrativos), permitiendo el desarrollo de las siguientes actividades, a partir de julio de 2007: Actividades de capacitación: Se comenzó haciendo llegar a todo el personal técnico y administrativo, material de análisis y estudio que ha sido seleccionado de literatura especializada al respecto; simultáneamente se entregó a los profesionales médicos integrantes de los Sistemas de Atención Primaria que promueve OSTAMMA, literatura de post-grado, desarrollada por la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional del Noreste, al los efectos de unificar criterios. Con posterioridad se efectuaron a cabo talleres de entrenamiento, tanto para los miembros del equipo de salud de los SAP, como para el resto del personal. Con el objetivo principal de que cada miembro del personal, cualquiera sea su disciplina y especialidad, haga suyo en apoyo, la promoción y protección de la lactancia materna. Actividades de difusión individual y general Se confeccionó material gráfico (afiches, folletos, guías, DVD, etc.) y se entrega, según esquema y cronograma preconcebido. Se informa a todas las embarazadas afiliadas a OSTAMMA de todos los beneficios que ofrece la lactancia natural y la forma de ponerla en práctica. Se instrumentaron los mecanismos para que las madres pudieran iniciar la lactancia, durante la media hora siguiente al parto. Se muestra a las madres cómo se debe dar de mamar al niño y cómo mantener la lactancia, incluso si han de separarse de sus hijos. 28

29 Se concientiza a las mamás de no dar a los niños, hasta el sexto mes de vida, mas que leche materna sin ningún otro alimento o bebida, a no ser que esté médicamente indicada. Durante la internación se facilita el alojamiento conjunto madre-hijo durante las 24 horas. Se fomenta la lactancia materna a demanda. Se difunde no dar a los niños tetinas ni chupetes. A partir de octubre / 2007 se obsequiará, en el momento de la internación para el parto, un saca leche identificado con la mutual (entendemos muy importante esta acción, por que su utilización es imprescindible, en muchos casos, como se explica en la guía que se entrega a todas las madres que ingresen en el Programa). Considerando que es necesario para establecer el cambio cultural, lograr el retorno al orgullo de las madres que amamantan, se proyecta entregar como obsequio baberos o camisetitas para el bebé o alguna identificación alusiva para la madre, que cada año podrá ser algo distinto. Se aspira a participar en programas de radio, televisión, diarios locales, etc. según posibilidad. Material incluido en la campaña para entregar a la mujer embarazada El amamantar es un derecho La lactancia materna ya no supone una cuestión de supervivencia. Por ello, la forma de criar a los recién nacidos se ha convertido en una elección libre para la madre que desee vivir en su cuerpo una experiencia única y dar a su hijo lo mejor. Los profesionales sanitarios y las mujeres saben que la lactancia materna proporciona innumerables ventajas para la salud, el crecimiento y el desarrollo de los niños, disminuye el riesgo de gran número de enfermedades agudas y crónicas. Pese a ello, en las últimas décadas se ha observado una disminución del número de mujeres que amamantan a sus hijos, fenómeno relacionado con los nuevos estilos de vida, la incorporación de la mujer al mundo laboral, la gran influencia de la cultura del biberón, etc. La OMS recomienda la lactancia materna exclusiva hasta los seis meses de edad y la continuación de la misma, con introducción gradual de los alimentos complementarios, hasta el segundo año de vida y más, si fuera posible. 29

30 Con el objetivo de intentar recuperar el amamantamiento es preciso desterrar una serie de mitos e ideas irracionales, sin sentido real ni científico, que han arraigado en gran parte de la población. En un intento de compensar el gran impacto que tiene en la población la difusión de la lactancia artificial, es preciso informar sobre los conocimientos actualizados de la lactancia natural, no sólo en aspectos tan importantes como la nutrición, sino también de manejo práctico y de consejos para la lactancia. Ello permitirá que la mujer tome una decisión informada en lo que respecta a la alimentación de su hijo, con el convencimiento de que, desde un punto de vista nutricional, el desarrollo del bebé está garantizado con la lactancia materna. Errores más comunes Los bebés deben alimentarse de ambos pechos cada vez. Los bebés deben mamar diez minutos en cada toma, después sólo toman aire. Los bebés deben alimentarse de un solo pecho en cada ocasión. Para que el niño aguante la noche, hay que darle un biberón. Un biberón es una ayuda para la madre y permite que los pechos se llenen mejor. No se puede dar de mamar a gemelos. Lactancia materna a demanda El significado de la alimentación a libre demanda supone que el bebé debe ser alimentado cada vez que quiera, desde el mismo momento del nacimiento y hasta que suelte el pecho; hay que olvidarse de los horarios y la duración de la toma. Cada bebé tiene su propio ritmo y es normal que mame también por la noche; la cantidad de leche será mayor cuantas más veces se dé el pecho. Así, la madre de gemelos puede producir el doble de leche que la madre de un solo bebé, ya que la demanda es doble. Se debe dar un pecho hasta que no quiera más, ofreciéndole el otro, aunque no siempre lo querrá; en general, el inicio suele ser de manera muy irregular, siendo habitual que el niño mame muy frecuentemente en los primeros días y luego tienda a espaciar las tomas. El niño debe estar bien sujeto al pecho y la toma debe durar el tiempo que quiera cada bebé, y aunque la mayoría termina en pocos minutos, algunos pueden succionar hasta media hora; hay que recordar que los que succionan lentamente reciben la misma cantidad que los que succionan rápidamente. 30